Παρουσίαση περιστατικού group 4 PH

Παρουσίαση περιστατικού group 4 PH Γεωργία Γ. Πίτσιου, MD, PhD Πνευμονολόγος- Εντατικολόγος Επίκουρη Καθηγήτρια Ιατρική Σχολή ΑΠΘ Γ.Ν. Γ.Παπανικολάου

Conflict of interest The speaker has received Honoraria for lectures and/or consultancy for Actelion, Bayer and GSK.

Γυναίκα 46 ετών Ιούλης 2012 νοσηλεία σε πνευμονολογική κλινική: εξέρχεται με τη διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής CTPA: ελλείμματα στους κύριους κλάδους αμφοτερόπλευρα Ιστορικό: Η ασθενής ανέφερε δύσπνοια στην κόπωση τους τελευταίους 3-4 μήνες και άτυπα θωρακικά άλγη λίγες ημέρες πριν τη διάγνωση Ατομικό αναμνηστικό: υποθυρεοειδισμός Εξέρχεται με οδηγίες για εξάμηνη αντιπηκτική αγωγή Sintrom :INR 2-3

Η ασθενής χάνεται στον επανέλεγχο Νοέμβρης 2013: αναφέρει εύκολη κόπωση Επισκέπτεται ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Σπιροµέτρηση: φυσιολογική (δε µετρήθηκε διάχυση) ECHO καρδιάς: καλές διαστάσεις αριστερής κοιλίας µε καλή συστολική λειτουργικότητα. Καλή διάνοιξη βαλβίδων. Ε>Α. Καλές διαστάσεις δεξιών κοιλοτήτων Διάγνωση: αντιδραστική κατάθλιψη

Μάιος 2014: εμμονή των συμπτωμάτων παραπέμπεται στο ιατρείο πνευμονικής υπέρτασης για αξιολόγηση

ΝΥΗΑ ΙΙ: έχει δύσπνοια όταν ανεβαίνει δύο ορόφους, αναφέρει ήπια συμπτώματα στη λοιπή καθημερινή δραστηριότητα Έχασε 15kg από την πρώτη διάγνωση Σπιρομέτρηση

19/5/2014 FVC 3.2 (103.6%) FEV 1 2.6 (98.2%) FEF 25-75 2.7 (80%) TLC-He 3.99 (81.3%) DLco 4.39 (53.2%) Kco 1.15 (68.4%)

Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία άσκησης 19/5/2014 VO 2 max (ml/kg/min) 12.4 (54%) VO 2 AT (ml/kg/min) 6.7 (29%) SpO 2 peak 88% VE/VCO 2 56 (140%) Πτώση της BP στη μέγιστη προσπάθεια (130/85 160/90 140/95mmHg) Συμπέρασμα: Ευρήματα συμβατά με νόσο του πνευμονικού αγγειακού δικτύου με συστηματικές αιμοδυναμικές επιπτώσεις στην άσκηση

ECHO καρδιάς: LV µε καλή συστολική λειτουργικότητα. Ήπια διάταση LA. Οριακές αυξηµένες διαστάσεις RV. Ήπια MR. Βραχύς AcT, notch στο Doppler της πνευµονικής Ασήµαντη TR. Υπολογιζόµενη RVSP 43mmHg IVC µικρών διαστάσεων µε collapse στην εισπνοή

CTPA: επασβεστωμένος θρόμβος στην ΑΡ πνευμονική αρτηρία επασβεστωμένος θρόμβος εντός της κάτω κοίλης στην είσοδό της στο θώρακα

Σπινθηρογράφημα αερισμούαιμάτωσης ANT Per L POST Per R Vent Κατά τη φάση της αιμάτωσης δεν παρατηρείται καθήλωση του ραδιοφαρμάκου παρά μόνο ελάχιστη στον ΑΡ πνεύμονα. ΔΕ πνευμονας με πολλαπλές υποτμηματικές περιοχές ελλειμμάτων. Ομοιογενής καθήλωση του ισότοπου στον αερισμό.

Έλεγχος θρομβοφιλίας: έλλειψη πρωτεΐνης C Protein C activity:37% of the predicted value ATIII, Protein S, lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies:κφ Επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής Sintrom Αλληλογραφία με εξειδικευμένο καρδιοχειρουργικό κέντρο του εξωτερικού για αξιολόγηση της ασθενούς

Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός Πνευμονική αγγειογραφία (DSA) PAP(s/d/m) 71/18/40mmHg, SvO 2 68%, RA 5mmHg Pwedge 13mmHg, CI 2.4 L/min/m 2, PVR 6.1 Woods

I reviewed the reports and images of your patient. She is a good candidate for surgery (low surgical risk and good benefit expected)

ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ- CTEPH! Οργάνωση των θρόµβων µέσα στις πνευµονικές αρτηρίες

Lang I et al. ERJ 2013

CTEPH Underdiagnosed and Treatable H CTEPH είναι μία νόσος με μεγαλύτερη από την αναμενόμενη συχνότητα και φτωχή πρόγνωση. Η διάγνωση συνήθως καθυστερεί λόγω της μη ειδικής φύσης των συμπτωμάτων της νόσου, όπως η εύκολη κόπωση και η δύσπνοια στην άσκηση Είναι μία από τις πλέον ιάσιμες μορφές πνευμονικής υπέρτασης. Η θεραπεία εκλογής είναι χειρουργική: πνευμονική ενδαρτηριεκτομή Jenkins D, et al. Eur Respir Rev 2012

CTEPH Κλινικός ορισμός

CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής

Circulation 2011 679 ασθενείς µε CTEPH από 27 κέντρα σε Ευρώπη και Καναδά Το 75 και 56% των ασθενών είχαν προηγούµενο ιστορικό οξείας πνευµονικής εµβολής και εν τω βάθει φλεβοθρόµβωσης, αντίστοιχα

CTEPH: συσχέτιση µε την οξεία ΠΕ! Συχνότητα CTEPH: 0.1-9.1% των ασθενών µετά επεισόδιο ΠΕ! NHS-UK: 5 νέα περιστατικά ανά εκατοµµύριο πληθυσµού ανά έτος Προοπτική µελέτη ενός κέντρου 223 ασθενείς µε οξεία πνευµονική εµβολή Συχνότητα συµπτωµατικής CTEPH: 3.1 και 3.8% στο πρώτο και δεύτερο έτος, αντίστοιχα Galiè et al. Eur Heart J 2009;30:2493 2537

CTEPH: Epidemiological Data PE:60-100 cases per 100.000 population Tiede H et al. Poster presented at the European Society International Congress, Munich Germany, September 2014 UK National Specialised Commissioning Team: Service Specification 2011/12, Pepke-Zaba et al J, Eur Respir J 2013;41(4): 985-990

CTEPH: Epidemiological Data PE:60-100 cases per 100.000 population Prevalence of CTEPH: 8-40 cases per million Tiede H et al. Poster presented at the European Society International Congress, Munich Germany, September 2014 UK National Specialised Commissioning Team: Service Specification 2011/12, Pepke-Zaba et al J, Eur Respir J 2013;41(4): 985-990

CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής

CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής Η ατελής λύση των θρόμβων οδηγεί σε εμμένουσα στένωση ή και απόφραξη του αυλού των πνευμονικών αγγείων

CTEPH Κλινικός ορισμός Σχετίζεται με ένα ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια πνευμονικής εμβολής Η ατελής λύση των θρόμβων οδηγεί σε εμμένουσα στένωση ή και απόφραξη του αυλού των πνευμονικών αγγείων Ταυτόχρονα συνυπάρχει σε άλλοτε άλλο βαθμό νόσος των μικρών αγγείων

Small-vessel disease in CTEPH due to increased blood flow in non-obstructed pulmonary valculature resulting in high intravascular pressures and high sheer stress Two compartment pulmonary vascular bed Upstream: mechanical obstruction Downstream: small vessel disease Moser et al, Chest 1973

Piazza G. NEJM 2011

Circulation 2011 Θροµβοφιλία διαγνώστηκε στο ένα τρίτο των ασθενών µε CTEPH αντιφωσφολιπιδικά Ab αντιπηκτικό λύκου

ESC Guidelines 2014

29-year old man was referred for evaluation to PH Clinic Sub-massive PE 2 weeks ago Lupus anticoagulant positive History: The patient complaints of dyspnea and fatigue for at least 7 months before the acute event Misdiagnosed with anxiety disorder

CT pulmonary angiography: dilatation of the central pulmonary arteries and right cardiac chamber eccentric thrombotic material within the pulmonary arteries subpleural densities

Patients With Untreated CTEPH Survival and P PA Green dotted line represents predicted survival among men 40-50 years old. Riedel M, et al. [13]

Surgical Treatment Improves Survival Cumulative survival from date of diagnosis. (A) Surgically treated patients diagnosed during 2001/2002 and 2003 onward. Logrank test, P 5 0.022. (B) Patients with nonsurgical disease diagnosed during 2001/2002 and 2003 onward. Log-rank test, P 5 0.023. Condliffe et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1122 1127.

Pulmonary Endarterectomy PEA Επιλογή ασθενών: Σοβαρότητα των συµπτωµάτων Χειρουργική πρόσβαση στους θρόµβους: θέση PVR > 300 dyne.s.cm -5 Απουσία σοβαρής συνοσηρότητας Θνητότητα 1.4 ως 4.7% Μετεγχειρητικές επιπλοκές Παραµένουσα πνευµονική υπέρταση Πνευµονικό οίδηµα από επαναιµάτωση Peacog study. Lancet 2011, Ann Thorac Surg 2012, J Thoracic Cardiovasc Res 2012

New UCSD surgical level classification Level 0- No evidence on CTE Level 1- CTE at the level of main pulmonary arteries -Level 1C: complete occlusion and non-perfusion of one lung Level II- CTE at the level of lobar and intermediate arteries Level III- CTE at the segmental level Level IV- CTE at the subsegmental level CTE: Chronic thromboembolic disease International CTEPH Conference 2014

CHEST-1: Primary endpoint analyses Patients with inoperable CTEPH or persisting/recurrent PH after PEA Placebo-corrected treatment effect = 46 m (95% CI: 25 67 m; p<0.0001) Mean change from baseline in 6MWD (m) 60 50 40 30 20 10 0-10 n=168 n=88 n=167 n=87 Riociguat Placebo * n=162 n=86 Observed Imputed n=158 0 2 4 6 8 10 12 Week n=157 n=84 n=82 n=159 * n=83 * 14 16 n=173 n=88 Ghofrani HA et al. N Engl J Med 2013;369:319 29 46

ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ- CTEPH Η διάγνωση της νόσου είναι δύσκολη και συνήθως καθυστερεί Πλήρης ίαση μπορεί να επιτευχθεί με τη χειρουργική θεραπεία- πνευμονική ενδαρτηριεκτομή Έγκαιρη αναφορά ασθενούς σε εξειδικευμένο κέντρο για την εκτίμηση της δυνατότητας χειρουργικής αντιμετώπισης Η χρήση της φαρμακευτικής θεραπείας δε θα πρέπει να καθυστερεί τη χειρουργική αντιμετώπιση