Σωτήριος Δ. Μωραΐτης MD, MMSc, PhD(c), FACS Καρδιοχειρουργός Διευθυντής Διακλαδικής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Ενόπλων Δυνάμεων 401 ΓΣΝΑ

Σωτήριος Δ. Μωραΐτης MD, MMSc, PhD(c), FACS Καρδιοχειρουργός Διευθυντής Διακλαδικής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής Ενόπλων Δυνάμεων 401 ΓΣΝΑ

Ann Cardiothorac Surg 2012;1(2):185-189

Ομάδα Καρδιάς Cardiologist (TAVI Cardiologist) Cardiac Surgeon (TAVI Surgeon) Imaging Cardiologist Cardiac Surgeon (non- TAVI) Anaesthetist Radiologist TAVI Nurse Practitioner / Co-ordinator)

Ιατρείο - Κλινική TAVI Λειτουργεί συνδυασμένο Ιατρείο - Κλινική TAVI. Δέχεται παραπομπές ασθενών από Καρδιολογικά, Καρδιοχειρουργικά και περιφερειακά Ιατρικά Τμήματα άλλων ειδικοτήτων, καθώς και Επείγοντα Περιστατικά Εσωτερικών ασθενών. Αξιολογεί και εκτιμά ασθενείς πρωταρχικά για TAVI. Οι αποφάσεις είναι κοινές, βασισμένες στις οδηγίες και στις ενδείξεις.

Ο Ρόλος του Χειρουργού Εξετάζει, αξιολογεί και συναινεί (μαζί με τον Καρδιολόγο), για τη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενή. Αναλύει τις εξετάσεις και ιδιαίτερα την Πολυτομική Αξονική Αγγειογραφία, για την ακριβέστερη μέτρηση του Αορτικού δακτυλίου. Υιοθετεί την πολιτική της κοινής παρακολούθησης /συμμετοχής όλων των επεμβάσεων. Η επέμβαση απαιτεί δύο χειριστές. Ανταλλάσσει επιδεξιότητες, καθώς τα όρια δράσης μεταξύ επεμβατικού καρδιολόγου και καρδιοχειρουργού εναλλάσσονται ειδικά σε συγκεκριμένα βήματα της επέμβασης.

Παρέχει ανοικτή προσπέλαση (cut-down) για την μηριαία αρτηρία, αν αποφασιστεί ότι η διαδερμική οδός δεν είναι αποδεκτή. Παρέχει πρόσβαση για την υποκλείδια προσπέλαση. Πραγματοποιεί την διακορυφαία και διαορτική προσπέλαση. Παρέχει την καρδιοπνευμονική υποστήριξη (ECC ECMO) Αντιμετωπίζει τις καταστροφικές επιπλοκές (αορτικές, κοιλιακές, αγγειακές)

Ενσωματωμένο μέλος της «Ομάδας Καρδιάς» Κατέχει «θέση» κλεδί στη λήψη αποφάσεων Επεκτείνει τις θεραπευτικές επιλογές των ασθενών. Αποκτά δεξιότητες καθετηριασμού και σε «αντάλλαγμα» προσφέρει βασικές χειρουργικές δεξιότητες. Δεν είναι απαραίτητος μόνο όταν η επέμβαση δεν πάει καλά, αλλά σαν ενεργό μέλος της ομάδας αναπτύσσει τις δεξιότητες του, ώστε η επέμβαση να γίνεται ασφαλέστερη. Συμμετέχει ενεργά στην μετεπεμβατική παρακολούθηση στη ΜΕΘ και τη Νοσηλευτική Πτέρυγα.

Διακορυφαία προσπέλαση

Πρόσθια Θωρακοτομή

Συμβουλές και Παγίδες Επιλογή σημείου εισόδου (χωρίς επικαρδιακό λίπος, ραφές ολικού πάχους, συρραφή με ταχεία βηματοδότηση) Επί καρδιακής ανακοπής είσοδος σε καρδιοπνευμονική υποστήριξη (μηρο-μηριαία) Προσεκτική τοποθέτηση βαλβίδας Αποφυγή υπερδιάτασης αορτικού δακτυλίου (over sizing, ασβέστωση, μικρός χώρος εξώθησης της LV) Αποφυγή του βαλβιδικού μηχανισμού της Μιτροειδούς Σε βαρεία ασβέστωση, τοποθέτηση σύρματος στις στεφανιαίες αρτηρίες Προσοχή σε ασθενείς με πορσελανοειδή αορτή (μετακίνηση στην κοιλία)

Επιπλοκές Διεγχειρητικές: Ρήξη καρδίας Καρδιακή ανακοπή Ρήξη του Αορτικού δακτυλίου Τραυματισμός του ερεθισματαγωγού Μυοκαρδιακή ισχαιμία ή απόφραξη Τραυματισμός υποβαλβιδικού μηχανισμού μιτροειδούς Μετανάστευση της βαλβίδας και εμβολισμός Απόφραξη στεφανιαίων στομίων Παραβαλβιδική ή κεντρική διαφυγή Μετεγχειρητικές: Αιμορραγία (Διερεύνηση) Εγκεφαλικό επεισόδιο Θρομβο-εμβολικό επεισόδιο Οξεία νεφρική ανεπάρκρεια Ψευδοανεύρυσμα Αριστερής Κοιλίας

Διαορτική προσπέλαση

Συμβουλές και Παγίδες Επιλογή του σημείου εισόδου (Η μικρή απόσταση από τον δακτύλιο αυξάνει τον κίνδυνο τοποθέτησης υπό κλίση) Ράμματα περίπαρσης (μεγάλο εύρος) Αλλαγή συρμάτων (ήπιες και ευγενικές κινήσεις) Καρδιακός τραυματισμός (χρησιμοποίηση κατάλληλων συρμάτων που δεν λειτουργούν σαν υπομόχλιο) Αιμοδυναμική αστάθεια

Επιπλοκές Διεγχειρητικές: Καρδιακή ανακοπή Διαχωρισμός Αορτής Ρήξη του Αορτικού δακτυλίου Τραυματισμός του ερεθισματαγωγού Μυοκαρδιακή ισχαιμία ή απόφραξη Μετανάστευση της βαλβίδας και εμβολισμός Απόφραξη στεφανιαίων στομίων Παραβαλβιδική ή κεντρική διαφυγή Μετεγχειρητικές: Αιμορραγία Εγκεφαλικό επεισόδιο Θρομβο-εμβολικό επεισόδιο Οξεία νεφρική ανεπάρκεια

On-site cardiovascular surgery departments optimise TAVI care by enhancing (1) patient selection and procedural planning, (2) procedural performance, and (3) management of complications and post-procedural care. Centralisation of care for high-risk patients and complex interventions is recommended based on accumulating evidence of lower patient mortality associated with high-volume institution care across multiple clinical conditions and care Eggebrecht et al, do not provide specific information regarding the operation of the interinstitutional Heart Team.

.Despite the relative maturity of the technique, TAVI remains a relatively complex procedure that can present life-threatening complications. The reported requirement for emergent cardiac surgery is variable (1-5%), though it is expected to decrease over time with improved operator experience, procedural planning, and the advent of repositionable TAVI systems. It is not yet appropriate to draw parallels with the development cycle of percutaneous coronary intervention, as the multiplicity and gravity (mortality rates approaching 50% for emergent surgery with TAVI) of TAVI complications necessitates the presence of a cardiovascular surgery department for both expedient operative intervention and ongoing postoperative management. As TAVI technology is applied to lower-risk cohorts, the availability of such services will become of even greater importance. Whether a mobile surgical team can provide operative intervention with the same level of expediency and skill in an unfamiliar environment is unclear. Furthermore, it remains unclear how patients would receive ongoing expert postoperative surgical care when the visiting surgical team has departed.

Methods An electronic survey was delivered to 2,594 surgeons in June 2016. When the survey closed 2 weeks later, 487 completed surveys had been submitted for a response rate of 18.8%.

Results Among the 487 participants in the ACSD who responded to the survey, 410 (84.2%) reported that TAVR was performed at their institutions. Approximately three-quarters reported that they performed TAVR procedures as part of a heart team (77.5%; 313 of 404), cardiologists and cardiothoracic surgeons were jointly responsible for TAVR referrals (83.7%; 339 of 405), and TAVR programs were administered either jointly by the cardiology and cardiac surgery departments or exclusively by the cardiac surgery department (73.3%; 297 of 405). A majority were involved in the pre-, intra-, and postoperative care of patients undergoing TAVR, with 91.4% (370 of 405) reporting participation in multidisciplinary meetings, at least 50% regularly performing technical aspects in 10 of 11 conduct of operation categories, and 86.6% (266 of 307) caring for patients undergoing TAVR after the procedure.

Conclusions Cardiac surgeons in the United States are active participants in the management of patients with aortic stenosis as part of the heart team. The STS survey found that not only were they actively involved in the treatment decision-making process but they also played a significant role in the valve procedure, including deployment and postprocedural care. The heart team model continues to evolve and should be expanded into other areas of structural heart disease.

Σας Ευχαριστώ!!