Προκαρκινικές καταστάσεις στομάχου Ο ρόλος της ενδοσκόπησης

Προκαρκινικές Ο ρόλος της ενδοσκόπησης Γεώργιος Κ Αναγνωστόπουλος Γαστρεντερολόγος 11η Εκπαιδευτική συνάντηση Εξελίξεις στην Γαστρεντερολογία και Ηπατολογία

Ποιές είναι οι προκαρκινικές καταστάσεις στο στομάχι? Μπορεί η κλασσική ενδοσκόπηση να τις διαγνώσει? Ποιος ο ρόλος πιο μοντέρνων ενδοσκοπικών τεχνικών? Από πού και πόσες βιοψίες πρέπει να λαμβάνονται με την κλασσική ενδοσκόπηση? Με ποιο σύστημα περιγράφονται οι αλλοιώσεις? Ποιοί ασθενείς παρακολουθούνται? Κάθε πότε θα ενδοσκοπηθούν?

To 1994 αναγνωρίσθηκε το ΕB ως πρωταρχική αιτία του αδενοca στομάχου. Σχετίζεται με τον εντερικού τύπου καρκίνο ενώ ο διαχύτου έχει κυρίως γενετικό χαρακτήρα 3 περιπτώσεις / 10000 HP + /έτος Σε 5-7% σχετίζεται με λοίμωξη από EBV [καρδία, άντρες, χωρίς Ν, καλύτερη πρόγνωση, συνήθως διαχύτου τύπου] ΑδενοCa στομάχου αναπτύσσεται σε 1-3% των ασθενών με αυτοάνοση ατροφική γαστρίτιδα 3-18 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από age/sex matched population [ιδίως σε μεγάλη διάρκεια, ηλικία>50 ετών, καρδία] Gomceli I et al, World J Gastroenterol 2013

Aυτοάνοση Γαστρίτιδα/Κακοήθης αναιμία Γαστρικό αδένωμα Γαστρεκτομή Bile reflux Υποχλωρυδρία με αποτέλεσμα Αυξημένη γαστρίνη και PH Καρκινοειδή ΗR: 6.2 ΗR: 10.9

H συμβατική ενδοσκόπηση δεν μπορεί να διακρίνει τον φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο, την ελικοβακτηριδαική γαστρίτιδα, ατροφία, εντερική μετάπλαση Μικροοζώδης μορφή στο άντρο, απώλεια πτυχών, λευκά patches έχουν χαμηλή ευαισθησία και αναπαραγωγιμότητα Η υψηλής ευκρίνειας ενδοσκόπηση βελτιώνει την εικόνα αλλά οι μελέτες έχουν αντιφατικά αποτελέσματα Η ME με ή χωρίς ΧΕ [ιδίως με οξικό οξύ] μπορεί να διακρίνει την ΕΒ γαστρίτιδα, ατροφία με πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Dennis Ribeiro et al, Endoscopy 2012

Αnagnostopoulos et al, Endoscopy 2007

Η ΥΕΕ/ΝΒΙ δεν μπορεί να διαχωρίσει το φυσιολογικό βλεννογόνο /ατροφία / ΕΜ. Η ΥΕΜΕ με ΝΒΙ έχει ανάλογη δυνατότητα αναγνώρισης με την ΜΕ χωρίς ΝΒΙ για την διάγνωση του φυσιολογικού βλεννογόνου και της ατροφίας Η ΜΕ με ΝΒΙ αναγνωρίζει την light blue crest που έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα για την διάγνωση της ΕΜ Uedo N et al, Gastrointest Endosc 2007

Uedo N et al, Gastrointest Endosc 2007

Wang L, et al. PLOS One 2014

H ΥΕΜΕ με ΝΒΙ είναι το gold standard για την διάγνωση της ΥΔ/ΠΓΚ - Ανιχνεύει περισσότερες βλάβες από την WLE Δύσκολη η δημιουργία Μ-ΝΒΙ classification system [λόγω HP, αυτ. Γαστρίτιδας] Η σύγκριση HRE/updS με HRΜΕ+NBI: υπεροχή του πρώτου στην ανεύρεση γαστρίτιδας/ατροφίας και συγκρίσιμα αποτελέσματα στην διάγνωση ΕΜ,Δ Η γραμμή διαχωρισμού [demarcation line] σημαίνει στο 90% των περιπτώσεων ΥΔ/Κ και στο 10% τοπική γαστρίτιδα. Με ΜΕ ΝΒΙ ανευρίσκεται η MV/MS pattern και γίνεται ο διαχωρισμός Υao K et al, Endoscopy 2009

Οι εξειδικευμένες τεχνικές [Μεγεθυντική ενδοσκόπηση με και χωρίς ΝΒΙ] μπορούν να εντοπίσουν με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα τον φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο, ατροφία και ΕΜ Ακριβά όργανα, μεγάλη εξειδίκευση, δεν υπάρχει καθιερωμένη ταξινόμηση των εικόνων Εξειδικευμένα κέντρα Σωστή ενδοσκόπηση με λήψη πολλαπλών βιοψιών

Πόσες βιοψίες και από πού?? Sydney system Updated Sydney sytem OLGA system [k=0.6] OLGIM system [k=0.8] no atrophy=0%, score=0 mild atrophy=1 30%, score=1 moderate atrophy=31 60%, score=2 severe atrophy=>60%, score=3) Ποσοστό ατροφικών αδένων Rugge M et al, Gut 2007 Capelle LG et al, Gastrointest Endosc 2010

Η πρώιμη διάγνωση του γαστρικού καρκίνου οδηγεί σε βελτίωση της επιβίωσης Η παρακολούθηση ασθενών με προκαρκινικές αλλοιώσεις να έχει σημαντικό όφελος Η μετάπτωση από ΑΓ Ca [0-1.8%/έτος], ΕΜ Ca [0-10%/έτος] Πολύ σπάνιος ο γαστρικός καρκίνος και πολλοί οι ασθενείς με ΑΓ, ΕΜ Πρέπει να συνεκτιμηθούν παράγοντες κινδύνου Coccolini F et al, World J Gastroenterol 2016

H έκταση που καταλαμβάνουν οι αλλοιώσεις στο στομάχι Δύο είδη εκτεταμένης εντερικής μετάπλασης [διάχυτη σε όλο το στομάχι πλην του θόλου [OR]=5.7 [95%CI 1.3 26] /magenstrasse-transitional zone κατά μήκος του ελάσσονος τόξου] OR=12.2 [2.0 72.9] Δεν έχει αποδειχθεί σχέση υποτύπων ΕΜ με καρκίνο και δεν συνιστάται ο διαχωρισμός Ενδοσκοπική επιτήρηση με ενδοσκόπηση ανά 3 ετία σε ασθενείς με εκτεταμένη ατροφία/εμ[olga/olgim III/IV].Σε αλλοιώσεις μόνο στο άντρο δεν χρειάζεται επιτήρηση Oικογενειακό ιστορικό? Saka A et al, Dig Endosc 2015

Xαμηλόβαθμη Δυσπλασία Κάθε ορατή βλάβη πρέπει να αφαιρείται Στο 20-30% υπάρχει upgrade μετά την EMR H εξέλιξη σε καρκίνο διαφέρει στις μελέτες [0.6-1% / έτος] Oρατή επηρμένη ή επίπεδη ή εμβυθισμένη περιοχή ή τυχαίο εύρημα Επαναληπτική ενδοσκόπηση με τα καλύτερα δυνατά ενδοσκόπια για πιθανή ανεύρεση ορατής περιοχής, να ελεγχθεί όλος ο βλεννογόνος Επανάληψη σε 1 έτος Άγνωστο για πόσο θα επαναλαμβάνουμε τις ενδοσκοπήσεις αν ο επανέλεγχος δεν αναδείξει ΧΔ Marques-Silva L, et al Eur J Gastroenterol 2014

Yψηλόβαθμη Δυσπλασία Κάθε ορατή βλάβη πρέπει να αφαιρείται Στο 20-30% υπάρχει upgrade μετά την EMR H εξέλιξη σε καρκίνο 6% έτος Oι ασθενείς με ΥΔ είναι υψηλού κινδύνου για να συνυπάρχει διηθητική νόσος ή να εξελιχθούν γρήγορα Oρατή επηρμένη ή επίπεδη ή εμβυθισμένη περιοχή ή τυχαίο εύρημα Επαναληπτική ενδοσκόπηση με τα καλύτερα δυνατά ενδοσκόπια για πιθανή ανεύρεση ορατής περιοχής, να ελεγχθεί όλος ο βλεννογόνος Επανάληψη σε 6 μήνες Kikuste I et al, Scand J Gastroenterol 2013

Γαστρικό Αδένωμα [επηρμένη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία] 6% των πολυπόδων στο στομάχι Στο άντρο, σε έδαφος ατροφικής γαστρίτιδας Επίπεδα ή έμμισχα, < 2 εκ, 6 η -7 η δεκαετία Σε 8-59% υπάρχει γαστρικός καρκίνος Ενδοσκοπική αφαίρεση και βιοψίες από το υπόλοιπο στομάχι Επανέλεγχος σε 1 y και έπειτα ανάλογα με τα ευρήματα των β/χ Carmack SW, Am J Gastroenterol 2009

Πολύποδες τύπου θόλου Σχετίζονται με υπεργαστριναιμία, σύνδρομα πολυποδίασης και με το ΕΒ Ίδια εικόνα με τον γύρω βλεννογόνο στην ΜΕ+/- ΝΒΙ Όταν σχετίζονται με FAP στο 30-50% υπάρχει ΧΔ αλλά σπάνια εξελίσσονται Όταν σχετίζονται με PPIs είναι καλοήθεις Αφαιρούμε τους > 1 εκ, άντρο, εξελκωμένους Σε >20, >1εκ, άντρο, αδένωμα 12λου να γίνεται κολονοσκόπηση Carmack SW, Am J Gastroenterol 2009

Υπερπλαστικοί πολύποδες Σε 1-20% υπάρχει δυσπλασία και ιδίως αν είναι > 1εκ ή έμμισχοι Αφαιρούνται οι > 5χιλ και βιοψίες από υπόλοιπο στομάχι Σε ΟLGA 3,4/κληρονομικό ιστορικό/γεωγραφική επιβάρυνση κάνουμε έλεγχο ανά έτος Σε OLGA 1,2 ένας μόνο επανέλεγχος σε 6 μήνες για EB και έλεγχο για άλλους πολύποδες Carmack SW, Am J Gastroenterol 2009

Συμπεράσματα Η ενδοσκόπηση είτε με κλασσικά είτε με πιο προηγμένα ενδοσκόπια βοηθά τόσο στην ανεύρεση όσο και στην αφαίρεση/παρακολούθηση προκαρκινικών καταστάσεων στο στομάχι Σωστή ενδοσκόπηση Γνώση των οδηγιών

Ευχαριστώ πολύ