Κεφάλαιο 6 - Φλεβική Θρόμβωση, Πνευμονική Εμβολή και Πνευμονική Υπέρταση

Transcript

1 Κεφάλαιο 6 - Φλεβική Θρόμβωση, Πνευμονική Εμβολή και Πνευμονική Υπέρταση Σύνοψη Υπολογίζεται ότι περίπου ασθενείς εκδηλώνουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) ετησίως [1]. Απ αυτούς το 10 % θα εκδηλώσει πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Η πιο ορθή αντιμετώπιση της ΕΒΦΘ είναι η πρόληψη, η οποία πρέπει να αφορά όλους τους ασθενείς και, κυρίως, αυτούς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΕΒΦΘ, όπως είναι οι ασθενείς που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να προκληθεί από κάθε μη διαλυτή ουσία η οποία εισέρχεται στη φλεβική κυκλοφορία (αέρας, έλαια, λίπος, καρκινικά κύτταρα, αμνιακό υγρό, ξένα σώματα, διάφορα ενέσιμα σωματίδια, σηπτικά έμβολα και θρόμβοι αιμοπεταλιακοί ή ινικής). Η ΠΕ πλέον διακρίνεται σε υψηλού κινδύνου [παρουσία καταπληξίας ή υπότασης (ΣΑΠ < 90 mm Hg ή πτώση πίεσης > 40 mm Hg για >15 λεπτά)] και σε μη υψηλού κινδύνου [2-4]. Η θρομβόλυση ενδείκνυται στις υψηλού κινδύνου ΠΕ. Η διάρκεια της αγωγής μετά από επεισόδιο ΠΕ πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου υποτροπής. Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) είναι σπάνια νόσος οφειλόμενη σε αγγειοσύσπαση και παθολογική αναδόμηση του τοιχώματος των πνευμονικών αγγείων. Η εμφάνιση συμπτωμάτων στην ΠΑΥ σχετίζεται με ήδη προχωρημένη νόσο και, συνηθέστατα, το πρωτοεμφανιζόμενο σύμπτωμα είναι ανεξήγητη δύσπνοια στη κόπωση. Διάγνωση της ΠΑΥ γίνεται με διενέργεια δεξιού καρδιακού καθετηριασμού και μόνο. Η τρέχουσα ειδική φαρμακευτική αγωγή επί ΠΑΥ περιλαμβάνει τα ανάλογα της προστακυκλίνης, τους αναστολείς της 5-φωσφοδιεστεράσης και τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης-1. Abstract Deep Vein Thrombosis (DVT) is serious conditions affecting 5,000,000 patients per year in U.S. Ten per cent of these patients will develop pulmonary embolism (PE). PE also may occur by any non-dilute substitute other than blood clot, such as air, far, septic emboli, etc. PE is characterized as high risk (in the presence of shock i.e. systolic blood pressure less than 90 mm Hg or a decrease of its levels more than 40 mm Hg for longer than 15 minutes) and as no high risk. Prevention of DVT is crucial, especially in high risk patients such as critically ill patients in the ICU. Thrombolysis is indicated only in patients with high risk PE. The duration of anticoagulation therapy is based on patient s individual risk for recurrence. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is a rare disease characterized by remodeling and pruning of pulmonary vessels. The diagnosis of PAH is based on right heart catheterization and specific treatment is indicated only for patients with documented group I PAH. On the other hand pulmonary hypertension is a rather common finding in patients with heart failure, either with reduced or preserved ejection fraction (group II PH), or in patients with lung diseases (group III PH). In these patients the presence of pulmonary hypertension is associated with worse outcome, bur until today there are no evidence for the use of specific PAH treatment in patients with PH group II or III. Προαπαιτούμενη Γνώση Υπερηχογράφημα καρδιάς, καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή Εισαγωγή Η πνευμονική εμβολή αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι η ετήσια επίπτωση ΠΕ είναι περιπτώσεις στη Γαλλία, περιπτώσεις σε νοσηλευόμενους α- σθενείς στην Αγγλία και τη Σκοτία, και περιπτώσεις στην Ιταλία. Αποτελεί την τρίτη κατά σειρά αιτία καρδιαγγειακής θνητότητας μετά τα οξέα στεφανιαία επεισόδια και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Παλαιότερα και για κλινικούς λόγους, η ομάδα ειδικών για την πνευμονική εμβολή της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας πρότεινε τη διάκριση της ΠΕ σε δύο κατηγορίες: τη μαζική ΠΕ και τη μη μαζική ΠΕ. Σύμφωνα με τις νέες ευρωπαϊκές οδηγίες, η ΠΕ πλέον διακρίνεται σε υψηλού κινδύνου [παρουσία καταπληξίας ή υπότασης (ΣΑΠ < 90 mm Hg ή πτώση πίεσης > 40 mm Hg για > 15 λεπτά)] και σε μη υψηλού κινδύνου [4]. Καθώς, όμως, χρησιμοποιούνται ακόμη ευρέως, οι παλιοί ορισμοί θα αναφερθούν στη συνέχεια: Η μαζική ΠΕ χαρακτηρίζεται από καταπληξία με ή χωρίς υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mm Ηg ή πτώση της

2 > 40 mm Hg για > 15 λεπτά, η οποία δεν οφείλεται σε νέας έναρξης αρρυθμία, υποογκαιμία ή σήψη). Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η ΠΕ χαρακτηρίζεται ως μη μαζική. Ειδική υποομάδα των μη μαζικών ΠΕ αποτελούν οι ΠΕ που χαρακτηρίζονται από υπερηχογραφικά ευρήματα κάμψης και υποκινησίας της δεξιάς κοιλίας. Οι συγκεκριμένες ΠΕ χαρακτηρίζονται ως υπομαζικές και υπάρχουν δεδομένα ότι η πρόγνωση των ασθενών με υ- πομαζική ΠΕ διαφέρει από την πρόγνωση των υπόλοιπων ασθενών με μη μαζική ΠΕ [2, 3]. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να προκληθεί από κάθε μη διαλυτή ουσία η οποία εισέρχεται στη φλεβική κυκλοφορία. Καθώς το αίμα στους πνεύμονες διέρχεται από ένα εκτενές δίκτυο τριχοειδών, είναι λογικό ότι μικρά επεισόδια ασυμπτωματικής πνευμονικής εμβολής μπορεί να λάβουν χώρα ακόμη και σε υγιείς ενηλίκους. Υλικά που μπορεί να προκαλέσουν ΠΕ αποτελούν ο αέρας, τα έλαια, το λίπος, τα καρκινικά κύτταρα, το α- μνιακό υγρό, ξένα σώματα, διάφορα ενέσιμα σωματίδια, σηπτικά έμβολα και θρόμβοι αιμοπεταλιακοί ή ινικής. Ο εμβολισμός από λίπος (λιπώδης εμβολή) μπορεί να συμβεί μετά από τραυματισμό που αφορά μακρά οστά. Στην λιπώδη εμβολή, το έμβολο (λίπος) δεν προκαλεί απόλυτη διακοπή της αιματικής ροής στο αγγείο τα συμπτώματα, όμως, προκαλούνται από την τοξική επίδραση των παραγόντων των λιπαρών οξέων στον πνευμονικό ιστό με αποτέλεσμα την πρόκληση βρογχόσπασμου, αγγειοσύσπασης και τριχοειδικής βλάβης, τα οποία επιφέρουν την ανάπτυξη κυψελιδικού οιδήματος και την εκδήλωση του συνδρόμου της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας των ενηλίκων. Η εμβολή που οφείλεται σε σηπτικά έμβολα, επίσης, δεν χαρακτηρίζεται από πλήρη διακοπή της αιματικής ροής. Αντίθετα, η συμπτωματολογία καθορίζεται από τη σηπτική φύση των εμβόλων. Έτσι, εύθρυπτα τμήματα σηπτικού υλικού προκαλούν εμβολή που χαρακτηρίζεται από εμπύρετο, τοξικότητα και χαρακτηριστική εικόνα στην ακτινογραφία θώρακα: πολλαπλά διηθήματα και όζοι διαφορετικής διαμέτρου (ιδιαίτερα στους κατώτερους λοβούς), με δημιουργία κοιλοτήτων με ομαλά και ασαφή όρια. Τα ελλείμματα πλήρωσης των πνευμόνων στο σπινθηρογράφημα, χαρακτηριστικά, είναι πολύ λιγότερο εμφανή σε σύγκριση με την εικόνα της ακτινογραφίας. Κύρια αίτια σηπτικής εμβολής αποτελούν οι λοιμώξεις της πυέλου, οι αγγειακοί καθετήρες στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, η φλεβίτιδα και οι ενέσεις χωρίς συνθήκες αποστείρωσης (κυρίως σε χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών). Η ορθή αντιμετώπιση της σηπτικής εμβολής έγκειται στην αναγνώριση της πηγής των εμβόλων, στη χειρουργική απομάκρυνσή τους και στη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών για τον υπεύθυνο μικροοργανισμό. Μία από τις κυριότερες αιτίες θνητότητας και νοσηρότητας σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς είναι η πνευμονική εμβολή που οφείλεται σε θρόμβο αίματος. Η γρήγορη αναγνώριση και η σωστή αντιμετώπιση του συνδρόμου απαιτεί ορθή εκτίμηση των κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων, και ορθή διεξαγωγή των κατάλληλων διαγνωστικών μεθόδων Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Υπολογίζεται ότι περίπου ασθενείς εκδηλώνουν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) ετησίως. Απ αυτούς, το 10 % θα εκδηλώσει ΠΕ. Περίπου θάνατοι ετησίως αποδίδονται σε θρομβωτική νόσο. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς αναγνωρίζονται τρεις κύριοι παράγοντες κινδύνου, όπως τους περιέγραψε ο Virchow το 1856 (τριάδα του Virchow): η στάση στο φλεβικό δίκτυο, ο τραυματισμός του έσω χιτώνα των φλεβών και η υπερπηκτικότητα. Οι πιο συχνοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση ΕΒΦΘ είναι η μεγάλη ηλικία, η μειωμένη κινητικότητα, η εγκυμοσύνη, ιστορικό προηγούμενης εκδήλωσης ΕΒΦΘ, το τραύμα (ιδιαίτερα στα κάτω άκρα), η σοβαρή σήψη, η κακοήθεια, η παρατεταμένη παραμονή φλεβικών κεντρικών καθετήρων, η καρδιακή ανεπάρκεια, η παχυσαρκία (κυρίως όταν ο δείκτης μάζας σώματος είναι > 29 kg/m 2 ) και η χρήση 3 ης γενιάς αντισυλληπτικών (κυρίως σε μεγαλύτερες γυναίκες και καπνίστριες). Η συμμετοχή των παραπάνω παραγόντων στον υπολογιζόμενο κίνδυνο για την ανάπτυξη ΕΒΦΘ είναι αθροιστική. Για παράδειγμα, σε χειρουργεία που αφορούν το γόνατο ή το ισχίο, ΕΒΦΘ παρατηρείται στο % των ασθενών που δεν λαμβάνουν προφύλαξη. Πρόσφατα δεδομένα υποδεικνύουν ότι το 40 % των ασθενών σε ΜΕΘ, το 30 % των ασθενών που νοσηλεύονται σε κλίνη γενικής χειρουργικής και το 15 % των ασθενών των παθολογικών κλινικών θα εκδηλώσουν ΕΒΦΘ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, αν δεν λάβουν προφυλακτική αγωγή [1]. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η πιθανή συσχέτιση της παρουσίας διαφόρων αναγνωρισμένων συνδρόμων θρομβοφιλίας με τον κίνδυνο εκδήλωσης ΕΒΦΘ. Στα εν λόγω σύνδρομα περιλαμβάνονται ο παράγοντας V Leiden (αντίσταση στη ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C), η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, αντισώματα κατά καρδιολιπίνης, η oμοκυστεϊνουρία, η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ ή των πρωτεϊνών C και S. Οι δύο πιο συχνές απ αυτές τις διαταραχές, ο παράγοντας V Leiden και η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης, αναγνωρίζονται στο 5-10 % του γενικού πληθυσμού της λευκής φυλής. Παρά τον

3 επιπολασμό τους στον γενικό πληθυσμό, ο απόλυτος κίνδυνος για την εκδήλωση θρομβώσεων σε ασθενείς με τις συγκεκριμένες συγγενείς θρομβοπάθειες είναι μικρός, όταν δεν συνυπάρχουν επιπρόσθετοι προδιαθεσικοί παράγοντες. Για τον λόγο αυτόν, δεν υπάρχει συμφωνία στη βιβλιογραφία σχετικά με το αν τέτοιες καταστάσεις πρέπει να αναζητούνται ως ρουτίνα στον υγιή γενικό πληθυσμό ή σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης τους, όταν αυτές ανιχνεύονται. Γενικά, είναι αποδεκτό ότι τέτοια σύνδρομα πρέπει να αναζητούνται σε νεαρούς α- σθενείς με θρομβοεμβολικό επεισόδιο χωρίς επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου και με ατομικό ή κληρονομικό ιστορικό θετικό για την εκδήλωση θρομβωτικών επεισοδίων Πηγές εμβόλων θρόμβων Η ΕΒΦΘ των κάτω άκρων είναι υπεύθυνη για το 90 % περίπου των θρόμβων που προκαλούν ΠΕ. Παρά τη γενικότερη πεποίθηση ότι η ΕΒΦΘ που αφορά αγγεία της γαστροκνημίας δεν αποτελεί ιδιαίτερο κίνδυνο, είναι πλέον σαφώς αποδεδειγμένο ότι το % των συγκεκριμένων θρόμβων με την πάροδο του χρόνου επεκτείνονται κεντρικότερα προς τον μηρό και το 50 % αυτών των εγγύς ΕΒΦΘ θα προκαλέσουν ΠΕ. Έτσι, τελικά το % των ασθενών με ΕΒΦΘ στην γαστροκνημία χωρίς αντιμετώπιση θα εκδηλώσει ΠΕ. Πρέπει να αναφερθεί ότι, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η παρουσία θρόμβων τόσο στα κάτω άκρα όσο και στους πνεύμονες παραμένουν ασυμπτωματικοί και, συνήθως, αδιάγνωστοι. Οι ασθενείς που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ έχουν ως επί το πλείστον και επιπρόσθετες πηγές δημιουργίας θρόμβων. Τέτοια πηγή είναι η χρόνια παραμονή κεντρικών φλεβικών αγγειακών καθετήρων. Συνήθως, ο θρόμβος σχηματίζεται κατά την παραμονή του καθετήρα ενδοαγγειακά και ο εμβολισμός συμβαίνει κατά την αφαίρεσή του, καθώς ο θρόμβος αποκολλάται. Σήμερα υπολογίζεται ότι το 5-15 % των ΠΕ προκαλούνται από θρόμβους που πηγάζουν από κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Οι καθετήρες που επικαλύπτονται με ηπαρίνη προσφέρουν παροδική προστασία, καθώς η ηπαρίνη εκλύεται σε διάστημα ωρών από την τοποθέτηση του καθετήρα Κλινικά και παρακλινικά ευρήματα Φυσική εξέταση Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα χαρακτηρίζεται από την παρουσία ερυθήματος και τάσης, και από την εμφάνιση σφύζουσας «φλεβικής χορδής», που αντιστοιχεί στην υπεύθυνη θρομβωμένη επιπολής φλέβα. Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα σχετίζεται με πολύ μικρό κίνδυνο πρόκλησης εμβολικού επεισοδίου, εκτός και αν η θρόμβωση επεκταθεί και στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Η επέκταση της θρόμβωσης στο εν τω βάθει δίκτυο χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση ασύμμετρου γενικευμένου οιδήματος κάτω άκρου, χαρακτηριστικό που πολύ σπάνια εμφανίζεται σε επιπολής θρομβοφλεβίτιδα. Πρέπει να τονιστεί ότι η κλινική εξέταση δεν είναι ούτε ειδική ούτε ευαίσθητη όσον αφορά τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της ΕΒΦΘ. Τα σημεία της ΕΒΦΘ σχετίζονται με τη φλεβική απόφραξη και την επακόλουθη φλεγμονή. Χαρακτηριστικά σημεία αποτελούν το μονόπλευρο άλγος, το οίδημα και η ερυθρότητα του κάτω άκρου. Το θετικό σημείο του Homan (άλγος στη γαστροκνημία, το οποίο προκαλείται με παθητική κάμψη του άκρου πόδα) είναι ένα μη ειδικό σημείο φλεγμονής στην περιοχή της γαστροκνημίας, το οποίο σπάνια παρατηρείται σε ασθενείς με τεκμηριωμένη ΕΒΦΘ. Διάφορες καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν την ΕΒΦΘ. Η ραγείσα κύστη Baker εκδηλώνεται ως μάζα στη γαστροκνημία με άλγος και ερυθρότητα, και εμφανίζεται συνήθως σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η ακριβής διαφορική διάγνωση είναι απαραίτητη για την αποφυγή χορήγησης θρομβολυτικών φαρμάκων, τα οποία είναι δυνατόν να προκαλέσουν αιμορραγία μέσα στην κύστη. Η ρήξη του αχίλλειου τένοντα μπορεί να μιμηθεί ΕΒΦΘ στην κλινική εξέταση, αλλά στις περιπτώσεις αυτές η ορθή λήψη του ιστορικού παρέχει σημαντικές πληροφορίες που βοηθούν στη διαφορική διάγνωση, όπως η οξεία έναρξη του άλγους, η πρόσφατη έ- ντονη άσκηση και καταπόνηση του άκρου και ο οξύς διαξιφιστικός χαρακτήρας του άλγους. Η ουρική αρθρίτιδα προκαλεί έντονη φλεγμονή του μεσοαρθρικού διαστήματος, η οποία επεκτείνεται προς τη γαστροκνημία. Η κυτταρίτιδα συχνά μοιάζει με την ΕΒΦΘ και εμφανίζεται μετά από άμεσο τραύμα ή χρόνια μυκητιασική λοίμωξη του κάτω άκρου, καθώς και μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαφορική διαγνωστική είναι πολύ δύσκολη και, συχνά, η εμπειρική θεραπεία περιλαμβάνει την ταυτόχρονη χορήγηση αντιβιοτικών και ηπαρίνης μέχρι την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της ΕΒΦΘ. Η πνευμονική ο-

4 στεοαρθροπάθεια σπάνια μπορεί να συγχυθεί με ΕΒΦΘ, καθώς χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση άλγους τάσης και οιδήματος που αφορά μόνο την πρόσθια επιφάνεια της κνήμης και μπορεί να διαγνωστεί ακτινολογικά. Σε ασθενείς με αιμοφιλία, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή η δημιουργία αιματώματος στους μύες της γαστροκνημίας προκαλούν κλινικό σύνδρομο παρόμοιο με την ΕΒΦΘ. Περίπου το 50 % των ασθενών με ΕΒΦΘ θα εκδηλώσουν σε διάφορο βαθμό μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο και εν τω βάθει φλεβική ανεπάρκεια. Το μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο, η πλήρης εκδήλωση του οποίου εμφανίζεται 3-5 χρόνια μετά την ΕΒΦΘ, μπορεί να προκαλέσει σημαντικά προβλήματα στον ασθενή, καθώς τόσο το οίδημα όσο και η ευαισθησία που προκαλεί στο άκρο οδηγούν σε συχνή αναζήτηση ιατρικής βοήθειας με σκοπό την εκτίμηση πιθανής υποτροπής της ΕΒΦΘ Διαγνωστικές δοκιμασίες Αναφέρθηκε προηγουμένως ότι η κλινική εξέταση δεν είναι ούτε ειδική ούτε ευαίσθητη όσον αφορά τη διάγνωση της ΕΒΦΘ. Για τον λόγο αυτόν, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης πρέπει να συνεκτιμώνται με δεδομένα διαφόρων παρακλινικών εξετάσεων, στις οποίες θα αναφερθούμε στη συνέχεια. Παρά το γεγονός ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η πηγή των εμβόλων είναι το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων, η αρνητική απεικόνιση για την παρουσία ΕΒΦΘ δεν αποκλείει την παρουσία ΠΕ. Στο 1/3 περίπου των ασθενών με τεκμηριωμένη αγγειογραφικά ΠΕ, οι απεικονιστικές μελέτες του φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων είναι αρνητικές για την ύπαρξη ΕΒΦΘ. Το γεγονός αυτό οφείλεται στη μη αναγνώριση θρόμβων που δεν προκαλούν πλήρη απόφραξη του αγγείου, στην πιθανότητα ολόκληρος ο θρόμβος να έχει ήδη μεταφερθεί στον πνεύμονα και, τέλος, στο γεγονός ότι πηγή των εμβόλων μπορεί να είναι οι φλέβες της πυέλου ή και των άνω άκρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι, αντίθετα, η κατάδειξη της παρουσίας θρόμβου στο φλεβικό δίκτυο δικαιολογεί τη έναρξη αντιπηκτικής αγωγής χωρίς την ανάγκη διενέργειας επιπρόσθετων εξετάσεων. Η υπερηχογραφική μελέτη μας παρέχει πληροφορίες για τη βατότητα των φλεβών και την εκτίμηση της φλεβικής αιματικής ροής. Η απεικόνιση ενός μη συμπιεστικού θρόμβου μέσα στον αυλό του αγγείου καθιστά τη διάγνωση της ΕΒΦΘ σίγουρη. Η μελέτη Doppler μπορεί, επίσης, να αναγνωρίσει αξιόπιστα απόφραξη μεγάλων φλεβών, μελετώντας την αιματική ροή, όταν αυτή δεν είναι χαμηλή λόγω συμφόρησης του φλεβικού δικτύου ή χαμηλής καρδιακής παροχής. Καθώς η Doppler εξέταση αναγνωρίζει απόφραξη που αφορά μεγάλα φλεβικά στελέχη, ο υπέρηχος δεν είναι τόσο ευαίσθητος όσο η φλεβογραφία αντίθεσης στην αναγνώριση θρόμβων στα αγγεία της γαστροκνημίας ή μη αποφρακτικών θρόμβων στα αγγεία του μηρού. Η προγνωστική αξία του υπερήχου σε νέους συμπτωματικούς περιπατητικούς ασθενείς είναι σχεδόν άριστη. Αντίθετα, η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου είναι σημαντικά χαμηλότερες σε σύγκριση με τη φλεβογραφία αντίθεσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Παρά τους συγκεκριμένους περιορισμούς, η εύκολη διαθεσιμότητα, το χαμηλό κόστος και η ασφάλεια των υπερήχων έχουν καθιερώσει την εν λόγω εξέταση ως πρώτης γραμμής για την εκτίμηση των ασθενών στις ΜΕΘ. Η φλεβογραφία αντίθεσης είναι η πιο ευαίσθητη, ακριβής, αλλά χρονοβόρα και επεμβατική μέθοδος για τη διάγνωση ΕΒΦΘ. Ένα από τα βασικά πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης μεθόδου είναι η απεικόνιση θρόμβων σε όλο το φλεβικό δίκτυο του κάτω άκρου έως και τις φλέβες της πυέλου. Δυστυχώς, η βατότητα του φλεβικού δικτύου κατά τη φλεβογραφία αντίθεσης δεν αποκλείει την πιθανότητα να υπήρχε τοιχωματικός θρόμβος, ο οποίος έχει ήδη αποσπαστεί ή επανασηραγγοποιηθεί πριν από την εξέταση, ούτε μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα εκδήλωσης ΠΕ στο μέλλον. Επιπλοκές της μεθόδου αποτελούν η νεφρική ανεπάρκεια λόγω της χορήγησης σκιαγραφικού, η αλλεργική αντίδραση και η εκδήλωση τοπικής φλεβίτιδας. Για τον λόγο αυτόν, η φλεβογραφία αντίθεσης πρέπει να διενεργείται όταν η διενέργεια υπερηχογραφικής μελέτης δεν είναι τεχνικά εφικτή Πρόληψη της ΕΒΦΘ και της ΠΕ Η πιο ορθή αντιμετώπιση της ΕΒΦΘ είναι η πρόληψη, η οποία πρέπει να αφορά όλους τους ασθενείς, και κυρίως αυτούς με αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ΕΒΦΘ, όπως είναι οι ασθενείς που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, σήμερα λαμβάνει προφύλαξη το 90 % των ασθενών που νοσηλεύονται. Η σύσταση για κινητοποίηση του ασθενή δεν εφαρμόζεται όσο θα έπρεπε στην πράξη. Ως εκ τούτου, η σωστή

5 προφύλαξη έγκειται στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής ή στην εφαρμογή μηχανικών μεθόδων (μπότες φλεβικής-λεμφικής παροχέτευσης και ελαστικές κάλτσες). Οι μηχανικές μέθοδοι αφορούν την εφαρμογή ελαστικών καλτσών ή πνευματικών συσκευών με κύριο σκοπό τη συμπίεση των φλεβών και την αποτροπή της λίμνασης του αίματος στο φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων. Η μείωση του σχετικού κινδύνου για την εκδήλωση ΕΒΦΘ (30 % και 50 % αντίστοιχα) είναι πολύ χαμηλότερη απ αυτήν που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση προφυλακτικής φαρμακευτικής αγωγής. Η προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση ηπαρίνης. Η υποδόρια χορήγηση σταθερής δόσης μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (ΜΚΗ) αποτελεί αξιόπιστη λύση για την πρόληψη εκδήλωσης ΕΒΦΘ, αλλά όχι για την αντιμετώπισή της όταν έχει ήδη σχηματιστεί ο θρόμβος. Λίγα δεδομένα υποστηρίζουν την υποδόρια χορήγηση IU ΜΚΗ κάθε 12 ώρες σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Η χορήγηση της παραπάνω δόσης τρεις φορές την ημέρα σχετίζεται με μείωση του κινδύνου εκδήλωσης ΕΒΦΘ κατά 66 % μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύονται στις παθολογικές και χειρουργικές κλινικές. Αντίθετα, η αποτελεσματικότητα αυτή είναι μικρότερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ορθοπαιδικές επεμβάσεις (γόνατος, ισχίου), καθώς και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις στον προστάτη ή σε επεμβάσεις για την αφαίρεση ενδοκοιλιακών και πυελικών όγκων. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να χορηγούνται: 1) ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΧΜΒΗ) σε κατάλληλη δόση ή 2) ΜΚΗ σε κατάλληλη δόση, ώστε ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PTT) να παραταθεί (συνήθως απαιτούνται IU ΜΚΗ υποδόρια κάθε 8-12 ώρες), ή 3) fondaparinux (συνθετικού πεντασακχαρίτη), ή τέλος 4) βαρφαρίνη (ή ασενοκουμαρόλη) από του στόματος σε δόση επαρκή, ώστε να παραταθεί ο χρόνος θρομβίνης (PT) και το INR. Πρέπει να σημειωθεί ότι τόσο η ΜΚΗ όσο και η ΧΜΒΗ στις προαναφερθείσες δόσεις δεν σχετίζονται με σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές. Παρ όλα αυτά, ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης (GFR) μικρότερη των 30 ml/min, καθώς τότε παρατηρείται συσσώρευση του φαρμάκου και αύξηση των αιμορραγιών. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνεται η απαραίτητη προσαρμογή των δόσεων ανάλογα με το GFR. Οι ΧΜΒΗ εμφανίζουν παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη ΜΚΗ στην πρόληψη της ΕΒΦΘ, ενώ ταυτόχρονα συνοδεύονται από μικρότερο κίνδυνο αιμορραγιών ή εκδήλωσης θρομβοπενίας οφειλόμενης στην η- παρίνη (heparin induced thrombocytopenia, HIT). Σε διάφορες μελέτες, η προφυλακτική χορήγηση ΧΜΒΗ συνδυάστηκε με μείωση του σχετικού κινδύνου εκδήλωσης ΕΒΦΘ κατά 75 %. Η υψηλή βιοδιαθεσιμότητα των ΧΜΒΗ ( 90 %) και ο μεγαλύτερος χρόνος ημίσειας ζωής (4-5 ώρες) επιτρέπουν, στις περισσότερες περιπτώσεις, τη χορήγηση μίας δόσης την ημέρα. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα διάφορα εμπορικά σκευάσματα ΧΜΒΗ, ενώ δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που να συγκρίνουν τα διάφορα σκευάσματα μεταξύ τους. Έτσι, το κάθε σκεύασμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται ανάλογα με τις ενδείξεις. Το υψηλότερο κόστος των ΧΜΒΗ ($12-20/ημέρα) σε σύγκριση με το αντίστοιχο της ΜΚΗ ($2-3/ημέρα) δικαιολογείται, καθώς οι ΧΜΒΗ χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και μικρότερη επίπτωση HIT, ενώ απαιτείται μικρότερος αριθμός ενέσεων (μία ημερήσια δόση). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ορθοπαιδικών χειρουργείων γόνατος και ισχίου, για την προφύλαξη από ΕΒΦΘ μπορεί να χορηγηθούν προεγχειρητικά μικρές δόσεις βαρφαρίνης. Καθώς η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης επιτυγχάνεται σε αρκετό χρονικό διάστημα από την έναρξη της θεραπείας, είναι λογικό ότι η χορήγηση βαρφαρίνης για την πρόληψη ΕΒΦΘ μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτικές και όχι επείγουσες επεμβάσεις. Σε ορθοπαιδικά χειρουργεία ισχίου, η χορήγηση του συνθετικού πεντασακχαρίτη fondaparinux σε σύγκριση με τη χορήγηση ΧΜΒΗ σχετίζεται με ελαφρά χαμηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης ΕΒΦΘ, αλλά με οριακά αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης αιμορραγιών. Τα μέχρι στιγμής δεδομένα των κλινικών μελετών δεν υποστηρίζουν τη χορήγηση fondaparinux έναντι της ενδεικνυόμενης ΧΜΒΗ για την προφύλαξη από ΕΒΦΘ. Η χορήγηση δεξτράνης, ασπιρίνης κλοπιδογρέλης ή δυπυριδαμόλης για την προφύλαξη από ΕΒΦΘ θα πρέπει να αποφεύγεται, καθώς η αποτελεσματικότητά τους είναι σημαντικά κατώτερη της αποτελεσματικότητας της ηπαρίνης και της βαρφαρίνης, ενώ επιπροσθέτως η δεξτράνη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγιών Πνευμονική Εμβολή Η πνευμονική εμβολή είναι η πιο σημαντική επιπλοκή της ΕΒΦΘ [2-4]. Το % των ασθενών με εγγύς ΕΒΦΘ εκδηλώνει ή εμφανίζει ευρήματα συμβατά με ΠΕ, αν και η πλειονότητα των ασθενών αυτών δεν εμφανίζει συμπτώματα από τον θώρακα. Η ΠΕ αποτελεί σημαντική αιτία θνητότητας και νοσηρότητας στους βαρέως

6 πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ. Το 1/3 των ασθενών με ΠΕ που παραμένουν χωρίς αντιμετώπιση καταλήγει εξαιτίας υποτροπής της ΠΕ. Η θνητότητα της ΠΕ υπό αντιπηκτική αγωγή κυμαίνεται μεταξύ 1-10 %. Πρέπει να σημειωθεί ότι στα περισσότερα θανατηφόρα επεισόδια ΠΕ, ο θάνατος επέρχεται πριν από την πλήρη τεκμηρίωσή της. Επιπροσθέτως, στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ, η διάγνωση συνήθως δυσχεραίνεται εξαιτίας της μη ειδικότητας των συμπτωμάτων και των σημείων, των ευρημάτων στον απεικονιστικό έλεγχο και της ταυτόχρονης παρουσίας των σημείων και των συμπτωμάτων της υποκείμενης νόσου Σημεία και συμπτώματα της ΠΕ Τα σημεία και τα συμπτώματα της ΠΕ ποικίλλουν σε βαρύτητα και διάρκεια, και εξαρτώνται από την υποκείμενη κατάσταση του αναπνευστικού συστήματος. Κανένα σημείο ή σύμπτωμα δεν είναι ευαίσθητο ή ειδικό για τη διάγνωση της ΠΕ. Για τον λόγο αυτόν, η κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή θα πρέπει να αρχίζει (εκτός αντενδείξεων) άμεσα, μόλις τίθεται η κλινική υποψία για την παρουσία ΠΕ και πριν από την τεκμηρίωσή της με τη βοήθεια των διαφόρων απεικονιστικών μελετών. Τα συμπτώματα της ΠΕ συνήθως υφίονται σύντομα μετά το επεισόδιο (σε διάστημα ωρών έως λίγων ημερών). Τα σημεία της ΠΕ παραμένουν για σχετικά μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Σε ασθενείς με ευμεγέθη έμβολα παρατηρούνται τα παρακάτω σημεία και συμπτώματα: δύσπνοια και ταχύπνοια (90 %), πλευρικός πόνος (70 %), ρόγχοι, βήχας (50 %) και αιμόπτυση (30 %). Επιπρόσθετα σημεία αποτελούν η ταχυκαρδία (> 100/λεπτό) και το εμπύρετο. Ο πλευριτικός πόνος συνήθως συνοδεύει το πνευμονικό έμφρακτο και, συχνά, οφείλεται σε μεσαίου μεγέθους θρόμβο σε ασθενείς με ατομικό αναμνηστικό παθήσεων του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος. Σε ασθενείς με πλευριτικό πόνο και πλευριτική συλλογή, η διάγνωση της ΠΕ είναι πιο πιθανή σε σύγκριση μ αυτήν της λοιμώδους πλευρίτιδας. Η συγκοπή είναι ενδεικτικό σημείο της μαζικής πνευμονικής εμβολής. Συνοπτικά, η δύσπνοια αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα και η ταχυκαρδία το συχνότερο σημείο της πνευμονικής εμβολής. Η δύσπνοια, η κυάνωση, η συγκοπή και η αιμοδυναμική αστάθεια υποδηλώνουν μαζική πνευμονική εμβολή, ενώ ο πλευριτικός πόνος, ο βήχας και/ή η αιμόπτυση καταδεικνύουν την παρουσία μικρού περιφερικού εμβόλου εντοπισμένου κοντά στην υπεζωκοτική επιφάνεια. Η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας αυξάνεται σημαντικά μόνο όταν η απόφραξη αφορά > 50 % του συνολικού πνευμονικού αγγειακού δικτύου. Παρόμοια αύξηση μπορεί να παρατηρηθεί με οξεία απόφραξη μικρότερου ποσοστού του δικτύου σε ασθενείς με χρόνια θρομβοεμβολική νόσο και παλαιότερα έμβολα. Έτσι, η παρουσία καλπασμού από τις δεξιές κοιλότητες, η αύξηση του πνευμονικού στοιχείου του δεύτερου τόνου (P 2) και η πνευμονική υπέρταση (τεκμηριωμένη είτε υπερηχοκαρδιογραφικά είτε με τη βοήθεια δεξιού καθετηριασμού) σχετίζονται με μαζική πνευμονική εμβολή ή με μικρότερου βαθμού εμβολή σε ασθενείς με ιστορικό πνευμονικής αγγειακής νόσου. Η διαφορική διαγνωστική της πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων: έμφραγμα του μυοκαρδίου, αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, πνευμονία, άσθμα, πρωτοπαθή πνευμονική ίνωση, πνευμοθώρακα, ενδοθωρακικό κακοήθη διηθητικό όγκο, κάταγμα πλευράς, πλευροχονδρίτιδα, μυοσκελετικό άλγος, αγχώδη συνδρομή Παρακλινικές δοκιμασίες για τη διάγνωση της ΠΕ Οι εξετάσεις ρουτίνας (ακτινογραφία θώρακα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, αέρια αίματος, γενική αίματος) είναι πιο χρήσιμες στην επιβεβαίωση παθολογικών καταστάσεων που συγχέονται με ΠΕ παρά στην τεκμηρίωση ΠΕ Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Το ΗΚΓ είναι ευαίσθητο αλλά μη ειδικό. Ακόμη σε ασθενείς με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό, το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό σε ποσοστό περίπου 10 %. Μη ειδικές διαταραχές του διαστήματος ST και αλλαγές του κύματος Τ παρατηρούνται στους περισσότερους ασθενείς. Αντίθετα, με εξαίρεση τη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, άλλες διαταραχές του ρυθμού είναι σπάνιες. Κολπική μαρμαρυγή ή κολπικός πτερυγισμός, καθώς και αποκλεισμοί σκελών σπάνια εμφανίζονται σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχον καρδιολογικό νόσημα. Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα της cor pulmonale (S 1, Q 3, T 3 ή αιφνίδια εγκατάσταση αποκλεισμού του δεξιού σκέλους του His) εμφανίζονται σπάνια (< 10 % των περιπτώσεων) και μόνο σε ασθενείς με σοβαρή αγγειακή απόφραξη.

7 Εξετάσεις αίματος Η υποξυγοναιμία είναι ο κανόνας, αλλά ΠΕ μπορεί να υπάρχει σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές PaO 2, PaCO 2 και κυψελιδo-αρτηριακής διαφοράς Ο 2 (Α-a gradient). Φυσιολογικές τιμές αερίων αίματος δεν αποκλείουν την ΠΕ, ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό παρατηρούνται δε μέχρι και στο 40 % των νεαρών ασθενών με τεκμηριωμένη ΠΕ. Ο προσδιορισμός των επιπέδων του ινωδογόνου και των προϊόντων αποικοδόμησης του ινώδους δεν προσφέρουν ιδιαίτερη βοήθεια στη επιβεβαίωση της ΠΕ σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Πρέπει να αναφερθεί ότι αρνητική εξέταση για D-dimers μπορεί να αποκλείσει τη διάγνωση θρομβοεμβολικής νόσου σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Αντίθετα, σε ασθενείς που νοσηλεύονται, ο προσδιορισμός των D- dimers είναι σχεδόν πάντα θετικός σε διάφορο βαθμό, καθώς καταστάσεις όπως η σήψη, η νεφρική ανεπάρκεια, η πρόσφατη χειρουργική επέμβαση και το τραύμα χαρακτηρίζονται από αυξημένα επίπεδα D-dimers ακόμη και επί απουσίας ενδαγγειακών θρόμβων. Πρέπει να τονιστεί ότι για τον προσδιορισμό των D-dimers χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι με ποικίλες ευαισθησίες και ειδικότητες, με τη μέθοδο ELISA να είναι πιθανά η πιο αξιόπιστη. Παρ όλα αυτά, η διάγνωση της ΕΒΦΘ και της ΠΕ είναι ιδιαίτερα προβληματικές και δεν πρέπει να στηρίζονται μόνο σε μια παρακλινική εξέταση, όπως αυτή του προσδιορισμού των D-dimers Ακτινογραφία θώρακα Μη ειδικά ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακα, όπως η καρδιομεγαλία, η πλευριτική συλλογή, η ανύψωση του ημιδιαφράγματος και ατελεκτασίες ανευρίσκονται συχνά σε ασθενείς με ΠΕ. Μικρή ή μέτρια πλευριτική συλλογή (συνήθως εξίδρωμα) παρατηρείται στο 25 % περίπου των περιπτώσεων ΠΕ. Πιο ειδικά σημεία ΠΕ τα οποία υποδηλώνουν περιοχική ολιγαιμία, όπως το σημείο του Westermark και το Hampton s hump (υπέρπυκνη περιοχή περιφερικά με οξέα όρια οφειλόμενη σε πνευμονικό έμφρακτο), ανευρίσκονται σπάνια. Η παρουσία διηθημάτων πιθανόν να υποδηλώνει ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία (η οποία αποδράμει γρήγορα και δεν συνδυάζεται με οροαιματηρή πλευριτική συλλογή) ή έμφρακτο (το οποίο αποδράμει αργά, ενώ συχνά συνδυάζεται με οροαιματηρή πλευριτική συλλογή). Πρόσφατα έμφρακτα είναι πάντα περιφερικά και σπηλαιοποιούνται αρκετά συχνά. Καθώς η αιμάτωση του πνεύμονα είναι διπλή (από τις πνευμονικές αρτηρίες, αλλά και από τις βρογχικές), η ιστική ισχαιμία και η νέκρωση (έμφρακτο) δεν είναι συχνές και, συνήθως, αφορούν ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιοπνευμονική νόσο. Καθώς αποδράμουν, τα έμφρακτα συχνά λαμβάνουν σφαιρική μορφή. Πολλαπλά διάχυτα διηθήματα, τα οποία σπηλαιοποιούνται και αναπτύσσονται ταχέως, συχνά υποδηλώνουν την ύπαρξη σηπτικών εμβόλων Ειδικές εξετάσεις Πρέπει να τονιστεί ότι καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση της ΠΕ διαδραματίζει η κλινική υποψία. Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις με σκοπό την επιβεβαίωση ή όχι της ΠΕ πρέπει να διενεργούνται μόνο σε ασθενείς με «υψηλή κλινική υποψία για την παρουσία ΠΕ». Στην κλινική πράξη, όμως, ειδικές εξετάσεις, κυρίως μη επεμβατικές χαμηλού κίνδυνου εξετάσεις, όπως το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης (VQ) και η αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αγγείων, πραγματοποιούνται σε κάθε ασθενή με δύσπνοια και θωρακικό άλγος. Με την τακτική αυτή, όμως, προκύπτουν διαγνωστικά διλήμματα κυρίως σε ασθενείς «χαμηλής κλινικής υποψίας για την παρουσία ΠΕ», στους οποίους τα αποτελέσματα των παραπάνω εξετάσεων είναι «χαμηλής» ή «ενδιάμεσης» πιθανότητας για την ύπαρξη ΠΕ. Έτσι, τέτοιοι ασθενείς συχνά υποβάλλονται είτε σε επεμβατικές μεθόδους, όπως η κλασική αγγειογραφία πνευμόνων, είτε σε πλήρη αντιπηκτική θεραπεία χωρίς η διάγνωση της ΠΕ να είναι βέβαιη Σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης (VQ scan) Το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πραγματοποιείται με την έγχυση ραδιοσεσημασμένης μακρομοριακής αλβουμίνης, τα μόρια της οποίας έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από τη διάμετρο των κυψελιδικών τριχοειδών. Έτσι, τα μόρια αυτά παγιδεύονται στα τριχοειδή τα οποία αιματώνονται. Περιοχές στις οποίες δεν συγκεντρώνεται το ραδιοφάρμακο είναι υψηλής υποψίας αλλά όχι βεβαιότητας για την παρουσία ΠΕ, καθώς παρόμοιες περιοχές παρατηρούνται σε όγκους, σε χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή σε χρόνια αγγειοσύσπαση που οφείλεται

8 στην υποξυγοναιμία, όπως συμβαίνει στα διάφορα νοσήματα των αεραγωγών. Ως εκ τούτου, οι ατελεκτασίες, το εμφύσημα και η πνευμονία μπορεί να προκαλέσουν περιοχές με μικρή έως καθόλου καθήλωση των ραδιοφαρμάκου. Στη διαφορική διάγνωση του ελλείμματος σκιαγράφησης θα βοηθήσει σημαντικά η ακτινογραφία θώρακα, η οποία στους ασθενείς της ΜΕΘ θα πρέπει να διενεργείται σε σύντομο χρονικό διάστημα από το ΣΑΑ. Η ανάδειξη παθολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία θώρακα, ενδεικτικών ατελεκτασίας, εμφυσήματος ή πνευμονίας, μας απομακρύνει από τη διάγνωση της ΠΕ. Αντίθετα, η παρουσία ελλείμματος στο σπινθηρογράφημα σε συνδυασμό με ακτινογραφία θώρακα χωρίς ευρήματα στην αντίστοιχη περιοχή θέτουν τη διάγνωση της ΠΕ ως την πιο πιθανή. Η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αερισμού (xenon ή diethylene-triamine penta-acetic acid) αυξάνει την ειδικότητα του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης. Επιπροσθέτως, το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης είναι πιο ειδικό για τη διάγνωση της ΠΕ σε σύγκριση με τον συνδυασμό σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης ακτινογραφίας θώρακα, καθώς τα διάφορα νοσήματα των αεραγωγών δεν συνδυάζονται πάντα με παθολογική ακτινογραφία θώρακα. Έτσι, στο σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης, η διάγνωση της ΠΕ είναι πολύ πιθανή σε περιοχές χαμηλής αιμάτωσης αλλά φυσιολογικού αερισμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι, ενώ η έντονη αντίθεση αερισμού αιμάτωσης στο σπινθηρογράφημα κάνει τη διάγνωση της ΠΕ σχεδόν σίγουρη, ορισμένες φορές στις περιοχές της ΠΕ η περιοχική ισχαιμία προκαλεί βρογχόσπασμο, ατελεκτασία και συσσώρευση των εκκρίσεων, με αποτέλεσμα να μειώνεται δευτεροπαθώς και ο αερισμός. Επομένως, σ αυτές τις περιπτώσεις η διαφορά αερισμού αιμάτωσης δεν είναι τόσο εμφανής. Αντίθετα, περιοχές με έντονη διαφορά αερισμού αιμάτωσης μπορεί να παρατηρηθούν και σε απουσία εμβόλιμης νόσου. Τέλος, σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι η δυσκολία αξιολόγησης των αποτελεσμάτων του σπινθηρογραφήματος αερισμού σε ασθενείς υπό μηχανική αναπνοή. Τα κριτήρια για τον χαρακτηρισμό των αποτελεσμάτων του σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης ως «υψηλής πιθανότητας» ή «χαμηλής πιθανότητας» για ΠΕ σχετίζονται με το μέγεθος, τον αριθμό και την κατανομή των ελλειμμάτων αιμάτωσης, καθώς και με τυχόν ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα ή στο σπινθηρογράφημα αερισμού. Όσον αφορά το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης, το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων ποικίλλει μεταξύ των διαφόρων κέντρων. Τυπικά, τα αποτελέσματα ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες: φυσιολογικό, χαμηλής πιθανότητας, ενδιάμεσης πιθανότητας και υψηλής πιθανότητας για την ύπαρξη ΠΕ [2-4]. Πρέπει να τονιστεί η σημαντική αρνητική προγνωστική αξία του σπινθηρογραφήματος αερισμού αιμάτωσης. Πράγματι, ένα απόλυτα φυσιολογικό τεστ σχεδόν αποκλείει τη διάγνωση της ΠΕ. Εξαίρεση στον κανόνα αυτόν αποτελεί η υπομαζική ΠΕ που οφείλεται σε θρόμβο στο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας, ο οποίος προκαλεί συμμετρική ολική μείωση της αιμάτωσης και των δύο πνευμόνων. Στις περιπτώσεις αυτές, η διάγνωση μπορεί να στηριχθεί στη απεικόνιση του θρόμβου με τη βοήθεια της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας ή και του υπερηχογραφήματος. Από την άλλη, σε ασθενή με «υψηλή κλινική υποψία για την ύπαρξη ΠΕ», η παρουσία πολλαπλών περιοχών με VQ mismatch σε τμηματικούς ή μεγαλύτερους κλάδους σχετίζεται με > 90 % πιθανότητα ύπαρξης ΠΕ. Δυστυχώς, το 70 % των σπινθηρογραφημάτων αερισμού αιμάτωσης χαρακτηρίζεται ως χαμηλής ή ενδιάμεσης πιθανότητας για την παρουσία ΠΕ. Η αγγειογραφία αποκαλύπτει παρουσία θρόμβου στο 15 % και 50 % περίπου των ασθενών με σπινθηρογράφημα χαμηλής και ενδιάμεσης πιθανότητας, αντίστοιχα. Έτσι, στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η διεξαγωγή επιπρόσθετου απεικονιστικού ελέγχου. Το ποσοστό των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων είναι ιδιαίτερα αυξημένο στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ, στους οποίους η επίπτωση σοβαρών υποκείμενων καρδιοαναπνευστικών νοσημάτων είναι ιδιαίτερα υψηλή. Σε ασθενείς των ΜΕΘ με διαπιστωμένη με αγγειογραφία ΠΕ, τα ελλείμματα αιμάτωσης του σπινθηρογραφήματος είναι, συνήθως, πολλαπλά και αφορούν και τα δύο πνευμονικά πεδία. Πλήρης απώλεια της καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου στον έναν πνεύμονα, ενώ ο άλλος είναι φυσιολογικός, σπάνια παρατηρείται σε ΠΕ, ενώ συνήθως μπορεί να οφείλεται σε όγκο του μεσοθωρακίου, σε central mucus plug, σε bronchial cyst ή σε συγγενή διαμαρτία πνευμονικής αρτηρίας. Τέλος οι θρόμβοι στα ανώτερα πνευμονικά πεδία είναι σπάνιοι σε περιπατητικούς ασθενείς για αιμοδυναμικούς λόγους (μεγαλύτερη κατανομή της αιματικής ροής στις βάσεις των πνευμόνων) και παρατηρούνται πιο συχνά στους κατακεκλιμένους ασθενείς των ΜΕΘ Ελικοειδής αξονική τομογραφία Η ελικοειδής αξονική τομογραφία (contrasted helical CT scanning ή spiral CT) είναι αρκετά δημοφιλής για τη διάγνωση της ΠΕ, κυρίως γιατί συνήθως είναι πιο εύκολα διαθέσιμη σε σύγκριση με το σπινθηρογράφημα

9 αερισμού αιμάτωσης. Παρ όλα αυτά, η αναγνώριση της παρουσίας θρόμβων στο αγγειακό δίκτυο και η διάκρισή τους από ελλείμματα πλήρωσης που οφείλονται στη ροή του σκιαγραφικού λόγω κακής τεχνικής έγχυσης απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα περιγράφονται σε περιπτώσεις λεμφαδενοπάθειας, ό- γκων ή ίνωσης του μεσοθωρακίου που συμπιέζουν τα πνευμονικά αγγεία. Επιπροσθέτως, ψευδώς θετικά αποτελέσματα για την ύπαρξη πρόσφατης ΠΕ μπορεί να προκύψουν σε ασθενείς με χρόνια θρομβοεμβολική νόσο. Στους επιπλέον περιορισμούς της μεθόδου περιλαμβάνονται ο κίνδυνος από τη χορήγηση σκιαγραφικού σε ασθενείς με οριακά διαταραγμένη νεφρική λειτουργικότητα, η ανάγκη για διακοπή της αναπνοής κατά τη διάρκεια της καταγραφής σε ασθενείς με δύσπνοια και η αδυναμία της απεικόνισης θρόμβων παράλληλων προς τη δέσμη των ακτίνων. Οι προαναφερθέντες περιορισμοί, σε συνδυασμό με το γεγονός ότι η ευρεία διάδοση της μεθόδου έχει ως αποτέλεσμα τη διεξαγωγή της ενίοτε από μη έμπειρο προσωπικό, μειώνουν την ευαισθησία και την ειδικότητα της μεθόδου. Σε διάφορες μελέτες, όταν η αξονική τομογραφία είναι τεχνικά άρτια και αξιολογείται από έμπειρο προσωπικό, η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου κυμαίνονται μεταξύ % και %, αντίστοιχα. Βάσει των αποτελεσμάτων αυτών, η αξονική τομογραφία είναι εξίσου αξιόπιστη με το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης για τη διάγνωση της ΠΕ. Η επιλογή της μίας από τις δύο μεθόδους θα πρέπει να βασίζεται στη άμεση διαθεσιμότητά της και στην τυχόν συνύπαρξη άλλων παθήσεων. Έτσι, όταν και οι δύο μέθοδοι είναι διαθέσιμες, η ελικοειδής αξονική τομογραφία θα πρέπει να προτιμάται όταν συνυπάρχει αιμοδυναμική καταπληξία (στις περιπτώσεις αυτές, συνήθως, ο θρόμβος είναι μεγάλος και εντοπίζεται κεντρικά, οπότε η πιθανότητα για ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι πρακτικά μηδενική). Επιπλέον, στις περιπτώσεις που η αιμοδυναμική καταπληξία δεν οφείλεται σε ΠΕ, η ελικοειδής αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει επιπρόσθετες αιτίες (ρήξη ή διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, καρδιακό επιπωματισμό κ.λπ.). Επίσης, η ελικοειδής αξονική τομογραφία θα πρέπει να προτιμάται σε περιπτώσεις ασθενών με νοσήματα του αναπνευστικού, όπως η πνευμονία, η ατελεκτασία ή το εμφύσημα, στις οποίες το σπινθηρογράφημα χαρακτηρίζεται από αυξημένα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις θα πρέπει να προτιμάται το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης, όταν είναι διαθέσιμο Υπερηχογράφημα καρδιάς Τόσο το διαθωρακικό όσο και το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της ΠΕ, ιδιαίτερα σε ασθενείς των ΜΕΘ. Έτσι, σε ασθενή της ΜΕΘ με ανεξήγητη υπόταση, στοιχεία επιβάρυνσης των δεξιών κοιλοτήτων, όπως διάταση και υποκινησία της δεξιάς κοιλίας που δεν προϋπήρχε, ανεπάρκεια τριγλώχινας και ταυτόχρονα καλή λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας είναι υποδηλωτικά ΠΕ. Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η υποκινησία της δεξιάς κοιλίας που παρατηρείται σε περιπτώσεις οξείας ΠΕ είναι τμηματική και, σε αντίθεση με τις άλλες αιτίες υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας, χαρακτηριστικά δεν αφορά την κορυφή της. Όχι συχνά, το υπερηχογράφημα μπορεί να επιβεβαιώσει την ΠΕ με την απεικόνιση θρόμβου στο στέλεχος, στους κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας ή στη δεξιά καρδιά. Συχνά, το υπερηχογράφημα είναι απαραίτητο για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών αιφνίδιας υπότασης σε ασθενείς των ΜΕΘ, όπως η περικαρδιακή συλλογή επιπωματισμός, η τμηματική υποκινησία της αριστερής κοιλίας (ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή η σύμπτωση των τοιχωμάτων της κάτω κοίλης φλέβας και της αριστερής κοιλίας σε υποογκαιμία. Πρέπει να τονιστεί ότι, μέχρι σήμερα, τα δεδομένα μελετών δεν επιτρέπουν την εφαρμογή θεραπείας με βάση μόνο τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος, ακόμη και στην περίπτωση που αυτά είναι αποδεικτικά ΠΕ, όπως η απεικόνιση θρόμβου Αγγειογραφία Η αγγειογραφία είναι η ιδανική εξέταση για τη διάγνωση της ΠΕ. Επιπροσθέτως, συμβάλλει σημαντικά στον αποκλεισμό άλλων αιτιών που μπορεί να συγχέονται με την ΠΕ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, πάντως, πρέπει να προηγείται σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης ή αξονική τομογραφία. Όταν αυτές οι εξετάσεις είναι αρνητικές, η αγγειογραφία δεν πρέπει να διενεργείται. Αντίθετα, σε περιπτώσεις όπου αναδεικνύονται ελλείμματα πλήρωσης, η αγγειογραφία μπορεί να είναι εκλεκτική στα συγκεκριμένα τμήματα. Επιπλέον, κατά την αγγειογραφία μετρούνται άμεσα οι πιέσεις στη δεξιά κοιλία και στην πνευμονική αρτηρία, καθώς και η καρδιακή παροχή, ώστε να αποκλειστούν άλλες αιτίες, όπως η πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση και η στένωση μιτροειδούς, σε περιπτώσεις που η αγγειογραφία δεν καταδείξει ΠΕ. Αγγειογραφία πρέπει να διενεργείται και σε ασθενείς με υψηλή υποψία για ύπαρξη ΠΕ στους οποίους η αξονική τομογραφία είναι μη διαγνωστική,

10 καθώς είναι γνωστό ότι η αξονική τομογραφία συχνά αποτυγχάνει στην ανάδειξη μικρών υποτμηματικών περιφερικών εμβόλων. Η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων είναι πάρα πολύ μικρή, καθώς η εξέταση είναι θετική για μεγάλο χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η αγγειογραφία πρέπει να διενεργείται το συντομότερο δυνατόν, έως και μία εβδομάδα από την έναρξη των συμπτωμάτων. Στα κριτήρια για την αγγειογραφική τεκμηρίωση της ΠΕ περιλαμβάνεται η ανάδειξη ενδoαυλικού ελλείμματος σκιαγράφησης ή σημείου απότομης κυρτής διακοπής της σκιαγράφησης, ενδεικτικά μερικής ή πλήρους απόφραξης του αγγείου, αντίστοιχα. Αντίθετα, περιοχές ολιγαιμίας ή ελίκωσης των αγγείων δεν είναι διαγνωστικές ΠΕ, αφού μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως διάφορες πνευμονοπάθειες, η πνευμονική υπέρταση και άλλες. Σε ασθενείς χωρίς έκδηλη ΕΒΦΘ των κάτω άκρων, η αρνητική αγγειογραφία για ΠΕ, όταν αυτή διενεργείται προσεκτικά εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, όχι μόνο αποκλείει τη διάγνωση της ΠΕ, αλλά ταυτόχρονα υποδηλώνει πολύ χαμηλό σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης ΠΕ τις επόμενες εβδομάδες. Αγγειογραφίες που πραγματοποιούνται χωρίς εκλεκτικές εγχύσεις, «cut films», πολλαπλές τομές και μεγεθύνσεις μπορεί να αποτύχουν στην ανάδειξη μικρών περιφερικών θρόμβων, η κλινική σημασία των ο- ποίων, όμως, δεν είναι ξεκάθαρη. Οι κίνδυνοι από τη διενέργεια της αγγειογραφίας συχνά υπερεκτιμώνται. Η ολική θνητότητα στις διάφορες καταγραφές δεν υπερβαίνει το 0,01 %. Επιπροσθέτως, υπάρχει μικρός κίνδυνος εκδήλωσης αλλεργικής αντίδρασης στο σκιαγραφικό και αγγειακών επιπλοκών (διαχωρισμός δεξιάς κοιλίας, πνευμονικής αρτηρίας). Αρρυθμίες που προκαλούνται από τον καθετήρα είναι συνήθως παροδικές και αυτοπεριοριζόμενες, και αντιμετωπίζονται εύκολα. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, λόγω της χορήγησης υπερωσμωτικών σκιαγραφικών. Στους ασθενείς αυτούς ο κίνδυνος επιπλοκών μειώνεται με την εκλεκτική χορήγηση μη ιονικών σκιαγραφικών. Όσον αφορά τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς οι οποίοι δεν είναι δυνατόν να απομακρυνθούν από τη ΜΕΘ, είχε γίνει στο παρελθόν προσπάθεια διενέργειας αγγειογραφίας στην κλίνη με τη βοήθεια καθετήρα με μπαλόνι. Δυστυχώς, τέτοιες τεχνικές στερούνται ειδικότητας και ευαισθησίας σε σύγκριση με την αγγειογραφία που πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο. Για τον λόγο αυτόν, η αγγειογραφία που διενεργείται στη ΜΕΘ αξιολογείται μόνο όταν αναδεικνύει θρόμβο, ενώ δεν μπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη ΠΕ Διαγνωστικός αλγόριθμος Η πολυπλοκότητα της κλινικής εικόνας, ιδιαίτερα στους ασθενείς των ΜΕΘ, και το πλήθος των προβλημάτων που προκύπτουν κατά τη διαγνωστική προσπέλαση ασθενών με κλινική υποψία για ΠΕ κάνουν τη διατύπωση κοινώς αποδεκτού διαγνωστικού αλγορίθμου δυσχερή. Ένας τέτοιος αλγόριθμος προτείνεται στο Σχήμα 6.1 [3, 4]. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις πρέπει να διενεργείται υπερηχογραφική εκτίμηση του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων, παρά το γεγονός ότι σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών με ΠΕ η εξέταση είναι αρνητική. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ΕΒΦΘ, επιβάλλεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, και η περαιτέρω διερεύνηση αφορά την ανακάλυψη τυχόν θρόμβων στο δίκτυο της πνευμονικής αρτηρίας και τη διαστρωμάτωση του κινδύνου για υποτροπή ΠΕ. Σε ασθενείς με τεκμηριωμένη ΠΕ, η απουσία ΕΒΦΘ πρέπει να αποθαρρύνει την τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει ασυμφωνία ως προς το είδος της επόμενης εξέτασης που πρέπει να διενεργείται για τη διάγνωση της ΠΕ σε ασθενείς με θετικό υπερηχογράφημα φλεβών κάτω άκρου. Παρά τους περιορισμούς που προαναφέρθηκαν, φαίνεται ότι το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης πρέπει να διενεργείται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χωρίς σημαντικά παθολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα. Αντίθετα, σε ασθενείς με καταπληξία ή με παθολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα (διάχυτα διηθήματα ή εμφύσημα), η καλύτερη επιλογή φαίνεται να είναι η αξονική τομογραφία. Πράγματι, σε ασθενείς με υπόταση η αξονική τομογραφία σχεδόν πάντα απεικονίζει τον θρόμβο σε περίπτωση ΠΕ ή αναδεικνύει ε- ναλλακτικές αιτίες της καταπληξίας, όπως το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αρνητική αγγειογραφία σχεδόν αποκλείει την ύπαρξη αιμοδυναμικά σημαντικής ΠΕ. Επιπροσθέτως, ασθενείς με αρνητική αγγειογραφία θεωρούνται χαμηλού κινδύνου για την εκδήλωση ΠΕ βραχυπρόθεσμα. Η αρνητική αγγειογραφία πνευμονικής, παρ όλα αυτά, δεν αποκλείει την ύπαρξη ΕΒΦΘ. Επιπλέον, το αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης καθιστά μη απαραίτητη τη διενέργεια αγγειογραφίας. Έτσι, η απόφαση για τη διενέργεια ή όχι αγγειογραφίας πρέπει να βασίζεται στην ανάγκη για ακρίβεια στη διάγνωση της ΠΕ και στην αξιοπιστία του σπινθηρογραφήματος ή της αξονικής τομογραφίας.

11 Πρέπει, επίσης, να αναφερθεί ένα σημαντικό πρόβλημα με το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Είναι γνωστό ότι υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες στη διενέργεια του συγκεκριμένου σπινθηρογραφήματος, ειδικά στην Ελλάδα, όπου τα κέντρα που έχουν αυτήν τη δυνατότητα είναι πολύ λίγα. Ως εναλλακτική προτείνεται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος αιμάτωσης. Σ αυτήν την περίπτωση, η ειδικότητα και η ευαισθησία εξαρτώνται καθαρά από το πνευμονικό παρέγχυμα με κύριο γνώμονα την ακτινογραφία θώρακα. Με άλλα λόγια, σε ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα και, επομένως, φυσιολογικό αερισμό όλων των τμημάτων του πνεύμονα, το έλλειμμα σκιαγράφησης σε σπινθηρογράφημα αιμάτωσης είναι ενδεικτικό παρουσίας πνευμονικής εμβολής [4]. Δυστυχώς, όμως, οι ασθενείς της ΜΕΘ σπάνια έχουν φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα, και αυτό, σε συνδυασμό με την αδυναμία διενέργειας σπινθηρογραφήματος αερισμού αιμάτωσης, καθιστά πρακτικά την εφαρμογή του παραπάνω αλγόριθμου σχεδόν πάντα ανέφικτη σ αυτούς τους ασθενείς. Έτσι, οι συγκεκριμένοι ασθενείς οδηγούνται πρακτικά πολύ πιο συχνά σε διενέργεια αξονικής αγγειογραφίας της πνευμονικής αρτηρίας, ακόμη και αν η διαστρωμάτωση κινδύνου τους κατατάσσει σε ασθενείς μέσου ή χαμηλού κινδύνου. Σχήμα 6.1 Αλγόριθμος διερεύνησης ασθενή με υποψία για πνευμονική εμβολή (ΠΕ). ΑΘ: ακτινογραφία θώρακα, ΕΒΦΘ: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Ορισμένοι ειδικοί χρησιμοποιούν το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης για τον αποκλεισμό ΠΕ ή ως ο- δηγό για τη διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι, καθώς η θεραπεία της ΠΕ και της ΕΒΦΘ είναι συχνά ταυτόσημη, η διάγνωση της ΕΒΦΘ επιλύει το θεραπευτικό πρόβλημα (αλλά όχι το διαγνωστικό) σε ασθενείς με απεικονιστικές εξετάσεις μη διαγνωστικές για ΠΕ. Βάσει των παραπάνω δεδομένων, προτείνεται ο ακόλουθος αλγόριθμος: Η αγγειογραφία πιθανώς χρειάζεται: 1. σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, τραύμα, ενεργός αιμορραγία),

12 2. σε ασθενείς στους οποίους η προτεινόμενη θεραπεία περιλαμβάνει θρομβόλυση (μαζική πνευμονική εμβολή), επεμβατική ή χειρουργική εμβολεκτομή και τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας, 3. σε ασθενείς με υποψία παράδοξης εμβολής (ώστε να διαπιστωθεί τυχόν δεξιά-αριστερά επικοινωνία) και 4. σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία για ΠΕ αλλά με αρνητικό υπερηχογραφικό έλεγχο φλεβικού δικτύου κάτω άκρων για ΕΒΦΘ και μη διαγνωστικό σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης ή αξονικής τομογραφίας πνευμόνων Η αγγειογραφία πιθανώς δεν χρειάζεται: 1. σε ασθενείς με χαμηλή υποψία για ΠΕ, αρνητικό υπερηχογραφικό έλεγχο φλεβικού δικτύου κάτω άκρων για ΕΒΦΘ και επιπροσθέτως: α) αρνητικό σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης, β) ελλείμματα πλήρωσης στο σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης μικρότερης έ- κτασης από το αντίστοιχα ευρήματα, γ) έλλειμμα πλήρωσης στο σπινθηρογράφημα αερισμού πολύ μεγαλύτερο από το αντίστοιχο στο σπινθηρογράφημα αιμάτωσης, δ) ελλείμματα πλήρωσης ενδεικτικά εμβολής σε υποτμηματικούς κλάδους, ε) αρνητική ελικοειδή αξονική τομογραφία θώρακα (helical chest CT) και 2. σε ασθενείς με υψηλή υποψία για ΠΕ στους οποίους: α) το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης αναδεικνύει διαταραχές σε περισσότερες από μία λοβιαίες περιοχές ή σε περισσότερες από δύο τμηματικές περιοχές του πνευμονικού πεδίου, ενώ ταυτόχρονα στην ακτινογραφία θώρακα δεν υπάρχουν ευρήματα στις αντίστοιχες περιοχές, β) το σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης είναι ενδιάμεσης υποψίας για ΠΕ, αλλά ο υπερηχογραφικός έλεγχος του φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων είναι θετικός για ΕΒΦΘ. Λιγότερο τεκμηριωμένες ενδείξεις διενέργειας ή μη αγγειογραφίας αποτελούν η βαρύτητα της κλινικής υποψίας σε έδαφος αρνητικών αποτελεσμάτων από τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους, οι κλινικές συνέπειες από τυχόν μη διάγνωση ενός εμβόλου σε ασθενείς με μειωμένη καρδιοπνευμονική εφεδρεία (όπως είναι συχνά οι ασθενείς των ΜΕΘ) και, τέλος, το επίπεδο της ασφάλειας της μεθόδου Πρόγνωση Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με μαζική ΠΕ καταλήγουν πριν από την οριστική διάγνωση της ΠΕ, συνήθως εντός λίγων ωρών από την εμβολή. Αντίθετα, ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή οι οποίοι επιβίωσαν τις πρώτες ώρες από την εμβολή έχουν πολύ καλή πρόγνωση. Το ένα τρίτο των ασθενών στους οποίους δεν θα χορηγηθεί ηπαρίνη σε θεραπευτική δόση θα εκδηλώσει νέο επεισόδιο κλινικά σημαντικής ΠΕ. Το ποσοστό αυτό μειώνεται σε < 10 %, όταν χορηγείται πλήρης αντιπηκτική αγωγή με οποιασδήποτε μορφής ηπαρίνη. Στον συνολικό πληθυσμό των ασθενών με ΠΕ, ανεξάρτητα από τη χορήγηση και το είδος της θεραπείας, υποτροπή της εμβολής (νέα ελλείμματα πλήρωσης στο σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης) εμφανίζεται στο 5 % των ασθενών, κυρίως εντός των πρώτων ημερών από την έναρξη της αγωγής. Στους ασθενείς που λαμβάνουν πλήρη αντιπηκτική αγωγή, τέτοια επεισόδια οφείλονται σε ήδη σχηματισμένους θρόμβους που μετακινούνται και δεν πρέπει να αποδίδονται σε αποτυχία της αντιπηκτικής αγωγής. Καθώς οι ήδη σχηματισμένοι αυτοί θρόμβοι βρίσκονται στο φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων, οι εν λόγω ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας, με σκοπό την αποτροπή νέας υποτροπής. Στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται ένας απλοποιημένος δείκτης βαρύτητας της ΠΕ (Πίνακας 6.1).

13 Παράμετρος Βαθμός Ηλικία 1 βαθμός (αν ηλικία > 80 ετών) Κακοήθεια 1 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή 1 πνευμονοπάθεια Καρδιακή συχνότητα > 100/min 1 Συστολική πίεση < 100 mm Hg 1 Κορεσμός αρτηριακού αίματος 1 σε οξυγόνο < 90 % Πίνακας 6.1 Απλοποιημένος δείκτης βαρύτητας ΠΕ (PESI). Βάσει του απλοποιημένου δείκτη βαρύτητας, 0 βαθμοί αντιστοιχούν σε 30ήμερη θνητότητα περίπου 1 %, ενώ βαθμός 1 αντιστοιχεί σε 30ήμερη θνητότητα περίπου 11 %. Στους ασθενείς που επιβιώνουν τις πρώτες ώρες από τον εμβολισμό, ώστε να αρχίσει η θεραπεία, παρατηρείται βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης και των αερίων αίματος. Το γεγονός αυτό οφείλεται κυρίως στην τμηματοποίηση του θρόμβου ή και στη μετακίνησή του περιφερικότερα, ενώ σημαντικός φαίνεται να είναι και ο ρόλος διαφόρων αγγειοδραστικών ουσιών, όπως η θρομβοξάνη και η προστακυκλίνη. Τα αγγειογραφικά ευρήματα υποχωρούν σε διάστημα 2-3 εβδομάδων, ενώ για την πλήρη εξάλειψή τους μπορεί να απαιτηθεί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ομοίως, παρά το γεγονός ότι τα ελλείμματα πλήρωσης στο σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να υποχωρήσουν σε σύντομο χρονικό διάστημα, στους περισσότερους απαιτείται χρονικό διάστημα εβδομάδων έως μηνών. Περίπου το 85 % των ελλειμμάτων εξαφανίζεται μέσα στους πρώτους τρεις μήνες, ενώ ελλείμματα τα οποία επιμένουν μετά τους τρεις μήνες πιθανόν να είναι μόνιμα. Η επανάληψη του σπινθηρογραφήματος αερισμού αιμάτωσης στις 6-12 εβδομάδες μετά το επεισόδιο μπορεί να αναδείξει διάλυση του θρόμβου. Η πνευμονική υπέρταση και το cor pulmonare είναι σπάνιες επιπλοκές που οφείλονται συχνότερα σε πολλαπλά επεισόδια σιωπηλών μικρών ΠΕ παρά σε λίγα επεισόδια συμπτωματικών μεγαλύτερων ΠΕ. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο θρόμβος οργανώνεται εντός ενός κεντρικού αγγείου, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης, η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με την αφαίρεση του θρόμβου Θεραπεία ΠΕ και ΕΒΦΘ Οι δοσολογίες των κυριότερων φαρμάκων που χορηγούνται σε ΕΒΦΘ και ΠΕ φαίνονται στον Πίνακα 6.2. Ουσία ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΑ Στρεπτοκινάση Ουροκινάση rtpa Δοσολογία Δόση εφόδου IU σε 30 λεπτά, ακολουθούμενη από IU/h σε ώρες Δόση εφόδου IU/kg σε 10 λεπτά, ακολουθούμενη από IU/kg/h σε ώρες Επιταχυνόμενο σκεύασμα IU σε 2 ώρες 100 mg σε 2 ώρες ή 0,6 mg/kg σε 15 λεπτά (μέγιστη δόση 50 mg) ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ενοξαπαρίνη 1 mg/kg x 2 ή 1,5 mg/kg x 1 Τινζαπαρίνη 175 U/kg x 1 Δαλτεπαρίνη 100 IU/kg x 2 ή 200 IU/kg x 1 Ναδροπαρίνη 86I U/kg x 2 ή 171 IU/kg x 1 Fondaparinux Μία δόση ημερησίως ως εξής: 5 mg (εάν βάρος σώματος < 50 kg) 7,5 mg (εάν βάρος σώματος kg) 10 mg (εάν βάρος σώματος > 100 kg) ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Ριβαροξαμπάνη 15 mg x 2 για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια 20 mg x 1 Απιξαμπάνη 10 mg x 2 για 7 ημέρες και μετά 5 mg x 2

14 Νταμπιγκατράνη 150 mg x 2 (110 mg x 2 για ασθενείς > 80 ετών ή για ασθενείς που λαμβάνουν βεραπαμίλη) Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη) Μία φορά ημερησίως δόση ανάλογα με το INR Πίνακας 6.2 Δόσεις φαρμάκων σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή Θεραπεία ΕΒΦΘ στην οξεία φάση Οι στόχοι της θεραπείας της ΕΒΦΘ είναι η αναστολή της εξάπλωσης του θρόμβου, η διατήρηση της αρχιτεκτονικής των φλεβών και η ανακούφιση από τον πόνο. Καθώς η αντιπηκτική αγωγή δεν έχει ως αποτέλεσμα τη διάλυση του θρόμβου, ακόμη και όταν εφαρμόζεται επαρκώς, δεν εξασφαλίζει την αποτροπή της ΠΕ σε ασθενείς με διαπιστωμένη ΕΒΦΘ. Περιορισμός των κινήσεων και κατάκλιση επιβάλλεται σε ασθενείς με ΕΒΦΘ μόνο για τα πρώτα δύο 24ωρα, με σκοπό την υποχώρηση του οιδήματος και την ανακούφιση από τον πόνο [1]. Για τους ασθενείς με ΕΒΦΘ με ή χωρίς ΠΕ, η αντιπηκτική αγωγή συνίσταται στη χορήγηση κλασικής ηπαρίνης με οδηγό το PTT ή ΧΜΒΗ σε δόσεις ανάλογες με το σωματικό βάρος του ασθενή. Η δόση της κλασικής ηπαρίνης πρέπει, επίσης, να βασίζεται στο σωματικό βάρος, καθώς σε αντίθετη περίπτωση έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς δεν επιτυγχάνουν εύκολα επιθυμητά επίπεδα και ικανοποιητικό PTT, γεγονός που τους θέτει σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ΠΕ. Το πρωτόκολλο χορήγησης κλασικής ηπαρίνης πρέπει να περιλαμβάνει τα παρακάτω: 1) έναρξη της αγωγής εμπειρικά πριν από την πλήρη επιβεβαίωση της διάγνωσης, εάν ο ασθενής δεν είναι υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση αιμορραγίας, 2) η αρχική δόση να καθορίζεται με βάση το σωματικό βάρος, 3) χορήγηση δόσης εφόδου IU/kgΒΣ, 4) συνεχής έγχυση με ρυθμό IU/kgΒΣ/h και 5) προσδιορισμός PTT εντός 6 ωρών από την έναρξη της αγωγής και κάθε 6 ώρες, με σκοπό την προσαρμογή του ρυθμού έγχυσης μέχρι την επίτευξη επαρκούς αντιπηκτικής δράσης, και στη συνέχεια έλεγχο τουλάχιστον μία φορά την ημέρα (επαρκώς θεραπευτικές θεωρούνται οι δόσεις με τις οποίες παρατηρείται PTT 1,5-2,5 φορές μεγαλύτερο του μάρτυρα). Τα προαναφερθέντα σημεία είναι απαραίτητο να ακολουθούνται, καθώς με τον τρόπο αυτόν φαίνεται ότι εφαρμόζεται η κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή το συντομότερο δυνατόν, ενώ η δόση εφόδου είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της αρχικής, μη ειδικής σύνδεσης της κλασικής ηπαρίνης με πρωτεΐνες του αίματος και των αιμοπεταλίων. Όταν το PTT είναι χαμηλότερο του θεραπευτικού στόχου, συνήθως απαιτείται χορήγηση IU ως δόσης εφόδου και, στη συνέχεια, αύξηση του ρυθμού έγχυσης κατά 20 %. Σε περίπτωση που το PTT ξεπεράσει το θεραπευτικό όριο, πρέπει να επιχειρείται μείωση του ρυθμού έγχυσης κατά %. Πλήρης διακοπή της στάγδην χορήγησης ηπαρίνης επιβάλλεται όταν το PTT αυξηθεί 2,5-3 φορές πάνω από τον μάρτυρα ή όταν ο ασθενής αιμορραγεί. Σε κάθε περίπτωση αλλαγής των δόσεων πρέπει να πραγματοποιείται νέος προσδιορισμός των επιπέδων PTT εντός 4-6 ωρών. Όταν τα θεραπευτικά επίπεδα δεν επιτυγχάνονται παρά τη συνεχή αύξηση των δόσεων, πρέπει να αναζητούνται άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, η παρουσία αντισωμάτων κατά καρδιολιπίνης ή ηπαρίνης και η ανεπάρκεια των πρωτεϊνών C και S. Ιδιαίτερα παρατεταμένος χρόνος PTT (> 100 sec) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά η σχέση αυτή δεν είναι τόσο εμφανής με λιγότερο παρατεταμένο PTT. Γενικά, ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών από τη χορήγηση κλασικής ηπαρίνης είναι 1 % ανά ημέρα νοσηλείας και, συνολικά, η ενδονοσοκομειακή επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 7-15 %. Η επίπτωση της αυτόματης αιμορραγίας είναι σπάνια σε απουσία νεφρικής ανεπάρκειας, διαταραχών της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων, υπερδοσολογίας της ηπαρίνης ή τραυματισμού αγγείων. Έτσι, ο κίνδυνος εκδήλωσης αιμορραγικής επιπλοκής από την αντιπηκτική αγωγή είναι αυξημένος σε αλκοολικούς, σε ηλικιωμένους, σε μετεγχειρητικούς αρρώστους, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση της κλασικής ηπαρίνης και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθεί επιπροσθέτως θειική πρωταμίνη. Η χορήγηση θειικής πρωταμίνης μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτική αντίδραση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κλασική ηπαρίνη μπορεί να χορηγηθεί και υποδόρια σε δόσεις IU ανά 6 ώρες. Ο τρόπος αυτός χορήγησης υπολείπεται σε αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με την ενδοφλέβια οδό χορήγησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι και σ αυτήν την περίπτωση πρέπει να παρακολουθείται ο χρόνος PTT. Τα τελευταία χρόνια, οι ΧΜΒΗ έχουν αντικαταστήσει την κλασική ηπαρίνη στη θεραπεία της ΠΕ και της ΕΒΦΘ. Σε σύγκριση με την κλασική ηπαρίνη, οι ΧΜΒΗ εμφανίζουν καλύτερη αποτελεσματικότητα, ευκολότερο τρόπο χορήγησης και μειωμένη επίπτωση αιμορραγικών επιπλοκών και θρομβοπενίας προερχόμενης

15 από την ηπαρίνη, ενώ δεν απαιτούν παρακολούθηση του PTT. Όλες οι ΧΜΒΗ δεν πρέπει να θεωρούνται ισοδύναμες ως προς την αποτελεσματικότητά τους. Στις ΗΠΑ, έγκριση για τη θεραπεία της ΕΒΦΘ και της ΠΕ έχουν λάβει η ενοξαπαρίνη και η τινζαπαρίνη. Σε περίπτωση εκδήλωσης αιμορραγικών επιπλοκών, όταν χορηγείται ΧΜΒΗ, θα πρέπει το φάρμακο να διακόπτεται. Η αντιπηκτική δράση των ΧΜΒΗ εξαλείφεται σε ώρες, ενώ ό αντίστοιχος χρόνος για την κλασική ηπαρίνη είναι 8 ώρες. Η διαφορά αυτή έγκειται στον μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής των ΧΜΒΗ. Η χορήγηση ηπαρίνης σε οποιαδήποτε μορφή χρήζει ιδιαίτερης προσοχής σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min), καθώς σ αυτούς τους ασθενείς παρατηρείται συσσώρευση του φαρμάκου και αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης αιμορραγικών επιπλοκών, κυρίως με τις ΧΜΒΗ. Η χορήγηση ηπαρίνης πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 5-7 ημέρες, ενώ από τη δεύτερη ημέρα μπορεί να αρχίσει η χορήγηση βαρφαρίνης. Από τη στιγμή που θα επιτευχθεί κατάλληλη παράταση του INR (INR 2-3), τα δύο φάρμακα θα πρέπει να συγχορηγηθούν για διάστημα τουλάχιστον 2 ημερών. Καθ όλη τη διάρκεια χορήγησης ηπαρίνης πρέπει να γίνεται γενική αίματος και προσδιορισμός του αριθμού των αιμοπεταλίων κάθε τρεις ημέρες, με σκοπό την έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου της θρομβοπενίας εξαιτίας της ηπαρίνης (heparin induced thrombocytopenia, HIT) Θεραπεία ΠΕ Θρομβόλυση Είναι γνωστό ότι η χορήγηση θρομβολυτικών παραγόντων σχετίζεται με άμεση λύση του θρόμβου, τουλάχιστον αγγειογραφικά. Δυστυχώς, η χορήγηση θρομβόλυσης σε όλες τις περιπτώσεις ΠΕ δεν μειώνει τη θνητότητα και τη νοσηρότητα της νόσου, ενώ ταυτόχρονα συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση εκδήλωσης ανεπιθύμητων ενεργειών. Κύρια παρενέργεια είναι η εκδήλωση μείζονος αιμορραγίας (σε ποσοστό 10 % περίπου) και, ιδιαίτερα, ενδοκράνιας αιμορραγίας (σε ποσοστό 1-2 % των ασθενών που υποβάλλονται σε θρομβόλυση). Για τον λόγο αυτόν, απόλυτες αντενδείξεις για τη χορήγηση θρομβόλυσης αποτελούν νοσήματα που σχετίζονται με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο (συμπεριλαμβανομένων και παθολογικών καταστάσεων ή τραυματισμών που αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα), η τοποθέτηση κεντρικής γραμμής σε σημείο που δεν είναι δυνατή η πιεστική αιμόσταση σε περίπτωση αιμορραγίας (π.χ., υποκλείδιος). Σήμερα, θεωρείται ότι η χορήγηση θρομβόλυσης ενδείκνυται σε ασθενείς με μαζική ΠΕ και: α) καταπληξία, β) ανθιστάμενη υποξαιμία ή γ) έντονο οίδημα λόγω ΕΒΦΘ, που θέτει σε κίνδυνο την επιβίωση του κάτω άκρου. Η χορήγηση θρομβόλυσης πρέπει να εφαρμόζεται όσο το δυνατόν νωρίτερα από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ δεν υπάρχουν μελέτες για το είδος της θρομβολυτικής αγωγής ή τη δόση σε ασθενείς με ΠΕ. Τυπικά, χορηγείται μια αρχική δόση εφόδου, η οποία ακολουθείται από συνεχή έγχυση για διάστημα ωρών, ανάλογα με την κλινική κατάσταση και τη βαρύτητα της ΠΕ. Ιδανικά, η κατάλληλη δόση του θρομβολυτικού προκαλεί παράταση του χρόνου θρομβίνης 2-5 φορές σε σχέση με τον μάρτυρα. Η χορήγηση ηπαρίνης πρέπει να ακολουθεί τη χορήγηση θρομβόλυσης, όταν το ΡΤΤ και ο χρόνος θρομβίνης πέσει στο 1,5 φορά τον χρόνο του μάρτυρα. Σε περίπτωση αιμορραγίας μπορεί να χορηγηθεί αμινοκαπροϊκό οξύ, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα ή cryoprecipitate Επεμβατική αντιμετώπιση Η τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας, το οποίο τοποθετείται είτε ακτινοσκοπικά είτε υπερηχογραφικά, αποτελεί το πιο αξιόπιστο μέτρο για την πρόληψη της υποτροπής της ΠΕ από θρόμβους που προέρχονται από το φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων [4]. Σπάνιες, αλλά σχεδόν πάντα θανατηφόρες, επιπλοκές της τοποθέτησης του φίλτρου είναι ο διαχωρισμός ή η ρήξη της κάτω κοίλης φλέβας και η μετανάστευση της συσκευής στη δεξιά κοιλία ή και στην πνευμονική αρτηρία. Τα δεδομένα μελετών για την αποτελεσματικότητα των φίλτρων αυτών είναι λιγοστά και, πάντως, δεν αναδεικνύουν βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών στους οποίους τοποθετήθηκε φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας. Στη μοναδική τυχαιοποιημένη μελέτη, η τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής της ΠΕ κατά 3-4 % εντός των πρώτων 14 ημερών από την πρώτη ΠΕ, αλλά σχετίζεται με διπλάσιο κίνδυνο εκδήλωσης νέας ΕΒΦΘ τα επόμενα δύο χρόνια (από 10 % σε 20 %). Παρά

16 τα περιορισμένα δεδομένα, σήμερα θεωρείται ότι φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας πρέπει να τοποθετείται σε κάθε ασθενή με υπολειπόμενο θρόμβο στις φλέβες των κάτω άκρων ή και της πυέλου και: 1) με επαναλαμβανόμενα εμβολικά επεισόδια επικίνδυνα για τη ζωή, παρά τη χορήγηση πλήρους αντιπηκτικής αγωγής, 2) με αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής ή θρομβόλυσης, 3) με μαζική ΠΕ ή παράδοξη εμβολή, 4) με εκδήλωση σηπτικών εμβόλων από τα κάτω άκρα και 5) με ενδείξεις πιθανής νέας ΠΕ, η οποία θα επιβαρύνει πάρα πολύ την αιμοδυναμική του κατάσταση. Τα φίλτρα που τοποθετούνται στη κάτω κοίλη φλέβα τελικά θρομβώνονται εντός δύο ετών από την τοποθέτησή τους, με αποτέλεσμα την εκδήλωση μόνιμου οιδήματος στα κάτω άκρα. Στις περιπτώσεις αυτές αναπτύσσονται μεγάλες αναστομώσεις μεταξύ των φλεβών των κάτω άκρων και της κάτω κοίλης φλέβας, αλλά ο κίνδυνος νέας εμβολής διαμέσου αυτών των αναστομώσεων θεωρείται μικρός. Νέες τεχνικές περιλαμβάνουν την τοποθέτηση μη μόνιμων φίλτρων της κάτω κοίλης φλέβας, τα οποία μπορεί να αφαιρεθούν όταν θρομβωθούν, μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπής της ΕΒΦΘ. Η επείγουσα εμβολεκτομή σπάνια είναι επιτυχής και αφορά ασθενείς που εκδήλωσαν ΠΕ, ενώ ήταν ήδη στο χειρουργικό τραπέζι για κάποιον άλλον λόγο, και είχαν την τύχη να υπάρχει διαθέσιμη και σε ετοιμότητα ομάδα θωρακοχειρουργών και εξωσωματικής κυκλοφορίας. Στις άλλες περιπτώσεις, εμβολεκτομή στην οξεία φάση θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με βαριά κλινική εικόνα οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην θρομβόλυση και στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής. Αντίθετα, η εμβολεκτομή μπορεί να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς σε χρόνια φάση με υπολειπόμενο, κεντρικό θρόμβο μετά από ΠΕ. Σε εξατομικευμένες περιπτώσεις, η αφαίρεση του θρόμβου μπορεί να συνδυαστεί με βελτίωση της δύσπνοιας και της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης Θεραπεία στη χρόνια φάση Ανεξάρτητα από την αγωγή που χορηγήθηκε στην οξεία φάση, όλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (συνήθως με βαρφαρίνη ή ασενοκουμαρόλη) για διάστημα 6 μηνών. Στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι η διατήρηση του INR μεταξύ 2-3 ή και υψηλότερα σε ασθενείς με διάφορα σύνδρομα θρομβοφιλίας. Πράγματι, σε ασθενείς με σύνδρομο αντισωμάτων κατά καρδιολιπίνης, το INR θα πρέπει να κυμαίνεται σε επίπεδα πάνω από 3. Η ηπαρίνη θα πρέπει να συγχορηγείται με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά, έως ότου επιτευχθεί κατάλληλο ΙΝR, και να συνεχίζεται μετέπειτα για χρονικό διάστημα μέχρι δύο ημέρες. Η αλληλοκάλυψη αυτή είναι απαραίτητη, καθώς η παράταση του INR εμφανίζεται πριν από την πλήρη αναστολή όλων των παραγόντων πήξης που εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ, οπότε κατά το χρονικό αυτό διάστημα ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι υπαρκτός. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χορήγηση ηπαρίνης για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα πριν από την έναρξη της αγωγής με κουμαρινικά αντιπηκτικά, οπότε φαίνεται λογικό ότι η έναρξη χορήγησης των κουμαρινικών αντιπηκτικών (5 mg βαρφαρίνης ως αρχική δόση) θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την έναρξη της ηπαρίνης. Τα τελευταία χρόνια, νέα αντιπηκτικά έχουν πάρει ένδειξη για την αντιμετώπιση της ΠΕ. Τα αντιπηκτικά έχουν το πλεονέκτημα ότι δεν απαιτούν συχνό προσδιορισμό του INR, όμως απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή (αποτελούν έως και αντένδειξη) σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Οι δόσεις των νέων αντιπηκτικών αναφέρονται στον Πίνακα 6.2. Η διάρκεια χορήγησης της αντιπηκτικής αγωγής εξαρτάται από τον κίνδυνο υποτροπής της ΠΕ, αλλά και από τον κίνδυνο εκδήλωσης αιμορραγικών επιπλοκών. Καθώς ο κίνδυνος υποτροπής της ΠΕ μειώνεται σημαντικά με τον χρόνο, η χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής για έξι μήνες είναι η συνήθης πρακτική. Ασθενείς με αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο, όπως οι ασθενείς με θρομβοφιλία, σύνδρομο κατά καρδιολιπίνης και κακοήθεια, καθώς και ασθενείς με ιστορικό δύο ή περισσότερων επεισοδίων ΠΕ θα πρέπει, εκτός αντένδειξης, να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή εφ όρου ζωής Πνευμονική υπέρταση Ορισμός Η πνευμονική κυκλοφορία είναι σύστημα χαμηλών πιέσεων και χαμηλών αντιστάσεων. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η συστολική πνευμονική αρτηριακή πίεση (ΠΑΠ) σε υγιή νεανικό πληθυσμό κυμαίνεται από 13 έως 26 mm Hg, η μέση πνευμονική αρτηριακή πίεση από 7 έως 19 mm Hg και η πίεση εξ ενσφηνώσεως (που αντανακλά την πίεση του αριστερού κόλπου) από 5 έως 13 mm Hg. Οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις στον ίδιο πληθυσμό κυμαίνονται από 11 έως 99 dyn/s/cm 5.

17 Η πνευμονική υπέρταση (ΠΥ) ορίζεται ως αύξηση της μέσης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία μεγαλύτερη ή ίση των 25 mm Hg στην ηρεμία. Η αύξηση των πιέσεων μπορεί να οφείλεται σε αύξηση των αντιστάσεων στο αρτηριακό σκέλος της πνευμονικής κυκλοφορίας (πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, ΠΑΥ), σε αύξηση των αντιστάσεων περί τα πνευμονικά τριχοειδή (όπως στην υποξική αγγειοσύσπαση που συνοδεύει πολλά αναπνευστικά νοσήματα) ή σε αύξηση των πιέσεων στο φλεβικό σκέλος της πνευμονικής κυκλοφορίας (όπως στα νοσήματα που οφείλονται σε ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής καρδιάs) [5]. Η τρέχουσα ονοματολογία και κατάταξη της ΠΥ διαμορφώθηκε στο 5 ο Παγκόσμιο Συνέδριο της Νίκαιας το 2013 και η ΠΥ ταξινομείται σήμερα σε 5 μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με τα υπάρχοντα παθοφυσιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά (Πίνακας 6.3) [5]. 1. Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση 1.1 Ιδιοπαθής 1.2 Κληρονομούμενη BMPR ALK1, endoglin (με ή χωρίς συγγενή αιμορραγική τηλεαγγειεκτασία), SMAD9, caveolin-1 (CAV1), KCBK Άγνωστη 1.3 Προκαλούμενη από φάρμακα και τοξίνες 1.4 Σχετιζόμενη με: Νοσήματα του συνδετικού ιστού Λοίμωξη με HIV Πυλαία υπέρταση Συγγενείς καρδιοπάθειες Σχιστοσωμίαση 1' Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος και/ή πνευμονική τριχοειδική αιμαγγειωμάτωση 1 Επίμονη πνευμονική υπέρταση του νεογνού 2. Πνευμονική υπέρταση σχετιζόμενη με αριστερή καρδιακή νόσο 2.1 Συστολική δυσλειτουργία 2.2 Διαστολική δυσλειτουργία 2.3 Βαλβιδοπάθειες 2.4 Συγγενείς ή επίκτητες αποφράξεις του χώρου εξόδου/εισόδου της αριστερής κοιλίας και συγγενείς καρδιοπάθειες 3. Πνευμονική υπέρταση που συνδέεται με παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος και/ή υποξία 3.1 Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 3.2 Διάμεση πνευμονοπάθεια 3.3 Άλλες πνευμονοπάθειες με μικτό περιοριστικό και αποφρακτικό πρότυπο 3.4 Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο 3.5 Παθήσεις με κυψελιδικό υποαερισμό 3.6 Χρόνια παραμονή σε μεγάλο υψόμετρο 3.7 Διαταραχές της ανάπτυξης του αναπνευστικού 4. Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση 5. Διάφορα αίτια 5.1 Αιματολογικές διαταραχές: μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, σπληνεκτομή, χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες 5.2 Συστηματικές διαταραχές: σαρκοείδωση, πνευμονική ιστιοκύτωση, λεμφαγγειολειο-μυωμάτωση, νευροϊνωμάτωση, αγγειίτιδα 5.3 Μεταβολικά νοσήματα: νοσήματα αποθήκευσης του κολλαγόνου, νόσος Gaucher, θυρεοειδοπάθειες 5.4 Άλλα: πίεση από όγκο, ινωτική μεσοθωρακίτιδα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε κάθαρση, τμηματική πνευμονική υπέρταση Πίνακας 6.3 Διαγνωστική ταξινόμηση της πνευμονικής υπέρτασης (5 th WSPH, Nice, 2013). Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) είναι σπάνια (ορφανή) νόσος. Σε ανεπτυγμένες χώρες διαγιγνώσκονται περί τα 1-5 περιστατικά ιδιοπαθούς και κληρονομούμενης ΠΑΥ ανά εκατομμύριο κατοίκων ε- τησίως. Η ύπαρξη αριστερής καρδιακής νόσου και/ή πνευμονοπάθειας αποτελούν τις κυριότερες αιτίες πνευμονικής υπέρτασης.

18 Παθοφυσιολογία Η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση χαρακτηρίζεται από πολύπλοκη και πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία, κύριο στοιχείο της οποίας αποτελεί η δυσλειτουργία του ενδοθηλιακού κυττάρου, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και η λεία μυϊκή ίνα. Αγγειοσύσπαση, πρόκληση πνευμονικής αγγειακής αναδιαμόρφωσης (remodeling) και θρόμβωση, με προεξάρχοντα τον ρόλο των αιμοπεταλίων, λαμβάνουν χώρα στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο, ενώ αγγειοδραστικές ουσίες, αυξητικοί παράγοντες, φλεγμονώδεις μεταβιβαστές και παράγοντες της πήξης εμπλέκονται ενεργά στην παθογένεση της νόσου [6]. Τα ακριβή αίτια που πυροδοτούν την ανωτέρω διεργασία είναι ακόμη άγνωστα, παρά την κατανόηση των εμπλεκόμενων μηχανισμών. Ειδικό παθολογοανατομικό εύρημα αποτελεί η «πλεξοειδής βλάβη» (plexiform lesion), που δημιουργείται από εστιακό πολλαπλασιασμό ενδοθηλιακών διαύλων και προσομοιάζει με εντοπισμένο ενδοθηλιακό «όγκο». Όλες οι ανωτέρω αλλοιώσεις, τυπικά, απαντούν στις ομάδες 1.1, 1.2 και 1.3 του Πίνακα 6.3. Τέλος, είναι γνωστό ότι μείωση του αγγειοδιασταλτικού μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) και αύξηση της αγγειοσυσπαστικής ενδοθηλίνης-1 (ΕΤ-1) επισυμβαίνει στον υποξικό αγγειόσπασμο, που χρονίως θα οδηγήσει σε πνευμονική υπέρταση. Για τον λόγο αυτόν, η τρέχουσα ειδική φαρμακευτική αγωγή βασίζεται κατά κύριο λόγο στην ευόδωση της δράσης της αγγειοδιασταλτικής προστακυκλίνης (με τη χορήγηση προστανοειδών) και του ΝΟ (με τη χορήγηση αναστολέων της 5- φωσφοδιεστεράσης), και στην αναστολή της δράσης της ΕΤ Διάγνωση Η ΠΑΥ είναι σπάνια νόσος και ο μέσος χρόνος καθυστέρησης από την εμφάνιση των πρώτων σημείων και συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση μπορεί να φτάσει και τα δύο χρόνια. Δεδομένου ότι η έγκαιρη διάγνωση και η συνακόλουθη χορήγηση θεραπείας έχουν πολύ σημαντική επίπτωση στην πρόγνωση, είναι σημαντική η ευαισθητοποίηση των γιατρών και η ύπαρξη υψηλού δείκτη κλινικής υποψίας για πνευμονική υπέρταση σε: ανεξήγητη δύσπνοια, κυρίως στην κόπωση, που είναι το σύμπτωμα το οποίο πρέπει πάντα να θέσει την υποψία στον γιατρό, παθήσεις και καταστάσεις που μπορεί να επιπλακούν με πνευμονική υπέρταση (νόσοι συνδετικού ιστού, HIV, λήψη ανορεξιογόνων κ.λπ.) ή ύπαρξη οικογενούς ιστορικού, ευρήματα συμβατά με πνευμονική υπέρταση στη φυσική εξέταση, στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή στην ακτινογραφία θώρακα σε τυχαίο έλεγχο. Τα συμπτώματα και τα σημεία συχνά είναι ασαφή και μη ειδικά, ιδιαίτερα στα πρώιμα και ελαφρύτερα στάδια της νόσου. Για ένα μεγάλο διάστημα, η αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων δεν συνοδεύεται από αξιόλογα σημεία και συμπτώματα. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι ασθενείς παρουσιάζουν σταδιακά αυξανόμενη δύσπνοια στην κόπωση. Κόπωση, κατάθλιψη ή αύξηση του σωματικού βάρους αποτελούν τα συνηθέστερα πρώιμα συμπτώματα. Συνήθη συμπτώματα, επίσης, είναι το θωρακικό άλγος, το αίσθημα παλμών, τα περιφερικά οιδήματα και προ- ή/και συγκοπτικά επεισόδια. Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι ο βήχας, η αιμόπτυση και το βράγχος φωνής, το οποίο οφείλεται στην πίεση του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου από τη διατεταμένη πνευμονική αρτηρία (σύνδρομο Ortner). Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να τεθεί η υποψία της νόσου σε περιπτώσεις δύσπνοιας ή δυσανάλογης κόπωσης στην άσκηση, όταν ο λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού και η ακτινογραφία θώρακα είναι φυσιολογικά. Κατά τη φυσική εξέταση, όλοι σχεδόν οι ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση του πνευμονικού στοιχείου του δεύτερου καρδιακού τόνου P2. Παρατηρείται, επίσης, ώση της δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια της τριγλώχινας και παρουσία τρίτου ή τέταρτου καρδιακού τόνου δεξιά. Περιφερικά οιδήματα, διάταση σφαγιτίδων, ηπατομεγαλία, ασκίτης και κυάνωση είναι ενδεικτικά προχωρημένης πλέον νόσου με ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας. Πληκτροδακτυλία παρατηρείται, κυρίως, σε καρδιοαγγειακά βραχυκυκλώματα (shunts) και πνευμονικές νόσους ΗΚΓ

19 Έχει χαμηλή ευαισθησία και αναδεικνύει υπερτροφία του δεξιού κόλπου (υψηλά P > 2,5 mm στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, avf) και της δεξιάς κοιλίας, δεξιό άξονα και strain δεξιάς κοιλίας (κατασπάσεις ST και ανάστροφα Τ στις δεξιές προκάρδιες). Το ΗΚΓ, όμως, μπορεί να είναι φυσιολογικό ακόμη και στο 50 % των ασθενών με ΠΑΥ Α/α θώρακα Αύξηση της διαμέτρου του στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας, διάταση των αγγείων των πυλών και/ή μείωση της περιφερικής αγγείωσης παρατηρούνται σε > 90 % των ασθενών. Εάν από όλα τα ανωτέρω στοιχεία της διαγνωστικής προσπέλασης τίθεται υπόνοια ύπαρξης πνευμονικής υπέρτασης, διενεργείται διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς ή δεξιός καρδιακός καθετηριασμός Διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς Είναι η κατάλληλη εξέταση για την ανίχνευση της πνευμονικής υπέρτασης, καθώς καταδεικνύει τη διάταση των δεξιών κοιλοτήτων, την ύπαρξη παράδοξης κινητικότητας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, βαλβιδοπάθειες, τη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και δίνει κατά προσέγγιση τιμές πίεσης πνευμονικής αρτηρίας Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός Η διαγνωστική εξέταση που πιστοποιεί τη διάγνωση της ΠΑΥ και επιτρέπει τη χορήγηση ειδικής θεραπείας είναι ο δεξιός καρδιακός καθετηριασμός, ο οποίος θα θέσει την τελική διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης και θα δώσει το πλήρες αιμοδυναμικό προφίλ της πνευμονικής κυκλοφορίας του ασθενή. Η εξέταση γίνεται σε αιμοδυναμικό εργαστήριο ή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Επί θετικού ευρήματος, γίνεται οξεία δοκιμασία αγγειοδιαστολής, όπου χορηγείται αγγειοδιασταλτική ουσία, όπως ενδοφλέβια προστακυκλίνη ή αδενοσίνη ή εισπνεόμενο ΝΟ. Σύμφωνα με τα τρέχοντα κριτήρια, θετική ανταπόκριση θεωρείται η μείωση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας κατά τουλάχιστον 10 mm Hg, με τελική τιμή μικρότερη από ή ίση με 40 mm Hg, με σταθερή ή βελτιούμενη την καρδιακή παροχή. Η θετική δοκιμασία αγγειοδιαστολής καθορίζει μια μικρή υποομάδα ασθενών με ΠΑΥ (responders) που θα ωφεληθούν από μακροχρόνια χορήγηση υψηλών δόσεων αναστολέων διαύλων ασβεστίου. Τέλος, ανάλογα με τα ευρήματα και την υποομάδα που ανήκει ο ασθενής, ο διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει τα ακόλουθα: Για διερεύνηση αριστερής καρδιακής νόσου: διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς και καρδιακός καθετηριασμός για να προσδιοριστεί η τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας ή η πίεση ενσφήνωσης πνευμονικής αρτηρίας. Για διερεύνηση νόσου του συνδετικού ιστού: ανοσολογικός έλεγχος. Για διερεύνηση συγγενούς καρδιοπάθειας: διοισοφάγειο και διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς με μελέτη φυσαλίδων, μαγνητική καρδιάς. Διερεύνηση για HIV. Για διερεύνηση πυλαίας υπέρτασης: ηπατικές δοκιμασίες, υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία κοιλίας, μέτρηση πίεσης ενσφήνωσης πυλαίας. Για διερεύνηση χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου: σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης πνευμόνων. Για διερεύνηση συνδρόμων υποαερισμού: αέρια αίματος, μελέτη ύπνου. Για διερεύνηση πνευμονικής νόσου: πνευμονικές δοκιμασίες, συμπεριλαμβανομένων διάχυσης μονοξειδίου του άνθρακα (DLCO) και αξονικής τομογραφίας θώρακα υψηλής ευκρίνειας. Για βιοχημική διερεύνηση του βαθμού καταπόνησης της δεξιάς καρδιάς: μέτρηση νατριουρητικών πεπτιδίων στο αίμα Κλινικοί δείκτες εξέλιξης της νόσου Πέραν των παραμέτρων που λαμβάνονται από το υπερηχογράφημα καρδιάς (συμπεριλαμβανομένων και ειδικών δεικτών που αποσκοπούν στην ποσοτικοποίηση και την αντικειμενική παρακολούθηση της δυσλειτουργίας της δεξιάς καρδιάς) και των αιμοδυναμικών παραμέτρων από τον καρδιακό καθετηριασμό, οι κατωτέρω δύο

20 κλινικοί δείκτες χρησιμοποιούνται ευρέως για την παρακολούθηση της εξέλιξης της πνευμονικής υπέρτασης και της αποτελεσματικότητας της λαμβανόμενης αγωγής: Λειτουργική σταδιοποίηση σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) Ο ΠΟΥ πρότεινε την παρακάτω διαβάθμιση για την εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών, υιοθετώντας τη διαβάθμιση της New York Heart Association (NYHA). Πρόκειται για τον πρακτικότερο τρόπο αξιολόγησης της κλινικής κατάστασης των ασθενών: Στάδιο Ι: Ασθενείς με πνευμονική υπέρταση χωρίς περιορισμό της δραστηριότητάς τους. Η συνήθης φυσική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση, θωρακαλγία ή προσυγκοπτικό επεισόδιο. Στάδιο ΙΙ: Ασθενείς με πνευμονική υπέρταση που προκαλεί ελαφρό περιορισμό της δραστηριότητάς τους. Οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα στην ηρεμία, αλλά η συνήθης φυσική δραστηριότητα προκαλεί δυσανάλογη δύσπνοια ή κόπωση, θωρακαλγία ή προσυγκοπτικό επεισόδιο. Στάδιο ΙΙΙ: Ασθενείς με πνευμονική υπέρταση που προκαλεί σημαντικό περιορισμό της φυσικής τους δραστηριότητας. Οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν συμπτώματα στην ηρεμία, αλλά απλούστερη της συνήθους δραστηριότητα προκαλεί δυσανάλογη δύσπνοια ή κόπωση, θωρακαλγία ή προσυγκοπτικό επεισόδιο. Στάδιο ΙV: Ασθενείς με πνευμονική υπέρταση ανίκανοι να επιτελέσουν οποιαδήποτε δραστηριότητα χωρίς συμπτώματα. Παρουσιάζουν σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ δύσπνοια και κόπωση μπορεί να είναι εμφανείς ακόμη και στην ηρεμία Δοκιμασία βάδισης έξι λεπτών Προσφέρει αντικειμενική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών. Πρόκειται για απλή δοκιμασία που γίνεται υπό την επίβλεψη έμπειρου επιτηρητή. Συνδυάζεται με εκτίμηση βαθμού δύσπνοιας κατά Borg και άλλων παραμέτρων πριν από και μετά το πέρας της. Η δοκιμασία βάδισης έξι λεπτών είναι ευαίσθητη σε αλλαγές της καρδιακής λειτουργίας και δείκτης πρόβλεψης νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς με πνευμονική υπέρταση Θεραπεία Αποσκοπεί στη μείωση των πνευμονικών αντιστάσεων και του έργου της δεξιάς κοιλίας. Η απάντηση στη θεραπεία εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, η οποία και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με την ενδεικνυόμενη κατά περίπτωση αγωγή. Να σημειωθεί ότι πνευμονική υπέρταση λόγω αριστερής καρδιακής νόσου ή αναπνευστικής νόσου δεν χρήζει ειδικής αγωγής [7]. Τονίζεται ότι ειδικής αγωγής (ανάλογα προστακυκλίνης, αναστολείς της 5-φωσφοδιεστεράσης και αναστολείς ενδοθηλίνης) χρήζει μόνο η κατηγορία 1 του Πίνακα 6.3. Η πιθανολόγηση της διάγνωσης της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης επιβάλλει την παραπομπή των ασθενών σε ειδικά για τη νόσο κέντρα για πλήρη διαγνωστική διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση υπερβαίνει την απλή συνταγογράφηση φαρμάκων και αποτελείται από μια περίπλοκη στρατηγική τεκμηριωμένης διάγνωσης, αξιολόγησης της βαρύτητας, λήψης γενικών υποστηρικτικών μέτρων και αξιολόγησης της ανταπόκρισης σε απλή ή συνδυασμένη θεραπεία. Η περίπλοκη αυτή στρατηγική οφείλει να εφαρμόζεται σε ειδικά κέντρα, προκειμένου να εξασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή έκβαση Βασική αγωγή Όλοι οι ασθενείς με πνευμονική υπέρταση και δεξιά κοιλιακή δυσλειτουργία χρήζουν βασικής θεραπείας με άναλο δίαιτα, διουρητικά με προσοχή προς αποφυγή ανεπαρκούς πλήρωσης δεξιάς καρδιάς, αντιαρρυθμικά κατά περίπτωση και αντιπηκτικά. Στόχος είναι η επίτευξη INR μεταξύ 2 και 3, εκτός εάν συνυπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες αιμορραγίας, οπότε στοχεύουμε σε INR μεταξύ 1,5 και 2. Σε ασθενείς με πνευμονική υ- πέρταση και νόσους συνδετικού ιστού, η χρησιμοποίηση αντιπηκτικών αποθαρρύνεται. Με δεδομένο ότι η υποξία αποτελεί ισχυρό αγγειοσυσπαστικό παράγοντα της πνευμονικής κυκλοφορίας, επιβάλλεται η χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς που αναπτύσσουν υποξυγοναιμία σε ηρεμία, στην άσκηση

21 ή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Συνήθης στόχος είναι μερική τάση οξυγόνου στο αίμα περί τα 60 mm Hg ή κορεσμός αιμοσφαιρίνης αρτηριακού αίματος περί το 90 % Ειδική αγωγή Τα φάρμακα που αποτελούν σήμερα την ειδική αγωγή για την αντιμετώπιση της ΠΑΥ αφορούν τις 3 κύριες παθοφυσιολογικές οδούς της νόσου (Εικόνα 6.1) [7]. Εικόνα 6.1 Κατηγορίες ειδικής αγωγής για ΠΑΥ. ΕΤ = ενδοθηλίνη, PDE5 = φωσφοδιεστεράση 5, cgc = κυκλική γουανυλική κυκλάση, cgmp = κυκλικό GMP Ανάλογα προστακυκλίνης Η προστακυκλίνη (epoprostenol) πρωτοχρησιμοποιήθηκε το 1985 στην προσπάθεια συντήρησης ασθενή με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση μέχρι να υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς πνευμόνων. Αποτέλεσε επανάσταση στη θεραπεία της πνευμονικής υπέρτασης, βελτιώνοντας το επίπεδο ζωής και τη δυνατότητα άσκησης, και αυξάνοντας την επιβίωση ασθενών σταδίου ΙΙΙ και ΙV κατά ΠΟΥ. Θεωρείται πάντα η θεραπεία αναφοράς (gold standard) της νόσου. Έχει ελάχιστο χρόνο ημιζωής και χρήζει συνεχούς ενδοφλέβιας έγχυσης μέσω φορητής αντλίας. Διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου, έστω και για λίγα λεπτά, επιφέρει σημαντική επιβάρυνση στη δεξιά καρδιά, ενώ έχουν αναφερθεί και θάνατοι. Σε ελαφρότερες περιπτώσεις, η χορήγηση των προστανοειδών μπορεί να γίνει με συνεχή υποδόρια έγχυση ή με επαναλαμβανόμενη εισπνεόμενη χορήγηση Αναστολείς της 5-φωσφοδιεστεράσης Η σιλδεναφίλη (sildenafil) και η τανταλαφίλη (tadalafil) είναι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-5, ενζύμου που απαντά σε σημαντικά ποσά στην πνευμονική κυκλοφορία. Με την αναστολή της φωσφοδιεστεράσης-5 επιτυγχάνεται αύξηση του χρόνου δράσης (αγγειοδιασταλτική και αντιυπερπλαστική) του cgmp στη λεία μυϊκή ίνα, που συντίθεται και μέσω δράσης του παραγόμενου από το ενδοθήλιο ΝΟ. Χορηγούνται από του στόματος και έχει φανεί ότι βελτιώνουν τόσο τη δυνατότητα άσκησης και τη λειτουργική ικανότητα, όσο και τις αιμοδυναμικές παραμέτρους των ασθενών Ανταγωνιστές των υποδοχέων της ενδοθηλίνης-1 Τo bosentan, το ambrisentan και το macitentan αποτελούν τους διαθέσιμους ανταγωνιστές υποδοχέων της ενδοθηλίνης. Το bosentan και το macitentan είναι μη ειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της ΕΤ-1, ενώ το ambrisentan είναι σχετικά ειδικός ανταγωνιστής του υποδοχέα ΕΤ Α. Και οι τρεις ουσίες χορηγούνται από του στόματος και έχει φανεί ότι βελτιώνουν τη δυνατότητα άσκησης, τη λειτουργική ικανότητα, τις αιμοδυναμικές