Αντιπηκτική αγωγή πριν την εμφύτευση βηματοδοτών, τη στεφανιογραφία, την αγγειοπλαστική και τις επεμβάσεις κατάλυσης. αντιπηκτικά;

Transcript

1 Αντιπηκτική αγωγή πριν την εμφύτευση βηματοδοτών, τη στεφανιογραφία, την αγγειοπλαστική και τις επεμβάσεις κατάλυσης αρρυθμιών. Αλλάζει τίποτα με τα νέα αντιπηκτικά; Στέλιος Τζέης MD, PhD, FESC Επιμελητής A - Καρδιολογική Κλινική - Νοσοκομείο Ερρίκος

2 Ασθενής 76 ετών, υπερτασικός με σύνδρομο βράδυ-τάχυ τάχυ, υπό αγωγή με κουμαρινικά ανιπηκτικά προς εμφύτευση VVIR. Ενδεδειγμένος τρόπος διαχείρισης αντιπηκτικής αγωγής Εμφύτευση υπό κουμαρινικά αντιπηκτικά Bridging με UFH Bridging με LMWH

3 BRUISE CONTROL Patients with an annual risk of thromboembolic events 5% were randomly assigned to continued warfarin treatment or to bridging therapy with heparin. Heparin bridging Continued warfarin Conclusion: : As compared with bridging therapy with heparin, a strategy of continued warfarin treatment at the time of pacemaker or ICD surgery markedly reduced the incidence of clinically significant device-pocket hematoma

4 Bridging in for elective patients Bridging out for all patients BRUISE CONTROL inclusion criteria

5 Ερωτήματα με νεότερα αντιπηκτικά 1. Μπορούμε να προχωρήσουμε σε εμφύτευση συσκευής χωρίς διακοπή των νεότερων αντιπηκτικών? 2. Εάν διακόψουμε τα νεότερα αντιπηκτικά, απαιτείται γέφυρα με ηπαρίνη ή ΗΧΜΒ? 3. Πως επηρεάζει η νεφρική λειτουργία το χρόνο διακοπής ή επανέναρξης του νεότερου αντιηκτικού?

6 22 canadian centers 1150 procedures in patients under NOAC 18/22 centers always discontinue NOAC before implantation procedure 4/22 centers consider performing implantation procedure without stopping NOAC No center routinely performs procedures without stopping NOAC Most Canadian centers perform device implantation with NOAC interruption without heparin bridging

7

8 Further and larger studies are warranted to define the optimal anticoagulant management in patients treated with novel anticoagulants with a need for cardiac rhythm device implantation

9

10 EHRA Practical Guide on the use of MOAC in patients with NVAF Low risk Endoscopy with biopsy Prostate or bladder biopsy Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia (including left-sided ablation via single trans-septal puncture) Angiography Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting, e.g. congenital heart disease) High risk Complex left-sided ablation: pulmonary vein isolation, VT ablation Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture Thoracic surgery Abdominal surgery Major orthopedic surgery Liver biopsy Transurethral prostate resection Kidney biopsy

11 EHRA Practical Guide on the use of MOAC in patients with NVAF For procedures with immediate and complete hemostasis, the NOAC can be resumed 6-8h 6 after the intervention.

12 Ablation κολπικής μαρμαρυγής

13 Μεταανάλυση ατόμων σύγκριση στρατηγικής μη διακοπής έναντι διακοπής βαρφαρίνης και γέφυρας με ηπαρίνη AEE ή ΤΙΑ Μείζονες αιμορραγίες Ελάσσονες αιμορραγίες Καρδιακός επιπωματισμός Circ Arrhythm Electrophysiol2012;5:302

14 Συνέχιση βαρφαρίνης στη διάρκεια του ablation? Circ Arrhythm Electrophysiol2012;5:302

15 In the specific setting of AF catheter ablation, this first pooled analysis suggests that patients treated with dabigatran have a similar incidence of thromboembolic events and major bleeding compared to warfarin, with low event rates overall.

16

17 Wide use of uninterrupted rivaroxaban or dabigatran during catheter ablation of atrial fibrillation. We need..

18 και μετά το ablation τι ;;; A. Μη διακοπή βαρφαρίνης Συνέχιση κουμαρινικών αντιπηκτικών με στόχο INR Β. Διακοπή ή μη λήψη βαρφαρίνης - συνέχιση με βαρφαρίνη Μετά από 4-6 h Βαρφαρίνη + HXMB (0.5( 0.5-1mg/kg bid) ή UFH Γ. Διακοπή ή μη λήψη βαρφαρίνης - συνέχιση με νεότερα αντιπηκτικά Μετά από 4 h Νεότερα αντιπηκτικά

19 EHRA Practical Guide on the use of MOAC in patients with NVAF Complex left-sided ablation: pulmonary vein isolation, VT ablation High risk procedure

20 Αντιπηκτική αγωγή πριν τη στεφανιογραφία και την αγγειοπλαστική Α. Διαγνωστικός καθετηριασμός μόνο Β. Προγραμματισμένη ή επείγουσα επέμβαση (ΟΣΣ) Γ. Αιμορραγικός θρομβοεμβολικός και αθηροθρομβωτικός κίνδυνος (HASBLED vs CHADS vs GRACE scores)

21 αγωγής Αιμορραγικός vs θρομβοεμβολικός κίνδυνος

22 Arch Intern Med 2010;170: Θανατηφόρες και μη θανατηφόρες αιμορραγίες Nationwide cohort study N=82854 ασθενείς Μέσος χρόνος παρακολούθησης 3.3 έτη

23 Μελέτη WOEST Πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη που διερεύνησε τη βέλτιστη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή που υποβάλλονται σε stenting Διπλή αντιθρομβωτική αγωγή (W W + C) vs τριπλή αντιθρομβωτική αγωγή (W+C+A) προκαλεί σημαντικά λιγότερες αιμορραγίες σημαντικά μικρότερη συνολική θνητότητα παρόμοιο θρομβωτικό/ θρομβοεμβολικό κίνδυνο (AEE, θρόμβωση stent,

24

25

26 Percutaneous coronary intervention If a coronary angiography is not urgent, the NOAC should be discontinued before patients are taken to the cath lab and the NOAC effect should have disappeared (24h( or longer after last intake)

27