ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Ά ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτρης Τούσουλης ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Honorarium from Menarini, Phizer, MSD Vianex Elpen, Bayer, Amjen, Boerger Ingelheim

Diagnosis

5

6

7

11

13

Η χρήση της αξονικής στεφανιογραφίας (CTA) σε σταθερούς ασθενείς με προκάρδιο άλγος πόνο μείωσε σημαντικά το κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία καρδιακή νόσο ή μη θανατηφόρο ΟΕΜ στα 5 χρόνια

Ένα νέο γενωμικό σκορ για τη ΣΝ (metagrs) από 1.7 εκατομμύρια γενετικούς πολυμορφισμούς αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε σε ~500,000 ασθενείς Μεγαλύτερη συσχέτιση για ΣΝ από οποιαδήποτε άλλο παράγοντα κινδύνου Θα μπορούσε να χρησιμοποιήθει για πρώιμο screening του κινδύνου ΣΝ? Genomic Risk Score for Coronary artery disease

Risk stratification

Artificial intelligence predicts risk of heart disease by looking at your eyes Αλγόριθμος τεχνητής νοημοσύνης (deep-learning AI) που εκπαιδεύτηκε σε δεδομένα από εικόνες αμφιβληστροειδούς 284,335 ασθενών και επικυρώθηκε σε δύο ανεξάρτητες κοορτές 12,026 και 999 ασθενών H ανάλυση εικόνων αμφιβληστροειδούς με αλγόριθμο τεχνητής νοημοσύνης προέβλεπε την παρουσία παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου & MACEs

Antiplatelets

Bhatt DL et al, JACC 2016;67:2732-40

Bonaca MP et al, JACC 2016;67:2719-28

Yeh RW et al. JAMA 2016;315:1735-49 30

Cumulative Incidence of ST/MI Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score <2 (Low); N=5731 Cumulative Incidence of GUSTO Moderate/ Severe Bleed Cumulative Incidence of MACCE 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 2 Continued Thienopyridine Placebo 1.7% vs. 2.3% P=0.07 1 5 1 8 GUSTO Moderate/ Severe Bleeding Stent Thrombosis or MI 2 1 Months After Enrollment 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 Yeh RW et al. JAMA 2016;315:1735-49 2 2 4 2 7 3 0 Continued Thienopyridine Placebo 3.0% vs. 1.4% P<0.001 1 5 1 8 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 2 2 1 Months After Enrollment 2 4 Continued Thienopyridine Placebo 3.7% vs. 3.8% P=0.73 1 5 2 7 1 8 2 1 Months After Enrollment 3 0 MACCE 2 4 2 7 3 0 31

Cumulative Incidence of ST/MI Continued Thienopyridine vs. Placebo DAPT Score 2 (High); N=5917 Cumulative Incidence of GUSTO Moderate/ Severe Bleed Cumulative Incidence of MACCE 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 2 Continued Thienopyridine Placebo 2.7% vs. 5.7% P<0.001 1 5 1 8 GUSTO Moderate/ Severe Bleeding Stent Thrombosis or MI 2 Months 1 After Enrollment 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 Yeh RW et al. JAMA 2016;315:1735-49 2 2 4 2 7 3 0 Continued Thienopyridine Placebo 1.8% vs. 1.4% P=0.26 1 5 1 8 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 1 2 2 Months 1 After Enrollment 2 4 Continued Thienopyridine Placebo 4.9% vs. 7.6% P<0.001 1 5 2 7 1 8 2 Months 1 After Enrollment 3 0 MACCE 2 4 2 7 3 0 32

Treatment effect by DAPT Score The DAPT Score accurately identifies patients with the greatest anticipated benefit vs. harm from continuing dual antiplatelet therapy beyond 12 months among randomized patients in the DAPT Study Low DAPT Score (< 2) NNT to prevent ischemia = 153 NNH to cause bleeding 64 High DAPT Score 2 NNT to prevent ischemia = 34 NNH to cause bleeding = 272 Yeh RW et al. JAMA 2016;315:1735-49 33

Η χρήση ασπιρίνης μείωσε τα αγγειακά επεισόδια σε ασθενείς με ΣΔ, αλλά προκάλεσε επίσης μείζονα αιμορραγικά επεισόδια. Τα απόλυτα οφέλη αντισταθμίστηκαν σε μεγάλο βαθμό από τον κίνδυνο αιμορραγίας

Η ασπιρίνη δεν μείωσε το σύνθετο κλινικό τελικό σημείο της πρώτης εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, ασταθούς στηθάγχης, εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικής ισχαιμικής επίθεσης.

Anticoagulants

An OPen-label, Randomized, Controlled, Multicenter Study ExplorIng TwO TreatmeNt StratEgiEs of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention PIONEER AF-PCI

Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stent Placement: PIONEER AF-PCI End of treatment 12 months 2100 patients with NVAF Coronary stenting No prior stroke/tia, GI bleeding, Hb<10, CrCl<30 72 hours After Sheath removal R A N D O M I Z E 1,6, or 12 months Pre randomization MD Choice Rivaroxaban 2.5 mg bid Clopidogrel 75 mg qd Aspirin 75-100 mg qd 1,6, or 12 months Pre randomization MD Choice VKA (target INR 2.0-3.0) Clopidogrel 75 mg qd Aspirin 75-100 mg qd Rivaroxaban 15 mg qd* Clopidogrel 75 mg qd Rivaroxaban 15mg QD Aspirin 75-100 mg qd VKA (target INR 2.0-3.0) Aspirin 75-100 mg qd WOEST Like ATLAS Like Triple Therapy Primary endpoint: TIMI major + minor + bleeding requiring medical attention Secondary endpoint: CV death, MI, and stroke (Ischemic, Hemorrhagic, or Uncertain Origin) *Rivaroxaban dosed at 10 mg once daily in patients with CrCl of 30 to <50 ml/min. Alternative P2Y 12 inhibitors: 10 mg once-daily prasugrel or 90 mg twice-daily ticagrelor. Low-dose aspirin (75-100 mg/d). Open label VKA

Cardiovascular Death, Myocardial Infarction, or Stroke (%) Kaplan-Meier Estimates of First Occurrence of CV Death, MI or Stroke VKA + DAPT Riva + P2Y 12 Riva + DAPT 6.5% 6.0% 5.6% Riva + P2Y 12 v. VKA + DAPT HR=1.08 (95% CI: 0.69-1.68) p=0.750 Riva + DAPT v. VKA + DAPT HR=0.93 (95% CI: 0.59-1.48) p=0.765 No. at risk Riva + P2Y 12 Riva + DAPT VKA + DAPT 694 704 695 648 662 635 633 640 607 621 628 579 Days 590 596 543 Treatment-emergent period: period starting after the first study drug administration following randomization and ending 2 days after stop of study drug. Composite of adverse CV events is composite of CV death, MI, and stroke. Hazard ratios as compared to VKA group are based on the (stratified, only for the Overall, 2.5 mg BID/15 mg QD comparing VKA) Cox proportional hazards model. Log-Rank P-values as compared to the VKA group are based on the (stratified, only for Overall, 2.5 mg BID/115 mg QD comparing VKA) two-sided log rank test. 6 Subjects were excluded from all efficacy analyses because of violations in Good Clinical Practice guidelines 562 570 514 430 457 408

All Cause Rehospitalization (%) All Cause Hospitalization for an Adverse Event 41.5% VKA + DAPT Riva + P2Y 12 Riva + DAPT 34.1% 31.2% Riva + P2Y 12 v. VKA + DAPT HR=0.77 (95% CI: 0.65-0.92) p=0.005 ARR=7.4 NNT=14 Riva + DAPT v. VKA + DAPT HR=0.74 (95% CI: 0.61-0.88) p=0.001 ARR=10.3 NNT=10 No. at risk Riva + P2Y 12 Riva + DAPT VKA + DAPT 696 706 697 609 607 592 582 570 540 559 548 490 Days Treatment-emergent period: period starting after the first study drug administration following randomization and ending 2 days after stop of study drug. Rehospitalizations do not include the index event and include the first rehospitalization after the index event. Hazard ratios as compared to the VKA group are based on the Cox proportional hazards model. Log-Rank P-values as compared to VKA group are based on the two-sided log rank test. 496 493 422 437 454 369 322 367 272

MARINER Η ριβαροξαμπάνη χορηγούμενη για 45 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο δε σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο VTE κια θανάτου

Hypolipidaemics

PCSK9 inhibitors (monoclonal antibodies) Reduction LDL-C by 55-60% Evolocumab (AMGEN) Alirocumab (SANOFI/Regeneron) Bococizumab (PFIZER) Ποντικού (0% ανθρώπινο) Χιμαιρικό (65% ανθρώπινο) Ανθρωποποιημένο (> 90% ανθρώπινο) Πλήρως Ανθρώπινο (100% ανθρώπινο) -ουμάμπη In Nov 2016 Pfizer Inc. announced the discontinuation of the global clinical development program (SPIRE) High Probability of immune reaction Low

Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease (FOURIER Study NEJM 2017) 48 weeks, the least-squares mean percentage reduction in LDL cholesterol levels with evolocumab, as compared with placebo, was 59%, from a median baseline value of 92 mg per deciliter (2.4 mmol per liter) to 30 mg per deciliter (0.78 mmol per liter) (P<0.001). Relative to placebo, evolocumab treatment significantly reduced the risk of the primary end point (1344 patients [9.8%] vs. 1563 patients [11.3%]; In our trial, inhibition of PCSK9 with evolocumab on a background of statin therapy lowered LDL cholesterol levels to a median of 30 mg per deciliter (0.78 mmol per liter) and reduced the risk of cardiovascular events. These findings show that patients with atherosclerotic cardiovascular disease benefit from lowering of LDL cholesterol levels below current targets.

968 ασθενείς με ΣΝ που ελάμβαναν στατίνη τυχαιοποιήθηκαν σε προσθήκη εβολοκουμάμπης έναντι εικονικού φαρμάκου για 76 εβδομάδες. Μέσα επίπεδα LDLχ 36.6 mg/dl στην ομάδα παρέμβασης έναντι 93 mg/dl στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (διαφορά ~56 mg/dl). IVUS έγινε στη αρχή και στις 78 εβδομάδες Το ποσοστό του όγκου του αθηρώματος (PAV) ελαττώθηκε κατά 0,95% στην ομάδα της εβολοκουμάμπης ενώ αυξήθηκε κατά 0,05% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου Nicholls SJ. JAMA 2016;316(22):2373-2384

Data from 14 studies (3340 with alirocumab, 1894 controls, 8-104 weeks) Robinson, J.G. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:471 82.

Pooled analysis of 10 ODYSSEY Phase 3 trials (n=4974) of 24-104 weeks duration No increase in new onset DM Colhoun HM, et al. Eur Heart J 2016;37:2981-9

Υψηλή πρόσληψη υδατανθράκων σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο ολικής θνητότητας, ενώ το ολικό λίπος σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο ολικής θνητότητας

B-blockers

Revascularization

Primary outcome MI, urgent revascularisation, stroke, and death

Σε ασθενείς με σταθερή ΣΝ, μια αρχική στρατηγική FFR-guided PCI συσχετίστηκε με ένα σημαντικά χαμηλότερο του σύνθετου τελικού σημείου του θανάτου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή επείγουσας επαναγγείωσης σε 5 χρόνια σε σχέση με OMT. Οι ασθενείς χωρίς αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις είχαν ευνοϊκό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα με μόνο OMT.

Pathophysiology Novel Therapies

TOUSOULIS et al European Heart Journal 2016

Myeloperoxidase is a potential molecular imaging and therapeutic target for the identification and stabilization of high-risk atherosclerotic plaque Δεδομένα για το ρόλο της MPO στην αστάθεια της αθηρωματικής πλάκας Ανίχνευση επιπέδων MPO στην αθηρωματική πλάκα και της ενδοπλακικής αιμορραγίας με MRI Απεικόνιση με ειδικούς sensors για την MPO Αναστολή της δραστικότητας MPO με το AZM198 οδηγεί σε σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας Eur Heart J. 2018;39(35):3301-3310. doi:10.1093/eurheartj/ehy419

Anxiety prevalence (%) Depression prevalence (%) High nicotine dependence (%) ESC 2017 accepted Psychological assessment of patients with myocardial infarction at a young age reveals high prevalence of depressive symptoms and nicotine dependence. n=153 patients hospitalised with acute myocardial infarction Young AMI: <50 years old Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Nicotine dependence by the Fagerstrom Test 0.5 0.4 P<0.001 0.5 0.4 P=0.08 0.5 0.4 P<0.05 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 YMI non-ymi 0.0 YMI non-ymi 0.0 YMI non-ymi

Το περιαγγειακό FAI μέσω της αξονικής στεφανιογραφίας ενισχύει την πρόβλεψη και την επαναταξινόμηση του καρδιακού κινδύνου πέρα από κλασσικούς παράγοντες κινδύνου ή την έκταση της ΣΝ παρέχοντας μια ποσοτική μέτρηση της φλεγμονής των στεφανιαίων αγγείων

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙΝΟΤΟΜΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ