Αντιπηκτική και Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή στις Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις ΜΠΟΣΤΑΝΙΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ.Ν.ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Γ.Ν. ΒΕΡΟΙΑΣ
Η αντιθρομβωτική θεραπεία είναι σημαντική στην επαναγγείωση του μυοκαρδίου -η επιλογή της θεραπείας -ο συνδυασμός -η έναρξη -η διάρκεια Εξαρτώνται από 1)τα χαρακτηριστικά του ασθενή 2)τις συννοσηρότητες 3)την κλινική εικόνα ((elective revascularization vs. ACS) 4)τρόπο επναγγείωσης(pci έναντι CABG) Τα ισχαιμικά και αιμορραγικά συμβάματα επηρεάζουν την έκβαση σημαντικά ασθενών με CAD Η επιλογή της θεραπείας να ισορροπεί κίνδυνο ισχαιμίας και αιμορραγίας
Percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease Choice of treatment and pre-treatment Η DAPT ασπιρίνη και αναστολέα υποδοχέα Ρ2Υ12 Η κλοπιδογρέλη συνιστάται για elective PCI Χορήγηση πριν αγγειογραφία δεν υπάρχουν δεδομένα Μπορεί να είναι επιλογή σε επιλεγμένους ασθενείς με υψηλή πιθανότητα PCI
Peri-interventional treatment Η πρασουγρέλη και η τικαγρελόρη σε επιλεγμένους ασθενείς LM, CTO, ιστορικό θρόμβωσης stent Η χρήση αντιπηκτικών είναι απαραίτητη σε elective PCI για αναστολή θρομβίνης Η UFH, η ενοξαπαρίνη και η μπιβαλιρουδίνη έχουν αξιολογηθεί
The REPLACE-2
ISAR-REACT 3
STEEPLE
Τα φάρμακα με παρεντερική χορήγηση Αναστολείς GP IIb / IIIa Cangrelor 1. άμεσα αναστρέψιμος 2. βραχείας δράσης P2Y12-inhibitor 3. έχει αξιολογηθεί κατά τη διάρκεια της PCI σε SCAD και ACS
CHAMPION
Αναστολείς GP IIb / IIIa abciximab, επτιφιμπατίδη και tirofiban Όχι πρόσθετο πλεονέκτημα της χορήγησης αναστολέων GP IIb / IIIa σε SCAD Μπορούν να ληφθούν υπόψη μόνο σε ιδιαίτερες περιπτώσεις( bail-out situations ) 1. υψηλό θρομβωτικό φορτίο 2. slow flow 3. no-flow
Post-interventional and maintenance treatment Η DAPT συνιστάται γενικά για 6 μήνες, ανεξάρτητα του τύπου του stent H διάρκεια μπορεί να μειωθεί (<6 μήνες) ή να παραταθεί (> 6-12 μήνες) Στη συνέχεια μακροχρόνια λήψη ενός αντιαιμοπεταλιακού (ασπιρίνη) λόγω κινδύνου θρόμβωσης stent και επανεμφράγματος
COMPASS Trial
Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome Choice of treatment and pre-treatment Η DAPT περιλαμβάνει ασπιρίνη και ισχυρό P2Y12 (πρασουγρέλη ή τικαγκρελόρη) Η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο όταν πρασουγρέλη ή τικαγκρελόρη δεν είναι διαθέσιμα ή αντενδείκνυνται Δεν συνιστάται η χορήγηση πρασουγρέλης σε ασθενείς στους οποίους δεν είναι γνωστή η στεφανιαία ανατομία Η προθεραπεία με τικαγκρελόρη ήταν μέρος της PLATO όπου δείχτηκε όφελος έναντι κλοπιδογρέλης Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες μεταξύ των δύο
ACCOAST
PLATO
Peri-interventional treatment Aντιπηκτική αγωγή συνιστάται για όλους τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της PCI για NSTE- ACS Crossover μεταξύ των αντιπηκτικών θα πρέπει να αποφεύγεται (ειδικά μεταξύ UFH και LMWH) Εξαίρεση η προσθήκη UFH σε fondaparinux (Από OASIS-5 θρόμβωση καθετήρων) Πρέπει να διακόπτονται μετά την PCI(εκτός από ειδικές καταστάσεις)
Η μπιβαλιρουδίνη έχει συγκριθεί με UFH σε ACS και PCI Μια μετανάλυση που περιελάμβανε τη μελέτη MATRIX ( όχι VALIDATE-SWEDEHEART) έδειξε μη σημαντικό όφελος της μπιβαλιρουδίνης έναντι UFH στο θάνατο, το έμφραγμα και τα MACE
H μπιβαλιρουδίνη σχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου θρόμβωσης του stent και σημαντική μείωση του κινδύνου αιμορραγίας H μείωση του κινδύνου αιμορραγίας συνδέθηκε με την μη ισορροπημένη χρήση των αναστολέων GP IIb / IIa κυρίως με UFH Η UFH συνιστάται ως αντιπηκτικό για PCI Η μπιβαλιρουδίνη σε επιλεγμένες περιπτώσεις λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής και των ευνοϊκών αποτελέσματων σε ορισμένες μελέτες
VALIDATE-SWEDEHEART
Μετανάλυση έδειξε πλεονέκτημα της ενοξαπαρίνης έναντι UFH στη μείωση της θνησιμότητας και των αιμορραγικών επιπλοκών σε NSTE-ACS
Οι περισσότερες μελέτες αξιολογούν τους αναστολείς GP IIb / IIIa πριν τη γενικευμένη χρήση σε PCI της DAPT από το στόμα H χρήση τικαγρελόρ ή πρασουγρέλης απομακρύνει τη χρήση αναστολέων GP IIb / IIIa Χρήση σε καταστάσεις διάσωσης ή θρομβωτικές επιπλοκές και για PCI υψηλού κινδύνου χωρίς λήψη αναστολέων P2Y12 Το cangrelor σε P2Y12-naı ve ασθενείς για PCI
Post-interventional and maintenance treatment Μετά την PCI για το NSTE-ACS, η DAPT για 12 μήνες( ανεξάρτητα τύπου stent) H SMART-DATE(σύγκριση 6μηνης DAPT)
Σε συγκεκριμένα κλινικά σενάρια DAPT <ή>12 μήνες Αποκλιμάκωση DAPT (αιμορραγικά συμβάντα ή υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες)
TROPICAL-ACS
Με βάση τα αποτελέσματα της ATLAS- ACS 2-TIMI 51 σε NSTE-ACS και STEMI χαμηλή δόση rivaroxaban μετά τη διακοπή της παρεντερικής αντιπηκτική αγωγής Ασθενείς χωρίς προγενέστερο εγκεφαλικό επεισόδιο / ΤΙΑ, σε υψηλό ισχαιμικό κίνδυνο με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας Η rivaroxaban δεν έχει διερευνηθεί με ισχυρούς αναστολείς P2Y12
ATLAS ACS 2 TIMI 51
ST-segment elevation myocardial infarction Choice of treatment and pre-treatment Παρόμοια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της πρασουγρέλης και της τικαγκρελόρης σε πρωτογενή PCI
PRAGUE-18 Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention, Volume: 134, Issue: 21, Pages: 1603-1612, DOI: (10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024823) 9/14/2018
Η προθεραπεία με ticagrelor εκτιμήθηκε στην ATLANTIC Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο
ATLANTIC
Peri-interventional treatment Οι συστάσεις είναι οι ίδιες σε πρωτογενή PCI και PCI στο NSTE-ACS Βασίζονται στις ίδιες κλινικές δοκιμές
Η ενοξαπαρίνη συγκρίθηκε με την UFH στην ATOLL Θα πρέπει να θεωρείται ως εναλλακτική λύση στην UFH σε ασθενείς με STEMI
ATOLL trial
Σε κλινικές δοκιμές με απουσία προθεραπείας και ισχυρών αντιαιμοπεταλιακών οι IIb/IIIa inhibitors έδειξαν όφελος στην primary PCI σε συνδυασμό με UFH Μεταανάλυση έδειξε σημαντικό όφελος επιβίωσης, ειδικά σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου STEMI, αλλά και υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας
Post-interventional and maintenance treatment Η DAPT συνιστάται γενικά για 12 μήνες. Οι συστάσεις όμοιες με ασθενείς με NSTE- ACS
Doses of antiplatelet and anticoagulant drugs used during and after myocardial revascularization Antiplatelet drugs Aspirin Loading dose of 150 300 mg orally or 75 150 mg i.v. if oral ingestion is not possible, followed by a maintenance dose of 75 100 mg/day. Clopidogrel Loading dose of 600 mg orally, followed by a maintenance dose of 75 mg/day. Prasugrel Loading dose of 60 mg orally, followed by a maintenance dose of 10 mg/day. In patients with body weight <60 kg, a maintenance dose of 5 mg is recommended. In patients aged >75 years, prasugrel is generally not recommended, but a dose of 5 mg should be used if treatment is deemed necessary. Ticagrelor Loading dose of 180 mg orally, followed by a maintenance dose of 90 mg b.i.d. Abciximab Bolus of 0.25 mg/kg i.v. and 0.125 μg/kg/min infusion (maximum 10 μg/min) for 12 h. Eptifibatide Double bolus of 180 μg/kg i.v. (given at a 10 min interval) followed by an infusion of 2.0 μg/kg/min for up to18 h. Tirofiban Bolus of 25 μg/kg over 3 min i.v., followed by an infusion of 0.15 μg/kg/min for up to 18 h. Cangrelor Bolus of 30 µg/kg i.v. followed by 4 µg/kg/min infusion for at least 2 h or duration of procedure, whichever is longer.
Anticoagulant drugs for PCI Unfractionated heparin 70 100 U/kg i.v. bolus when no GP IIb/IIIa inhibitor is planned. 50 70 U/kg i.v. bolus with GP IIb/IIIa inhibitors. Enoxaparin 0.5 mg/kg i.v. bolus. Bivalirudin 0.75 mg/kg i.v. bolus followed by i.v. infusion of 1.75 mg/kg/h for up to 4 h after the procedure as clinically warranted.
Recommendations for antithrombotic treatment in stable coronary artery disease patients undergoing percutaneous coronary intervention
Recommendations for antithrombotic treatment in patients with non-st-elevation acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention
Recommendations for post-interventional and maintenance treatment in patients with non-st-elevation acute coronary syndromes and ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention
Recommendations for antithrombotic treatment in ST-elevation myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary intervention
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ