Ομοκυστεΐνη και Lp(a): Αλγόριθμος χρήσης και κατάχρησης

Transcript

1 Ομοκυστεΐνη και Lp(a): Αλγόριθμος χρήσης και κατάχρησης Αθανάσιος Μ. Γράβος Καρδιολόγος - Εντατικολόγος Επικουρικός Επιμελητής Β ΜΕΘ Τζάνειο Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά

2

3 Η φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της αθηροσκλήρυνσης και των επιπλοκών της Braunwald s HD 2012.

4 EΠΙΚΟΥΡΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Πόσο τους χρειαζόμαστε; Το 50% των εμφραγμάτων μυοκαρδίου αναπτύσσονται σε άτομα που δεν έχουν δυσλιπιδαιμία Το 20% των καρδιαγγειακών συμβαμμάτων συμβαίνει σε άτομα που δεν έχουν τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα, σακχαρώδη διαβήτη) Hackam DG et all JAMA Aug 20;290(7): Review. Khot UN, et all JAMA Aug 20;290(7):

5 . Για να είναι χρήσιμοι οι επικουρικοί παράγοντες κινδύνου πρέπει: Να μπορούν να προβλέπουν μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάμματα Να προσφέρουν πρόσθετη προγνωστική αξία στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου και στα μοντέλα που στηρίζονται σε αυτούς Να είναι αξιόπιστη, αναπαραγώγιμη και φτηνή η μέθοδος προσδιορισμού τους Consensus panel, Davidson et all, MH Am J. Cardiol Jun 16;101(12A):51F-57F Review.

6 Η χρησιμότητά τους κυρίως έγκειται στην ανεύρεση των ασθενών αυτών που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο αθηροσκλήρυνσης

7 Ι) Υπερομοκυστεϊναιμία Έχει συσχετιστεί βιβλιογραφικά: με υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου φλεβικής θρόμβωσης άνοιας συμπεριλαμβανομένης και της νόσου Alzheimer. Κατά πόσο όμως αυτή η συσχέτιση έχει κλινική σημασία είναι ένα θέμα που απασχολεί την επιστημονική κοινότητα τα τελευταία 40 χρόνια. Ως αμφιλεγόμενος δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου εμφανίζεται από το 1969 όταν σε ασθενείς που απεβίωσαν από καρδιαγγειακή νόσο ανιχνεύτηκαν υψηλές ποσότητες της.

8 H Oμοκυστεΐνη είναι ένα αμινοξύ που παράγεται ως ενδιάμεσο προϊόν κατά τον μεταβολισμό ενός άλλου αμινοξέος της μεθειονίνης.

9 Η μέτρηση της ομοκυστεΐνης γίνεται με εξέταση αίματος και τα φυσιολογικά της επίπεδα είναι 5-15μmol/L 15-30μmol/L: ήπια υπερομοκυστεϊναιμία μmol/l: μέτρια υπερομοκυστεϊναιμία τιμές άνω των 100μmol/L: σοβαρή υπερομοκυστεϊναιμία

10 Παράγοντες που ρυθμίζουν την ολική ομοκυστεΐνη στον οργανισμό

11 Ομοκυστεΐνη και διατροφή: The Vitamin Connection Υπολογίζεται ότι περίπου στο 70% των περιπτώσεων υπερομοκυστεϊναιμίας, η έλλειψη βιταμινών του συμπλέγματος Β είναι η κύρια αιτία Selhub J, Jacques PF, et.al. JAMA 1993; 270:

12 Επιδημιολογία 1. Γενικός πληθυσμός: 5-10% 2. Ηλικιωμένοι ασθενείς: 30-40% 3. Ασθενείς με αγγειακή νόσο: 20-40% Jacques PF, Bostom AG, Wilson PW, et.al. Determinants of plasma total HCY concentration in the Framingham Offspring cohort. Am J Clin Nutr. 2001;73:

13 Oμοκυστεΐνη και στεφανιαία νόσος

14 Kατά τον μεταβολισμό της τα προϊόντα της οξείδωσής της συνδέονται με τις LDL λιποπρωτεϊνες, η πρόσληψη των οποίων από τα μακροφάγα σχηματίζει αφρώδη κύτταρα που προσβάλλουν το ενδοθήλιο

15

16 Υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή ιστορικό εγκεφαλικού που έδειξαν ότι αυτοί που είχαν κατά 25% χαμηλότερη ομοκυστεΐνη διέτρεχαν χαμηλό κίνδυνο να εκδηλώσουν νέο καρδιακό επεισόδιο. Booth, G. CMAJ July; 163(1):

17

18 SEARCH: Effects of Folate/B 12 on Mortality Cause of death Folate allocation Risk ratio & 95% CI Active Placebo Active better Placebo better (n=6033) (n=6031) CHD 463 (7.7%) 422 (7.0%) Stroke 59 (1.0%) 65 (1.1%) Other vascular 51 (0.8%) 58 (1.0%) All vascular 573 (9.5%) 545 (9.0%) 5.5% SE 6.1 increase Neoplastic 260 (4.3%) 251 (4.2%) Respiratory 67 (1.1%) 65 (1.1%) Other medical 67 (1.1%) 78 (1.3%) Non-medical 16 (0.3%) 11 (0.2%) All non-vascular 410 (6.8%) 405 (6.7%) 1.6% SE 7.0 increase All causes 983 (16.3%) 950 (15.8%) 3.8% SE 4.6 increase

19 Effects of BVTT of B-vitamins on mortality, in published trials Figure 4: Effects BVTT of B-vitamins on mortality, in published trials Events (%) Treatment Control (n=18,723) (n=18,762) RR (CI) CHAOS-2 74 (7.9) 74 (7.9) 1.00 ( ) HOST 448(43.4) 436(42.6) 1.02 ( ) WENBIT 73 (4.7) 58 (3.7) 1.28 ( ) VISP 99 (5.4) 117 (6.3) 0.78 ( ) NORVIT 184 (9.8) 181 (9.6) 1.02 ( ) WAFACS 250 (9.2) 256 (9.4) 0.97 ( ) HOPE-2 470(17.0) 475(17.2) 0.99 ( ) SEARCH 983(16.3) 950(15.8) 1.04 ( ) ALL 2581(13.8) 2547(13.6) 1.02 ( ) 2 Heterogeneity: 7 99% CI 95% CI 3.7; p= Treatment 1.0 Control 2.0 better better

20 Summary of BVVT Meta-Analysis and overall CONCLUSIONS Η μείωση της ομοκυστεΐνης με φυλλικό οξύ είναι ασφαλής, αλλά δε μειώνει τον κίνδυνο για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάμματα

21 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Eταιρείας (ESC) για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων η μέτρηση των τιμών της ομοκυστεΐνης ίσως πρέπει να γίνεται προγνωστικά σε: A) Nεαρά άτομα με πρόωρη ή ανεξήγητη από τους συμβατικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου ή B) Σε άτομα μετρίου κινδύνου που έχουν οικογενειακό ιστορικό (ClassIIb), ενώ είναι σαφές ότι: Γ) Δε θα πρέπει να μετράται (Class III) ως προγνωστικός παράγοντας κινδύνου. Η Αμερικανική Καρδιολογική εταιρεία (AHA) δεν κατατάσσει την ομοκυστεΐνη ως παράγοντα κινδύνου και δε συνιστά καμία θεραπεία πλην της σωστής διατροφής η οποία προσφέρει στον οργανισμό τις απαραίτητες ποσότητες φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β6 και Β12 και της αντιμετώπισης των κλασικών παραγόντων κινδύνου

22 LDL-like ΙΙ) Lp(a) Η Lp(a) είναι λιποπρωτεΐνη του πλάσματος αποτελούμενη από ένα μόριο πλούσιας σε LDL χοληστερόλης, ένα μόριο apolipoprotein B100 και μια ακόμα πρωτεΐνη, την apolipoprotein(a), συνδεδεμένες με δισουλφιδικό δεσμό απολιποπρωτεΐνη A Η Lp(a) πρωτοπεριγράφηκε το 1963 από τον Kare Berg Συντίθεται κυρίως στο ήπαρ, ως πρόδρομη μορφή Γρήγορα συνδέεται με την κυκλοφορούσα LDL Το 90% ρυθμίζεται γενετικά (μπορεί επίσης να επηρεάζεται από τις κυκλοφορούσες ορμόνες, σακχαρώδη διαβήτη, ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία, ανωμαλίες στους LDLυποδοχείς) Έχει θρομβογόνο και αθηρογόνο δράση

23 Γενικά στοιχεία για την Lp(a) Υπάρχει μικρή υπεροχή στις γυναίκες στη συγκέντρωση της Lp(a), αλλά κυρίως υπάρχουν φυλετικές διαφορές Η αλλαγή του τρόπου ζωής και η άσκηση έχουν μικρή επίδραση στα επίπεδα της Lp(a) Οι μαύροι και οι Ασιάτες έχουν υψηλότερα επίπεδα Lp(a) (2-4 φορές) σε σχέση με τους λευκούς, και αυτή η διαφορά εξηγείται από γενετικούς παράγοντες Το μικρό μόριο apo(a) συσχετίζεται με υψηλότερα επίπεδα Lp(a) Το παράδοξο είναι ότι δεν έχουν υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου

24 Φυσιολογικές τιμές Φυσιολογικά: < 14 mg/dl (< 35 nmol/l) Χαμηλός κίνδυνος: mg/dl (35-75 nmol/l) Υψηλός κίνδυνος: mg/dl ( nmol/l) Πολύ υψηλός κίνδυνος: > 50 mg/dl (> 125 nmol/l)

25 Επίπεδα lipoprotein(a) στο γενικό πληθυσμό από 3000 & 3000 από την Copenhagen General Population Study ( )

26 Κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου ανάλογα με τα επίπεδα Lp(a) στο γενικό πληθυσμό. Copenhagen City Heart Study (n =7524), 2008 Kamstrup, P. R. et al. JAMA 2009

27 36 προοπτικές μελέτες Mean age 57±8y - 48% 47% Europeans & 50% N. Americans JAMA 2009

28 Risk ratio for CHD, Ischemic Stroke, Nonvascular Death by quantile of usual Lp(a) level European Heart Journal 2010

29 Η Lp(a) ως δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου: που βρισκόμαστε? Τα υψηλά επίπεδα Lp(a) μπορούν να αυξήσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο λόγω: α) προθρομβωτικής δράσης, λόγω εναπόθεσης Lp(a) και β) αντι- ινωδολυτικής δράσης, καθώς η apolipoprotein(a) έχει δομική ομοιότητα με το πλασμινογόνο και την πλασμίνη, αλλά δεν έχει ινωδολυτική δραστικότητα

30 ΟΔΗΓΙΕΣ Ι Επί του παρόντος δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης που να δείχνει ότι η μείωση της Lp(a) μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, Έτσι: Η μέτρηση της Lp(a) στον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας για τη χοληστερόλη δε συνιστάται (ClassIII) 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

31 ΟΔΗΓΙΕΣ ΙΙ Η μέτρηση της Lp(a) πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με: Α) Πρώϊμη καρδιαγγειακή νόσο Β) Οικογενή υπερχοληστερολαιμία Γ) Οικογενειακό ιστορικό πρώϊμης καρδιαγγειακής νόσου ή/ και Lp(a) Δ) Υποτροπιάζοντα καρδιαγγειακά επεισόδια παρά την επαρκή θεραπεία με στατίνες E) Επιλεγμένους ασθενείς με ενδιάμεσο ( 5 έως <10%) 10- ετή κίνδυνο για επαναπροσδιορισμό του κινδύνου

32 ΟΔΗΓΙΕΣ ΙΙΙ

33 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Όλες οι περιπτώσεις καρδιαγγειακής νόσου δεν μπορούν να εξηγηθούν από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου Νεότεροι, χρήσιμοι και αναπαραγώγιμοι προγνωστικοί δείκτες χρειάζονται στην καθημερινή κλινική πράξη Ωστόσο κάθε νέο εργαλείο είναι χρήσιμο όταν συνοδεύεται από λελογισμένη χρήση και όχι κατάχρηση Η ομοκυστεΐνη και η Lp(a) είναι χρήσιμοι δείκτες όταν χρησιμοποιούνται σε επιλεγμένες περιπτώσεις Η έρευνα πρέπει να συνεχιστεί προς αυτή την κατεύθυνση

34 Ευχαριστώ πολύ