ΚΑΟΥΡΗ Στ.

Transcript

1 www

2 www ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Ευχαριστίες στην Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία για την πρόσκληση (εκ μέρους της Κυπριακής Ενδοκρινολογικής Εταιρείας)

3 Δομή ομιλίας Παρουσίαση κλινικού περιστατικού Θυρεοειδίτιδα Hashimoto (επιδημιολογικά στοιχεία, τρόπος τιτλοποίησης της θεραπευτικής αγωγής με L-thyroxine) Οι διατροφικοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τη θεραπεία www

4 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ. ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ. Γυναίκα ετών 31, ΔΜΣ 20,1 kg/m2 (ΦΤ 18,5-25), B 52 KG, Υ 1,61Μ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ/Hashimoto ΥΠΟ ΑΓΩΓΗ ΜΕ L-THYROXINE από 4 ετίας 50 μg, 4 μέρες/βδομάδα, 75 μg τις 3 μέρες/ βδομάδα (σταθερή από 2 έτη περίπου) ΜΟ 60 μg/μέρα Δεν λαμβάνει καμία άλλη αγωγή www

5 Από την ιατρική συνέντευξη αναφέρει συμπτώματα: Κόπωση Απώλεια μνήμης Υπνηλία Έκτακτες συστολές σε ηρεμία κατά τις βραδινές ώρες 1 φορά/βδομάδα περίπου ΤΕΡ: ΠΡΙΝ ΑΠΌ 7 ΗΜΕΡΕΣ Αναφέρει τακτική ΕΡ ανά 28 ημέρες με διάρκεια 4-5 ημέρες και σταθερή ποσότητα αίματος. Όχι κυήσεις. ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ: Γαρίδες και σόγια www

6 Η ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΕΙ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ (μήνας Νοέμβριος) TSH: 3,27 μiu/ml (ΦΤ 0,27-4,5) FT4 1,1 ng/dl ( ΦΤ 0,8 1,9) Anti TPO 390 IU/ML (ΦΤ <34) HT 36% (ΦΤ 36 40), MCV 78 fl (ΦΤ ) FERRITIN 7 ng/ml (ΦΤ 15-55) www, Anti Tg 217 IU/ML (ΦΤ <115)

7 Διατροφικές συνήθειες ασθενούς: Είναι χρήσιμες; Κατανάλωση ψαριού : 2-4 φορές ανά μήνα Αποφεύγει το γάλα και το ψωμί γιατί «της προκαλούν φούσκωμα» Δεν βάζει «πολύ αλάτι» στο φαγητό Νερό: 4 5 ποτήρια ανά μέρα ΣΧΟΛΙΟ: Δεν χρησιμοποιεί αντισηπτικά τύπου Betadine www

8 Κλινική εξέταση Θυρεοειδής αδένας: Οριακά ψηλαφητός, κινητός, ανώδυνος, με μείωση της ελαστικότητάς του Ήπια ξηρότητα δέρματος Τα αχίλλεια εκλύονται συμμετρικά και είναι ζωηρά ΑΠ 112/80 mm Hg Σφύξεις 72 / λεπτό (1-2 έκτακτες συστολές ανά λεπτό) www Παρουσιάζει ένα ήπιο τυμπανισμό στην κοιλιακή χώρα Ήπιο συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς (εστία μιτροειδούς)

9 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ: Γιατί η ασθενής αυτή αναφέρει συμπτώματα υποθυρεοειδισμού ενώ ο εργαστηριακός της έλεγχος δείχνει ότι είναι ευθυρεοειδική; www

10 ΑΡΚΕΙ στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto η ΧΟΡΗΓΗΣΗ L- THYROXINE ΓΙΑ ΝΑ ΑΙΣΘΑΝΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ, «ΚΑΛΑ»; www

11 Θυρεοειδίτιδα HASHIMOTO: Επιδημιολογικά δεδομένα Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ιάπωνα ιατρό Hashimoto το 1912 Αποτελεί το πιο συχνό νόσημα του θυρεοειδούς Αποτελεί την πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού παγκοσμίως σε περιοχές με ιωδοεπάρκεια Προτιμά το θήλυ φύλο: επίπτωση: 4,3/1000/έτος γυναίκες, 0,88/1000/έτος άνδρες Η επίπτωση στις γυναίκες είναι 8 έως και 15 φορές συχνότερη από ότι στους άνδρες Υπολογίζεται ότι 1-1,5 στα 1000 άτομα ανά δεδομένη χρονική στιγμή πάσχουν από τη νόσο του Hashimoto - 5% του πληθυσμού έχει νόσο Hashimoto Η συχνότητά της αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας www Είναι πιο συχνή σε άτομα με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα ή σε άτομα με γενετική επιβάρυνση Hashimoto's Thyroiditis: From Genes to the Disease Curr Genomics 2011 Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol 2015

12 Παθοφυσιολογία θυρεοειδίτιδας Hashimoto Σε γενετικά ευπαθή άτομα, περιβαλλοντικοί παράγοντες ευοδώνουν την αντιγονοπαρουσιάση στα θυρεοειδικά κύτταρα Τα θυρεοειδικά κύτταρα και τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος παράγουν προ- φλεγμονώδεις κυτοκίνες οδηγώντας σε αύξηση των Th1 και Τh17 και αύξηση του λόγου Th1/Th2 www Υπάρχει μειωμένος αριθμός των TREG (regulatory T cells) τα οποία είναι πολύ σημαντικά στην καταστολή της υπερβολικής ανοσοαπάντησης Immune response in Hashimoto s thyroiditis : What ΚΑΟΥΡΗ do we Στ. know so far? J Immunol Res 2015

13 Παθολογοανατομία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto Ιστολογικά υπάρχει λεμφοκυτταρική διήθηση του αδένα η οποία ακολουθείται από προδευτική καταστροφή του και οδηγεί σταδιακά σε υποκλινικό ή αληθή πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό www Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014

14 Πώς γίνεται η διάγνωση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto; Θετικός τίτλος αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων Τυπικά υπερηχογραφικά ευρήματα θυρεοειδίτιδας 1. Ανομοιογένεια και υποηχογένεια παρεγχύματος 2. Σχηματισμός ψευδοοζιδίων 3. Αυξημένη αγγείωση www Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014

15 Συμπτώματα και σημεία υποθυρεοειδισμού www Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE and ATA 2012.

16 www

17 Η θεραπεία εκλογής για τον υποθυρεοειδισμό είναι η χορήγηση λεβοθυροξίνης ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΣ ΤΥΠΟΣ ΔΟΣΗ = ΒΑΡΟΣ ΗΛΙΚΙΑ levothyroxine dose=[0 943 bodyweight] + [ age] ) www Predicting thyroxine requirements following total thyroidectomy. Clin Endocrinol (Oxf). 2011

18 Ξεκινώντας θεραπεία σε ασθενείς με κλινικό υποθυρεοειδισμό: Ποια είναι η κατάλληλη δόση; Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι δόσεις υποκατάστασης λεβοθυροξίνης 1.3- μg/kg έως 1,6 μg/kg προσαρμοσμένο στο άλιπο βάρος του ατόμου (lean body mass) είναι επαρκείς για τη διατήρηση ευθυρεοειδισμού μετά από θυρεοειδεκτομή αλλά και στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Παιδιά: έως 4 μg/kg Ηλικιωμένοι: 1 μg/kg Σε ήπιο υποθυρεοειδισμό ξεκινάμε με 50μg/μέρα Lean Body Mass Formula for Adults The Boer Formula: Men: elbm = 0.407weight(kg) height(cm) Women: elbm = 0.252weight(kg) height(cm) Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE and ATA 2012 www Boer P. "Estimated lean body mass as an index for normalization of body fluid volumes in man." Am J Physiol 1984; 247: F632-.

19 A new strategy to estimate levothyroxine requirement after total thyroidectomy for benign thyroid disease Thyroid Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει ότι το βάρος ΔΕΝ ΕΊΝΑΙ Η ΜΟΝΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΗ για τον υπολογισμό της δόσης Η δόση της LT4 / κιλό μειωνόταν με την αύξηση της ηλικίας αλλά και την αύξηση του BMI (λόγω της σχετικής μείωσης της άλιπης μάζας) Τελική δόση ανάλογα με νομόγραμμα που περιέχει την ηλικία και το BMI www

20 ΠΡΟΣΟΧΗ! Ασθενείς μεγαλύτεροι από 50 ετών αλλά και νεότεροι με καρδιακή νόσο: ΞΕΚΙΝΑΜΕ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ΔΟΣΗ 25 mcg /ΜΕΡΑ Κλινικός και εργαστηριακός επανέλεγχος (μέτρηση TSH σε 6-8 βδομάδες) Τιτλοποιούμε προσεκτικά προς τα πάνω με στόχο την επίτευξη ευθυρεοειδισμού ΣΠΑΝΙΑ σε ασθενείς με καρδιακή αρρυθμία, δεν είναι εφικτό να επιτευχθεί ευθυρεοειδισμός χωρίς να επιδεινώσουμε την καρδιακή λειτουργία οπότε => Συνήθως αποδεχόμαστε μία υψηλότερη τιμή TSH www Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE and ATA 2012

21 Ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με ανδρογόνα επίσης χρειάζονται μικρότερες δόσεις θυροξίνης ενώ αντίθετα ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν οιστρογόνα (πχ αντισυλληπτικά) χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκτομή εντέρου και έχουν σύνδρομο βραχέος εντέρου (ή δυσαπορρόφησης για οποιοδήποτε λόγο) συχνά απαιτούν αυξημένες δόσεις της λεβοθυροξίνης www ΣΧΟΛΙΟ η υποκατάσταση με μικρές δόσεις λεβοθυροξίνης στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό φαίνεται ότι επιφέρει σημαντική πτώση στα επίπεδα της ολικής, LDL, και μη HDL χοληστερόλης όπως και στη μείωση του αθηρωματικού κινδύνου (Μείωση LDL/HDL). Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism ΚΑΟΥΡΗ in Adults: Στ. AACE and ATA 2012

22 Καταστάσεις στις οποίες μπορεί να χρειαστεί αύξηση της δόσης της l-thyroxine www Levothyroxine absorption in health and disease, and new therapeutic perspectiveseuropean Review for Medical and Pharmacological Sciences 2014

23 Σε κλινικό υποθυρεοειδισμό λόγω θυρεοειδίτιδας Hashimoto Ισχύει ο τύπος? www

24 www

25 Percentage of Euthyroid, Subclinical and Hypothyroid Patients Reporting Symptoms 60% euthyroid have 1 symptom 15% 4 symptoms www R5. Clinical scoring systems should not be used to diagnose hypothyroidism. Grade A, BEL 1 Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE and ATA 2012 Canaris et al.

26 www

27 Εξετάσθηκαν 426 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε θυρεοειδεκτομή (όχι κακοήθεια στην ιστολογική). 6.7% είχαν ιστολογική διάγνωση Hashimoto και είχαν: Χρόνια κόπωση Ξηρότητα μαλλιών και δέρματος Χρόνια νευρικότητα ευερεθιστότητα Πρώιμες αποβολές www Χαμηλότερος δείκτης ποιότητας ζωής (SF-36) (p < 0.05) Hashimoto's thyroiditis affects symptom load and quality of life unrelated to hypothyroidism: a prospective case-control study in women undergoing thyroidectomy ΚΑΟΥΡΗ for Στ. benign goiter. Thyroid 2011

28 ΑΡΚΕΙ στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto η ΧΟΡΗΓΗΣΗ L- THYROXINE ΓΙΑ ΝΑ ΑΙΣΘΑΝΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ, «ΚΑΛΑ»; Μάλλον όχι. Διατροφικοί παράγοντες διαδραματίζουν ενδεχομένως ρόλο. www

29 www

30 Πολλαπλοί διατροφικοί παράγοντες επηρεάζουν την εμφάνιση και την πορεία νόσου της θυρεοειδίτιδας Hashimoto H περίσσεια ιωδίου Η ανεπάρκεια βιταμίνης D Η ανεπάρκεια σεληνίου Η ανεπάρκεια σιδήρου Η δυσανεξία στη γλουτένη Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis, Thyroid 2017 www

31 www

32 Ο ρόλος του ιωδίου www

33 Περιεκτικότητα τροφών σε ιώδιο Τρόφιμο Ποσότητα Θερμίδες Περιεκτικότητα (mcg) Φρούτα θαλάσσης (οστρακοειδή ) Αξιολόγηση ωφελιμότητας 14,3 g (γραμμάρια) Εξαιρετικό www Αχιβάδες 125 g Εξαιρετικό Μπακαλιάρος 125 g Εξαιρετικό Γιαούρτι 250 g Πολύ καλό Γαρίδες 125 g Πολύ καλό Γάλα αγελάδος 120 ml Πολύ καλό Αυγό Πολύ καλό Φράουλες 250 g Πολύ καλό Σαρδέλες 100 g Καλό Σολωμός 125 g Καλό Τόνος 125 g Καλό

34 Ποια η επίδραση της περίσσειας ιωδίου στο θυρεοειδικό κύτταρο; 1. Σε άτομα τα οποία είναι «ευάλωτα» αυξάνει ενδοθυρεοειδικά τη συγκέντρωση διήθηση των κυττάρων Th17 και αναστέλλει την ανάπτυξη των T regulatory (TREG) ενώ πυροδοτεί μία ανώμαλη έκφραση του f tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) στα θυρεοεδικά κύτταρα το οποίο επάγει την απόπτωση και την καταστροφή του παρεγχύματος. www The role of iodine and selenium in autoimmune thyroiditis. Duntas LH 2015 Horm Metab Res

35 Ποια η επίδραση της περίσσειας ιωδίου στο θυρεοειδικό κύτταρο; 2.Αυξάνει την αντιγονικότητα της Τg 3.Προκαλεί αυξημένο οξειδωτικό stress το οποίο οδηγεί σε τραυματισμό του αδένα 4.Αυξάνει την απελευθέρωση κυτοκινών, μέσω της ενεργοποίησης των Τ λεμφοκυττάρων, οι οποίες πυροδοτούν τα μονοπάτια που οδηγούν στην απόπτωση των θυρεοειδικών κυττάρων www The role of iodine and selenium in autoimmune ΚΑΟΥΡΗ thyroiditis. Στ. Duntas LH 2015 Horm Metab Res

36 www Sodium Iodide Symporter (NIS) and Thyroid, ΚΑΟΥΡΗ Hormones Στ. 2002

37 Ημερήσιες ανάγκες ενήλικα σε ιώδιο : 150μg ¼ κουταλάκι γλυκού αλάτι: μg www

38 Δόση ιωδίου στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto Χρειάζεται προσοχή στα προγράμματα ιωδίωσης του πληθυσμού και η εξασφάλιση ότι η ιωδίωση γίνεται με www προσοχή για να μην έχει αντίθετα αποτελέσματα. Το παράδειγμα της Δανίας πρέπει να ακολουθείται The Role of Iodine and Selenium in Autoimmune Thyroiditis, Duntas Horm Metab Res 2015 Iodine intake before and after mandatory iodization ΚΑΟΥΡΗ in Denmark: Στ. results from the Danish Investigation of Iodine Intake and Thyroid Diseases (DanThyr) study. Br J Nutr 2008

39 Ο ρόλος της βιταμίνης D www

40 Vitamin D: Σε ποιες τροφές περιέχεται Σολομός (ιδιαίτερα ο άγριος, που αλιεύεται) Σκουμπρί (ιδιαίτερα το άγριο, που αλιεύεται) Μανιτάρια εκτίθενται σε υπεριώδες Μουρουνέλαιο Τόνος (κονσέρβα σε νερό) Σαρδέλες (κονσέρβα σε λάδι) Γάλα ή γιαούρτι εμπλουτισμένα με βιταμίνη D Συκώτι από βοδινό, ή μοσχάρι Κρόκοι αυγών Τυρί www

41 Μπορεί η βιταμίνη D να μειώσει την αυτοανοσία κατά του θυρεοειδούς; www

42 Το ενδογενές ανοσοποιητικό σύστημα ενεργοποιείται από τη βιταμίνη D, όπως έχει αποδειχθεί από τη δράση της στα μονοκύτταρα και ειδικότερα μέσω του VDR στα μακροφάγα Μία αντίθετη δράση στο επίκτητο ανοσοποιητικό σύστημα ως ανοσοτροποποιητής, οδήγησε σε νέες μελέτες διερεύνησης του ρόλου της βιταμίνης D στα αυτοάνοσα νοσήματα τα οποία έχουν συσχετισθεί με υποβιταμίνωση D. www Vitamin D deficiency is not associated with early stages of thyroid autoimmunity. 21 Effraimidis G et al Eur J Endocrinol 2012 Mechanisms in endocrinology: autoimmune thyroid disease: ΚΑΟΥΡΗ old Στ. and new players. Effraimidis G, Wiersinga Eur J Endocrinol 2014

43 www Ελεγχος των επιπέδων της βιταμίνης D σε υγιή άτομα και σε άτομα με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο

44 www Vitamin D and autoimmune thyroid diseases, ΚΑΟΥΡΗ Kiviti et Στ. al 2011

45 www Vitamin D and autoimmune thyroid diseases, ΚΑΟΥΡΗ Kiviti et Στ. al 2011

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D που βρέθηκαν σε ασθενείς με αυτοάνοση θυρεοειδική νόσο συσχετίσθηκαν με την παρουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και χαμηλότερων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών υποδηλώνοντας την ανάμειξη της βιταμίνης D στην παθογένεση αυτών των νοσημάτων www αλλά και την ανάγκη χορήγησης συμπληρώματος Vitamin D and autoimmune thyroid diseases, ΚΑΟΥΡΗ Kiviti et Στ. al 2011

47 www Vitamin D Deficiency and Its association with ΚΑΟΥΡΗ thyroid Στ. disease, Mackawy et al, Nov 2013

48 www D iu ανά μέρα για 4 μήνες με στόχο να διατηρήσουν τα επίπεδα της 25 ΟΗ ΒΙΤ D > 40 ng/ml Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto's thyroiditis? Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2015

49 www

50 Η χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D έχει βρεθεί ότι μειώνει τον τίτλο των αnti- TPO Δεν έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την υπερηχογραφική εικόνα των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto www Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto's thyroiditis? Hellenic Journal of Nuclear Medicine 2015

51 Ο ρόλος του σεληνίου www

52 Σελήνιο: Ημερήσιες ανάγκες 55μg Καρύδια βραζιλίας Αυγά Σαρδέλες www Σολομός Σπόροι chia Ηλιόσποροι Κοτόπουλο Γαλοπούλα Μανιτάρια

53 Ποιος είναι ο ρόλος του σεληνίου; Ο θυρεοειδής αδένας χαρακτηρίζεται από τη μεγαλύτερη περιεκτικότητα του ιχνοστοιχείου σελήνιο στον ανθρώπινο οργανισμό Οι σεληνοπρωτεϊνες είναι απαραίτητες στην παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών και περιέχουν το ιχνοστοιχείο σελήνιο Το σελήνιο αυξάνει τη δραστικότητα της υπεροξειδάσης της γλουταθειόνης (GPx3) και της αναγωγάσης της θειορεδοξίνης που προστατεύουν το θυρεοειδικό κύτταρο απομακρύνοντας την περίσσεια H2O2 (υπεροξειδίου του υδρογόνου) το οποίο παράγεται κατά την ιωδίωση της θυρεοσφαιρίνης στην παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών www Selenoproteins of the thyroid gland: expression, localization and possible function of glutathione peroxidase 3. Biol Chem 2007

54 Ποιος είναι ο ρόλος του σεληνίου; Το σελήνιο (μέσω των σεληνοπρωτεϊνών) περιέχεται στο σύστημα των αποϊωδινασών 1-2 (όχι στην 3). Η χορήγηση σεληνίου οδήγησε σε μειωμένη απελευθέρωση IL-2, IFN-g, TNF-a από τα περιφερικά λεμφοκύτταρα ευθυρεοειδικών ασθενών με ΗΤ, η οποία συσχετίστηκε με μείωση του τίτλου αντι-tpo Σε άτομα τα οποία έχουν γενετική προδιάθεση, η μείωση των σεληνοπρωτεϊνων οδηγεί σε μείωση της αντιφλεγμονώδους προστατευτικής δράσης τους στο θυρεοειδικό κύτταρο με αποτέλεσμα την εμφάνιση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto Bοηθά στην ταχύτερη επίτευξη ευθυρεοειδισμού στη GD και φαίνεται πως έχει ευνοϊκή επίδραση στην ήπια οφθαλμοπάθεια www Selenoproteins of the thyroid gland: expression, localization and possible function of glutathione peroxidase 3. Biol Chem 2007 The 2016 ETA/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy

55 www Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis, Thyroid 2017

56 Μικρή μελέτη παρέμβασης: 2 ομάδες: 36 ασθενείς 200μg/μέρα και 30 ασθενείς placebo για 3 μήνες Έδειξε from Germany by Dr. Gärtner in the 2002 JCEM 40 % μείωση στον τίτλο των αντιθυρεοεοειδικών αντισωμάτων 25% (9 από 36 ασθενείς) πλήρης ομαλοποίηση των αντισωμάτων στα φυσιολογικά επίπεδα. www

57 www 200μg ανά μέρα σεληνομεθειονίνης για 1 έτος 21% μείωση στον τίτλο των anti TPO

58 European Journal of Endocrinology ασθενείς. 3 ομάδες : 100, 200, 300mcg σεληνίου αντίστοιχα Έλεγχος στους 6 μήνες και σε 5 έτη Οι συγκεντρώσεις TSH και FT4 μειώθηκαν κατά δοσοεξαρτώμενο τρόπο κατά miu/l (P=0.010) και 0.11 pmol/l (P=0.015)αντίστοιχα ανα 100 μg/αύξησης Μη σημαντικές αλλαγές μεταξύ 6 μηνών και 5 ετών Καμία αλλαγή στο λόγο FT4: FT3 www

59 Thyroid 2016 Selenium Supplementation Significantly Reduces Thyroid Autoantibody Levels in Patients with Chronic Autoimmune Thyroiditis: A Systematic Review and Meta-Analysis. 16 μελέτες Έγινε σύγκριση ανάμεσα σε αυτούς που λάμβαναν LT4 και selenium σε σύγκριση με αυτούς που λάμβαναν μόνο σελήνιο Διαπιστώθηκε μείωση των anti TPO σε LT4 + Se στους 3,6,12 μήνες παρακολούθησης ενώ του anti Tg μονο www στους 12 μήνες Στην ομάδα που ελάμβανε μόνο Se παρατηρήθηκε μείωση αλλά μικρότερου βαθμού ΜΟΝΟ στους 3 μήνες Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να αξιολογήσουν το κλινικό αποτέλεσμα της μείωσης αυτής

60 Ο ρόλος του σιδήρου; www Multiple Nutritional Factors and the Risk of Hashimoto's Thyroiditis, Thyroid 2017

61 Ο ρόλος του σιδήρου Η σιδηροπενία εμποδίζει το μεταβολισμό των θυρεοειδικών ορμονών Η TPO το ένζυμο το οποίο είναι υπεύθυνο για την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών είναι ένα ένζυμο το οποίο περιέχει αίμη (η οποία περιέχει σίδηρο). Το ένζυμο αυτό ενεργοποιείται στην κορυφή (εσωτερική) επιφάνεια του θυρεοκυττάρου, μόνο αφού συνδεθεί με την αίμη Οι ασθενείς με Hashimoto έχουν συχνά σιδηροπενία η οποία φαίνεται να συσχετίζεται με τη συνύπαρξη αυτοάνοσης γαστρίτιδας Δεν υπάρχουν πολλες μελέτες www

62 Δυσανεξία στη γλουτένη Στα πλαίσια διάγνωσης των πολυαδενικών συνδρόμων www

63 Atypical celiac disease as cause of increased need for thyroxine: a systematic study. JCEM 2012 Σε ασθενείς με Hashimoto o στόχος της TSH (median 1 mu/l επιτεύχθηκε με μία μέση δόση 1.31 μg/kg d. Σε ασθενείς που η TSH είχε υψηλότερη τιμή (median=4.20 mu/l) διαπιστώθηκε ότι είχαν Hashimoto και κοιλιοκάκη. Μετά από 11 μήνες δίαιτα ελεύθερη γλουτένης η ΤSH (median TSH=1.25 mu/l) μειώθηκε με διατήρηση της ίδιας δόσης (1.32 μg/kg d). Σε ασθενείς μη συμμορφούμενους με δίαιτα ελεύθερη γλουτένης ο στόχος επιτεύχθηκε με υψηλότερη δόση (median=1.96 μg/kg d ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Οι ανάγκες σε L-thyroxine αυξάνονται σε άτυπη (ασυμπτωματική) κοιλιοκάκη Η διαπίστωση δυσαπορρόφησης της θυροξίνης μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό και στη διάγνωση ατόμων με άτυπη κοιλιοκάκη www

64 www 15% των ασθενών με θυρεοειδίτιδα Hashimoto είχαν θετικά αντισώματα για κοιλιοκάκη. World J Gastroenterol Mar

65 Μέτρηση Στην ασθενή μας ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ ΜΗΝΑΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 25 ΟΗ βιταμίνη D: 12,5 ng/ml αντισώματα για κοιλιοκάκη (+) Συνεστήθη ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ίδιας δόσης l-thyroxine (ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ lean body mass) 1. Vitamin D3 2000iu ανά μέρα για 6 μήνες 2. Selenium 200 μg ανά μέρα για 6 μήνες 3. Δίαιτα ελεύθερη γλουτένης ΜΑΪΟΣ ΜΗΝΑΣ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ - Η κόπωση και η υπνηλία βελτιώθηκαν - Αραίωσε η συχνότητα των ταχυκαρδιών www - ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΙΔΙΟΥ ΒΑΡΟΥΣ TSH: 1,87 μiu/ml(φτ 0,27-4,5) ΑΠΟ 2,37 FT4 1,45 ng/dl (φτ 0,8-1,9) ΑΠΟ 1,1 ΑΥΞΗΣΗ ΦΕΡΡΙΤΙΝΗΣ, 25 ΟΗ ΒΙΤ D MEIΩΣΗ ΑΝΤΙ ΤPO KATA 40% KAI TG KATA 15%

66 Συμπέρασματα Χρειάζεται σφαιρική προσέγγιση στη θεραπεία του υποθυρεοειδισμού λόγω θυρεοειδίτιδας Hashimoto Τα αίτια καταστροφής του αδένα στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι καθοριστικής σημασίας για τη θεραπεία της Οι κατευθυντήριες οδηγίες (ATA 2012) συνιστούν χορήγηση L-thyroxine και προσοχή στη χορήγηση nutraceuticals Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα και μελέτες έτσι ώστε να δοθούν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση συμπληρωμάτων που ενδεχόμενα χρειάζεται να πλαισιώσουν τη θεραπεία με L- thyroxine Πιθανά η χορήγηση διατροφικών οδηγίων να είναι επίσης απαραίτητη www

67 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ www

68 www

69 www

70 Ξεκινώντας θεραπεία σε ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό: Στους ασθενείς με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό η αρχική χορήγηση L-thyroxine είναι γενικά χαμηλότερη σε σύγκριση με αυτή που χρειάζεται σε ασθενείς με κλινικό υποθυρεοειδισμό. R 22.8 Αρχική δόση από 25 έως 75 mcg είναι η συνήθης που επιλέγεται ανάλογα με την αύξηση των επιπέδων της TSH. Στη συνέχεια χρειάζονται κάποιες περαιτέρω τροποποιήσεις ανάλογα με τις τιμές της TSH. Grade B, BEL 2 www Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE and ATA 2012.

71 Iodine status and thyroid nodules in females: a comparison of Cyprus and Romania The increased comparative prevalence rates of thyroid cancer in Cyprus (>EU average) led us to conduct this study on possible risk factors of thyroid nodules. Romania served as a reference with a comparative thyroid cancer prevalence < EU average. This study aimed to assess the association between urinary iodine (UI) and thyroid nodules in adult females (n = 208) from Cyprus and Romania. Study design A case-control study (n = 208). Methods Cases were females with ultrasound-confirmed thyroid nodules and controls with confirmed absence of nodules. In both countries, subjects underwent ultrasound medical examinations, completed a questionnaire and offered a spot urine sample. Results Median UI level in Cyprus was 94 μg/l, whereas 32% of the Cypriot UI was < 50 μg/l, classifying the population as mildly iodine deficient. In Romania, both cases and controls were iodine sufficient. No significant differences (P > 0.05) in serum free thyroxin (ft4) and thyroid stimulating hormone (TSH) levels were found between cases and controls. Cases had lower median TSH levels compared with controls (1.4 miu/l and 1.7 miu/l, P = 0.060), but serum TSH and free thyroxin levels were within normal range. Albeit non-significant, participants with inadequate UI (<100 μg/l) had increased risk for thyroid nodules (odds ratio = 1.40, 95% confidence interval = 0.70, 2.81, P = 0.346), using multiple logistic regression after adjusting for age, body mass index, education, country and serum TSH. Conclusions This was the first study to quantify UI levels in Cyprus. While the Romanian iodine fortification programme reflected onto its UI levels, a representative assessment of iodine status in Cyprus will address the necessity of an iodine fortification programme. www Public Health,1 February 2017, Volume 143, Pages 37-43, Makris C. et al

72 Selenium Supplementation in the Treatment of Hashimoto's Thyroiditis: A Systematic Review and a Meta-analysis Toulis et al - Thyroid 2010 Έδειξε ότι η χορήγηση 200mcg selenium μείωσε τον τίτλο των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων anti TPO www

73 www

74 www Selenium Supplementation for Hashimoto's Thyroiditis: Summary of a Cochrane Systematic Review. Eur Thyroid J. 2014

75 www

76 www

77 Combination therapy T4 + T3 One popular treatment, more so among patients than physicians, is the combined use of liothyronine (T3) and levothyroxine in an effort to mimic more closely thyroid hormone physiology. However, a literature review found that out of 9 controlled clinical trials, only 1 indicated that combined therapy seemed to improve the mood, quality of life, and psychometric performance of patients more than did levothyroxine alone. [18] www Until investigators can demonstrate a definite advantage to the administration of levothyroxine plus liothyronine, the use of levothyroxine alone should remain the treatment of choice for replacement therapy in hypothyroidism. Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab Aug.

78 www Effects of 12 months treatment with l-selenomethionine on serum anti-tpo levels in patients with Hashimoto s thyroiditis. Mazokopakis, E.E., et al. ΚΑΟΥΡΗ Thyroid Στ. 2007