Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου, MD, MPH, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Κέντρο Αθηνών 20-4-2005

Συνδυασμένη Φαρμακευτική και Επεμβατική Αντιμετώπιση του Οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου με Ανάσπαση του ST Ο Σύγχρονος Ρόλος Ιατρικών Κέντρων Τριτοβάθμιας Περίθαλψης με 24-ωρη Δυνατότητα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής Γεώργιος Ι. Παπαϊωάννου, MD, MPH, FSCAI Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιατρικό Κέντρο Αθηνών 20-4-2005

Θεματολογία Παθοφυσιολογία του ΟΕΜ Ο ρόλος της θρομβόλυσης στο ΟΕΜ Η αγγειοπλαστική ως μέθοδος επαναιμάτωσης στο ΟΕΜ Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα στη θεραπεία του ΟΕΜ με θρομβόλυση ή αγγειοπλαστική Ο ρόλος της συνδασμένης φαρμακο-επεμβατικής θεραπείας στο ΟΕΜ (Facilitated PCI)

Παθοφυσιολογία ΟΕΜ

Η Θρομβόλυση στο ΟΕΜ p<0.001 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6.3 Death 7.4 p<0.03 0.7 0.5 Hemorrhagic Stroke tpa SK The GUSTO Trial Results. Clin Res. 1993;41:207-8.

ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Θρομβόλυση

ΤΙΜΙ 3 Ροή σε ΟΕΜ μετά από Stenting

Σχέση TIMI Ροής (90 min) και Θνητότητας p=0.009 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.9 7.4 4.4 TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3 Mortality (%) Simes, Circulation 1995.

Σύγκριση Ροής ΤΙΜΙ 3 μεταξύ tpa-sk p<0.001 60 50 54 40 30 20 32 p=ns tpa SK 10 5.9 5.5 0 TIMI 3 Flow Reocclusion N Engl J Med 1993;329:1615-22.

Σύγκριση tpa-rpa p<0.05 60 59.9 50 45.2 40 30 20 10 0 p=ns 7.24 7.47 90 min TIMI 3 Flow 30-day Mortality tpa rpa Circulation 1996;94:891-9 & N Engl J Med 1997;337;1118-23.

NOVEL CONCEPTS Overcoming Thrombolytic Resistance Platelets Antiplatelet therapy - aspirin - GP IIb/IIIa inhibitors - dihydropyridines Thrombin J Am Coll Card 1999;34:1395-402. Fibrin Plasminogen activators - t-pa - r-pa - TNK-tPA Antithrombin therapy - heparin - LMWH

Μελέτη GUSTO IIb: Αγγειοπλαστική vs Θρομβόλυση NNT for avoiding 1 death=76 NNT for avoiding 1 event (death/mi/cva)=25 N Engl J Med 1997;336:1621-8.

Μελέτη PAMI-1 STEMI Outcomes Groups In-hospital PTCA In-hospital t-pa 2 yrs PTCA 2 yrs t-pa Death % 2.3* 7.2 6.2 9.5 Recurrent MI % Recurrent Ischemia % 2.8* 7.2 10.8 16.0 11.3* 28.7 25.6 32.0 J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6.

Μελέτη Stent-PAMI: Ο Ρόλος του Stenting Grines et al. N Engl J Med 1999;341:1949-56.

Η Χρήση Αναστολέων GP IIb/IIIa στο ΟΕΜ: Μελέτη CADILAC 2082 patients with STEMI ASA+Heparin+Plavix/Ticlid (load) 2.5-4.0 mm vessels PTCA n=518 PTCA+Abciximab n=528 Stenting n=512 Stenting+Abciximab n=524 Hypothesis: Stenting was superior to PTCA and not inferior to PTCA+Abciximab with respect to composite end point. P values compare abciximab vs. non-abciximab groups. N Engl J Med 2002;346:957-66.

Σύγκριση Αγγειοπλαστικής-Θρομβόλυσης: Μετα-Ανάλυση (1) p<0.001 12 11.9 10 p=0.02 8 6 4 4.4 6.5 7.2 p=0.007 p<0.001 PTCA Lysis 2 0 0.7 2 1.1 0.1 30 day Mortality Death+MI CVA Hemorrhagic CVA JAMA 1997;278:2093-2098.

Σύγκριση Αγγειοπλαστικής-Θρομβόλυσης: Μετα-Ανάλυση (2) p<0.0001 14 12 10 8 6 4 2 0 14 p=0.002 p<0.0001 9 8 7 7 p=0.0004 3 2 1 30 day Mortality Non fatal MI CVA Death+MI+CVA PTCA Lysis Lancet 2003;361:13-20.

Πλεονεκτήματα-Μειονεκτήματα Πρωτογενούς Αγγειοπλαστικής - Θρομβόλυσης ΤΕΠ Νοσοκομείου Άμεση χορήγηση < 30 min Εύκολη χορήγηση (IV Bolus) Γρήγορη έναρξη επαναιμάτωσης αλλά ατελής (ΤΙΜΙ 3 ροή σε 50-60%) Επιτυχημένη επαναιμάτωση εάν χρόνος έναρξης πόνου < 3 hrs,? > 3 hrs Κίνδυνος αιμορραγικού ΑΕΕ Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Χρόνος διανοίξεως υπεύθυνης αρτηρίας < 90 min, real world : 150 min Σημαντικός χρόνος κλειστής αρτηρίας με συνοδό νέκρωση του μυοκαρδίου ΤΙΜΙ 3 ροή >90% Διαστρωμάτωση κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος ΑΕΕ

Βατότητα Aρτηρίας Yπεύθυνης για το ΟΕΜ Gibson et al. Ann Intern Med 1999;130:841-847.

Νοσοκομεία με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο 40 35 30 25 20 15 10 5 0 34.9 24.6 20 5.2 6.7 3.1 Cath Lab PTCA+CABG Angiography USA CANADA American Hospital Association 2000.

Δεδομένα NRMI-2: Χρόνος Διάνοιξης Θνητότητα (%) Υπεύθυνης Αρτηρίας και Θνητότητα 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9.1 9.4 6.9 5.7 0-60 61-120 121-180 >180 J Am Coll Cardiol 1996;33:521.

Θεραπεία Aσθενών με ΟΕΜ και Mεταφορά σε Tριτοβάθμιο Kέντρο: PRAGUE-2 p<0.02 16 14 p<0.05 15.3 12 10 10.4 p=ns 8 6 6 6 7.3 7.4 PTCA Lysis 4 2 0 All Patients >3 hrs Sx Onste <3 hrs Sx Onset Eur Heart J 2003;24:94-104.

DANAMI-2 (30 day Death/MI/Stroke) 16 14 12 p=0.002 14.2 p=0.05 12.3 p<0.001 13.7 10 8 6 8.5 6.7 8 PTCA Lysis 4 2 0 Referral Hospitals Invasive Centers All Hospitals Andersen at al. N Engl J Med 2003;349:733-42.

Διακομιδή για Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Συγκρινόμενη με Θρομβόλυση Dalby et al. Circulation 2003;108:1809-1814.

Χρόνος Διάνοιξης Αρτηρίας στις Μελέτες Ασθενών με ΟΕΜ Μελέτη Χρόνος Διάνοιξης (min) MAASTRICHT 85 PRAGUE-1 80 AIR-PAMI* 122 CAPTIM 82 DANAMI-2 90 PRAGUE-2 97 Circulation 2003;108:1809-1814.

Δεδομένα NRMI 3/4 (1999-2002). Πραγματικός Χρόνος Διάνοιξης της Υπεύθυνης Αρτηρίας στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική Nallamothu et al. Circulation 2005;111:761-767.

Από την Επικαρδιακή Ροή στη Μικροκυκλοφορία Roe et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:9-18.

Επεξήγηση του Όρου Διευκολυνόμενη Αγγειοπλαστική (Facilitated PCI) Αρχική θεραπεία με Θρομβόλυση ή/και GP IIb/IIIa αναστολείς για γρήγορη αρχική επαναιμάτωση της υπεύθυνης για το ΟΕΜ αρτηρίας Άμεση μεταφορά για Αγγειοπλαστική (π.χ < 6hrs) για οριστική διάνοιξη της αρτηρίας

Μελέτη TIMI 2A: Αγγειοπλαστική μετά από Επιτυχημένη Θρομβόλυση P=NS 13 13 12.5 12 11.5 11 10.5 10 11 Reocclusion Early PCI Delayed PCI Topol et al. N Engl J Med 1987;317:581-8.

Η Μελέτη PACT Ross et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

Μελέτη PACT: TIMI 3 Ροή p<0.001 70 60 50 p<0.001 61 40 30 33 34 rt-pa Placebo 20 15 10 0 TIMI 3 TIMI 2+3 J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-62.

Δεδομένα Ασφάλειας στην Άμεση Συνδυασμένη Θεραπεία: Η Μελέτη SPEED Herrmann et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1489-96.

Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: GUSTO-5 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 p=ns 5.9 5.6 p=ns 8.8 7.4 p<0.001 8.6 5.6 1.1 2.1 Death Death+MI Urgent PCI ICH >75 years Reteplase 1/2 Reteplase+Reopro p=0.07 Lancet 2001;357:1905-14.

Αποτελεσματικότητα: ASSENT-3 Lancet 2001;358:605-13.

Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: ASSENT-3 Lancet 2001;358:605-13.

Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια: TIMI 10B & TIMI 14 Schweiger et al. Am J Cardiol 2001;88:831-6.

Η Μελέτη SIAM: Αποτελέσματα στις 35 30 30 Ημέρες Immediate PCI Delayed PCI p=0.001 30.9 25 20 15 10 5 p=ns 4.9 9.9 p=ns 7.3 12.3 8.5 0 Death Death+MI Death/MI/TVR/Ischemia J Am Coll Cardiol 2003;42:634-41.

Μελέτη GRACIA-2: Αποτελέσματα στους 12 μήνες 25 20 p<0.001 21 p=0.07 15 12 Invasive 10 9 7 Conservative 5 0 Death/MI/TVR Death/MI Lancet 2004;364:1014-5.

Υποστροφή του Επάρματος ST στα 60 min με Συνδυασμένη Θεραπεία 58 56 54 56.7 p=0.03 52 50 48 46 44 42 48 ST-Segment Resolution Comination Rx Standard Lytic Rx Am J Cardiol 2005;95:611-614.

Υποστροφή του ST και Θνητότητα p=0.028 10 10 8 6 4 2 2 Complete Incomplete 0 Death Am J Cardiol 2005;95:234-236.

Υπόθεση Η συνδυασμένη φαρμακο-επεμβατική αντιμετώπιση του ΟΕΜ (θρομβόλυση +/- GP IIb/IIIa αναστολείς) με άμεση μεταφορά για αγγειοπλαστική (facilitated PCI) σε ασθενείς που παρουσιάζονται σε νοσοκομεία χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο βελτιώνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα Papaioannou et al. Circulation 2004;110:537

Methods-Study Population 1025 STEMI Patients Treated with PCI (1/00-11/03) n=70 Cardiogenic Shock n=903 STEMI<12 hrs, not in CS n=61 STEMI>12 hrs n=808 PCI within 6 hrs n=95 PCI>6hrs n=91 Primary PCI TRSF n=349 Facilitated PCI TRSF n=368 PCI On-Site AHA, New Orleans 2004

Baseline TIMI 3 flow comparisons P<0.001 60 50 52.3 40 30 20 30.8 20 Primary PCI TRSF (n=91) Facilitated PCI TRSF (n=349) PCI On-Site (n=368) 10 0 Baseline TIMI 3 flow (%) AHA, New Orleans 2004

In-hospital mortality 6 5.5 5 4 3 2 1 0 P=0.04 Death (%) 1.7 1.6 Primary PCI TRSF (n=91) Facilitated PCI TRSF (n=349) PCI On-Site (n=368) AHA, New Orleans 2004

Comparison of in-hospital MACE* 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9.9 P=0.003 2.9 MACE (%) 4.3 Primary PCI TRSF (n=91) Facilitated PCI TRSF (n=349) PCI On-Site (n=368) * MACE: Death/Re-infarction/Emergent revascularization/stroke AHA, New Orleans 2004

STEMI TRSF subgroup analysis: Baseline TIMI 3 flow based on specific treatment 70 60 P<0.001 for trend 60.1 50 46.6 Primary PCI TRSF (n=91) 40 30 30.8 33.3 Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57) Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88) Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204) 20 10 0 Baseline TIMI 3 Flow (%) AHA, New Orleans 2004

STEMI TRSF subgroup analysis: In-hospital Death and MACE results based on specific treatment 10 9.9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 P=0.13 for trend P=0.03 for trend 5.5 3.5 3.5 3.4 2.3 2.5 1 Death (%) MACE (%) Primary PCI TRSF (n=91) Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57) Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88) Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204) AHA, New Orleans 2004

Figure 6: Ιn-hospital TIMI Major and Minor bleeding rates 18 16 P=NS 17 14 P=NS 12 10 10.5 9.9 10.5 10.3 Primary PCI TRSF (n=91) Fac PCI TRSF - GP IIb/IIIa only (n=57) Fac PCI TRSF - Lytic only (n=88) 8 6 4 6.6 4.5 7.4 Fac PCI TRSF - Lytic & GP IIb/IIIa (n=204) 2 0 TIMI Major Bleeding (%) TIMI Minor Bleeding (%) AHA, New Orleans 2004

Συμπεράσματα Η διευκολυνόμενη αγγειοπλαστική σε ασθενείς με ΟΕΜ επιτυγχάνει καλύτερα αγγειογραφικά και κλινικά αποτελέσματα, παρόμοια με αυτά που καταγράφονται σε ασθενείς που θεραπεύονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική σε τριτοβάθμια κέντρα Ο συνδυασμός θρομβόλυσης και GP IIb/IIIa αναστολέων πριν την αγγειοπλαστική μάλλον επιτυγχάνει τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα χωρίς επιπλέον αιμορραγίες AHA, New Orleans 2004

Facilitated PCI Improves Οutcomes Ιrrespective of DTB Time Papaioannou et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:139A

FINESSE Trial Design

Reperfusion Options for STEMI patients Step One: Assess Time and Risk Time Since Symptoms Risk of STEMI Risk of Lysis Time Required to Initiate Invasive Strategy

Patient Transport Inhospital Reperfusion Current Onset of MI Patient response Door Data Decision Drug Started Flow Restored Fibrinolysis Primary PCI Cath PCI Goal 5 min D-N < 30 min D-B < 90 min Media campaign Patient education Greater use of 911 Prehospital ECG Prehospital Rx MI protocol Critical Pathway Quality Imp. Program Bolus Lytics Dedicated PCI Team Methods of Speeding Time to Reperfusion