Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα - αντιμετώπιση με βελονισμό

Transcript

1 2 / 2014 Νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα - αντιμετώπιση με βελονισμό Η διαλείπουσα χωλότητα αφορά την εμφάνιση πόνου, μουδιάσματος και αδυναμίας στα κάτω άκρα (γλουτοί, μηροί, γάμπες, πέλματα), εμφανίζεται με το περπάτημα και υποχωρεί σε λίγα λεπτά όταν σταματήσει η κίνηση. Η χωλότητα διακρίνεται σε: 1. Αγγειακής αιτιολογίας. Συνηθέστερη αιτία είναι η αθηροσκλήρυνση που οδηγεί σε στένωση ή και απόφραξη αρτηριών, όταν αφορά στα μεγάλα αγγεία των κάτω άκρων ονομάζεται περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια. 2. Μη αγγειακής αιτιολογίας - (διαβητική νευροπάθεια, οστεοαρθρίτιδα ισχίων-γονάτων, νευρογενής λόγο οσφυϊκής στένωσης) Η σπονδυλική στήλη αποτελεί μια λειτουργική μονάδα με πολλά επιμέρους στοιχεία (οστά, αρθρώσεις, συνδέσμους, μύες, νεύρα, μεσοσπονδύλιους δίσκους, αγγεία, συνδετικό ιστό). Αυτές οι δομές εκφυλίζονται με διαφορετικό τρόπο η κάθε μια. Η εκφύλιση προκύπτει λόγω φθοράς ή και χρήσης και συνήθως ξεκινάει ήδη από την τρίτη δεκαετία της ζωής, ενώ όλα τα άτομα άνω των 60 ετών έχουν ορατές ακτινολογικά αλλοιώσεις. Διαφορετικοί τύποι εκφυλιστικών αλλοιώσεων στη σπονδυλική στήλη οδηγούν σε στένωση (του σπονδυλικού σωλήνα ή των μεσοσπονδύλιων τρημάτων): Στένωση στο νωτιαίο κανάλι της οσφυϊκής μοίρας προκύπτει όταν η διάμετρος είναι μικρότερη από mm (σχετική στένωση) ή κάτω από 10 mm (απόλυτη στένωση) Εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου (πιο συχνή στην κατώτερη οσφυϊκή μοίρα Ο 4 -Ο 5 και Ο 5 -Ι 1 ). Η κήλη του δίσκου που σχετίζεται με στένωση του νωτιαίου σωλήνα οφείλεται συνήθως σε προβολή ελευθέρου τμήματος δίσκου, ενώ σε πλάγια προβολή υπάρχει συμπίεση των νευρικών ριζών στην έξοδο τους από το μεσοσπονδύλιο τρήμα Σπονδυλολίσθηση, όταν η οριζόντια μετακίνηση των σπονδυλικών σωμάτων είναι μεγαλύτερη από 4 mm ή η γωνία μεταξύ αυτών μεγαλύτερη από 20 ο Σπονδυλο-αρθροπάθεια των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων Εκφύλιση των συνδέσμων (συνηθέστερα του ωχρού) περιλαμβάνει απώλεια ελαστικού ιστού, αποτιτανώσεις και οστεογένεση Οστεόφυτα αναπτύσσονται ως οστική υπερτροφική απάντηση σε παρακείμενο αλλοιωμένο δίσκο ή άρθρωση Η στένωση οδηγεί σε συμπίεση των δομών (νεύρα, αγγεία) που διέρχονται από το νωτιαίο κανάλι ή το μεσοσπονδύλιο τρήμα και όταν αφορά στην οσφυοϊερά μοίρα μπορεί να εκδηλωθεί ως ισχιαλγία, νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα ή ιππουριδική συνδρομή.

2 2 Η συμπίεση των αγγείων αυξάνει την πίεση άρδευσης και επιτείνει τη φλεβική στάση. Κατά τη δραστηριότητα η αύξηση των μεταβολικών αναγκών του νευρικού ιστού δεν μπορεί να εξυπηρετηθεί με ανάλογη αύξηση της αιματικής ροής. Η ανεπαρκής άρδευση οδηγεί σε ελλειπή οξυγόνωση και συγκέντρωση μεταβολιτών στα νωτιαία νεύρα με αποτέλεσμα η νευρική αγωγή να παραβλάπτεται. Επίσης, η ισχαιμία και η συμπίεση των νευρικών ριζών προκαλεί ηλεκτροφυσιολογικές αλλαγές στις κυτταρικές μεμβράνες των νευρώνων και αυτές με τη σειρά τους ερεθίζουν τις παρακείμενες αλγαισθητικές νευρικές ίνες. Επιπρόσθετα, κατά το βάδισμα το νεύρο εξαναγκάζεται σε επιμήκυνση και απόκλιση από τη θέση αναπαύσεως του, εάν η ελεύθερη κίνηση του είναι περιορισμένη, η τάση στο νεύρο αυξάνει. Οι επαναλαμβανόμενες δυνάμεις επί των νευρικών ριζών οδηγούν σε ερεθισμό, φλεγμονή και πόνο. Η κλινική εικόνα της ριζοπάθειας (πόνος, μούδιασμα, αδυναμία) προκαλείται, αρχικά από την πίεση επί των τροφικών αγγείων των νεύρων (vasa nervorum) και στη συνέχεια επί των ίδιων των νεύρων και της φλεγμονώδους αντίδρασης που ακολουθεί. Η συμπτωματολογία εκδηλώνεται ως βλάβηδυσλειτουργία στην κατανομή της προσβεβλημένης ρίζας. Παρόλα αυτά πολλά άτομα που έχουν απεικονιστικά στοιχεία στένωσης και πίεσης κάποιας νευρικής ρίζας δεν πονούν, ενώ τα συμπτώματα και τα σημεία της νευρογενούς πάρεσης δεν είναι αποκλειστικά συνδεδεμένα με τις υποκείμενες εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα είναι το κύριο σύμπτωμα της οσφυϊκής στένωσης και έχει τα εξής κλινικά χαρακτηριστικά: Οι περισσότεροι ασθενείς μειώνουν σταδιακά την απόσταση που περπατάνε Είναι χαρακτηριστικό το βάδισμα με ελαφριά κάμψη προς τα εμπρός (σημείο καρότσι Supermarket) Η απόσταση χωλότητας κυμαίνεται συνήθως από λίγα μέχρι 200 μέτρα Περιορίζεται το εύρος της οσφυϊκής κίνησης Ο πόνος επιδεινώνεται με την ορθοστασία και το βάδισμα Υπάρχει ανακούφιση με την ανάπαυση (καθιστή θέση ή/και κατάκλιση) και την κάμψη (σκύψιμο) Η συμπτωματολογία είναι αμφοτερόπλευρη στα 2/3 των ασθενών Συνήθως αφορά ηλικιωμένους ασθενείς (>60 έτη) Νευρολογικά ευρήματα από τα κάτω άκρα είναι συχνά παρόντα Χαρακτηρίζεται ως περιφερικού τύπου όταν αφορά τη νωτιαία ρίζα και εκδηλώνεται με πόνο, μούδιασμα και αδυναμία στο προσβεβλημένο άκρο Χαρακτηρίζεται ως κεντρικού τύπου όταν αφορά στο μυελικό κώνο και επιπρόσθετα με τα συμπτώματα από τα κάτω άκρα, εκδηλώνεται πάρεση, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και ακράτεια κοπράνων (ιππουρδική συνδρομή)

3 3 Η διάγνωση για τη σπονδυλική στένωση μπαίνει από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και επιβεβαιώνεται με απεικονιστικές τεχνικές (CT-scan & ΜRI) Η φυσική ιστορία της ριζοπάθειας λόγο στένωσης χαρακτηρίζεται, είτε από μακρές περιόδους καλοήθους πορείας με επεισόδια έξαρσης, είτε από μία σταθερά επιδεινούμενη πορεία αναπηρίας, ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που τα συμπτώματα υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου. Η συχνότητα της οσφυϊκής στένωσης στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται σε 13% (JC.Fanuele et al. 2000). Ο επιπολασμός της νόσου αυξάνει με την ηλικία, κάτω από 40 ετών είναι 4%, ενώ πάνω από τα 60 έτη η συχνότητα ανεβαίνει στο 20%. Στένωση στην οσφυϊκή μοίρα ανευρίσκεται στο 1/3 των ατόμων με οσφυαλγία, ενώ επίσης παρατηρείται και σε ασυμπτωματικά άτομα στο 4% του πληθυσμού. Θεραπευτικές παρεμβάσεις στη νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα Με την ηλικία αυξάνει ο αριθμός των ασθενών με εκφυλιστικές αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη και παράλληλα ο αριθμός των συμπτωματικών ασθενών. Έτσι, η κατανόηση της παθολογίας και οι αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι θέματα ιατρο-κοινωνικού ενδιαφέροντος. Η συμπτωματική αγωγή απευθύνεται σε ασθενείς με ελαφριά ή μέτριας βαρύτητας συμπτωματολογία (νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα) και έχει στόχο τη λειτουργική αποκατάσταση. Οι μη επεμβατικές τεχνικές δύναται να παρέχουν μακροχρόνια βελτίωση σε ένα μεγάλο ποσοστό (70%) των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις για τη συμπτωματική ανακούφιση απαιτείται μια πολυπαραγοντική προσέγγιση και συνεργασία παρά αυτόνομες θεραπείες. Οι συντηρητικές μέθοδοι που προτείνονται αφορούν: Ανάπαυση (έως 3 εβδομάδες) και σταδιακή κινητοποίηση Φαρμακευτική αγωγή (αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, οπιοειδή, αντιμετώπιση χρόνιου πόνου) Φυσικοθεραπεία που εξατομικεύεται (μαλάξεις και ασκήσεις κάμψης, ενδυνάμωσης και σταθεροποίησης της σπονδυλικής στήλης) Σύσταση για βακτηρία (μπαστούνι) κατά το περπάτημα Χρήση οσφυϊκού κορσέ Βελονισμός & ηλεκτροβελονισμός Διαδερμική διέγερση των νεύρων (TENS) Παρεμβατικές τεχνικές εφαρμόζονται σε αρκετούς ασθενείς με νευρογενή χωλότητα: Επισκληρίδιος έγχυση στεροειδών Συμφυσιόλυση με εισαγωγή καθετήρα RACZ στον επισκληρίδιο χώρο υπό ακτινοσκόπηση Νευροκαταστροφικές τεχνικές: νευρόλυση με ραδιοσυχνότητα Νευροτροποποίηση γάγγλιου οπίσθιας νωτιαίας ρίζας με παλμική ραδιοσυχνότητα, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση (διακόπτει τη μεταφορά επώδυνων ερεθισμάτων για 3-12 μήνες) Η χειρουργική αποσυμπίεση των στραγγαλισμένων νεύρων επιτρέπει την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε πολλούς ασθενείς. Η πλειοψηφία των ασθενών που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα βιώσουν σημαντική βελτίωση στη λειτουργικότητα τους, παρόλο που πολλοί θα έχουν υπολειμματικά συμπτώματα, ενώ για αρκετούς η ανακούφιση δε θα είναι μακράς διαρκείας. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά για τις αναμενόμενες προσδοκίες.

4 4 Η απόφαση για χειρουργική αποσυμπίεση της ρίζας συστήνεται σε περιπτώσεις που υπάρχει: σοβαρή αναπηρία, προοδευτική νευρολογική επιδείνωση ή ιππουριδική συνδρομή. Η βελτίωση μετά από νευρικό αποκλεισμό των πάσχουσων ριζών αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη για την έκβαση της χειρουργικής αντιμετώπισης. Η πιο κοινή χειρουργική επέμβαση για στένωση στην οσφυϊκή μοίρα είναι η αποσυμπιεστική πεταλεκτομή, ενώ άλλοι τύποι επέμβασης περιλαμβάνουν την απλή πεταλεκτομή, τη διάνοιξη του στενεμένου μεσοσπονδύλιου τρήματος, τη δισκεκτομή και τη μικρο-δισκεκτομή με χρήση μικροσκοπίου. Η Χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι πάντα η θεραπεία εκλογής Μεμονωμένος πόνος στη μέση δεν αποτελεί ένδειξη χειρουργείου Τα χειρουργικά αποτελέσματα με οδηγό μόνο τον πόνο δεν είναι προβλέψιμα Για συμπτώματα που επιμένουν περισσότερο από ένα χρόνο τα αποτελέσματα της χειρουργικής αποσυμπίεσης αναμένονται φτωχά Στην απόφαση για χειρουργείο θα πρέπει να συνεκτιμάται η δυνατότητα και ο χρόνος μετεγχειρητικής αποκατάστασης Υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών αναμένονται με την αύξηση της ηλικίας και τυχών συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις Ο βελονισμός στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της ΝΔΧ Στο πλαίσιο αντιμετώπισης ασθενών με νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα έχουν γίνει προσπάθειες ήδη από τη δεκαετία του 90 να αξιολογηθεί η κλινική συμβολή του βελονισμού. Σύμφωνα με μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο (C.M.Comer et al. 2009) ο βελονισμός προτείνεται ως αντιμετώπιση στο 17% των ασθενών με ΝΔΧ. Σε κλινικές που εφαρμόζουν βελονισμό, το 40% των ασθενών προσέρχονται για προβλήματα οσφυοϊσχιαλγίας και μεταξύ αυτών έως το 10% έχει απεικονιστικά ευρήματα σπονδυλικής στένωσης και εκδηλώνει ανάλογη συμπτωματολογία. Τα παραπάνω συνηγορούν στο ότι η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα είναι μια κατάσταση όχι σπάνια μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με βελονισμό. Παρόλο που τα υπάρχοντα στοιχεία (έλλειψη τυχαιοποιημένων με ομάδα ελέγχου κλινικών μελετών), δεν μπορούν να τεκμηριώσουν σύσταση υπέρ ή κατά του βελονισμού για τη νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα, τα δεδομένα από μελέτες σε σειρές ασθενών και αναφορές περιστατικών υποδεικνύουν ότι ο βελονισμός μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα της σπονδυλικής στένωσης και δύναται να είναι αποτελεσματικός σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών. Περιγράφονται διάφορες τεχνικές βελονισμού, στις περισσότερες επιλέγονται γενικά σημεία με αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση, παρασπονδυλικά σημεία εγγύς των μεσοσπονδύλιων τρημάτων που αφορούν στις ρίζες του ισχιακού νεύρου (Ο 4 -Ο 5 -Ι 1 -Ι 2 -Ι 3 ) και απομακρυσμένα σημεία σύμφωνα με την δερμοτομική κατανομή των νευρικών ριζών που είναι υπεύθυνες για τα συμπτώματα που εμφανίζονται κατά το βάδισμα. Επιλέγονται επίσης μυϊκά σημεία Trigger, ευαίσθητα σημεία (Tender) και τα επώδυνα σημεία (Ah-shi) στην πίεση, στους γλουτούς και στα πόδια. Η θεραπεία αφορά συνήθως κύκλο 12 συνεδρίων (2 ανά εβδομάδα) και περιλαμβάνει και την εφαρμογή ηλεκτροβελονισμού στην πορεία του ισχιακού νεύρου. Η ηλεκτρική διέγερση γίνεται με χρήση χαμηλών συχνοτήτων 2 Hz, ενώ η ένταση επιλέγεται ώστε να μην προκαλεί πόνο και να βρίσκεται μέσα σε ένα άνετο εύρος διακύμανσης για τον ασθενή.

5 5 Η διέγερση από τη βελόνα αποτελεί ένα ισχυρό ερέθισμα, που μέσω της αλληλεπίδρασης νευρικού, ενδοκρινικού και ανοσοποιητικού συστήματος, κινητοποιεί τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς του οργανισμού. Εργαστηριακές και κλινικές μελέτες τις τελευταίες δεκαετίες τεκμηριώνουν τη δράση του βελονισμού σε διάφορα επίπεδα: Όπου εισέρχεται η βελόνα (δέρμα, μύες) αυξάνει η ιστική αιματική κυκλοφορία (αγγειοκινητικό αντανακλαστικό, έκλυση αγγειοδραστικών παραγόντων) Ο ερεθισμός των οπίσθιων νευρικών ριζών στην οσφυοϊερά μοίρα (Ο 3 έως Ι 1 ), αυξάνει την αιματική ροή στο ισχιακό νεύρο (δράση στον αγγειακό τόνο των vasa nervorum) Επηρεάζει τη σύνθεση, την απελευθέρωση και τη δράση διαφόρων νευροδιαβιβαστών (κατεχολαμίνες, γλουταμικό, ακετυλοχολίνη, GABA, και σεροτονίνη), έτσι συμμετέχει στη λειτουργία και αγωγιμότητα των νευρώνων Προάγει τη συντήρηση και αναγέννηση των νευρικών δομών μέσω της έκλυσης αυξητικών παραγόντων και νευροτροφινών (NGF,BDNF,NT-3/4/5) Αναστέλλει την υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού και ομαλοποιεί τη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος Έχει αναλγητική δράση μέσω της απελευθέρωσης ενδογενών οπιοειδών (β-ενδορφίνες, εγκεφαλίνες, δυνορφίνες) Κινητοποιεί την αντιφλεγμονώδη διεργασία, ρυθμίζει την παραγωγή και έκλυση νευροπεπτιδίων (CGRP, ουσίας P), κυτοκινών (TNFa, IL-2,IL-6, IL-10) και ανοσορυθμιστικών παραγόντων Δημοσιεύσεις περιστατικών με νευρογενή χωλότητα που αντιμετωπιστήκαν με βελονισμό αναφέρουν μια αισθητή βελτίωση στην οσφυαλγία, στο άλγος κατά μήκος του ποδιού καθώς και στην απόσταση χωλότητας. Επίσης, αναφέρουν θετικά αποτελέσματα στο μούδιασμα, την καυσαλγία και στην αδυναμία του μέλους. Η ανακούφιση από τον πόνο ως κυρίαρχο σύμπτωμα ήταν ικανοποιητική ανεξάρτητα από την απόσταση χωλότητας, ενώ ωφελήθηκαν περισσότερο οι ασθενείς με σχετικά πρόσφατη έναρξη των συμπτωμάτων (λιγότερο από έτος). Μετά από ένα κύκλο βελονισμού θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση και επαναπροσδιορισμός των θεραπευτικών στόχων. Σε ασθενή με διαλείπουσα χωλότητα και επιπρόσθετα: χρόνιο ιστορικό, σαφή νευρολογική διαταραχή, χωρίς βελτίωση της κλινικής εικόνας, θα πρέπει ο θεράπων να αναγνωρίζει έγκαιρα τα όρια της μεθόδου και να τον παραπέμπει για επανεκτίμηση και ιατρική συμβουλή σε ειδικούς. Τα πλεονεκτήματα της θεραπείας με βελονισμό περιλαμβάνουν: Συντηρητική (μη επεμβατική) θεραπεία Μη φαρμακευτική μέθοδος Ευκολία να προταθεί με καλή αποδοχή από τους ασθενείς Χαμηλό κόστος Η εφαρμογή του δεν απαιτεί ακριβό ιατρομηχανικό εξοπλισμό Χωρίς σοβαρές παρενέργειες Περιορισμένες αντενδείξεις Συνδυάζεται εύκολα με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (φαρμακευτική αγωγή) Ολιστική δράση (βελτίωση της συνολικής λειτουργίας του οργανισμού)

6 6 Αναφορές σε άρθρα & μελέτες: H.Tsukayama & H.Yamashita Current Acupuncture Treatment for Acquired Lumbar Canal Stenosis in Japan The Journal of Kampo, Acupuncture and Integrative Medicine (KAIM) Vol.1 #2; Μ.Καράβης, Ν.Χαιρετάκης Θεραπείες με βελονισμό στο Ιατρείο Πόνου - Εξωτερικά Ιατρεία Αρεταίειο Νοσοκομείο Παρουσίαση μελέτης στο 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Περιοχικής Αναισθησίας, Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής Φροντίδας (Ελούντα Κρήτη Οκτωβρίου 2011) Ν.Χαιρετάκης, Λ.Παπακώστα, Ε.Αργύρα Βελονισμός ως συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με χρόνιο πόνο Παρουσίαση μελέτης στο Διεθνές συμπόσιο για τον Πόνο από την WIP -Άλγος 2013 (Κως Σεπτεμβρίου 2013) C.M.Comer, A.C.Redmond, H.A.Bird, P.G.Conaghan Assessment and management of neurogenic claudication associated with lumbar spinal stenosis in a UK primary care musculoskeletal service: a survey of current practice among physiotherapists BMC Musculoskeletal Disorders (2009) 10:121 Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine by the North American Spine Society Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis 2011 (NASS) J.N.Weinstein et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial Spine(2010);35(14): L.Kalichman, R.Cole, D.H.Kim, L.Li, P.Suri, A.Guermazi, D.J.Hunter Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: The Framingham Study Spine J. (2009) July;9(7): JC.Fanuele, NJ.Birkmeyer, WA.Abdu, TD.Tosteson, JN.Weinstein The impact of spinal problems on the health status of patients: have we underestimated the effect? Spine 2000 Jun 15;25(12): A.Sato, Y.Sato, S.Uchida Blood flow in the sciatic nerve is regulated by vasoconstrictive and vasodilative nerve fibers originating from the ventral and dorsal roots of the spinal nerves Neuroscience Research 1994 Dec; 21(2): L.Manni, M.Albanesi, M.Guaragna, S.B.Paparo, L.Aloe Neurotrophins and acupuncture Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical (2010) Vol.157; 9 17 FJ.Zijlstra, I.VanDenBerg-deLange, FJ.P.M.Huygen, J.Klein Anti-inflammatory actions of acupuncture Mediators of Inflammation 12(2);59/69 (April 2003)