39 o Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο

39 o Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Αγγειοπλαστική στεφανιαίων σε βλάβη διχασμού. Αναζητώντας την καλύτερη & ασφαλέστερη τεχνική και οδό προσπέλασης Εμμανουήλ Κουτουλάκης Γεν. Αρτρος - Επεμβατικός καρδιολόγος Δντής αιμοδυναμικού εργαστηρίου 401 ΓΣΝΑ

Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων

Η αγγειοπλαστική διχασμού αποτελεί το 15-20% των αγγειοπλαστικών στην καθημερινή πρακτική Η προκύπτουσα δυσκολία έγκειται στο ότι η τοποθέτηση stent στο κύριο αγγείο, ενέχει οξέως τον κίνδυνο περιορισμού της ροής στον αγγειακό κλάδο. ( Η κλινική σημασία εξαρτάται από τη διάμετρο και το μήκος του κλάδου, τη γωνία διχασμού, την έκταση και τη βιωσιμότητα του μυοκαρδίου σε κίνδυνο, την ύπαρξη παράπλευρων, συνοσηρότητες και τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας) Μακροπρόθεσμα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης stent

Βασική εκτίμηση για αγγειοπλαστική σε βλάβη διχασμού: Πρόκειται για αληθή βλάβη διχασμού 1-1-1(κατά Medina;) Σχεδιάζεται η τοποθέτηση δύο stent εξ αρχής; Εκτίμηση διαμέτρων εγγύς και άπω τμήματος του κύριου αγγείου και της διαμέτρου του κλάδου Εκτίμηση του μήκους της αγγειακής βλάβης και της κατανομής της αθηρωματικής πλάκας Εκτίμηση της γωνίας του διχασμού και του στομίου του κλάδου

Provisional SB stenting (Stent (open cell) στον Κύριο κλάδο και εφόσον απαιτηθεί τοποθέτηση stent στο δευτερεύοντα κλάδο). Αποτελεί την κύρια στρατηγική Οδηγό σύρμα πρέπει εκτός του κύριου αγγείου, να τοποθετηθεί και στο δευτερεύοντα κλάδο, ιδιαίτερα σε αληθή βλάβη διχασμού ή μεγάλο >2.5mm κλάδο γιατί: 1. Αποτελεί οδηγό σημείο (jailed wire) για επανεισαγωγή σύρματος δια των struts 2. Μειώνει τη γωνία διχασμού 3. Διατηρεί τη βατότητα του δευτερεύοντα κλάδου 4. Σε περίπτωση επείγοντος και επί αποτυχίας προώθησης σύρματος, δύναται να προωθηθεί μικρού profil μπαλόνι δια του jailed wire, διευκολύνοντας τη διάνοιξη 5. Το παγιδευμένο σύρμα μπορεί να χρησιμεύσει ως άγκυρα για στήριξη του οδηγού καθετήρα

POT (proximal optomisation technique) & POT side- POT Το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα εξαρτάται από τη βατότητα του stent Κύριου αγγείου: 1. Επιλογή stent με βάση την άπω διάμετρο 2. Επιλογή DES 3. Προδιαστολή του κύριου αγγείου με μη ευένδοτο μπαλόνι ανάλογο της άπω διαμέτρου, διευκολύνει την πλήρη έκπτυξη του stent 4. Βελτιστοποίηση της έκπυξης του εγγύς τμήματος stent με μη ευένδοτο μπαλόνι μεγαλύτερο κατά 0.5-1mm (1 O POT) 5. Διάνοιξη των struts προς τον κλάδο με μπαλόνι μη ευένδοτο διαμέτρου όσο ο κλάδος 6. Τελικό POT

POT side POT

Τ και ΤAP τεχνική Όταν αποφασίζεται 2 ο stent στην provisional SB stenting τεχνική, με γωνία διχασμού >70 ο. Στην Τ τεχνική με γωνία περίπου 90 ο, το stent του κλάδου δεν εξέχει στον κύριο αυλό, ενώ εξέχει λίγο καλύπτοντας όλη την καρίνα στην TAP (T and small protrusion) Όταν εκπτύσονται δύο stent, δεν πρέπει να παραλείπεται το τελικό kissing balloon, με μικρή απόσυρση του delivery μπαλονιού από τον κλάδο

Τεχνική 2 stent-culotte Σε αληθή βλάβη διχασμού 1-1-1, με ίδια διάμετρο κλάδων και με γωνία <70 ο Πρώτα το stent στον κλάδο με την πιο δύσκολη γωνία Απόσυρση και επανεισαγωγή σύρματος διαμέσου strut-διαστολή με μπαλόνι Έκπτυξη stent στον άλλο κλάδο POT Τελικό KBI, με τα μπαλόνια των stents (delivery balloons)

Τεχνική DK crush 1. Stent στον 2ντα κλάδο, crushed με μπαλόνι κύριου κλάδου, επανεισαγωγή σύρματος διαμέσου strut (κατά προτίμηση κεντρικά) και 1 st Kissing Balloon (KBI) 2. Stent στον Κύριο κλάδο και τελικό KBI, με τα μπαλόνια των stent

Βλάβη διχασμού 0-1-0 (μη αληθής)

Διχασμού 0-1-0 predilation

Διχασμού 0-1-0, 1 stent- 1 balloon low atm

Διχασμού 0-1-0, τελικό αποτέλεσμα

3 χρόνια αργότερα

0-1-0 διχασμού, 3 χρόνια αργότερα

Mini Crush

Mini Crush μετά 8 μήνες

Provisional

Provisional (predilation)

Provisional (main vessel stenting)

Provisional ( rewiring & kissing balloon)

Provisional (post kissing balloon)

POT side POT

IVUS before final POT

POT side POT

POT side POT (final result)

Καλύτερη τεχνική; Επιλέγεται με βάση τα προαναφερόμενα κριτήρια Προτιμάται ένα stent στο κύριο αγγείο, με βελτιστοποίηση της έκπτυξής του, για καλύτερα απώτερα αποτελέσματα Όταν επιλέγεται στρατηγική εξ αρχής 2 stent, καλύτερα Culotte ή DK crush, με τελικό kissing balloon Στη στρατηγική 2 stent προτιμάται 7F οδηγός καθετήρας Εξαρτάται από την εμπειρία & εξοικείωση του επεμβατικού

Οδός προσπέλασης; Η διακερκιδική προσπέλαση κερδίζει με βάση δεδομένα τυχαιοποιημένων μελετών Στη στρατηγική δύο stent με 7F οδηγό καθετήρα είναι ευκολότερη η διαμηριαία προσπέλαση, εκτός εάν υπάρχει εμπειρία του καθετηριαστή και τα απαιτούμενα υλικά για διακερκιδική προσπέλαση (7 in 6 F sheath κ.α.)

Ευχαριστώ