αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα

αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα Χαράλαμπος Α. Μαργαριτίδης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικού Κέντρου Α ΠΡΠ Κλινικής Ν. ΑΧΕΠΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 26-1-19

πηγές HbA₁c: McCulloch DK, Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus, UpToDate 2015 Μεταβολισμός : Lexicomp 2015, UpToDate 2015 Aντενδείξεις, Προσοχή στη Χορήγηση: SPC των φαρμάκων όπως αυτά κυκλοφορούν στην Ευρώπη

παθογένεια του ΣΔ και μηχανισμός δράσης αντιδιαβητικών ουσιών ανεπάρκεια του β-κυττάρου -σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες -ινκρετινομιμητικά (GLP -1 ανάλογα και αναστολείς DPP 4) αντίσταση στην ινσουλίνη γλιταζόνες μετφορμίνη

αντιδιαβητικά φάρμακα με μηχανισμό δράσης ανεξάρτητο από την ινσουλίνη ακαρβόζη : αναστολέας α- γλυκοσιδάσης αναστολείς SGLT-2

φυσική ιστορία του ΣΔ τ2 50%

μετφορμίνη γλιταζόνες ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΕΙΩΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

μετφορμίνη μηχανισμός δράσης μετφορμίνη mgpd AMPK γλυκονεογένεση λιπίδια γαλακτικού οξέως αντίστασης στην ινσουλίνη Madiraju AK et al, Nature 2014 Jun;510(7506):542-6 Zhou G et al, J Clin Invest. 2001;108(8):1167

Τρόπος χορήγησης : 1 ή 2 φορές την ημέρα μετά το φαγητό 500 3000 mg (1700 2000) Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013 Μεταβολισμος : Αποβάλλεται αναλλοίωτη στα ούρα

η 1 η επιλογή στις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ισχυρή δράση ( ΗbA₁c ~ 1-2 %) όχι υπογλυκαιμίες ουδέτερη επίδραση στο βάρος ευνοϊκή επίδραση στις μακροαγγειακές επιπλοκές φθηνή Nathan DM et al, Diabetes Care 2009; 32:193-203 Saenz A et al, Diabetes Care 2009; 32:193-203 ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές (τιτλοποίηση δόσης) Β₁₂ γαλακτική οξέωση ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σοβαρή ΧΝΑ (GFR<30ml/min) Σοβαρή καρδιακή, αναπνευστική, ηπατική ανεπάρκεια Βαρειές λοιμώξεις Pflipsen FC et al, J Am Board Fam Med. 2009 Sep;22(5):528-34. Stang M et al, Diabetes Care. 1999;22(6):925

θειαζολιδινινεδιονες ή γλιταζόνες (TZDs) πιογλιταζόνη (ροσιγλιταζόνη) πρόσληψη γλυκόζης TDZs PPARγ αντίστασης στην ινσουλίνη γλυκονεογένεση Yki-Järvinen H, N Engl J Med. 2004;351(11):1106

Τρόπος χορήγησης : 1 φορά την ημέρα 15-45mg Αρκετές εβδομάδες για τη μέγιστη δράση Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013 70-85% Μεταβολισμός 99% 15-30%

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ικανοποιητική αποτελεσματικότητα ( ΗbA₁c ~ 0,5-1,4 %) όχι υπογλυκαιμίες Βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ ( Trg, HDL) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ αύξηση σωματικού βάρους κατακράτηση υγρών : οιδήματα, επιδείνωση καρδιακής ανεπαρκειας οστικής πυκνότητας, κατάγματα αναιμία Ca κύστης (;), οιδημα ωχράς (;) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ καρδιακή ανεπάρκεια οποιουδήποτε σταδίου ηπατική ανεπάρκεια Ιστορικό Ca κύστης, αιματουρία Ahmadian M et al, Nat Med. 2013 May;19(5):557-66

σουλφονυλουρίες/γλινίδες ινκρετινομιμητικά -GLP-1 ανάλογα και αναστολείς DPP-4 ΕΚΚΡΙΤΑΓΩΓΑ

Σουλφονυλουρίες γλιβενκλαμίδη,γλιμεπυρίδη,γλικλαζίδη SU β-κύτταρο ins υπογλυκαιμία K+ εκπόλωση Ca+² ins

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013 γλικλαζίδη Μεταβολισμός γλιβενκλαμίδη

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ισχυρή δράση ( ΗbA₁c ~ 1-2 %) φθηνά ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υπογλυκαιμίες αύξηση σωματικού βάρους preconditioning (;) -ΧΝΑ -ηλικία -υποσιτισμός -αλκοόλ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια γαλουχία προσοχή σε άτομα ιδιαίτερα ευάλωτα στην υπογλυκαιμία Shorr RI et al, J Am Geriatr Soc. 1996;44(7):751

Μεγλιτινίδες ρεπαγλινίδη,νατεγλινίδη GLN β-κύτταρο Βραχυχρόνια δράση (μεταγευματικά σάκχαρα) ΗbA₁c ~ 0.5-1.5 % ins ins K+ εκπόλωση Ca+² Χορήγηση 1-3 φορες αμέσως πριν τα γεύματα νατεγλινίδη : 120-540 mg ρεπαγλινίδη : 1-16 mg ρεπαγλινίδη : ασφαλής και σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ηπατικός μεταβολισμός) Hollander PA et al, Diabetes Care. 2001;24(6):983. Wolffenbuttel BH, Landgraf R, Diabetes Care. 1999;22(3):463.

ινκρετίνες GLP-1 ανάλογα και αναστολείς DPP-IV γλυκόζη GLUT-2 GLP-1 ins ins β-κύτταρο Lee YS, Jun HS, Metabolism. 2014 Jan;63(1):9-19

Ταχεία διάσπαση του GLP-1 στο αίμα από το ένζυμο DPP-IV DPP-4

αναστολείς DPP-IV 25,50, 4. Λιναγλιπτίνη 5. Αλογλιπτίνη 6.25,12.5,25 25 Τρόπος χορήγησης : 1 ή 2 φορές την ημέρα ανεξάρτητα από το φαγητό ΗbA₁c ~ 0,5-0,8 % Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013, τροποποιημένο

αναστολέις DPP-IV Μεταβολισμός λιναγλιπτίνη : κατά 98% στα κόπρανα ασφαλής σε ΧΝΑ εως τελικού σταδίου

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ εύκολη χορήγηση όχι υπογλυκαιμίες όχι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος χορήγηση σε ΧΝΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές λοιμώξεις (;) δερματικές αντιδράσεις, αντιδράσεις υπερευαισθησίας παγκρεατίτιδα (;) κόστος καρδιακή ανεπάρκεια (σαξαγλιπτίνη,αλογλιπτίνη (;) ) ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ υπερευαισθησία στα συστατικά προσοχή σε ιστορικό παγκρεατίτιδας Karagiannis T et al, Ther Adv Drug Saf. 2014 Jun;5(3):138-46

GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη,ντουλαγλουτίδη Απώλεια βάρους? Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2015 ;38:140 149

GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη Λιξισενατίδη 10/20 mcg mcg 4. Ντουλαγλουτίδη 0,75 / 1,5 mg 0,75-1,5 mg άπαξ εβδομαδιαίως ΗbA₁c ~ 0,5-1% Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013, τροποποιήμενο

GLP-1 ανάλογα εξενατίδη,λιραγλουτίδη,λιξισενατίδη βραχείας δράσης (εξενατίδη, και λιξισενατίδη) μεταγευματικά μακράς δράσης (λιραγλουτίδη,εξενατίδη LAR,ντουλαγλουτίδη) νηστειας Owens DR et al, Diabetes Metab. 2013 Dec;39(6):485-96 Μεταβολισμός : από το DPP-4 με αργότερο ρυθμό και αποβολή των μεταβολιτών από τα κόπρανα και τα ούρα

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους προστασία των β-κυττάρων (;) καρδιαγγειακών συμβαμάτων (λιραγλουτίδη) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ενέσιμη θεραπεία κόστος ναυτία Παγκρεατίτιδα Ca θυρεοειδούς σε πειραματόζωα ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Παγκρεατίτιδα ΧΝΑ Σοβαρές ΓΕΣ διαταραχές Shyangdan DS et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011

αναστολείς α-γλυκοσιδάσης SGLT-2 αναστολείς ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΔΡΟΥΝ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

αναστολείς α- γλυκοσιδάσης ακαρβόζη Μηχανισμός δράσης : καθυστερεί την απορρόφηση της γλυκόζης από το εντέρο ΗbA₁c ~ 0,5-0,8% Van de Laar FA et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006 κόπρανα Μεταβολισμός χλωρίδα <2%

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους τοπική δραση, μηδαμινή απορρόφηση ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ γαστρεντερικές διαταραχές (μετεωρισμός, διάρροια) 3 φορές την ημέρα ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ έλκη, φλεγμονές παχέως εντερική απόφραξη Σ. δυσαπορρόφησης Van de Laar FA et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006

αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη γλυκόζη Bakris GL et al., Kidney Int. 2009 Jun;75(12):1272-7 SGLT-2

αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη γλυκόζη Bakris GL et al., Kidney Int. 2009 Jun;75(12):1272-7 SGLT-2

αναστολείς SGLT-2 νταπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη Τρόπος χορήγησης : 1 φορά την ημέρα ανεξάρτητα από το φαγητό ΗbA₁c ~ 0,5-0,7% Vasilakou D et al., Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):262-74 Μεταβολισμός

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ όχι υπογλυκαιμίες απώλεια βάρους ΑΠ Trg, HDL νεφροπροστασία καρδιαγγειακών συμβαμάτων (εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη) ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ λοιμώξεις (γεννητικού σ.) δράση σε μειωμένη νεφρική λειτουργία αφυδάτωση (ηλικία, υπόταση, + διουρητικά αγκύλης) κόστος LDL Κατάγματα, ακρωτηριασμοί (καναγλιφλοζίνη) κετοξέωση ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ XNA Διουρητικά αγκύλης Inzucchi SE et al, Diabetes Care 2015 ;38:140 149

ΝΑΙ! υπάρχει ιεραρχία ή ΝΑΙ! βάζουμε ό,τι θέλουμε;

Standards of Medical Care in Diabetes 2019

το 1 ο βήμα ADA Σκχ νηστείας 130 mg/dl HbA1c= 6,6% μετφορμίνη γιατί όχι δίαιτα; Σκχ νηστείας 200 mg/dl HbA1c= 8,5% μετφορμίνη αρκεί ένα φάρμακο; Σκχ νηστείας 290 mg/dl HbA1c= 9,8% Πολυδιψία, πολυουρία, απώλεια βάρους μετφορμίνη ινσουλίνη;

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2018

συμπεράσματα σήμερα υπάρχει πληθώρα αντιδιαβητικών φαρμάκων με αλληλοσυμπληρούμενους μηχανισμούς δράσης μετφορμίνη: βάση της θεραπείας του ΣΔτ2 και το 1 ο φάρμακο που χρησιμοποιείται σε αποτυχία της μετφορμίνης προσθέτουμε 2 ο και 3 ο φάρμακο,το ποιο εξαρτάται από τον ασθενή, μεχρι να πετύχουμε τους στόχους λόγω της προϊουσας φύσης του ΣΔτ2, και της εξάντλησης των β-κυττάρων, πολλοί ασθενείς οδηγούνται τελικά στην ινσουλίνη χωρίς αυτό να σημαίνει αποτυχία του ασθενή ή του γιατρού

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, ΕΔΕ 2013

Standards of Medical Care in Diabetes 2017

250 200 150 100 50 0 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 NGT IGT διάγνωση αντισταση στην ινσουλίνη έκκριση ινσουλίνης Insulin Resistance Insulin production Glycemia IDC, Minnesapolis, Minnnesota τροποποιημένο

Αντιδιαβητική αγωγή από το στόμα

Standards of Medical Care in Diabetes 2015