Ο ρόλος της βρογχοσκόπησης στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Γρ.. Στρατάκος MD Πνευμονολόγος ΚΕΘ Παν/μίου Αθηνών

Transcript

1 Ο ρόλος της βρογχοσκόπησης στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Γρ.. Στρατάκος MD Πνευμονολόγος ΚΕΘ Παν/μίου Αθηνών

2 Ο ρόλος της βρογχοσκόπησης στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Γρ.. Στρατάκος MD Πνευμονολόγος ΚΕΘ Παν/μίου Αθηνών

3 1897 :Gustav Killian 1966 : S. Ikeda

4 1980 : S. Ikeda

5 Προσπέλαση Μεσοθωρακίου Wang 19 gauge Histology Needle EBUS TBNA

6 Autofluorescence, Narrow Band Imaging

7 Electromagmetic Navigation

8 TNM Σταδιοποίηση πνευμονικού καρκίνου με υπεζωκοτική συλλογή Κακοήθης ;; Παρακακοήθης ;; Μεταστατική ;; Στάδιο ΙV ;;

9

10 Ο ρόλος της θωρακικής ενδοσκόπησης στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα. Γρ.. Στρατάκος MD Πνευμονολόγος ΚΕΘ Παν/μίου Αθηνών

11 Διαγνωστική Θωρακική Ενδοσκόπηση βρογχοσκόπηση (βασική επισκόπηση,, washing, brushing,, βιοψίες) Βιντεο-βρογχοσκόπηση Ηλεκτροκαυτηρία (βιοψία αιμορραγικών βλαβών) Ακτινοσκόπηση/ Electromagnetic Navigation (Προσπέλαση περιφερικών βλαβών ενδοσκοπικά μη ορατών, με καθοδήγηση) ΤΒΝΑ- EBUS (Προσπέλαση υποβλεννογόνιας διήθησης αλλά και μεσοθωρακίου- πυλών για σταδιοποίηση) Φθορίζουσα Βρογχοσκόπηση (αναζήτηση πρώιμων βλαβών, Ca In situ) Θωρακοσκόπηση (Σταδιοποίηση Ca πνεύμονα με υπεζωκοτική συλλογή)

13 Οι κεντρικοί όγκοι του τραχειοβρογχικού δένδρου Εξωφυτικοί, υποβλεννογόνιοι ή περιβρογχικοί Tissue is the Issue Λειομύωμα Επιδερμοειδές καρκίνωμα Μελάνωμα Μικροκυτταρικό Ca

14 Βιοψία Ενδοβρογχικής Βλάβης 3-4 βιοψίες ανά αλλοίωση. Ευαισθησία κατά μ.ο 74% η οποία αυξάνει σε 88% με την προσθήκη όλων των άλλων τεχνικών.

15 Ηλεκτροκαυτηρία

16 Washing-Brushing Brushing-BiopsyBiopsy P.Mazzone et al. Clinics in Chest Medicine 2002;23: Παραδοσιακά οι βρογχοσκόποι θέτουν τη διάγνωση αξιοποιώντας το συνδυασμό των υλικών αυτών (με αυτή ή την αντίστροφη σειρά) με μια συνολική ευαισθησία της τάξης του 90% και ειδικότητα της τάξης του 100% για τη διάκριση SCLC και NSCLC. Η διαγνωστική ακρίβεια είναι μεγαλύτερη για τις εξωφυτικές βλάβες ενώ για τις υποβλεννογόνιες μπορεί να βελτιωθεί με τη χρήση (Ε)-ΤΒΝΑ {ευαισθησία{ κ.μ.ο. 80% (68-91%)}

17 Βρογχοσκοπικές τεχνικές για τη διάγνωση κεντρικών βρογχογενών όγκων (Initial Diagnosis of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice guidelines) Μ. Patricia Rivera and Atul C. Mehta Chest 2007;132;

18 Το επιπλέον πλεονέκτημα της ΕΒΝΑ είναι η δυνατότητα βιοψίας υποβλεννογόνιων περιβρογχικών διηθήσεων στις οποίες οι συνήθεις τεχνικές (washing( washing-brushing-biopsy) biopsy) είναι συχνά μη διαγνωστικές. Οι Dasgupta et al. έδειξαν σε 55 ασθ., αύξηση της διαγνωστικής ευαισθησίας τους από το 76% στο 96% με την προσθήκη ΕΒΝΑ ενώ σε 20% ήταν η μόνη διαγνωστική εξέταση. Dasgupta A. et al. Chest 1999;115:1237 9;115:

20 Οι περιφερικοί όγκοι όζοι του πνεύμονα χωρίς λεμφαδένες μεσοθωρακίου Όγκοι που εκτείνονται πέραν του ενδοσκοπικά προσπελάσιμου βρογχικού δένδρου. Η ΤΒLB έχει την μεγαλύτερη ευαισθησία 57% (21 μελέτες) ακολουθούμενη από το brushing 54% και το BAL 43%. H TBNA σε μικρό αριθμό εργασιών αναφέρεται με ευαισθησία 65%. Η αθροιστική ευαισθησία όλων των τεχνικών είναι κατά μέσο όρο 78%. Initial Diagnosis of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice guidelines) Μ. Patricia Rivera and Atul C. Mehta Chest 2007;132;

21 Λόγοι για να έχουμε ιστολογική διάγνωση πριν το χειρουργείο Επιθυμία του ασθενούς να επιβεβαιωθεί η νόσος πριν το χειρουργείο. Καλοήθης πάθηση στη διαφορική μας διάγνωση. Ανεγχείρητος ασθενής αλλά η διάγνωση απαραίτητη για τον καθορισμό χημειο- ή ακτινο θεραπείας. GA Silvestri et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

22 Ευαισθησία για τη διάγνωση περιφερικών όγκων

23 Σχέση όγκου/βρόγχου κατά Tsuboi Η διαβρογχική βιοψία TBLB έχει μικρότερη διαγνωστική ακρίβεια σε βλάβες τύπου ΙΙΙ και ΙV (0.25 vs 0.6). Οι Shure et al. έδειξαν ότι σε ασθενείς που η λαβίδα ή η ψήκτρα δεν μπορούν να φθάσουν στο κέντρο του όγκου η ΤΒΝΑ προσφέρει αποκλειστική διάγνωση με ευαισθησία της τάξης του 80%. Σήμερα είναι δεκτό ότι σε βλάβες τύπου ΙΙΙ και ΙV η ΤΒΝΑ είναι μέθοδος εκλογής Bilacerogllu et al. Respiration 1998;65:49-55 Shure D et al. TBNA of peripheral masses. Am Rev Respir Dis 1983;128:

24 TBLB, TBNA, Brushing υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο Είναι η συνήθης μέθοδος με διαγνωστική ευαισθησία 36-86% για μονήρεις όζους!! Μεγάλη έκθεση σε ακτινοβολία Η ευαισθησία της εξαρτάται από το μέγεθος του όζου (30% για όζους <2cm) cm),, τη σχέση όγκου - βρόγχου και τα χρησιμοποιούμενα εργαλεία. Δεν παρέχει αίσθηση βάθους (2D απεικόνιση) Στον αξ.. Τομογράφο τα πράγματα είναι καλύτερα (ευαισθησία 70%) αλλά οι τεχνικές δυσκολίες μεγαλύτερες Schreiber G et al. Chest 2003 Gasparini S et al. Chest 1995 Baaklini WA et al. Chest 2000

25 Υπερηχολογική (EBUS) EBUS) Kαθοδήγηση Το Radial probe χρησιμοποιείται για να εντοπίσει τη βλάβη που άλλως είναι απροσπέλαστη με τις συμβατικές βρογχοσκοπικές τεχνικές. Kurimoto et al. επί 150 ασθενών με όζους <20 mm, έθεσαν τη διάγνωση σε 77% (καλοήθεις & κακοήθεις) αυξάνοντας δραματικά τη διαγνωστική εμβέλεια της μεθόδου. Δύσκολη η εκμάθηση της μεθόδου Herth FJF. Eur Respir J 2002;20: Kurimoto N, Miyazawa T, Okimasa S, et al. Chest 2004; 126:

26 Ηλεκτρομαγνητική Καθοδήγηση Ηλεκτρομαγνητική επιφάνεια Κεφαλή εντοπισμού (ευθυγράμμιση των εικόνων της CT με την ανατομία του ασθενούς Εκτεταμένο κανάλι εργασίας Πρόγραμμα στον υπολογιστή. Virtual Bronchoscopy Διαγνωστικό εύρος 69-74% για τις περιφερικές βλάβες. Ασφαλής (πνευμοθώραξ 2-3.5%) Μειονέκτημα η γεν αναισθησία Eberhardt R, Anantham D, Herth F, et al. Chest Jun;131(6): Schwartz Y. Chest 2006;129:

27 Και αν συνδυαστούν. R Eberhardt, D Anantham, A Ernst, D Feller-Kopman, FJF Herth Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg, Stockholm, 2007

28 Διαγνωστική Θωρακική Ενδοσκόπηση βρογχοσκόπηση (βασική επισκόπηση,, washing, brushing,, βιοψίες) Βιντεο-βρογχοσκόπηση Ηλεκτροκαυτηρία (βιοψία αιμορραγικών βλαβών) Ακτινοσκόπηση/ Electromagnetic Navigation (Προσπέλαση περιφερικών βλαβών ενδοσκοπικά μη ορατών, με καθοδήγηση) ΤΒΝΑ- EBUS (Προσπέλαση μεσοθωρακίου-πυλών για σταδιοποίηση) Φθορίζουσα Βρογχοσκόπηση (αναζήτηση πρώιμων βλαβών, Ca In situ) Θωρακοσκόπηση (Σταδιοποίηση Ca πνεύμονα με υπεζωκοτική συλλογή)

29 Αδενο Ca Δ. άνω λοβού ε λεμφαδενική μετάσταση στο Αορτο-πνευμονικό παράθυρο (στάδιο IIIB) Περιφερικός όζος με λεμφαδενική διόγκωση μεσοθωρακίου Βρογχοσκόπηση με TBNA: -Διάγνωση και σταδιοποίηση N σε ένα χρόνο μέσα σε 20

30 Βρογχοσκόπηση με TBNA: - Διάγνωση και σταδιοποίηση N σε ένα χρόνο

31 Η ακριβής μεσοθωρακική σταδιοποίηση είναι κρίσιμης σημασίας για το σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι απεικονιστικές μέθοδοι (με την εξαίρεση της εκσεσημασμένης λεμφαδενικής διήθησης), δεν επαρκούν καθιστώντας τις επεμβατικές μεθόδους αναπόσπαστο μέρος της σταδιοποίησης. Initial Diagnosis of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Clinical Practice guidelines) Μ. Patricia Rivera and Atul C. Mehta Chest 2007;132; Mountain CF. Chest 1989;96:47s-9s, 9s, Watanebe Y et al. Chest 1991;100:422-8

32 Παραδοσιακά η διερεύνηση απαιτεί Μεσοθωρακοσκόπηση ή πρόσθια παραστερνική προσπέλαση (Chamberlain)( Coughlin et al. Ann Thorac Surg 1985;40; Αλλά αυτό Απαιτεί χειρουργική αίθουσα και γεν. αναισθησία Αναφερόμενες επιπλοκές 2-3% 2 Το κόστος συντηρητικά ξεπερνά τα $. Hammoud JE et al,. J Thorac Cardiocasc Surg 1999;118:

33 Επιπλέον... Συχνά η μεσοθωρακοσκόπηση είναι ανεπαρκής για την προσπέλαση των οπίσθιων υποτροπιδικών,, των προαορτικών και των υποαορτικών λεμφαδένων. Το A/Π παράθυρο επίσης είναι πρακτικά απροσπέλαστο για την μεσοθωρακοκόπηση. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να αντιμετωπιστούν (μερικώς) με πρόσθια παραορτική χειρουργική προσπέλαση ή.

34 1 BARD MW Gauge Για ιστολογική εξέταση 2 3 Caution: «To use only when the operator has enough practice with cytology needle»

35 Wang K.P Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy Chest 1994; 106:

36 Οι επιπλοκές της TBNA είναι σπάνιες (<1%, συνήθως μικρή αυτοπεριοριζόμενη αιμορραγία, και πολύ σπάνια σοβαρές) Αυτή η απλή και μικρού κόστους τεχνική στην καθ ημέρα πράξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αρχική εξέταση του ασθενούς επιτυγχάνοντας υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (60%( έως 90% ), μειώνοντας δραστικά την ανάγκη χειρουργικής διερεύνησης του μεσοθωρακίου ή μη αναγκαίας θωρακοτομής αποφεύγοντας έτσι... τη γεν. Αναισθησία και το κόστος της χειρουργικής παρέμβασης. KP. Wang. Chest 1994;106: , 593, EM Harrow et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:

37 Wang, 1984 Shure, Fedullo, 1984 Harrow, 1984 Schenk, 1986 Wang, 1985 Metha, 1989 Schenk, 1993 Bilaceroglu, 1996 Rodriguez de Castro, 1997 Harrow, 2000 Patelli, AVERAGE DIAGNOSTIC SENSITIVITY Sensitivity 76% NPV 0.71 Specificity 96% PPV 1.00 Toloza EM et al. Chest 2003;123:157s Patel NM., % CHEST 2007; 131: TBNA: sensitivity (%)

38 Βασικοί προγνωστικοί παράγοντες θετικής TBNA για το Ca πνεύμονα πέρα από την τεχνική ικανότητα του βρογχοσκόπου, είναι αυξανόμενου μεγέθους λεμφαδένες, δεξιοί παρατραχειακοί, υποτροπιδικοί και δεξιοί πυλαίοι λεμφαδένες, η παρουσία SCLC και η χρήση ιστολογικής έναντι της λεπτότερης κυτταρολογικής βελόνης. Harrow EM et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:

39 Η ιστολογική (19-gauge) βελόνη παρέχει τόσο κυτταρολογικό όσο και ιστολογικό υλικό. BARD MW-319 histology needle Ηαυξημένη ευαισθησία της 19 gauge βελόνης ωστόσο, δεν έχει επαρκώς εξηγηθεί καθώς θα μπορούσε να οφείλεται για παράδειγμα στο βελτιωμένο κυτταρολογικό επίχρισμα και όχι στο ιστολογικό δείγμα αυτό καθ αυτό. Ζητήματα ασφάλειας της τακτικής χρήσης αυτής της βελόνης παραμένουν ακόμη εν πολλοίς αναπάντητα. Harrow et al.. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: , Holty JE, et al.. Thorax 2005;60: , Toloza EM, et al. Chest 2003;123:157s-166s Patel NM, et al. Chest 2007;131:

40 Ο σκοπός της εργασίας μας Να διερευνήσουμε την κατ αποκλειστικότητα συνεισφορά του ιστολογικού δείγματος της ΤΒΝΑ στη διάγνωση της κακοήθους μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας επιπρόσθετα των διαγνώσεων που επιτυγχάνονται με το κυτταρολογικό επίχρισμα της ίδιας βελόνης. Επίσης να αξιολογήσουμε προοπτικά την ασφάλεια της εφαρμογής της 19-gauge ως ρουτίνα σε όλα τα περιστατικά ύποπτης κακοήθους μεσοθωρακικής λεμφαδενοπάθειας. Stratakos G., et al. Chest Oct 20

41 Αποτελέσματα 77 ασθενείς [63 άνδρες γυναίκες ηλικίας 64 ±14 (mean ± SD) yr]. Ιστολογικό δείγμα κατάλληλο προς εξέταση ελήφθη σε 69 (89.6%) ασθενείς. Από τους 77 ασθενείς, 66 κακοήθη μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια 6 είχαν «αντιδραστική» καλοήθη λεμφαδενίτιδα, και 5 είχαν σαρκοείδωση.

42 Αποτελέσματα Η TBNA ανέδειξε κακοήθεια σε 58 ασθενείς [38 NSCLC, 17 SCLC, 2 NHL, 1 seminoma] (87.9%), ενώ έχασε τη διάγνωση (false negative) σε 8 ασθενείς (5 NSCLC, 1 SCLC, 1 NHL, and 1 esophageal Ca.) (12.1%)( 12.1%). Διέγνωσε 38/43 ασθενείς με NSCLC (88%), και 17/18 ασθενείς με SCLC (94%) (p = 0.7). Η ευαισθησία του συνδυασμού των 2 εξετάσεων ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη από της κυτταρολογικής και της ιστολογικής μόνης (p = και 0.019, αντιστοίχως). Stratakos G., Porfyridis I., Kandaraki C. et al. Chest Oct 20

43 Έτσι Histology (+) Histology (-) Cytology (+) 22 (33.3) 12 (18.2) Cytology (-) 24 (36.4) 8 (12.1) Η ιστολογική εξέταση έκανε κατ αποκλειστικότητα δυνατή τη διάγνωση σε 24 περισσότερες περιπτώσεις (36.4% του συνόλου) που προστιθέμενες στις 34 περιπτώσεις που διέγνωσε η κυτταρολογική, αντιπροσωπεύουν μια αύξηση 100*24/34= 70.6% στον αριθμό των διαγνώσεων. Βεβαίως καθώς 18.2% των ασθενών διαγνώσθηκαν μόνο από την κυτταρολογική εξέταση, Κανείς δεν μπορεί εκ των προτέρων να προβλέψει ποια εξέταση θα είναι διαγνωστική

44 Μέθοδοι Καθοδήγησης EBUS, ECHOENDOSCOPE, EUS CT FLUOROSCOPY, VIRTUAL BRONCHOSCOPY 3D REAL TIME NAVIGATION SYSTEM Πρόκειται να εκτοπίσουν την παραδοσιακή ΤΒΝΑ?

45 Real-time Endobronchial Ultrasound-TBNA Angle of view : 90 degrees Direction of view : 30 degrees forward oblique possible with a 22G dedicated needle

46 EBUS-TBNA-Scope year N yield Krasnik et al % Yasufuku et al % Yasufuku et al % Rintoul et al % Herth et al % Indication: enlarged nodes

47 Real-time EBUS guided TBNA

48 Μειονεκτήματα EBUS TBNA Υψηλό κόστος εγκατάστασης/αναλωσίμων, Cost- effectiveness?? Δύσκολη εκπαίδευση και χρήση (οπτική γωνία 90 ) Δυσανεξία για τον άρρωστο (γεν. αναισθησία;;) Ακατάλληλο ως ενδοσκόπηση ρουτίνας Η χρήση του είναι σημαντική σε λεμφαδενικές ομάδες 2R, 2 2L και κοντά σε μεγάλα αγγεία. Επίσης επί αρνητικής αρχικής βρογχοσκόπησης και συμβατικής ΤΒΝΑ

49 ACCP Recommendations. Chest 2007;132:202s-220s 220s Aσθενείς με εκσεσημασμένη λεμφαδενική νόσο δεν χρήζουν ιστολογικής επιβεβαίωσης Aσθενείς με μέτρια λεμφαδενική νόσο και χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις χρήζουν ιστολογικής επιβεβαίωσης ανεξαρτήτως του ΡΕΤ. Αρνητικά αποτελέσματα της (EBUS/EUS/)ΤΒΝΑ πρέπει να επιβεβαιώνονται με μεσοθωρακοσκόπηση ανεξαρτήτως του ΡΕΤ. Restaging μετά adjuvant chemo: η μεσοθωρακοσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τότε για τη νέα σταδιοποίηση και τον καθορισμό της θεραπείας

50 Διαγνωστική Θωρακική Ενδοσκόπηση βρογχοσκόπηση (βασική επισκόπηση,, washing, brushing,, βιοψίες) Βιντεο-βρογχοσκόπηση Ηλεκτροκαυτηρία (βιοψία αιμορραγικών βλαβών) Ακτινοσκόπηση/ Electromagnetic Navigation (Προσπέλαση περιφερικών βλαβών ενδοσκοπικά μη ορατών, με καθοδήγηση) ΤΒΝΑ- EBUS (Προσπέλαση υποβλεννογόνιας διήθησης αλλά και μεσοθωρακίου-πυλών για σταδιοποίηση) Φθορίζουσα Βρογχοσκόπηση (αναζήτηση πρώιμων βλαβών, Ca In situ) Θωρακοσκόπηση (Σταδιοποίηση Ca πνεύμονα με υπεζωκοτική συλλογή)

51 Αυτοφθορισμός Βασίζεται στην ελαττωμένη φθορίζουσα ακτινοβολία που εκπέμπουν οι (προ)-κακοήθεις περιοχές του βλεννογόνου όταν προσπίπτει φως συγκεκριμένου μήκους κύματος ( nm). Ημείωση της εκπεμπόμενης φθορίζουσας ακτινοβολίας από τα χρωμοφόρα της υποβλεννογονίου στιβάδας, οφείλεται σε τοπική υπεραιμία, πάχυνση του επιθηλίου και αύξηση της περιεκτικότητάς τους σε γαλακτικό. Επίσης σε αυξημένη απορρόφηση του φωτός από τον πεπαχυσμένο βλεννογόνο και συνεπώς σε μικρότερο ερεθισμό της υποβλεννογόνιας στιβάδας mucosa submucosa

52 Mεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών εικόνων (έως 35%) Iκανοποιητική ευαισθησία στην ανίχνευση δυσπλασίας και CIS. Λιγότερο καλή ευαισθησία στη μετάπλαση και τις ήπιες δυσπλασίες vs βρογχίτιδα Άγνωστη η φυσική εξέλιξη αυτών των βλαβών Επιτήρηση ασθενών με CIS Προεγχειρητική σταδιοποίηση και μετεγχειρητική παρακολούθηση επιλεγμένων ασθενών με Ca πνεύμονα. Δεν έχει προς το παρόν καθιερωθεί σαν μαζική εξέταση αναζήτησης πρώιμων καρκινικών βλαβών. Πρώιμη διάγνωση Haussinger K, et al. Thorax 2005;60: Feller-Kopman D, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:

53 Confocal Fluorescence Microendoscopy Eικόνες από το μέλλον;; Narrow Band Imaging-magnification endoscopy

55 «Ιατρική» Θωρακοσκόπηση Ελάχιστα επεμβατική τεχνική υπό τοπική αναισθησία (Μοιάζει πολύ με την τομή και την τεχνική της «κλειστής βιοψίας Abrams) Αυτόματη αναπνοή Ενδοσκοπικό δωμάτιο Video υποβοηθούμενη τεχνική Δυνατότητα θεραπευτικής πλευρόδεσης με ταλκ

56 Εξοπλισμός- Τεχνική

57 Επιπλοκές Η ιατρική θωρακοσκόπηση είναι ασφαλής Viskum (PoumonCoeur 1981;37:25-28) Υποδόριο εμφύσημα : 1.3 % Εμπύημα : 2 % Αιμορραγία: : 2.3 % Εμβολή από αέρα : 0.2 % Θάνατος: : 0.09 % Viallat (Chest 1996;113:87-93) Υποδόριο εμφύσημα : 0.6 % Εμπύημα : 2.5 % Ribas (Chest 2001;119:801-6) Εμπύημα : 2.7 % Οίδημα επανέκπτυξης : 2.2 % Αναπνευστική ανεπάρκεια : 1.3 % Διαφυγή αέρα : 0.5 % Αιμορραγία : 0.4 % Viskum Viallat Ribas 28) : 2298 pts 93) : 360 pts και poudrage 6) :614 pts poudrage

58 Προσοχή στις συμφύσεις

59 Διαγνωστικό Φάσμα Θωρακοσκόπησης 154 pts 168 procedures Blanc FX et al. Diagnostic value of Medical Thoracoscopy in Pleural Disease Chest 2002;121: Η Θωρακοσκοπική Καλοήθη βιοψία μετέβαλλε Κακοήθη την διάγνωση Μη δυνατή της 42,3% 53,7% επισκόπηση κλειστής βιοψίας με Abrams σε 43 από τις 90 περιπτώσεις (47,8%) όπου Μη ειδική η πρώτη φλεγμονή ήταν μη Μεσοθηλίωμα διαγνωστική 4% και 38,2% 29,6% τροποποίησε 11 από 30 περιπτώσεις (36,7) όπου η διάγνωση Φυματίωση ήταν κακοήθεια 2,7% Αδενοκαρκίνωμα 18,1% Η συνολική Υπεζωκοτικό διαγνωστική Ίνωμα ακρίβεια Απροσδιόριστη της θωρακοσκ. βιοψίας 0,7% κακοήθεια 2% ήταν 93,3% (139 στις 149 περιπτώσεις). Άλλοι τύποι μεταστατικού Ca 4%

60 Νέες διαγνώσεις -Σπάνια περιστατικά «Επιθηλιοειδές Αιμαγγειοενδοθηλίωμα - Αγγειοσάρκωμα υπεζωκότα μετά από έκθεση σε αμίαντο»

62 Η σύγχρονη θωρακική ενδοσκόπηση

63 Ευχαριστώ για την προσοχή σας