Η διάγνωση του προστατικού καρκίνου πριν και µετα την ανακάλυψη του PSA

Transcript

1 Φ. Σοφράς Η διάγνωση του προστατικού καρκίνου πριν και µετα την ανακάλυψη του PSA Prostate cancer diagnosis and treatment after the introduction of prostate-specific antigen screening: Welch HG, Albertsen PC. J Natl Cancer Inst Oct 7;101(19): Epub 2009 Aug 31. Το άρθρο του περιοδικού που ανασκοπεί ο Γ. Μουτζούρης αναφέρεται για µια ακόµη φορά στην υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία του καρκίνου του προστάτη. Και παρόµοια µηνύµατα φαίνεται να έρχονται από παντού. Στο παραπάνω άρθρο οι συγγραφείς αναλύουν το πρόβληµα που έχει δηµιουργηθεί µε τη µέτρηση του PSA στην Αµερική όπου µετά το 1986 (οπότε και άρχισε να χρησιµοποιείται το PSA), πάνω από ένα εκατοµµύριο άνδρες έχουν διαγνωστεί να έχουν καρκίνο του προστάτη και έχουν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτοµή ή ακτινοθεραπεία ή και τα δύο. Οι συγγραφείς πήραν τα στοιχεία από το πρόγραµµα SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) του Εθνικού Ινστιτούτου για τον καρκίνο των ΗΠΑ και συνέκριναν τον αριθµό των περιστατικών που διαγνώστηκαν µετά το 86 µε εκείνον πριν το 86, συγκρίνοντας την αύξηση και κατά ηλικία. Η διάγνωση του καρκίνου του προστάτη σε άνδρες στις νεότερες ηλικίες είναι δραµατική µε το ποσοστό να είναι 7πλασιο µετά τη χρήση του PSA στις ηλικίες µικρότερες των 50 ετών. Figure. Age-specific trends in prostate cancer incidence in the period A) Absolute incidence B) Incidence rates relative to 1986 Τα συµπεράσµατα της µελέτης ξεκινούν από την ιδέα ότι αν διαγνώσουµε νωρίς τον καρκίνο σε ένα πληθυσµό, τότε θα πρέπει να µειωθεί ο αριθµός στις µεγαλύτερες ηλικίες και σύµφωνα µε αυτό το άρθρο κάτι τέτοιο δεν συνέβη στις ΗΠΑ. Πέραν αυτού του γεγονότος και χρησιµοποιώντας στοιχεία από άλλες µελέτες οι συγγραφείς πιστεύουν ότι υπάρχει σήµερα ένα πολύ µεγάλο ποσοστό υπερδιαγνωσης και υπερθεραπείας που ιδιαίτερα στις νεότερες ηλικίες προκαλεί σηµαντικά προβλήµατα ποιότητας της ζωής χωρίς να είναι καθόλου σίγουρο ότι αυξάνει τα ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο του προστάτη. 14

2 Φ. Σοφράς PSA: Οδηγός σωστής χρήσης Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, Carter HB, Gann PH, Han M, Kuban DA, Sartor AO, Stanford JL, Zietman A, Carroll P. J Urol Nov;182(5): American Urological Association Education and Research, Inc., Linthicum, Maryland. Και ενώ το παραπάνω άρθρο δηµοσιεύθηκε τον Οκτώβριο του 2009, ένα µήνα αργότερα, τον Νοέµβριο του 2009, η AUA δηµοσιεύει το άρθρο για την «Καλή πρακτική χρήσης του PSA (το προηγούµενο παρόµοιο κείµενο δηµοσιεύθηκε προ 10ετίας) προτείνοντας τη µείωση του ηλικιακού ορίου µέτρησης του PSA στα 40 έτη και ρίχνει το βάρος της απόφασης για τη µέτρηση και την (πιθανή) βιοψία προστάτη στον ασθενή. Θεωρεί ότι οι πρόσφατες µελέτες παρουσιάζουν (σχετικά) αντιφατικά αποτελέσµατα όσον αφορά τη µείωση της θνητότητας από το καρκίνο του προστάτη αλλά αναγνωρίζει ότι υπάρχει πρόβληµα υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας. Σε µια δεύτερη ιδιαίτερα προκλητική δήλωση αφαιρεί πλήρως(!!) το κατώτατο όριο του PSA για βιοψία αλλά προτείνει να γίνονται περισσότερες της µιας µετρήσεις πριν προταθεί και συζητηθεί (εκτεταµένα) µε τον ασθενή η βιοψία του προστάτη. Η απόφαση για βιοψία πρέπει να ληφθεί αφού εξεταστούν και άλλοι παράγοντες όπως free and total PSA, PSA velocity, PSA density, ηλικία του ασθενή, οικογενειακό ιστορικό εθνικότητα και συνυπάρχουσες νόσοι. Οι νέες αυτές οδηγίες συµπεραίνουν ότι θα πρέπει σε ορισµένους ασθενείς να προσφέρεται ως θεραπεία η προσεκτική παρακολούθηση αντί οποιαδήποτε άλλης ριζικής θεραπείας. Όµως η αποδοχή του να έχεις καρκίνο και να µην κάνεις τίποτα δεν θα βρεί πολλούς ασθενείς θιασώτες και θα απαιτηθεί µεγάλη κοινωνική αναµόρφωση πριν αρχίσει να γίνεται αποδεκτό. Β. Παπαδηµητρίου Η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς µε προστατίτιδα τύπου IV και αυξηµένο PSA και η πτώση του PSA δεν αποκλείουν την ύπαρξη προστατικού καρκίνου. Prostate Specific Antigen Decrease and Prostate Cancer Diagnosis: Antibiotic Versus Placebo Prospective Randomized Clinical Trial R. M. Stopiglia, U. Ferreira, M. M. Silva et al, The Journal of Urology 2010; 183: Η προστατική φλεγµονή µπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της τιµής του ειδικού προστατικού αντιγόνου και αποτελεί καθηµερινή τακτική για πολλούς ουρολόγους, αν και αµφιλεγόµενη, η χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενείς µε αυξηµένο PSA και η επανάληψη της µέτρησης. Πρόκειται για την πρώτη προοπτική, διπλή-τυφλή µελέτη στην οποία ο Stopiglia και οι συνεργάτες του τυχαιοποίησαν 98 ασθενείς µε διάγνωση τύπου IV προστατίτιδας ( δοκιµασία Stamey-Mears) και αυξηµένο PSA (2,5-10 ng/dl) να λάβουν placebo (49 ασθενείς, οµάδα 1) ή 1000 mg σιπροφλοξασίνης ηµερησίως για 4 εβδο- µάδες (49 ασθενείς, οµάδα 2). Το PSA ξαναµετρήθηκε µετά τις 4 εβδοµάδες και όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διορθικό υπερηχογράφηµα και λήψη βιοψιών. Στην οµάδα του εικονικού φαρµάκου, 29 ασθενείς (59,18%) είχαν µείωση της τιµής του PSA και από αυτούς οι 9 (31%) διαγνώστηκαν µε καρκίνο στη βιοψία. Στην οµάδα που έλαβε αντιβιοτικό, σε 26 ασθενείς (53,06%) υπήρχε µείωση της τιµής του PSA και 7 από αυτούς (26,9%) είχαν καρκίνο. εν υπήρξε καµία στατιστική διαφορά στις 2 οµάδες ως προς τη µείωση του PSA και του ποσοστού ανίχνευσης κακοήθειας. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η ελάττωση του PSA στην επαναληπτική µέτρηση, ακόµα και σε φυσιολογικά επίπεδα, δεν αποδεικνύει την απουσία καρκίνου και δεν θα πρέπει να εκτιµάται. Ως εκ τούτου, αν και ο αριθµός των ασθενών ήταν µικρός, φαίνεται ότι η χορήγηση αντιβιοτικού σε αυτούς τους ασθενείς µε σκοπό την ελάττωση των µη απαραίτητων βιοψιών, δεν αποτελεί αξιόπιστη τακτική. 15

3 Γ. ασκαλόπουλος Το Οφελος που Προσφέρει η Ριζική Προστατεκτοµή στην Επιβίωση των Ασθενών µε Καρκίνο του Προστάτη και Θετικούς Λεµφαδένες. Survival Benefit of Radical Prostatectomy in Lymph Node Positive Patients with Prostate Cancer. Jutta Engel, et al. European Urology 2010, article in press. Είναι κοινά αποδεκτό ότι, η ριζική προστατεκτοµή (ΡΠ) είναι η θεραπεία επιλογής για την αντιµετώπιση του εντοπισµένου καρκίνου του προστάτη. Παρά το γεγονός ότι, πολλές µελέτες έδειξαν ότι η ΡΠ αποτελεί µια βάσιµη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς µε τοπική επέκταση της νόσου, η επέµβαση εγκαταλείπεται σε περιπτώσεις µε θετικούς λεµφαδένες (LNs). Ο καρκίνος του προστάτη σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες, θεωρείται συστηµατική νόσος µε πτωχή πρόγνωση και συχνά η αντιµετώπιση είναι ορµονοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Ωστόσο, ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις στην βιβλιογραφία αναφέρουν αποδεκτά ποσοστά επιβίωσης από τον καρκίνο (cancer-specific survival, CSS), σε ασθενείς µε ιστολογικά επιβεβαιωµένους θετικούς πυελικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν σε ΡΠ. Σήµερα, οι περισσότεροι ουρολόγοι συνήθως δεν εφαρµόζουν ως τακτική ρουτίνας την ταχεία βιοψία των πυελικών λεµφαδένων, ενώ δεν εγκαταλείπουν την ΡΠ σε περίπτωση που υπάρχει εύρηµα συµβατό µε θετικό λεµφαδένα. Στη βιβλιογραφία, οι µελέτες που συγκρίνουν την επιβίωση από τον καρκίνο (CSS) σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν σε ΡΠ σε σχέση µε αυτούς που η ΡΠ µαταιώθηκε, έχουν το µειονέκτηµα του µικρού αριθµού ασθενών και του µικρού χρόνου παρακολούθησης. Αυτό σηµαίνει ότι, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, που να υποστηρίζουν την πραγµατοποίηση της ΡΠ σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες. Στην παρούσα µελέτη, εκτιµήθηκε η συνολική επιβίωση (overall survival, OS) και η σχετική επιβίωση (relative survival, RS) σε ασθενείς µε θετικούς λεµφαδένες που υποβλήθηκαν ή όχι σε ΡΠ. Στο χρονικό διάστηµα , καταγράφηκαν στο τµήµα τήρησης µητρώων καρκίνου του Μονάχου (Munich Cancer Registry, MCR) άνδρες µε ιστολογικά διαγνωσµένο καρκίνο του προστάτη. Το MCR συνεργάζεται µε όλα τα νοσοκοµεία της περιοχής του Μονάχου και καλύπτει πληθυσµό 4.5 εκατοµµυρίων κατοίκων. Η τελική ανάλυση έγινε σε ασθενείς µε πρωτοπαθή προστατικό καρκίνο, αφού αποκλείστηκαν οι ασθενείς που είχαν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία, έπασχαν προηγουµένως ή ταυτόχρονα από άλλο κακοήθη όγκο και αυτοί µε ελλιπή στοιχεία καταγραφής. Από τους ασθενείς, οι είχαν διαθέσιµα στοιχεία για την κατάσταση των λεµφαδένων και στους 1413 (10.2%) διαγνώστηκαν θετικοί λεµφαδένες (LN-θετικοί ασθενείς) κατά την πυελική λεµφαδενεκτοµή, µετά την οποία είτε έγινε ή αναβλήθηκε η ΡΠ. Η OS υπολογίστηκε µε την µέθοδο Kaplan-Meier. Η RS µετά τις σχετικές τροποποιήσεις µε βάση στατιστικά µοντέλα χρησιµοποιήθηκε για την εκτίµηση της CSS. Χρησιµοποιήθηκε η Cox regression analysis για να διερευνηθεί η επίδραση παραγόντων όπως το κλινικό στάδιο, η ηλικία του ασθενούς, ο αριθµός των θετικών λεµφαδένων, η τιµή του PSA, ο βαθµός ιστολογικής κακοήθειας και η έκταση της χειρουργικής επέµβασης. Από τους 1413 LN-θετικούς ασθενείς, η ΡΠ εγκαταλείφθηκε σε 456 LN-θετικούς ασθενείς, ενώ 957 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΡΠ παρά την ύπαρξη θετικών λεµφαδένων. Τελικά η ανάλυση βασίστηκε σε 938 LN-θετικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν πλήρη στοιχεία σχετικά µε την ηλικία, τον βαθµό κακοήθειας και το PSA. Μετά την πυελική λεµφαδενεκτοµή, 688 LN-θετικοί ασθενείς υποβλήθηκαν σε ΡΠ, ενώ σε 250 η ΡΠ εγκαταλείφθηκε. Οι διαφορές που καταγράφηκαν όσον αφορά στην επιβίωση, ήταν εντυπωσιακά καλύτερες στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ. Συγκεκριµένα: η 5ετής OS ήταν 83.7% στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ (η RS ήταν 94.9%) και 60.1% στους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν στην επέµβαση (η RS ήταν 70.5%). Η 10ετής OS ήταν 63.8% στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΡΠ (η RS ήταν 86.2%) και 28.2% στους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν στην επέµβαση (η RS ήταν 40.5%). Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι η ΡΠ ήταν ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης της επιβίωσης (hazard ratio: 2.04 [95% confidence interval, ; p<0.0001]). Τα παραπάνω ευρήµατα δείχνουν ότι, οι LN-θετικοί ασθενείς µε προστατικό καρκίνο που αντιµετωπίζονται µε ΡΠ έχουν σηµαντικά µεγαλύτερη επιβίωση, σε σχέση µε αυτούς που δεν υποβάλλονται σε χειρουργικούς χειρισµούς. Με βάση αυτό το προφανές πλεονέκτηµα, οι συγγραφείς ενθαρρύνουν τους ουρολόγους να προχωρούν σε ΡΠ, ανεξάρτητα από την κατάσταση των πυελικών λεµφαδένων. Επίσης, οι συγγραφείς σηµειώνουν ότι η διεγχειρητική ταχεία βιοψία των λεµφαδένων και η µαταίωση της ΡΠ όταν οι λεµφαδένες είναι θετικοί, είναι µια τακτική που ίσως δεν δικαιολογείται µε βάση τα ευρήµατα της µελέτης. 16

4 Γ. ασκαλόπουλος short news Φωτοδυναµική ιάγνωση (5-Aminolevulinic Acid) του Καρκινώµατος από Μεταβατικό Επιθήλιο µετά από Ανοσοθεραπεία µε BCG και Ενδοκυστική Θεραπεία µε Mitomycin C. Photodynamic Diagnosis (5-Aminolevulinic Acid) of Transitional Cell Carcinoma After Bacillus Calmette Guerin Immunotherapy and Mitomycin C Intravesical Therapy. Ronald OP Draga, et al. European Urology 2010, article in press. Η φωτοδυναµική διάγνωση (PPD) έχει βελτιώσει τη διάγνωση των όγκων της ουροδόχου κύστης, αξιοποιώντας φωτοευαίσθητες ουσίες κατά την κυστεοσκόπηση. Το 5-αµινολεβουλινικό οξύ (5-Aminolevulinic Acid, 5-ALA) είναι µια ουσία που επάγει τη συσσώρευση της πρωτοπορφυρίνης ΙΧ (PpIX) και η ενδοκυστική χορήγησή του, οδηγεί σε επιλεκτική συσσώρευση PpIX στα ουροθηλιακά νεοπλασµατικά κύτταρα. Η διέγερση των νεοπλασµατικών κυττάρων µε φως συγκεκριµένου µήκους κύµατος, τα οδηγεί σε φθορισµό και φαίνονται κόκκινα έως ιώδη, σε αντίθεση µε το φυσιολογικό βλεννογόνο που φαίνεται µπλε. Η συνολική ευαισθησία της φωτοδυναµικής κυστεοσκόπησης είναι 97%, ενώ η ευαισθησία της κυστεοσκόπησης µε λευκό φωτισµό είναι 76%. Η ειδικότητα είναι µικρότερη και κυ- µαίνεται περίπου στο 50%, λόγω των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων από πρόσφατη διουρηθρική εκτοµή όγκου, φλεγµονώδεις βλάβες και πρόσφατης ενδοκυστικής θεραπείας. Εχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι, η προκαλούµενη φλεγµονή από την ενδοκυστική χορήγηση του BCG οδηγεί σε ψευδώς θετικό φθορισµό στην PPD, χωρίς αυτό να έχει αποδειχτεί. Ο σκοπός της µελέτης είναι να διερευνηθεί η επιρροή του BCG και της Mitomycin C (MMC) στα ψευδώς θετικά αποτελέσµατα της PPD και να καθοριστεί ο χρόνος αναµονής µετά την ενδοκυστική θεραπεία, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο αριθµός των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων σε µια επόµενη PPD. Στο χρονικό διάστηµα Νοέµβριος 1998-Ιανουάριος 2008, καταγράφηκαν τα στοιχεία 306 ασθενών, που υποβλήθηκαν σε 552 φωτοδυναµικές κυστεοσκοπήσεις και 1874 βιοψίες. Αρχικά, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χαρτογράφηση της ουροδόχου κύστης µε λευκό και µπλέ φως ξεχωριστά. Η εκτοµή των όγκων και οι βιοψίες των ύποπτων περιοχών έγιναν µε λευκό φωτισµό και ολοκληρώθηκαν µε µπλε φωτισµό. Με τη χρήση µονοπαραγοντικών αναλύσεων εξετάστηκαν: η επίδραση της ενδοκυστικής ανοσοθεραπείας µε BCC και της ενδοκυστικής χηµειοθεραπείας µε MMC στην πυουρία, φλεγµονή και στην ειδικότητα της PPD. Εγινε µέτρηση της συγκέντρωσης των λευκοκυττάρων στα ούρα µετά από θεραπεία µε BCG και MMC (και οι δυο θεραπείες ακολούθησαν το σχήµα των 6 εβδοµαδιαίων εγχύσεων). Ως πυουρία ορίστηκε η συγκέντρωση λευκοκυττάρων 50 λευκοκύτταρα/µl. Η εξέταση των ούρων έγινε 8 ηµέρες µετά από κάθε ενδοκυστική θεραπεία. Με την PPD έγινε εκτοµή 1208 φθοριζόντων-θετικών βλαβών, από τις οποίες οι 542 (45%) ήταν ψευδώς θετικές. Η φωτοδυναµική κυστεοσκόπηση είχε ως αποτέλεσµα τη διάγνωση του 96% των 692 όγκων. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της κυστεοσκόπησης µε λευκό φωτισµό και της PPD ήταν 73% και 75%, 96% και 45%, αντίστοιχα. Η ενδοκυστική θεραπεία µε BCG οδήγησε σε φλεγµονή, πυουρία και ψευδώς θετικά αποτελέσµατα στην PPD. Μια µόνο έγχυση BCG σε διάστηµα 3 µηνών πριν την PPD, δεν συνδέθηκε µε αυξηµένα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων, αλλά πολλαπλές εγχύσεις BCG µειώνουν την ειδικότητα της PPD. Συµπερασµατικά, το BCG είναι ένας σηµαντικός προγνωστικός δείκτης των ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων στην PPD. Πάνω από µια έγχυση BCG σε χρονικό διάστηµα 3 µηνών πριν την φωτοδυναµική κυστεοσκόπηση, µειώνει σηµαντικά την ειδικότητα της PPD. 17

5 Γ. ασκαλόπουλος Τα Θετικά Χειρουργικά Ορια Φαίνεται να έχουν Αµελητέα Επίδραση στην Επιβίωση των Ασθενών µε Νεφροκυττατικό Καρκίνωµα που Υποβλήθηκαν σε Nephron-Sparing Χειρουργική. Positive Surgical Margin Appears to Have Negligible Impact on Survival of Renal Cell Carcinomas Treated by Nephron-Sparing Surgery. Karim Bensalah, et al. European Urology 2010; 57: Με την ευρεία χρήση των σύγχρονων απεικονιστικών τεχνικών αυξάνεται συνεχώς ο αριθµός των µικρών νεφρικών όγκων, που διαγιγνώσκονται και αντιµετωπίζονται µε χειρουργική διατήρησης του νεφρικού παρεγχύµατος (Nephron-Sparing Surgery, NNS). Είναι γενικά αποδεκτό ότι, τα µακροχρόνια ποσοστά επιβίωσης ειδικά του καρκίνου (long-term cancer specific survival) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοιχτή µερική νεφρεκτοµή, είναι παρό- µοια µε τα αντίστοιχα ποσοστά της ριζικής νεφρεκτοµής. Αρχικά, εκφράστηκε ανησυχία σχετικά µε την ογκολογική ασφάλεια της NNS, λόγω των υψηλών ποσοστών τοπικής υποτροπής. Η βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής οδήγησε σε σπάνια εµφάνιση θετικών χειρουργικών ορίων (positive surgical margin, PSM), ενώ δεν έχει παρατηρηθεί σε όλες τις περιπτώσεις ύπαρξης PSM υποτροπή του όγκου. Εποµένως, δεν υπάρχει οµοφωνία ως προς τη διαχείριση του εναποµείναντος νεφρικού παρεγχύµατος, ενώ ταυτόχρονα η γνώση της φυσικής ιστορίας των PSM είναι ανεπαρκής. Προκειµένου να κατανοηθεί καλύτερα η φυσική ιστορία των PSM, στην παρούσα πολυκεντρική µελέτη έγινε σύγκριση των όγκων µε PSM, µε όγκους που είχαν αρνητικά χειρουργικά όρια (negative surgical margin, NSM). Επίσης, στόχος της µελέτης ήταν να προσδιοριστούν οι προγνωστικοί παράγοντες της υποτροπής του καρκίνου και του θανάτου από τον καρκίνο σε ασθενείς µε PSM. Η συλλογή των δεδοµένων έγινε στα πλαίσια µιας µεγάλης αναδρο- µικής, πολυκεντρικής µελέτης, που διενεργήθηκε σε 26 κέντρα της Ευρώπης και της Βορείου Αµερικής. Καταγράφηκαν τα στοιχεία που αφορούσαν ασθενείς µε εντοπισµένο όγκο του νεφρού, που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή ή λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή, τη χρονική περίοδο: εκέµβριος 1987-Αύγουστος Συνολικά, εντοπίστηκαν 119 περιπτώσεις µε PSM, αλλά τελικά οι 111 περιπτώσεις ήταν διαθέσιµες για ανάλυση, αφού 8 αποκλείστηκαν από τη µελέτη (λεµφαδενικές µεταστάσεις, µεταστάσεις σε άλλα όργανα). Η σύγκριση των 111 ασθενών µε PSM, έγινε αρχικά µε µια οµάδα 664 ασθενών µε NSM (unmatched group). Στη συνέχεια, έγινε δεύτερη σύγκριση µε ένα παρόµοιο δείγµα ασθενών µε NSM ως προς την ένδειξη της NNS, το µέγεθος του όγκου και τον βαθµό κακοήθειας του όγκου (matched group). Από τους 111 ασθενείς µε PSM οι 43 (39%) είχαν απόλυτη ένδειξη για NNS. 18 ασθενείς (16%) υποβλήθηκαν σε 2η χειρουργική επέµβαση (3 ασθενείς σε µερική νεφρεκτοµή και 15 σε ριζική νεφρεκτοµή). Μετά από παρακολούθηση µέσης χρονικής διάρκειας 37 µηνών, 11 ασθενείς (10%) παρουσίασαν υποτροπή της νόσου (7 ασθενείς τοπική υποτροπή και 4 απώτερες µεταστάσεις) και 12 (11%) κατέληξαν. Το 91% (10/11) των ασθενών που παρουσίασαν υποτροπή της νόσου και το 83% (10/12) αυτών που κατέληξαν, ανήκαν στην οµάδα των ασθενών µε απόλυτη ένδειξη για NNS. Τα ποσοστά επιβίωσης χωρίς υποτροπή (recurrence-free survival), επιβίωσης ειδικής του καρκίνου (cancer-specific survival) και της συνολικής επιβίωσης (overall survival), ήταν παρόµοια µεταξύ των ασθενών µε NSM και αυτών µε PSM. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι οι µοναδικές παράµετροι που θα µπορούσαν να προβλέψουν την υποτροπή ήταν: η ένδειξη για NNS (απόλυτη ή σχετική, p=0.017) και η εντόπιση του όγκου (κεντρική ή περιφερική, p=0.02). Συµπερασµατικά, τα PSM είναι πιο συχνά στις περιπτώσεις όπου η χειρουργική ένδειξη είναι απόλυτη και ενδεχοµένως συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Φαίνεται ωστόσο, ότι δεν επηρεάζουν την επιβίωση ειδικής του καρκίνου. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι τα παραπάνω δεδοµένα πρέπει να επιβεβαιωθούν µε παρακολούθηση µεγαλύτερης διάρκειας. 18