Θεραπευτικόσ ςτόχοσ και παρακολοφκθςθ Γλαυκώματοσ Χ. Τερηίδου http://terzidou.dyndns.info e-mail: techri@hol.gr
Προςζγγιςθ γλαυκωματικοφ αςκενοφσ 1. Κατάταξθ ςτο ςυνεχζσ 1. Φυςιολογικόσ ζωσ τελικοφ ςταδίου 2. Παρακολοφκθςθ εξζλιξθσ 1. Λειτουργικζσ και δομικζσ μεταβολζσ (ΟΠ, ΟΝ, ΝΛ) 3. Αναγνϊριςθ αυτϊν που ζχουν παράγοντεσ κινδφνου για γρθγορότερθ εξζλιξθ 1. ρυκμόσ επιδείνωςθσ
τόχοσ: θ αποφυγι τθσ οπτικισ αναπθρίασ Ο αςκενισ ΔΕΝ λειτουργεί ικανοποιθτικά ςτθν κακθμερινότθτά του Κάζε αζζελήο έρεη δηαθνξεηηθέο αλάγθεο
Σελικόσ κεραπευτικόσ ςτόχοσ! Ποιότθτα ηωισ Λειτουργικά ικανόσ Αγωγι ανεκτι χωρίσ τοπικζσ και ςυςτθματικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ Θέινπκε λα απνθύγνπκε
Γλαφκωμα: επίπτωςθ ςτθ λειτουργικι ικανότθτα Γιαύθσκα: ακθνηεξόπιεπξν, άλσ ππθλό ηνμνεηδέο ζθόησκα Φπζηνινγηθή όξαζε Courtesy of Smith ND, Rauscher FG, Chisholm CM, Edgar DF, Barbur JL, Garway-Heath DF, Crabb DP. Eye movements in patients with glaucoma when viewing a driving hazards perception test. Association for Research in Vision and Ophthalmology, 2007. City University, Moorfields and the Institute of Ophthalmology. Left Right Binocular
Γλαφκωμα: επίπτωςθ ςτθ λειτουργικι ικανότθτα Φπζηνινγηθή όξαζε Γιαύθσκα: ζσιελνεηδήο όξαζε Courtesy of Smith ND, Rauscher FG, Chisholm CM, Edgar DF, Barbur JL, Garway-Heath DF, Crabb DP. Eye movements in patients with glaucoma when viewing a driving hazards perception test. Association for Research in Vision and Ophthalmology, 2007. City University, Moorfields and the Institute of Ophthalmology. Left Right Binocular
Πολλαπλά τα αίτια για τθν κακι ζκβαςθ ενόσ γλαυκώματοσ Από τθ νόςο Από τον αςκενι ςυμμόρφωςθ Από τον γιατρό Ορκι διάγνωςθ Ορκι παρακολοφκθςθ Χρόνοσ Διορατικότθτα ΓΝΩΣΗ
Για τθν αντιμετϊπιςθ των γλαυκωματικϊν αςκενϊν χρειαηόμαςτε πλθροφορίεσ για. τισ Δομικζσ αλλαγζσ τισ Λειτουργικζσ μεταβολζσ τθν Παρουςία των παραγόντων κινδφνου (αρικμόσ και βαρφτθτα) Καηάηαμε παξαθνινύζεζε αλαγλώξηζε απηώλ κε κεγαιύηεξν θίλδπλν
Συλλογι πλθροφοριών τι ελζγχουμε πωσ παρακολουκοφμε και γιατί
Σι είναι το γλαφκωμα? οπτικι νευροπάκεια κάποιοι αςκενείσ μποροφν να χάνουν το οπτικό τουσ πεδίο παρά τθν ςωςτι μείωςθ τθσ ΕΟΠ ζπλεπώο Οι φποπτοι και οι γλαυκωματικοί αςκενείσ Παρακολουκοφνται ςυνεχϊσ Θ ςυχνότθτα ανάλογα με το ςτάδιο του γλαυκϊματοσ και τον ρυκμό εξζλιξθσ και το προςδόκιμο επιβίωςθσ
Τι παρακολουκοφμε Ο κάνατοσ των γαγγλιακϊν κυττάρων είναι το τελικό αποτζλεςμα δομικζσ αλλαγζσ που ανιχνεφουμε Ο.Ν. και Ν.Λ. (RNFL) ζπλεπώο Παρακολουκοφμε τισ αλλαγζσ αυτζσ Βυκοςκόπθςθ ςε κάκε επίςκεψθ? ΝΑΙ Απεικονιςτικά OCT GDx HRT : είδοσ και ςυχνότθτα ανάλογα
Δομικζσ αλλαγζσ προκαλοφν λειτουργικζσ βλάβεσ Επθρεάηεται το οπτικό πεδίο Σελικι κατάλθξθ τφφλωςθ ζπλεπώο Παρακολοφκθςθ λειτουργίασ με το οπτικό πεδίο Πόςο ςυχνά εξαρτάται από το ςτάδιο ηνπ γιαπθώκαηνο θαη ηνλ ξπζκό εμέιημεο θαη ην πξνζδόθηκν επηβίωζεο
Τι άλλο παρακολουκοφμε Γνωρίηουμε παράγοντεσ που οδθγοφν τελικά ςτον κάνατο των γαγγλιακϊν κυττάρων ΕΟΠ θκμοειδζσ πζταλο βλάβθ αυτονόμου νευρικοφ ςυςτιματοσ (απϊλεια αυτορρφκμιςθσ μικροκυκλοφορίασ ο.ν.) υςτθματικοί παράγοντεσ πίεςθ διικθςθσ Επιβράδυνςθ /διακοπι αξονοπλαςμικισ ροισ ορκισ και ανάςτροφθσ από εξω γονατϊδθ ςϊματα προσ το ςϊμα του γαγγλιακοφ κυττάρου Ισχαιμία και κατάσταση μικροκυκλοφορίας
Άλλοι παράγοντεσ Αλλαγζσ του ανοςοποιθτικοφ ςυςτιματοσ (χυμικι και κυτταρικι ανοςία) Π.χ. stress Τπερ-διζγερςθ λόγω ςυςςϊρευςθσ γλουταμίνθσ, φλεγμονωδϊν κυτοκινϊν, μεταβολζσ ςτθν μικρογλοία και τα αςτροκφτταρα (κφτταρα Muller) Γενετικοί παράγοντεσ Άγνωςτοι προσ το παρόν Δεν ζχουμε τρόπο να προςτατεφςουμε τα νευρικά κφτταρα μόνον με τθν μείωςθ τθσ ΕΟΠ
ζπλεπώο Προςεγγίηεται και αντιμετωπίηεται ο αςκενισ Όχι το γλαυκωματικό του μάτι Τι παρακολουκοφμε θαηαγξαθή από ηελ αξρή ζην ηζηνξηθό ηεο γεληθήο πγείαο Καη παξαθνινύζεζε ηωλ κεηαβνιώλ Όηαλ ηα πξάγκαηα δελ βαίλνπλ νκαιά Απμάλνπκε ην πεδίν δηεξεύλεζεο π.ρ λπθηεξηλέο ππνηάζεηο, λεα θάξκαθα, ζύλδξνκν άπλνηαο λέεο παζήζεηο θ.ι.π.
Παράγοντεσ κινδφνου Μθ αγγειακοί ΕΟΠ ΕΟΠ διακφμανςθ ΚΠΚ Ηλικία Φυλι / γυναίκεσ Κλθρονομικότθτα Γενετικοί μυωπία Αηκνξξαγία Ο.Ν. *PXF Αγγεηαθνί Γ ΑΥ Νπθηεξηλέο ππνηάζεηο Ηκηθξαλίεο.ππεξγινηόηεηνο ΟΡΡ < 40 Λήςε θαξκάθσλ ζπζηεκαηηθά
Παράγοντεσ κινδφνου <- -> ρυκμόσ εξζλιξθσ ιπια υπερτονία χαμθλόσ κίνδυνοσ εξζλιξθσ (Ο.Π. Ο.Ν. κφ- παραγοντεσ κινδφνου όχι) ςυνικωσ επανζλεγχοσ > ζτοσ υπερτονία υψθλόσ κίνδυνοσ (χαμθλό ΚΠΚ, ΡΕΧ, αιμορραγία Ο.Ν. ) μπορεί να απαιτείται επανζλεγχοσ ανά 3-6 μινεσ
Ποιοσ είναι ο ϋδρόμοσ 1. κατάταξθ αςκενοφσ 2. απόφαςθ κεραπεία όχι Κεραπεία ναι πόςο ςυχνά και με ποιο τρόπο θ παρακολοφκθςθ
1. κατάταξθ αςκενοφσ Τπζρτονοσ Τποπτοσ γλαυκωματικόσ Τπζρτονοσ με προδιακεςικοφσ παράγοντεσ Υποπτα ευριματα Γλαυκωματικόσ Ιπιο γλ Μζτριο γλ Προχωρθμζνο γλ
2. αντιμετώπιςθ Κεραπεία? Ναι Όχι άμεςα Όχι Απόφαςθ κεραπείασ Παράγοντεσ κινδφνου Προςδόκιμο επιβίωςθσ Είδοσ βαρφτθτα κλινικϊν ευρθμάτων Στοχευμζνθ κεραπεία -
3. Παρακολοφκθςθ? υχνότθτα επιςκζψεων ΕΟΠ / ΤΚ ΟΝ Παρακλινικζσ εξετάςεισ ΟΠ Απεικονιςτικά OCT HRT GDx 4. Απόφαςθ αρχισ/ςυνζχιςθσ /αλλαγισ κεραπείασ Παράγοντεσ κινδφνου Ρυκμόσ επιδείνωςθσ Προςδόκιμο επιβίωςθσ Είδοσ βαρφτθτα κλινικϊν ευρθμάτων ςυμπεριφορά αςκενοφσ ςτθν κεραπεία-
status vs dynamic ΚΑΚΕ (Νζοσ) αςκενισ καταγραφι profile Αρχικι εκτίμθςθ βλάβθσ Αρχικι εκτίμθςθ κινδφνου(risk) Στατικι προςζγγιςθ Συνεχισ εκτίμθςθ βλάβθσ Συνεχισ εκτίμθςθ κινδφνου Δυναμικι προςζγγιςθ
Διάγνωςθ κατάταξθ παρακολοφκθςθ αγωγι ν/ο νζα κατάταξθ αγωγι ν/ο//αλλαγι παρακολοφκθςθ νζα κατάταξθ αγωγι ν/ο//αλλαγι παρακολοφκθςθ Γλαφκωμα = ςυνεχζσ = ροι Γιαύθωκα = εμέιημε Παξάγνληεο θηλδύλνπ Κιηληθά επξήκαηα Πνξεία κεηαβνιέο
τρατθγικι αντιμετϊπιςθσ / παρακολοφκθςθσ Βαξύηεηα +
κυμθκείτε Απομακρυςμζνα γεγονότα επθρεάηουν τθν ροι του ποταμοφ Απομακρυςμζνα γεγονότα επθρεάηουν τθν εξζλιξθ του γλαυκϊματοσ Κάζε επηδείλωζε ν.π. ειέγρεηαη.. Γηα απνξξύζκηζε λόζνπ ζπκκόξθσζε Σνπηθέο ζπλνδέο αιινηώζεηο π.ρ. σρξνπάζεηα, ΙΟΝ πζηεκαηηθέο αηκνδπλακηθέο κεηαβνιέο Κάζε επηδείλσζε ν.π... πξέπεη λα εμεγείηαη
Είναι ςθμαντικό να εντοπίηονται οι αςκενείσ των οποίων θ όραςθ απειλείται Πνηνο είλαη ν θίλδπλνο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δωήο γηα νπηηθή αλαπεξία? Η ΕΟΠ δεν παρζχει πλθροφορίεσ για τον ρυκμό εξζλιξθσ Κα πρζπει να εντοπίηονται οι αςκενείσ των οποίων θ όραςθ απειλείται και να εξαςφαλίηεται θ ζγκαιρθ ζναρξθ τθσ κατάλλθλθσ κεραπείασ 1
Κινδυνεφουν περιςςότερο οι αςκενείσ που εμφανίηουν γριγορθ εξζλιξθ Stage of disease Vision impairment Adapted from DF Garway-Heath, Moorfields Eye Hospital, NHS Foundation Trust
MD (db) Δεν εξελίςςονται όλοι οι αςκενείσ με τον ίδιο ρυκμό 0 Πνηνο αζζελήο θαη κε ηη ξπζκό; -5-10 -15-20 VF impairment zone Reproduced with permission from A Heijl -25 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Age (years)
Μζτρθςθ ρυκμοφ εξζλιξθσ «κλειδί» για διαχείριςθ του γλαυκϊματοσ Δεν εξελίςςονται όλοι οι αςκενείσ με τον ίδιο ρυκμό προςδιοριςμόσ ρυκμοφ εξζλιξθσ εξατομικευμζνοσ κατάλλθλθ απόφαςθ αντιμετϊπιςθσ Θ εξζλιξθ ςτουσ περιςςότερουσ αςκενείσ είναι γραμμικι, οπότε θ πικανι ζκβαςθ μπορεί να προβλεφκεί εάν λθφκοφν αρκετά οπτικά πεδία
αντιμετϊπιςθ του αςκενι που παρουςιάηει εξζλιξθ τθσ νόςου
Θεραπεία γλαυκώματοσ μείωςθ ΕΟΠ θ μοναδικι αποδεδειγμζνθ και αποδεκτι μζκοδοσ διατιρθςθσ τθσ οπτικισ λειτουργίασ μπορεί να επιβραδφνει ι να ανακόψει τθν εξζλιξθ τθσ απϊλειασ των οπτικϊν πεδίων Ρύζκηζε ησλ αηκνδπλακηθώλ παξαγόλησλ > πίεζε δηήζεζεο ν.λ.
Κατά τθν παρακολοφκθςθ ζλεγχοσ ςυμμόρφωςθσ Λδίωσ ςε αςκενισ με εξζλιξθ Ευκφνθ μασ προςανατολιςμόσ ςτθν ποιότθτα ηωισ ευκφνθ μασ θ κεραπεία Αρικμόσ και είδοσ κολλυρίων ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ
Κατά τθν παρακολοφκθςθ Αναγνϊριςθ αλλεργικϊν και τοξικϊν επιδράςεων υςτθματικϊν παρενεργειϊν Ζλεγχοσ τθσ πρόςκιασ επιφάνειασ / ξθροφκαλμίασ Αντιμετώπιςθ ςυνοδών προβλθμάτων πρόςκιασ επιφάνειασ Βλεφαρίτιδοσ / δυςλειτουργία μειβομιανϊν αδζνων (κομπρζςςεσ κ.λ.π.) Προυπάρχουςασ ξθροφκαλμίασ Εντρόπιο εκτρόπιο κ.λ.π.
τοπικζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ επιδείνωςθ γλαυκώματοσ 1.0 0.8 0.6 No side-effects Side-effects 0.4 0.2 0 0 400 800 1200 Time to optic nerve head/visual field deterioration (days) χαμθλότερο ποςοςτό ςυμμόρφωςθσ ςε αςκενείσ με ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ. Denis Ph et al. Clin Drug Invest 2004;24:343-52.
Μειονζκτθμα.των αντιγλαυκωματικών το ΒΑΚ ςτον επιπεφυκότα και κυτταροτοξικό: Καταςτρζφει τα επικθλιακά κφτταρα κερατειδοφσ και επιπεφυκότα κερατοειδι κείσζε βιέλλεο / γιπθνθαιύθσλ απόπησζε θαιπθνεηδώλ θπηηάξσλ πξνθιεγκνλώδεηο παξάγνληεο HLA-DR, ICAM-1, IL-1
ΒΑΚ: ακροιςτικι δράςθ αλλθλεπίδραςθ με πρόςκια επιφάνεια υγκζντρωςθ / ςταγόνα ταγόνεσ /θμζρα = ακροιςτικά Είδθ ςταγόνων = διαφορετικά ςκευάςματα Χθμικι κακαρότθτα ςυντθρθτικϊν Διάρκεια χριςθσ
θμαντικι θ ςωςτι ρφκμιςθ αγωγισ Αναγνϊριςθ / μείωςθ ανεπικφμθτων ενεργειϊν Χριςθ ςτακερϊν ςυνδυαςμϊν
φνοψθ: Για τθν επιτυχι διαχείριςθ του γλαυκϊματοσ Θ ζνταςθ τθσ κεραπείασ κα πρζπει να είναι επαρκισ και να ξεκινά αρκετά ζγκαιρα Αναγνϊριςθ των αςκενϊν με πικανότθτα εξζλιξθσ προσ οπτικι αναπθρία Οι αςκενείσ με ταχφτερα εξελιςςόμενο γλαφκωμα κα πρζπει να αντιμετωπίηονται περιςςότερο επικετικά
πρώιμθ διάγνωςθ βελτιϊνει τθν πρόγνωςθ Τπάρχουν περιςςότεροι νευρϊνεσ / προςταςία όραςθσ περιςςότεροσ χρόνοσ για να βρεκοφν δυναμικζσ ςτρατθγικζσ αντιμετϊπιςθσ Περιςςότεροσ χρόνοσ για να κτιςτεί θ εμπιςτοςφνθ με τον αςκενι εναντίον τθσ νόςου Λιγότερεσ πικανότθτεσ να μθν αποφευχκεί θ οπτικι αναπθρία
Σο γλαφκωμα ϋ δεν είναι αυτά που βλζπουμε Είναι αυτά που δεν βλζπουμε Βλζπουμε το αποτζλεςμα Βλζπουμε τθν καταςτροφι του ο.ν. και υποκζτουμε τι μπορεί να το προκαλεί
Φόρμα γλαυκώματοσ
Μεταξφ των επιςκζψεων Ιςτορικό Πωσ νοιϊκετε γενικά και ειδικότερα Σι άλλαξε εάν κάτι άλλαξε Εάν εχει παρατθρθκεί μεταβολι ςτθν όραςθ ςτο οπτικό πεδίο Εάν υπάρχει δυςκολία προςαρμογισ ςτθν κακθμερινότθτα ςε προχωρθμζνα γλαυκϊματα
Κατά τθν παρακολοφκθςθ προςοχι για αναγνϊριςθ Σοπικισ δυςανεξίασ Λόγοσ διακοπισ αγωγισ Επιδείνωςθ ποιότθτασ ηωισ Εάν διακόψουν επιδείνωςθ νόςου Εάν όχι κακι ποιότθτα ηωισ λόγω ςυνεχϊν προβλθμάτων
Μεταξυ των επιςκζψεων εάν Μεταβολι ςτα ςυςτθματικά φάρμακα Μεταβολι ςτισ ςυςτθματικζσ πακιςεισ Τπο αντιγλαυκωματικι αγωγι Πότε ζβαλε τελευταία τισ ςταγόνεσ Ζλεγχοσ χριςθσ των κολλυρίων Πλθροφορίεσ για τθ ςυμμόρφωςθ
Μεταξφ των επιςκζψεων: κλινικι εξζταςθ Οπτικι οξφτθτα ςχιςμοειδισ λυχνία ΕΟΠ καταγραφι ϊρασ είδοσ τονομζτρου εάν εβαλε ι όχι κολλφρια Ο.Ν πάντα Ο.Π. όταν πρζπει να γίνει ι εάν αναφζρει ο αςκενισ κάποια αλλαγι βυκοςκόπθςθ
γωνιοςκοπία Περιοδικά 1-5 χρόνια (και πάντα ςτθν αρχικι επίςκεψθ) Επαναλαμβάνεται εάν Τποψία ΧΓλΚΓ Μεταβολι Π.Κ. ςε ΡΕΧ εξζλιξθ χαλαρι Ηίννειοσ = ςε εξζλιξθ καταράκτθ Ανϊμαλθ γωνία Ι απορρφκμιςθσ ΕΟΠ (π.χ. φλεγμονι)
Σχζδιο αντιμετώπιςθσ αςκενοφσ υπο αγωγι Επανεκτίμθςθ τρζχουςασ ΕΟΠ ςε ςχζςθ με ΕΟΠ ςτόχο (ςε κάκε επίςκεψθ) Καταγραφι δόςεων και χριςθσ κολλυρίων υηιτθςθ για παρενζργειεσ, προβλιματα που ςχετίηονται με τθ νόςο και τθ κεραπεία (ζλεγχοσ ςυμμόρφωςθσ) υηιτθςθ για τθν ςτρατθγικι προςζγγιςθσ (προοπτικι αλλαγισ ι όχι κεραπείασ/ χριςθ απεικονιςτικϊν, επεμβατικι κεραπεία κ.λ.π.)
Εαν ΕΟΠ ςτόχοσ δεν επιτυγχάνεται Εκτίμθςθ κεραπευτικϊν επιλογϊν αξιολόγθςθ ςχζςθσ κινδφνου/ωφελειασ από μεταβολι κ/ασ (π.χ. αλλεργία κόςτοσεπιβάρυνςθ ςυςτθματικισ υγείασ κοινωνικοοικονομικι επίπτωςθ) Εάν αποτυχία φ/ων αλλαγι προσ επεμβατικι κ/α πλππνινγηζκόο πνηόηεηα δσήο εμαηνκίθεπζε
Εκπαίδευςθ αςκενϊν για τθν λιψθ κεραπείασ Φυςικζσ / ψυχικζσ / ςυναιςκθματικζσ μεταβολζσ με τθν ζναρξθ αγωγισ Ψυχολογικι υποςτιριξθ και κατάλλθλεσ ςυμβουλεσ ςε οπτικι αναπθρία πχ βοθκιματα χαμθλισ όραςθσ
Εάν Ο.Ν. και Ο.Π. επιδεινώνονται μεγάλθ μείωςθ ΕΟΠ
Ποςο ςυχνά και τι εξαρτάται ταδιο νόςου Ρυκμό επιδείνωςθσ Αρικμόσ και ςθμαντικότθτα παραγόντων κινδφνου Για πόςο διάςτθμα επιτυγχάνεται θ ΕΟΠ ςτόχοσ Προςδόκιμο επιβίωςθσ
Αλλαγι ι προςκικθ φαρμάκου Επανζλεγχοσ πάντα ςε ςχζςθ με τον χρόνο ζκπλυςθσ του κολλυρίου και το χρόνο δράςθσ του νζου φαρμάκου
Θυμθκείτε Σα γλαφκωμα είναι χρόνια νόςοσ Ο αςκενισ μεγαλϊνει Προβλιματα θλικίασ προςτίκενται ςτθν νόςο
Θ ευκφνθ μασ (τόχοι τθσ διαχείριςθσ του γλαυκϊματοσ) Να πξνζηαηεύζνπκε ηελ όξαζε Να δηαηεξήζνπκε ηελ πνηόηεηα δσήο http://terzidou.dyndns.info e-mail: techri@hol.gr