Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηάγλσζε-Γηαζηξσκάησζε Κηλδύλνπ

Transcript

1 33 ν Παλειιήλην Καξδηνινγηθό πλέδξην - Παξαζθεπή 2 αο Ννεκβξίνπ 2012 Σηξνγγπιό ηξαπέδη: «Πνεσμονική εμβολή» Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηάγλσζε-Γηαζηξσκάησζε Κηλδύλνπ Γεώξγηνο Υάραιεο, Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ

2 Πεξίγξακκα Ιζηνξηθό, πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο θαη θιηληθή εηθόλα Παξαθιηληθέο εμεηάζεηο Γεκηνπξγία πηζαλνηήησλ γηα ΠΔ Τπάξρεη ΠΔ: Θεξαπεία Γελ ππάξρεη ΠΔ: Όρη ζεξαπεία Αζθαιήο πξνζέγγηζε; Κιηληθνί δείθηεο Παξαθιηληθέο εμεηάζεηο Γηαζηξσκάησζε - Πξόγλσζε

3 Κιηληθή εηθόλα D-dimers Απεηθνληζηηθέο κέζνδνη

4 Καηαπιεμία Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηάγλσζε Κιηληθή εηθόλα Γύζπλνηα, ηαρύπλνηα, επηδεηλνύκελε δύζπλνηα Σαρπθαξδία Θσξαθηθό άιγνο: πιεπξηηηθνύ-ζηεζαγρηθνύ ηύπνπ Βήραο, αηκόπηπζε, ππξεηόο Δλ ησ βάζεη θιεβνζξόκβσζε πγθνπηηθό επεηζόδην

5 Δθηίκεζε πηζαλόηεηαο Υακειή, ελδηάκεζε, πςειή Wells score Αλαζεσξεκέλν Geneva score Ηιηθία> 65 Πξνεγεζείζα ΔΒΦΘ/ΠΔ Υεηξνπξγείν/Κάηαγκα/Αθηλεζία Καθνήζεηα Δηεξόπιεπξν άιγνο Αηκόπηπζε θάησ Σαρπθαξδία άθξνπ Κιηληθή εηθόλα ΔΒΦΘ Δλαιιαθηηθή δηάγλσζε απίζαλε

6

7

8 Κιηληθή εηθόλα D-dimers: Τςειή αξλεηηθή πξνβιεπηηθή αμία Αλ νη ηηκέο θπζηνινγηθέο ζε άηνκα ρακεινύ/κέηξηνπ θηλδύλνπ: Κίλδπλνο ζξνκβνεκβνιηθνύ επεηζνδίνπ <0.6% ζην επόκελν 3-κελν van Belle A et al. JAMA 2006;295:172 Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98 Sohne M, et al. Thromb Haemost 2005;94:206 Kearon C, et al. Ann Intern Med 2006;144:812 Perrier A, et al. Am J Med 2004;116:291 Leclercq MG, etl. Thromb Haemost 2003;89:97

9 Κιηληθή εηθόλα D-dimers: Τςειή αξλεηηθή πξνβιεπηηθή αμία Απεηθνληζηηθέο κέζνδνη

10 «Πηεζηηθόο» ππέξερνο θιεβώλ triplex Θεηηθόο ζε 30-50% ησλ αζζελώλ κε ΠΔ Τςειή επαηζζεζία θαη εηδηθόηεηα γηα εγγύο ΔΒΦΘ Back-up γηα κείσζε ηεο αμνληθήο αγγεηνγξαθίαο Hull RD, et al. Ann Intern Med 1983;98:891 Kearon C, et al. Ann Intern Med 1998;129:1044 Perrier A, Bounameaux H. Ann Intern Med 1998;128:24 Le Gal G,, et al. Thromb Haemost 2006;95:963 Elias A, et al. Thromb Haemost 2004;91:187

11 πηλζεξνγξάθεκα πλεπκόλσλ 1 σκαηίδηα καθξν-ζπζζσξεπκάησλ αιβνπκίλεο ζεζεκαζκέλα κε 99m Tc Διιείκκαηα ιόγσ κεησκέλεο πλεπκνληθήο ηζηηθήο άξδεπζεο Φπζηνινγηθόο αεξηζκόο κε αέξηα ζεζεκαζκέλα κε 99m Tc (Technegas): Ventilation-perfusion mismatch Α/α ζώξαθνο αληί ζπηλζεξνγξάθεκα αεξηζκνύ ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο Thomas PA, Allen LW. 99mTc technegas ventilation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999;40:579 Gottschalk A, KA et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34:11 Kruip MJ, et al. Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003;138:

12 πηλζεξνγξάθεκα πλεπκόλσλ 2 Γόζε αθηηλνβνιίαο 1.1 msv > 1 έιιεηκκα ζην V/Q: >85% ζεηηθή πξνβιεπηηθή αμία γηα ΠΔ Καλέλα έιιεηκκα: >98% αξλεηηθή πξνβιεπηηθή αμία γηα ΠΔ Σν πξόβιεκα κε ζπρλά κε-δηαγλσζηηθά (ελδηάκεζεο πηζαλόηεηαο) ζπηλζεξνγξαθήκαηα (έρεη κεησζεί κε ην SPECT) Sostman HD, et al. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008;246:941 Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Anderson DR et al.. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2743 Collart JP, et al. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emission computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002;23:1107

13 Μειέηε PIOPED II: Ρόινο ηεο MSCT (N=824 αζζελείο) Κιηληθή πηζαλόηεηα Αμνληθή αγγεηνγξαθία ΠΔ Υακειή ή ελδηάκεζε Αξλεηηθή 90-95% αρνητική πξνβιεπηηθή αμία Δλδηάκεζε ή πςειή Θεηηθή 90-95% θετική πξνβιεπηηθή αμία Υακειή ή Τςειή ελδηάκεζε Αλαληηζηνηρία 2 Αλαληηζηνηρία1 Αξλεηηθή Θεηηθή 60% <60% αρνητική θετική πξνβιεπηηθή πξνβιεπηηθή αμία αμία Σξνπνπνηεκέλε θαηά Wells Stein PD, et al. MDCT for PE (PIOPED II) N Engl J Med 2006;354:2317

14 Τπέξερνη θαξδηάο

15 (Οδεγίεο 2008 ESC) Τπνςία κε-πςεινύ θηλδύλνπ ΠΔ Ενδιάμεζη κλινική πιθανόηηηα Φπζηνινγηθά D-dimer (highly sensitive assay) απνθιείεη ΠΔ Φπζηνινγηθό ζπηλζεξνγξάθεκα απνθιείεη ΠΔ Τςειήο πηζαλόηεηαο V/Q scan επηβεβαηώλεη ΠΔ ε κε δηαγλσζηηθά V/Q scan, ζπληζηάηαη πεξαηηέξσ έιεγρνο Αξλεηηθή MDCT απνθιείεη ΠΔ Θεηηθή MDCT επηβεβαηώλεη ΠΔ Αξλεηηθή SDCT απνθιείεη ΠΔ κόλνλ ζε ζπλάξηεζε κε US θιεβώλ triplex US θιεβώλ triplex πνπ δείρλεη εγγύς ΔΒΦΘ επηβεβαηώλεη ΠΔ US θιεβώλ πνπ δείρλεη περιθερική ΔΒΦΘ ρξήδεη πεξαηηέξσ δηεξεύλεζεο ΜDCT πνπ δείρλεη ππνηκεκαηηθνύο ζξόκβνπο ρξήδεη πεξαηηέξσ δηεξεύλεζεο B I I I I I I I I I IIb

16 (Οδεγίεο ESC 2008) Απνθιεηζκόο κε-πςεινύ θηλδύλνπ ΠΔ Πηζαλόηεηα ΠΔ: Μηθξή Δλδηάκεζε Τςειή Φπζηνινγηθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ Αξλεηηθά d-dimers (πςειήο επαηζζ.) Αξλεηηθά d-dimers (κέηξηαο επαηζζ.) V/Q ζπηλζεξνγξάθεκα: θθ V/Q ζπηλζεξνγξάθεκα: κε δηαγλσζηηθό V/Q ζπηλζεξνγξάθεκα: κε δηαγλσζηηθό + αξλεηηθόο US triplex θιεβώλ Αξλεηηθή αμνληθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλ

17 Παξάδεηγκα #1: Aζζελήο 75 εηώλ κε δύζπλνηα ΑΠ: 160/90 mm Hg - egfr:20 ml/min d-dimers: 1200 ng/ml - BNP:450 pg/ml - ctni: 0.6 ng/ml US: ΓΚ ρσξίο δηάηαζε=>κδ αξ. θνηιίαο: 40 % Scan πλεπκόλσλ: Ενδιάμεζη πηζαλόηεηα ΠΔ. Triplex Φιεβώλ: -

18 (Οδεγίεο ESC 2008) Επηβεβαίσζε κε-πςεινύ θηλδύλνπ ΠΔ Πηζαλόηεηα ΠΔ: Μηθξή Δλδηάκεζε Τςειή Αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ: θαηαδεηθλύεη ΠΔ V/Q ζπηλζεξνγξάθεκα: Τςειήο πηζαλόηεηαο γηα ΠΔ US triplex θιεβώλ: Καηαδεηθλύεη εγγύο ΔΒΦΘ Αμνληθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ: Καηαδεηθλύεη ημημαηικούς ζξόκβνπο Αμνληθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ: Καηαδεηθλύεη σπό-ημημαηικούς ζξόκβνπο + + +

19 Παξάδεηγκα #2: Aζζελήο 62 εηώλ κε ζπγθνπηηθό επεηζόδην ΑΠ: 100/70 mm Hg PO2: 66 mm Hg (=>Φπζηνινγηθνπνίεζε) - PCO2: 34 mm Hg d-dimers: 3300 ng/ml - BNP:208 pg/ml - ctni: 1.23 ng/ml (=>Φπζηνινγ/πνίεζε) US απμεκέλεο δηαζηάζεηο ΓΚ κε κεησκέλε ζπζπαζηηθόηεηα (TAPSE:1.6) => Φπζηνι/πνίεζε ρσξίο πλεπκνληθή ππέξηαζε. ΚΔ αξ. θνηιίαο: 65 % ΔΚ ΑΚ

20 Τπνςία πςεινύ θηλδύλνπ (καδηθήο) ΠΔ (Καηαπιεμία) Αμνληθόο ηνκνγξάθνο κε δηαζέζηκνο Τπέξερνη θαξδηάο Αμνληθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ Θεηηθνί Θεξαπεία (ή αλ ν αζζελήο ζηαζεξνπνηεκέλνο)

21 Τπνςία κε-πςεινύ θηλδύλνπ ΠΔ (Δελ ππάξρεη θαηαπιεμία) Δθηίκεζε θιηληθήο πηζαλόηεηαο Υακειή/ελδηάκεζε Τςειή D-dimers Αξλεηηθά Θεηηθά Γελ ππάξρεη ΠΔ Αμνληθή αγγεηνγξαθία πλεπκόλσλ Ή πηλζεξνγξάθεκα + Τπέξερνη θιεβώλ triplex

22 Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηαζηξσκάησζε θηλδύλνπ Θ λ ε η ό η ε η α Θλεηόηεηα 30 εκεξώλ διαγνωζμένης ΠΔ ζε ζρέζε θιηληθνύο δείθηεο (επί πιένλ ηεο απμαλόκελεο ειηθίαο) 30% 20% 30% 20% 20% 60% 20% 10% 10% 10% Aujesky D, et al.. Eur Heart J 2006;27:476

23 Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηαζηξσκάησζε θηλδύλνπ εκαζία ησλ βηνρεκηθώλ δεηθηώλ ζηελ πξόγλσζε Σξνπνλίλε Καιή αρνηηική Πησρή θεηική Ναηξηνπξεηηθά πεπηίδηα πξνβιεπηηθή αμία H-FABT* GDF-15 Κπηνπιαζκαηηθή πξσηείλε θαηξηθόο δείθηεο λέθξσζεο, αλεπάξθεηαο ζπλ-λνζεξνηήησλ * Ηeart-type Fatty Acid-Binding Protein Growth Differentiation Factor-15 Konstantinides S, Goldhaber SZ. Eur Heart J 2012; doi: /eurheartj/ehs258

24 Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηαζηξσκάησζε θηλδύλνπ Πξώηκε ζλεηόηεηα ζε ζρέζε κε ηελ ύπαξμε ή κε δπζιεηηνπξγίαο ηεο δεμηάο θνηιίαο (ΓΚ) ζηνλ ππέξερν (ή ηελ ΑΣ) Με δηάηαζε ΔΚ Χωρίς δηάηαζε ΔΚ 16.3% Θ λ ε η ό η ε η α 4.3% 12.8% 13.0% 4.6% 9.4% 0% 0% 0.9% 0% Ν=

25 Με πςειή Πλεπκνληθή εκβνιή: Γηαζηξσκάησζε θηλδύλνπ Δείθηεο θηλδύλνπ (Οδεγίεο 2008 ESC) Θλεηόηεηα Υπόηαζε Δπζιεηηνπξγία Μπνθαξδηαθή Καηαπιεμία δεμηάο θνηιίαο βιάβε Υςειή >15% Ναη Ναη Ναη (Μαδηθή) Ελδηά- Όρη Ναη Ναη κεζε Ναη Όρη (ππνκαδηθή) Όρη Ναη 3-15% Μηθξή Όρη Όρη Όρη <1%

26 33 ν Παλειιήλην Καξδηνινγηθό πλέδξην - Παξαζθεπή 2 αο Ννεκβξίνπ 2012 Σηξνγγπιό ηξαπέδη: «Πνεσμονική εμβολή» Δπραξηζηώ γηα ηελ πξνζνρή ζαο