Κώµα Χρύσα Αρβανίτη Επιµελήτρια Α Β Πανεπιστηµιακή Νευρολογική Κλινική Το κώµα αποτελεί τον ακραίο βαθµό συνειδησιακής διαταραχής και ορίζεται ως η πλήρης απώλεια συνείδησης µε απουσία αντίδρασης σε οποιοδήποτε ερέθισµα. Η συνείδηση είναι η λειτουργία µε την οποία το άτοµο έχει σε κάθε στιγµή επίγνωση της ύπαρξής του, αλλά και του περιβάλλοντος, µε τις δυνατότητες που του δίνουν οι αισθητικοί και αισθητηριακοί µηχανισµοί. Η συνείδηση έχει δύο σκέλη, την εγρήγορση (επίπεδο συνείδησης) και το περιεχόµενο της συνείδησης. Η εγρήγορση συγχρονίζεται από το σύστηµα του ανιόντος δικτυωτού σχηµατισµού (Ascending reticular activating system (ARAS) που αποτελεί ένα δίκτυο ινών και πυρήνων στη γέφυρα, το µεσεγκέφαλο µέχρι τον υποθάλαµο και το θάλαµο. Στη συνέχεια και µέσω θαλαµικών πυρήνων το σύστηµα του δικτυωτού σχηµατισµού ακτινοβολεί διάχυτα στον εγκεφαλικό φλοιό. Στη δράση του ενεργοποιού δικτυωτού σχηµατισµού οφείλεται και ο κύκλος ύπνου-εγρήγορσης. Το περιεχόµενο της συνείδησης, η επικοινωνία δηλαδή µε το περιβάλλον, αφορά την αντίληψη και συνειδητοποίηση ερεθισµάτων από τους αισθητικούς αποδέκτες ώστε το άτοµο να έχει κάθε στιγµή επίγνωση για τον εαυτό του και το χώρο που τον περιβάλλει. Η λειτουργία της επικοινωνίας µε το περιβάλλον, το περιεχόµενο δηλαδή της συνείδησης, εδράζεται στον εγκεφαλικό φλοιό. Η συνείδηση συνολικά εξαρτάται απο τους µηχανισµούς της εγρήγορσης, που ξεκινούν στο ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος και το διεγκέφαλο και από ένα σχετικά ακέραιο εγκεφαλικό φλοιό. Αν και µπορεί να υπάρξει εγρήγορση χωρίς περιεχόµενο της συνείδησης, εντούτοις δεν µπορεί να υπάρξει περιεχόµενο συνείδησης χωρίς εγρήγορση. ιαταραχή συνείδησης συνείδησης προκαλείται όταν υπάρχει α) διάχυτη φλοιική βλάβη (διαταραχή της επικοινωνίας µε διατήρηση της εγρήγορσης) β) στελεχιαίες βλάβες (διαταραχή της εγρήγορσης) γ) συνδυασµός φλοιωδών υποφλοιωδών βλαβών µε στελεχιαίες βλάβες

ιαταραχές επιπέδου συνείδησης (Ορισµοί) Οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης κυµαίνονται από σύγχυση µέχρι κώµα. Σύγχυση: Ο ασθενής έχει συγκεχυµένη αντίληψη για το τι συµβαίνει γύρω του και αδυναµία διατήρησης λογικής ροής, σκέψης και ενέργειας. Υπάρχει διαταραχή προσανατολισµού και προσοχής και συνήθως οφείλεται σε µεταβολικά- τοξικά αίτια. Υπνηλία: Ληθαργική κατάσταση µε εύκολη αφύπνιση και άνοιγµα µατιών σε παραγγέλµατα. Ο ασθενής όταν ξυπνήσει δίνει σωστές απαντήσεις µε λόγο. Παραλήρηµα: Συγχυτική κατάσταση µε υπερδιέγερση του συµπαθητικού (ταχυκαρδία, εφίδρωση), µε υπερκινητικότητα ή και ψευδαισθήσεις (συνήθως οπτικές) και µε κατάργηση του προσανατολισµού. Παρατηρείται σε οργανικά ψυχοσύνδροµα. Θόλωση της συνείδησης (stupor): Ληθαργική κατάσταση µε ατελή και παροδική αφύπνιση σε αλγεινά ερεθίσµατα. Παρατηρείται ατελής αντίδραση σε παραγγέλµατα, ενώ οι αντιδράσεις απόσυρσης είναι σχετικά οργανωµένες (οξείες εγκεφαλοπάθειες µεταβολικής τοξικής λοιµώδους αιτίας ή ΚΕΚ). Ελαφρύ κώµα : Ο ασθενής δεν αφυπνίζεται από ερεθίσµατα, οι κινητικές αντιδράσεις απόσυρσης είναι σχετικά αποδιοργανωµένες. Αποτελεί προστάδιο του κώµατος και ένδειξη βαριάς εγκεφαλικής βλάβης. Κώµα : Πλήρης απώλεια συνείδησης και απουσία αντίδρασης και στα πιο αλγεινά ερεθίσµατα. Οι λειτουργίες του ΑΝΣ συνεχίζουν να εξασφαλίζουν τη στοιχειώδη επιβίωση. Σύνδροµα που µοιάζουν µε κώµα Σύνδροµο εγκλεισµού (locked in syndrome) Οφείλεται σε αµφοτερόπλευρη γεφυρική βλάβη µε καταστροφή των φλοιονωτιαίων και φλοιοπροµηκικών οδών, κατά την οποία ο ασθενής είναι τετραπληγικός µε πλήρη αναρθρία και φαινοµενικά σε κώµα, αλλά έχει πλήρη εγρήγορση και µπορεί να επικοινωνεί µόνο µε βλεφαρισµό ή κάθετες οφθαλµικές κινήσεις. Φυτική κατάσταση ή άγρυπνο κώµα Εµφανίζεται µετά από οξεία διάχυτη φλοιική βλάβη (υποξία, ισχαιµία, τραύµα) ή αποτελεί το τελικό στάδιο µιας διάχυτης εγκεφαλοπάθειας (όπως στη νόσο Alzheimer). Ο ασθενής έχει αυτόµατη κινητικότητα, ανοίγει τα µάτια σε εξωτερικά ερεθίσµατα, έχει αυτόµατη ή κατόπιν ερεθισµού αφύπνιση, διατηρεί κύκλο ύπνου-εγρήγορσης, αλλά έχει τέλεια απουσία επίγνωσης εαυτού και του περιβάλλοντος.

Ψευδοκώµα Κατάσταση φαινοµενικού κώµατος που απαντάται σε ψυχιατρικές καταστάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές τα βλέφαρα είναι συνήθως σε ενεργητική σύγκλιση και προβάλλουν αντίσταση στην προσπάθεια διάνοιξης, οι κόρες είναι φυσιολογικές, στο οφθαλµοκεφαλικό αντανακλαστικό οι κινήσεις των βολβών είναι τυχαίες, ενώ ο διακλυσµός δίνει φυσιολογική απάντηση. Ακινητική αλαλία Ο ασθενής είναι άλαλος, ακίνητος, φαίνεται ξύπνιος µε ανέκφραστα µάτια που προσηλώνονται σε κινούµενα αντικείµενα. ιατηρείται κάποιος βαθµός εγρήγορσης, ενώ εµφανίζονται πρωτόγονα αντανακλαστικά. Προκαλείται από βλάβη στις έσω µετωπιαίες περιοχές, την έλικα του προσαγωγίου ή από βλάβη στο διεγκέφαλο-µεσεγκέφαλο. Κατάσταση ελάχιστης συνείδησης (Minimal Conscious State) Μοιάζει µε τη φυτική κατάσταση, προκαλείται από διάχυτη φλοιική βλάβη, ο ασθενής παρουσιάζει βαριά συνειδησιακή διαταραχή, αλλά διατηρεί ελάχιστη επίγνωση του εαυτού του και του περιβάλλοντος. Επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασµούς (nonconvulsive status) Μοιάζει µε κώµα, ο ασθενής µπορεί να παρουσιάζει ρυθµικό βλεφαρισµό και στο ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα καταγράφονται συνεχείς επιληπτικές εκφορτίσεις. Εκτίµηση του επιπέδου συνείδησης Η εκτίµηση του επιπέδου συνείδησης θα πρέπει να γίνεται µε βάση αντικειµενικά ευρήµατα και η λεπτοµερής καταγραφή είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς. Εκτίµηση επιπέδου συνείδησης µε βάση το βαθµό εγρήγορσης (κλίµακα 1-4) 0 = Ο άρρωστος είναι ξύπνιος και συµµετέχει σε συζήτηση 1 = Ο άρρωστος είναι σε κατάσταση υπνηλίας, αλλά ξυπνά µε ελαφρά ερεθίσµατα και αντιδρά µε λόγο και σε απλά παραγγέλµατα. Έχει καλές αντιδράσεις απόσυρσης στον πόνο (υπνηλία) 2 = Ο ασθενής δεν είναι ξύπνιος, αλλά επίµονα ερεθίσµατα προκαλούν ατελή και παροδική αφύπνιση. Έχει περιορισµένη αντίδραση στα παραγγέλµατα και δεν αντιδρά µε λόγο. Υπάρχουν ακόµα σχετικά οργανωµένες αντιδράσεις απόσυρσης (θόλωση συνείδησης) 3 = Ο ασθενής δεν ξυπνά ακόµη και σε έντονα αλγεινά ερεθίσµατα, αλλά συνεχίζει να κάνει αντιδράσεις απόσυρσης στον πόνο οι οποίες είναι σχετικά αποδιοργανωµένες (ελαφρύ κώµα)

4 = Απουσία αντίδρασης και στα πιο αλγεινά ερεθίσµατα, αλλά µπορεί να υπάρχουν αντανακλαστικές στερεοτυπικές αντιδράσεις, όπως δυσκαµψία απεγκεφαλισµού (κώµα). Η κλίµακα Γλασκώβης (GCS) αποτελεί ένα πρακτικό και σηµαντικό εργαλείο κυρίως για ασθενείς µε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, χωρίς να αντικαθιστά τη λεπτοµερή νευρολογική εξέταση. Στην κλίµακα Γλασκώβης αξιολογούνται τρείς παράµετροι, το άνοιγµα των οφθαλµών, η αντίδραση του ασθενούς στο λόγο και η κινητική αντίδραση µε χειρότερο βαθµό το 1. Φυσιολογική τιµή είναι το 15 και χειρότερη τιµή το 3.

Κλίµακα Κώµατος Γλασκώβης Glasgow Coma Scale (GCS) Τοµέας Εκτίµησης Βαθµός Άνοιγµα Οφθαλµών (Ο) Αυτόµατο Στην Οµιλία Στον πόνο Κανένα 4 3 2 1 Καλύτερη Κινητική Απάντηση (Κ) Εκτελεί παραγγέλµατα Εντοπίζει πόνο Φυσιολογική κάµψη (αποφυγή πόνου) Ανώµαλη κάµψη (Αποφλοίωση) Έκταση (Απεγκεφαλισµός) Καµία (πλήρης χαλαρή παράλυση) 6 5 4 3 2 1 Λεκτική Απάντηση (Λ) Προσανατολισµένη Συγκεχυµένη οµιλία Ακατάλληλες λέξεις Ακατάληπτοι ήχοι Καµία 5 4 3 2 1 Ταξινόµηση κώµατος µε βάση την Κλίµκα Γλασκώβης Βαθύ κώµα, µε GCS 8 Μέτριο κώµα, GCS 9-12 Ελαφρύ κώµα, GCS 13

Αίτια κώµατος Κώµα µπορεί να προκληθεί από εκτεταµένες αµφοτερόπλευρες βλάβες του εγκεφαλικού φλοιού (κρανιοεγεφαλικές κακώσεις, τοξικές καταστάσεις, µεταβολικές διαταραχές, µηνιγγοεγκεφαλίτιδες, αποστήµατα εγκεφάλου, εγκεφαλικό οίδηµα, όγκοι, αιµατώµατα, εγκεφαλική ανοξία ή ισχαιµία), από βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους (ισχαιµία, αιµορραγία, τραυµατισµοί). Ετερόπλευρες ηµσφαιρικές βλάβες (όγκοι) µπορεί να προκαλέσουν κώµα µε το µηχανισµό του εγκολεασµού (συµπίεση και παρεκτόπιση και του άλλου εγκεφαλικού ηµισφαιρίου και συµπίεση του εγκεφαλικού στελέχους). Το κώµα, ανάλογα µε την αιτία που το προκαλεί διακρίνεται σε κώµα από δοµική βλάβη και σε κώµα από µη δοµική βλάβη. (πίνακας 1).

Αίτια κώµατος Κώµα από ανατοµική βλάβη Αγγειακής αιτιολογίας Έµφρακτα από το σπονδυλοβασικό σύστηµα, αµφοτερόπλευρα φλοιώδη ή υποφλοιώδη έµφρακτα, αµφοτερόπλευρα έµφρακτα του διεγκεφάλου Αποστήµατα εγκεφάλου Πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς νεοπλασµατικές βλάβες Κώµα από µη ανατοµική βλάβη Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υπο-υπερνατριαιµία, υπερασβεστιαιµία, υποφωσφαταιµία, σοβαρή υποµαγνησιαιµία Ενδοκρινικές διαταραχές Υπογλυκαιµία, διαβητική κετοξέωση, µυξοίδηµα, αδδισωνική κρίση Τοξικά αίτια Αιθανόλη, υπερβολική δόση φαρµάκων, δηλητηρίαση από µονοξείδιο του άνθρακα Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Θλάσεις, εγκεφαλιή αιµορραγία Αυξηµένη ενδοκράνια πίεση Χωροκατακτητικές βλάβες Επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο αιµάτωµα, ενδοεγκεφαλική αιµορραγία, εγκολεασµός Λοιµώξεις Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, σήψη Παρενέργεις φαρµάκων Κακόηθες νευροληπτικό σύνδροµο, σύνδροµο σεροτονίνης, σύνδροµο Reye Έλλειψη βιταµινών Θειαµίνη Οργανική ανεπάρκεια Ουραιµία, ηπατική ανεπάρκεια, υποξαιµία, ανοξαιµική εγκεφαλοπάθεια µετά από ανακοπή καρδιάς Επιληψία Υποθερµία, υπερθερµία Ψυχογενές κώµα Πίνακας 1. Αίτια κώµατος

Εξέταση ασθενούς σε κώµα Ιστορικό Ο ασθενής µε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης δεν είναι σε θέση να δώσει ιστορικό και αναγκαστικά καταφεύγουµε σε πληροφορίες από το συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον ή αυτόπτες µάρτυρες του επεισοδίου που οδήγησε τον ασθενή στο νοσοκοµείο. Σηµαντικό είναι να γνωρίζουµε τον τρόπο εγκατάστασης της διαταραχής συνείδησης, αν έγινε αιφνίδια (υπαραχνοειδής αιµορραγία, επιληπτική κρίση), σταδιακά (όγκος εγκεφάλου) ή µε διακυµάνσεις (υποσκληρίδιο αιµάτωµα, µεταβολική εγκεφαλοπάθεια). Επίσης αν προηγήθηκαν εστιακά σηµεία ή συµπτώµατα πριν την απώλεια συνείδησης, για παράδειγµα αιφνίδια ηµιπάρεση πριν την απώλεια συνείδησης προσανατολίζει κυρίως σε αγγειακή βλάβη και όχι σε χωροκατακτητική εξεργασία. Αν τα συµπτώµατα που προηγήθηκαν είναι θάµβος όρασης, διπλωπία, ζάλη, αστάθεια πιθανά να πρόκειται για ισχαιµία από το σπονδυλοβασικό σύστηµα. Σηµαντικές πληροφορίες επίσης είναι αν ο ασθενής είχε προηγούµενα παροδικά επεισόδια εγκεφαλικής ισχαιµίας ή ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, αν προηγήθηκε πυρετός (µηνιγγίτις, εγκεφαλίτις), αν αναφέρονται πτώσεις και κακώσεις κεφαλής από το ιστορικό (υποσκληρίδιο αιµάτωµα), οι έξεις και ο τρόπος ζωής (αλκοόλ, τοξικές ουσίες), καθώς οι ψυχικές διαταραχές (απόπειρα αυτοκτονίας). Ένα σηµαντικό ερώτηµα που θα πρέπει να απαντηθεί το συντοµότερο είναι αν το κώµα οφείλεται σε ανατοµική ( δοµική) βλάβη του εγεφάλου ή αν πρόκειται για µεταβολική τοξική διαταραχή. Οι δοµικές βλάβες αφορούν το εγκεφαλικό στέλεχος ή τα εγκεφαλικά ηµισφαίρια, ενώ οι µη δοµικές βλάβες είναι συνήθως µεταβολικές ή τοξικές. Οι ασθενείς σε κώµα από δοµική βλάβη του εγκεφάλου έχουν συνήθως εστιακά νευρολογικά σηµεία, ασύµµετρη κινητική απάντηση στα επώδυνα ερεθίσµατα, διαταραχή της οφθαλµοκινητικότητας. Οι ασθενείς µε µη δοµικό κώµα συνήθως δεν παρουσιάζουν εστιακά νευρολογικά σηµεία, εκτός από την περίπτωση που πρόκειται για υπογλυκαιµικό κώµα. Επίσης αν έχουν προηγηθεί γενικευµένες επιληπτικές κρίσεις µπορεί να παρουσιαστεί µετακριτική παράλυση (Todd s paresis). Κλινική εξέταση σε κώµα Η καλή και λεπτοµερής εξέταση είναι απαραίτητη. Η εξέταση του δέρµατος µπορεί να αποκαλύψει θλάσεις, µώλωπες (τραυµατικά αίτια), ουλές από βελόνες (κώµα από ναρκωτικά), εξάνθηµα (µηνιγγίτις, ενδοκαρδίτις). Πετέχειες και εκχυµώσεις µπορεί να υποκρύπτουν αιµορραγική διάθεση (θροµβοπενία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη), λοιµώξεις (µηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιµία), αγγειίτιδα. Πολύ χαρακτηριστικό είναι το βαθύ κόκκινο

χρώµα (cherry red color) στα χείλη και στους βλεννογόνους µετά από δηλητηρίαση από µονοξείδιο του άνθρακα. Τραυµατισµός στη γλώσσα και αφρώδη πτύελα υποδηλώνουν επιληπτική κρίση. Αυχενική δυσκαµψία (σηµείο ερεθισµού των µηνίγγων) εµφανίζεται στην υπαραχνοειδή αιµορραγία ή στις λοιµώξεις του ΚΝΣ (µηνιγγίτις). Η µεγάλη αύξηση της αρτηριακής πίεσης µπορεί να υποκρύπτει υπερτασική εγκεφαλοπάθεια ή ενδοεγκεφαλική αιµορραγία, ενώ η µεγάλη υπόταση είναι ύποπτη για κυκλοφορική καταπληξία, σήψη, λήψη φαρµάκων ή αδδισωνική κρίση. Η υπερθερµία συνήθως υποδηλώνει λοίµωξη και σπανιότερα λήψη φαρµάκων (κακόηθες νευροληπτικό σύνδροµο), ενώ η υποθερµία µπορεί να οφείλεται σε υποφυσιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισµό, σήψη, λήψη φαρµάκων ή σε έκθεση σε χαµηλές θερµοκρασίες. Η απόπνοια της αναπνοής µπορεί να είναι χαρακτηριστική κάποιων παθολογικών καταστάσεων όπως της διαβητικής κετοξέωσης, της δηλητηρίασης µε αλκοόλ, της ουραιµίας ή της ηπατικής ανεπάρκειας. Οι διαταραχές της αναπνοής µπορεί να συµβάλλουν επίσης στη διάγνωση του ασθενούς. Αναπνοή Cheyne Stokes (µικρές περίοδοι υπέρπνοιας που ακολουθούνται από περιόδους άπνοιας) εµφανίζεται σε αµφοτερόπλευρες φλοιικές βλάβες, άµφω θαλαµικές βλάβες, υπερσκηνίδιες µάζες µε επικείµενο εγκολεασµό ή µεταβολικές διαταραχές. Ταχεία υπέρπνοια παρατηρείται σε γεφυρικές ή και µεσεγκεφαλικές βλάβες, µεταβολικές και πνευµονικές διαταραχές. Απνευστική αναπνοή (συγκράτηση του εισπνεόµενου αέρα για δευτερόλεπτα) µπορεί να εµφανιστεί σε κάτω γεφυρικές βλάβες, αθροιστική αναπνοή ( οµάδες αναπνοών µε ενδιάµεση άπνοια σε ακανόνιστες ακολουθίες) σε κάτω γεφυρικές ή προµηκικές βλάβες, ενώ η αταξική αναπνοή (τελείως άρρυθµη αναπνοή µε ασθµατικές ακανόνιστες εισπνοές και απνοικές περιόδους) εµφανίζεται σε προµηκική κάµψη. Αργή αναπνοή µπορεί να εµφανιστεί µετά από λήψη οπιοειδών ή βαρβιτουρικών ή σε υποθυρεοειδισµό. Νευρολογική εξέταση Η νευρολογική εξέταση στον κωµατώδη ασθενή είναι αναγκαστικά περιορισµένη και αποσκοπεί κατ αρχήν στο να διαπιστώσει αν πρόκειται για δοµική βλάβη του εγκεφάλου ή για µεταβολική ή τοξική διαταραχή. Η νευρολογική εξέταση στο κώµα περιλαµβάνει: α) την εκτίµηση του επιπέδου συνείδησης, β) την κινητική αντίδραση του ασθενούς και γ) τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους.

Η αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης θα πρέπει να γίνεται µε βάση αντικειµενικές παραµέτρους για µελλοντική σύγκριση. Η εγρήγορση ελέγχεται µε φωνητικά παραγγέλµατα και αισθητικά επώδυνα ερεθίσµατα. Ασκούµε πίεση στο υπερκόγχιο νεύρο, στη γωνία της κάτω γνάθου και στην ονυχοφόρο φάλαγγα των δακτύλων και παρατηρούµε το άνοιγµα των µατιών, την εντόπιση του πόνου και την απόσυρση των άκρων στον πόνο. Η κλίµακα Γλασκώβης είναι χρήσιµη για την εκτίµηση του κώµατος κυρίως σε νευροχειρουργικά περιστατικά. Η εξέταση της κινητικότητος στον κωµατώδη ασθενή έχει σαν στόχο την αποκάλυψη παρετικού άκρου, λόγω βλάβης της πυραµιδικής οδού. Η αποκάλυψη παρετικού άκρου γίνεται µε ανύψωση του άνω άκρου και του κάτω άκρου (πιάνουµε το κάτω άκρο κάτω από το γόνατο) και το απελευθερώνουµε. Το παρετικό άκρο πέφτει απότοµα, σαν ξένο σώµα. Παρατηρούµε την αντίδραση των µελών στον πόνο, αν αναγνωρίζεται το αλγεινό ερέθισµα και αν η αντίδραση απόσυρσης του µέλους γίνεται συντονισµένα και συµµετρικά. Οργανωµένες αντιδράσεις απόσυρσης στον πόνο δείχνουν ακέραιες φλοιονωτιαίες οδούς και ακέραιο εγκεφαλικό φλοιό. Συµµετρικές αντιδράσεις απόσυρσης έχουµε συνήθως στο µεταβολικό κώµα, ενώ ασύµµετρες αντιδράσεις ή απουσία αντίδρασης στο ένα πλάγιο έχουµε σε δοµικές βλάβες του εγκεφάλου, αλλά µπορεί να εµφανιστούν και σε υπογλυκαιµικό κώµα. Μεταβαλλόµενες αντιδράσεις στον πόνο συναντούµε συνήθως σε κώµα από ψυχογενή αίτια ή σε µετακριτικά αίτια (µετά από επιληπτική κρίση). εν παραλείπουµε να ελέγξουµε τον µυικό τόνο, τα τενόντια αντανακλαστικά και τα πελµατιαία αντανακλαστικά. Ακόµη αναζητούµε άλλες κινητικές διαταραχές όπως σπασµούς, υπερκινησίες, ή παθολογικές στάσεις των άκρων µε µορφή απεγκεφαλισµού ή αποφλοίωσης. Η δυσκαµψία αποφλοίωσης χαρακτηρίζεται από κάµψη στα άνω άκρα και έκταση στα κάτω άκρα και παρατηρείται σε ηµισφαιρικές διεγκεφαλικές βλάβες ή σε µεταβολικά κώµατα. Η δυσκαµψία απεγκεφαλισµού χαρακτηρίζεται από έκταση και πρηνισµό στα άνω άκρα και από έσω στροφή και πελµατιαία κάµψη στα κάτω άκρα και εµφανίζεται σε βλάβη του µεσεγκεφάλου και της γέφυρας είτε από πρωτοπαθή βλάβη, είτε από εγκολεασµό. Εξέταση κρανιακών νεύρων Η εξέταση των κορών (µέγεθος, θέση, συµµετρία και αντιδράσεις στο φως) είναι πολύ σηµαντική για την εκτίµηση του κώµατος. Το φωτοκινητικό αντανακλαστικό (ΦΚΑ) διατηρείται συνήθως σε µεταβολικές-τοξικές διαταραχές και αυτό αποτελεί διαφοροδιαγνωστικό σηµείο µεταξύ µεταβολικού κώµατος και κώµατος από δοµική βλάβη του

εγκεφάλου. Κόρες φυσιολογικές µε καλό φωτοκινητικό αντανακλαστικό δηλώνουν συνήθως µεταβολικό-τοξικό κώµα. Ετερόπλευρη µυδρίαση της κόρης χωρίς ΦΚΑ ή µε µικρή αντίδραση δηλώνει πίεση του κοινού κινητικού νεύρου από εγκολεασµό. Αµφοτερόπλευρες κόρες µε µέγεθος καρφίδος και ελάχιστη αντίδραση υποδηλώνουν γεφυρική βλάβη ή λήψη ναρκωτικών. Κόρες σε µυδρίαση άµφω χωρίς αντίδραση στο φως παρατηρούνται σε προµηκική βλάβη, σε ανοξία, σε τοξίκωση µε αντιχολινεργικά, ή βαρβιτουρικά. Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς σε κώµα Το αντανακλαστικό του κερατοειδούς διατηρείται συνήθως σε µεταβολικό κώµα. Ετερόπλευρη κατάργηση του αντανακλαστικού του κερατοειδούς σε κώµα σηµαίνει γεφυροπροµηκική βλάβη στο ίδιο πλάγιο ή αντίπλευρη βρεγµατική βλάβη. Εξέταση της οφθαλµοκινητικότητας σε κώµα Η εξέταση της οφθαλµοκινητικότητος σε κώµα γίνεται µε τον έλεγχο του οφθαλµοκεφαλικού αντανακλαστικού (ΟΚΑ) ή αντανακλαστικού της κούκλας και µε το οφθαλµοαιθουσαίο αντανακλαστικό (ΟΑΑ). To OKA εκλύεται µε παθητική πλάγια ή κάθετη κίνηση της κεφαλής. Το αντανακλαστικό αυτό σε κωµατώδη ασθενή θεωρείται φυσιολογικό όταν κατά την κίνηση προκαλείται στροφή των οφθαλµών σε κατεύθυνση αντίθετη µε την προκαλούµενη κίνηση. Η εξέταση του οφθαλµοαιθουσαίου αντανακλαστικού (ΟΑΑ) γίνεται µε εισαγωγή 50 κ.εκ. ψυχρού νερού στον έξω ακουστικό πόρο µε την κεφαλή σε κάµψη 30 0. Φυσιολογική αντίδραση είναι νυσταγµός µε βραδεία νυσταγµική απόκλιση των βολβών προς το πλάγιο του διακλυσµού, που ακολουθείται από ταχεία νυσταγµική φάση προς το άλλο πλάγιο. Η ταχεία φάση υπάρχει µόνο όταν έχει προηγηθεί η βραδεία φάση. Η απουσία βραδείας φάσης υποδηλώνει στελεχιαία βλάβη, φυσιολογική βραδεία φάση άµφω, αλλά χωρίς ταχεία φάση υποδηλώνει αµφοτερόπλευρη ηµισφαιρική διαταραχή. Όταν η βραδεία και η ταχεία φάση είναι φυσιολογικές άµφω το κώµα είναι ψυχογενές. Το ΟΚΑ δίνει πληροφορίες για τη λειτουργία του στελέχους, ενώ το ΟΑΑ δίνει πληροφορίες τόσο για τη λειτουργία του στελέχους (βραδεία νυστγµική φάση) όσο και για τη λειτουργία των εγκεφαλικών ηµισφαιρίων (ταχεία νυσταγµική φάση). Το ΟΑΑ για τις κάθετες οφθαλµικές κινήσεις γίνεται µε σύγχρονο διακλυσµό και στους δύο έξω ακουστικούς πόρους και ο ψυχρός διακλυσµός φέρνει τα µάτια προς τα κάτω, ενώ ο θερµός διακλυσµός προς τα επάνω.

Αυτόµατες τονικές αποκλίσεις των οφθαλµών Πλάγια συζυγής απόκλιση των οφθαλµών παρατηρείται σε µετωπιαίες ή γεφυρικές βλάβες. Συζυγής απόκλιση των οφθαλµών προς τα κάτω δηλώνει θαλαµική ή µεσεγκεφαλική βλάβη ή βαθύ µεταβολικό κώµα (βαρβιτουρικά). Προς τα άνω συζυγής απόκλιση εµφανίζεται συνήθως σε ανοξικό κώµα. Ασυζυγής κάθετη απόκλιση εµφανίζεται σε µεσεγκεφαλικές βλάβες ή σε αυξηµένη ενδοκράνια πίεση. Τέλος, ετερόπλευρη πλάγια απόκλιση µε µυδρίαση του οφθαλµού που αποκλίνει υποδηλώνει πλάγιο εγκολεασµό προς το πλάγιο της απόκλισης. Αυτόµατες οφθαλµικές κινήσεις Οφθαλµικές επαναληπτικές κάθετες κινήσεις (ocular bobbing) είναι κάθετες κινήσεις των βολβών προς τα κάτω, µε βραδεία επάνοδο σε ουδέτερη θέση και υποδηλώνουν συνήθως γεφυρική βλάβη. Τυχαίες πλανητικές κινήσεις («υαλοκαθαριστήρα») εµφανίζονται συνήθως σε κώµα από υπερσκηνίδιες βλάβες ή σε ελφρό µεταβολικό κώµα και αποτελούν αυτόµατες, αργές, τυχαίες πλαγιοπλάγιες κινήσεις. Βλέµµα πινγκ-πονγκ, παρατηρείται συνήθως σε αµφοτερόπλευρες ηµισφαιρικές ή παρεγκεφαλιδικές βλάβες µε ακέραιο στέλεχος. Πρόκειται για περιοδικές πλαγιοπλάγιες κινήσεις. Εργαστηριακός έλεγχος κώµατος Ο εργαστηριακός έλεγχος ασθενούς σε κώµα περιλαµβάνει: Γενική αίµατος Βιοχηµικό έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, τρανσαµινάσες, ηλεκτρολύτες) Αέρια αίµατος Έλεγχο πηκτικότητος (χρόνος προθροµβίνης καιµερικής θροµβοπλαστίνης) Τοξικολογικό έλεγχο (ορός και ούρα), κυρίως για αλκοόλ, ακεταµινοφαίνη, οπιοειδή, κοκαίνη, βενζοδιαζεπίνες, βαρβιτουρικά, σαλικυλικά. Όταν υπάρχει αντίστοιχη υποψία γίνεται περαιτέρω έλεγχος για: Θυρεοειδικές ορµόνες Καλλιέργειες αίµατος (στοιχεία λοίµωξης) Έλεγχος για θροµβωτική θροµβοπενική πορφύρα, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Μέτρηση επιπέδων φαρµάκων στον ορό (αντιεπιληπτικά)

Νευροαπεικόνιση Η αξονική τοµογραφία (CT) εγκεφάλου είναι η εξέταση εκλογής στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών και είναι ευαίσθητη για δοµικές βλάβες του εγκεφάλου, όπως η υπαραχνοειδής ή ενδοπαρεγχυµατική αιµορραγία, το υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο αιµάτωµα, ο οξύς υδροκέφαλος, οι όγκοι, τα αποστήµατα, το εγκεφαλικό οίδηµα καιτα µεγάλα ισχαιµικά έµφρακτα. Η αξονική αγγειογραφία εγκεφάλου (CT angiography) είναι χρήσιµη για την απεικόνιση των έξω και ενδοκρανιακών αγγείων, κυρίως σε υποψία ισχαιµικών εµφράκτων του εγκεφαλικού στελέχους. Η µαγνητική τοµογραφία εγκεφάλου (MRI) υπερτερεί της αξονικής τοµογραφίας στην πρώιµη απεικόνιση ισχαιµικών εµφράκτων, αλλοιώσεων ερπητικής εγκεφαλίτιδας και ανοξαιµικής ισχαιµικής εγκεφαλοπάθειας µετά από καρδιακή ανακοπή. Οσφυονωτιαία παρακέντηση Η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις υποψίας λοίµωξης του ΚΝΣ ή ισχυρής κλινικής υποψίας υπαραχνοειδούς αιµορραγίας µε φυσιολογική αξονική τοµογραφία. Ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα Το ηλεκτροεγκεφαλογράφηµα είναι χρήσιµο σε υποψία επιληπτικής κρίσης χωρίς σπασµούς (nonconvulsive seizures) και στην ερπητική εγκεφαλίτιδα. Αντιµετώπιση κώµατος Η αντιµετώπιση του ασθενούς σε κώµα γίνεται παράλληλα µε την κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση. Οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης θεωρούνται δυνητικά επικίνδυνες για τη ζωή του ασθενούς και η κλινική προσέγγιση θα πρέπει να ξεκινάει πάντα µε τον αλγόριθµο ABC (Airway αεραγωγός, Breathing αναπνοή, Circulation - κυκλοφορία). Έλεγχος των ζωτικών σηµείων, εκτίµηση της βαρύτητας του κώµατος, εξέταση αερίων αίµατος, εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίµατος, βιοχηµικός έλεγχος) και ΗΚΓ θα πρέπει να διενεργούνται άµεσα. Ασθενείς µε κλίµακα Γλασκώβης κάτω από 8 θα πρέπει συνήθως να διασωληνώνονται (προσοχή σε ασθενείς µε µετακριτικό κώµα ή υπογλυκαιµικό κώµα). ιασωλήνωση συνιστάται επίσης σε ασθενείς µε υποξυγοναιµία (κορεσµός οξυγόνου <90), πρόσφατο έµετο (κίνδυνος εισρόφησης) ή νωθρά αντανακλστικά του βήχα. Η υπόταση αποτελεί την κυριότερη αιτία δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης και η µέση αρτηριακή πίεση του ασθενούς θα πρέπει να να είναι >70 mmhg. Συστολική αρτηριακή πίεση ίση ή µεγαλύτερη από 100 mmhg είναι ασφαλής για τους περισσότερους ασθενείς. Η

σοβαρή υπόταση µπορεί να προκαλέσει απώλεια συνείδησης και χωρίς την ύπαρξη εγκεφαλικής βλάβης. Συνιστάται η χορήγηση ισότονου διαλύµατος και αγγεισυσπαστικών φαρµάκων. Το υπογλυκαιµικό κώµα είναι συχνό και αν δεν υπάρχει η δυνατότητα άµεσης µέτρησης του σακχάρου του αίµατος συνιστάται η χορήγηση γλυκόζης 25G bolus (50 ml glucose 50% i.v.). Επίσης θα πρέπει να χορηγείται θειαµίνη πριν τη γλυκόζη για την πρόληψη της εγκεφαλοπάθειας Wernicke σε ασθενείς που παρουσιάζουν διατροφικές διαταραχές. Οι επιληπτικές κρίσεις θα πρέπει να αντιµετωπίζονται άµεσα µε τη χορήγηση διαζεπάµης ή φαινυτοίνης. Πλύσεις στοµάχου και χορήγηση ενεργού άνθρακα συνιστάται σε φαρµακευτικές δηλητηριάσεις, ενώ σε περιπτώσεις εγκολεασµού συνιστάται η χορήγηση µανιτόλης (mannitol 1 g/kg IV). Προσέγγιση ασθενούς σε κώµα Ζωτικά σηµεία και κλινική εξέταση Νευρολογική εξέταση και GCS Εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίµατος, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη, τρανσαµινάσες, PT, PTT, τοξικολογικός έλεγχος) ΗΚΓ Αξονική τοµογραφία εγκεφάλου ΟΝΠ (λοίµωξη ΚΝΣ< υπαραχνοειδής εγκεφαλίτις) ΗΕΓ (nonconvulsive seizure) Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις: καλλιέργειες αίµατος, έλεγχος θυρεοειδικής ή επινεφριδιακής λειτουργίας, έλεγχος πήξης

MRI εγκεφάλου σε πιθανά έµφρακτα που δεν απεικονίζονται στην αξονική τοµογραφία εγκεφάλου ή σε ερπητική εγκεφαλίτιδα Αντιµετώπιση ασθενούς σε κώµα Κανόνας ABCs (αεραγωγός, αναπνοή, κυκλοφορία) Αντιµετώπιση σπασµών Σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης ιασωλήνωση σε GCS 8 Χορήγηση O2 IV access Ρύθµιση αρτηριακής πίεσης Glucose 50 % IV 50 ml (µετά τη λήψη αίµατος για εργαστηριακό έλεγχο) Thiamine 100 mg IV Εµπειρικές θεραπείες Για πιθανή λοίµωξη ΚΝΣ: Ceftriaxone, Vancomycin, Acyclovir Για πιθανή κατάχρηση τοξικών ουσιών, φαρµακευτική δηλητηρίαση: Naloxone Flumazenil Πλύση στοµάχου, ενεργός άνθρακας

Για πιθανή αυξηµένη ενδοκράνια πίεση (ICP): Mannitol Για πιθανό nonconvulsive status (επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασµούς): ιαζεπάµη Φαινυτοίνη Πίνακας 2. Αντιµετώπιση κωµατώδους ασθενούς