Βλάβες Διχασμού. Λάμπρος Καραγκούνης. Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Transcript

1 Βλάβες Διχασμού Λάμπρος Καραγκούνης Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

2 Το Πρόβλημα Στενώσεις διχασμού αντιπροσωπεύουν περί το 20% 55% (SYNTAX) των στενώσεων Αποτελούν από τις πιο δύσκολες τεχνικά διαδικασίες στην επεμβατική καρδιολογία Περιορισμένα δεδομένα από μετελέτες ώστε να μας κατευθύνουν για όλο το εύρος των παραλαγών των στενώσεων του διχασμού

3 Πολυπλοκότητα του Διχασμού Sgueglia J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:803 11

4 Ανατομία Ταξινόμηση Γεωγραφία και έκταση της αθηρωμάτωσης Ασβέστιο Γωνιώσεις Διάμετρος του κύριου και κλάδων και έκταση του αρδευόμενου μυοκαρδίου Δυναμικές αλλαγές που προκύπτουν κατά την διαδικασία Διαχωρισμοί Μετατόπιση καρίνας Μετακίνηση αθηρωματικού υλικού η/κ θρόμβου

5 Κωδικοποίηση Διχασμών στένωση>50% Medina A. Rev Esp Cardiol Feb;59(2):183

6 Εξατομικευμένη Προσέγγιση Συνιστάται στρατηγική 1 stent (provitional stenting) στην πλειονότητα των διχασμών με δυνατότητα εμφύτευσης 2 ου stent στην περίπτωση μη ικανοποιητικού αποτελέσματος στον παράπλευρο κλάδο (bail out) Στρατηγική 2 stent απαιτείται στο 20% των διχασμών

7 Προετοιμασία κύριου κλάδου Διαστολή της στένωσης του κύριου κλάδου Παρουσία Ca++ Οφιοειδή πορεία Υποψία «σκληρής» στένωσης Μπαλόνι μη ευένδοτο 0.5mm< διαμέτρου του αυλού Rotablator

8 DES thrombosis

9 MIs

10 Overall mortality

11 Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Αρχική διαστολή του κύριου κλάδου Προστασία του παράπλευρου κλάδου με σύρμα Εμφύτευση stent διαμέτρου αντίστοιχης του άπω τμήματος του κύριου κλάδου. Διάρκεια διαστολής μπαλονιού min διάρκειας 30 sec Apply Finet s law D (main proximal) = D (side) + D (main distal) x /3 of 5.5mm = 3.6mm 3mm 2.5mm

12 Διαδικασία της στρατηγικής 1 stent Βελτιστοποιήση του εγγύς τμήματος του κύριου κλάδου. Διαστολή με μπαλόνι διαμέτρου αντίστοιχη της διαμέτρου του εγγύς τμήματος (POT proximal optimization technique) Διευκολύνεται η προσπέλαση στον παράπλευρο κλάδο

13 Προσπέλαση του παράπλευρου με σύρμα μετά την εμφύτευση του stent στον κύριο κλάδο Μετά από POT J σχήμα σύρματος Είσοδος στο κλάδο από περιφερειακό κελί του stent Διαστολή με μη ευένδοτο μπαλόνι σχέση 1 1

14 Παράγοντες κινδύνου απόφραξης παράπλευρου κλάδου Βαθμός στομιακής και μήκος στένωσης στο παράπλευρο κλάδο βάσει της αγγειογραφίας Αθηρωματικό φορτίο βάσει IVUS (ιδιαίτερα χρήσιμο στους διχασμούς του στελέχους) Γωνιώσεις του διχασμού Συμβαίνει στο 7-20% με συνέπειες που εξαρτόνται από την έκταση της ισχαιμίας κ εμφράγματος

15 Πότε εμφύτευεται 2 ο stent όταν αρχική επιλογή είναι στρατηγική 1 stent? Nordic Bifurcation Study: If TIMI<3 SB dilation; SB stenting if TIMI flow = 0 after dilation Steigen TK et al. Circulation. 2006;114: BBK Study (Bifurcations Bad Krozingen): Flow limiting dissection or residual stenosis of 75% Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: CACTUS: Residual stenosis 50%; dissection of type B or worse; TIMI flow 2 BBC ONE: TIMI flow <3, persistent ostial pinching of SB (>70%), threatened SB closure, or SB dissection > type A Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 Hildick-Smith D et al. Circulation. 2010;121:

16 FFR in bifurcation stenting

17 FFR=0.67 FFR=0.95 FFR=0.93 FFR=0.92 Courtesy of Dr Colombo and Dr Airoldi FFR=0.74

18 Randomized Comparison of FFR-guided and Angiography-guided Provisional Stenting for True Coronary Bifurcation Lesions: The DKCRUSH-VI trial One-year clinical outcomes Angio group (n=160) FFR group (n=160) p Cardiac death, n(%) 1 (0.6) 2 (1.3) 0.56 MI, n(%) 22 (13.8) 19 (11.9) 0.74 TLR, n(%) 8 (5.0) 5 (3.1) 0.57 CABG, n(%) TVR, n(%) 11 (6.9) 9 (5.6) 0.82 MACE, n(%) 29 (18.1) 29 (18.1) 1.00 ST-def/prob, n(%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.56

19

20 Side branch angioplasty (%) 100 Συχνότητα παρέμβασης στον παράπλευρο κλάδο 100% > 50% stenosis 90.2% 50 TIMI flow <3 32% TIMI flow <3 Dissection > A > 90% stenosis Threatened closure 27% 0 NORDIC BBB CACTUS BBC-ONE Circulation 2006 Eur Heart J 2008 Circulation 2009 Circulation 2010

21 Πόσο συχνά χρειάζεται 2 stent? 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% Crossover from 1 stent to 2 stents Angiographic SB restenosis 31,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 4,3% 19,2% 18,8% 9,4% 14,7% 2,8% 0,0% NORDIC BBK CACTUS BBC ONE Steigen TK et al. Circulation. 2006;114: Ferenc M et al. Eur Heart J 2008; 29: Colombo A et al. Circulation. 2009;119:71 78 Hildick- Smith D et al. Circulation. 2010;121:

22 Ποιά η τεχνική εμφύτευσης 2 ου stent in bail out? F. Burzotta, Learning pathway on complex bifurcation stenting at EuroPCR 2012 MADS main, across, distal, side

23 Επιλογή στρατηγικής εξαρτάται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά του διχασμού Διάμετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόμενου μυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο

24 Ευμεγέθης διαγώνιος T-stenting

25 Επιλογή στρατηγικής εξαρτάται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά του διχασμού Διάμετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόμενου μυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στομίου

26 Εκτεταμένη Αθηρωμάτωση Διαγωνίου

27 Επιλογή στρατηγικής εξαρτάται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά του διχασμού Διάμετρος >2.5mm και έκταση του αρδευόμενου μυοκαρδίου (παράπλευρη κυκλοφορία) από τον παράπλευρο κλάδο Σοβαρή στένωση που εκτείνεται 5-10mm πέραν του στομίου Δύσκολη προσπέλαση του παράπλευρου κλάδου μετά την εμφύτευση του stent λόγω δυσμενούς γωνίωσης

28 Δύσκολη προσπέλαση της περισπώμενης Mini-crush

29 Τεχνικές 2 stents True bifurcations with any angle and minimal discrepancy in size between MB & SB Culotte True bifurcations with SB origin about 90 or even with smaller angles and double BVS stenting to avoid excess struts in MB T-Stent, T and protrusion True bifurcations with angle <70, irrespective of discrepancy in size between MB & SB, dissection in both SB & MB, emergencies Mini-Crush Pre Post Pre Post Pre Post

30

31

32 Τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες τεχνικών 2 stent

33 Dedicated Bifurcation Devices Dedicated bifurcation stent systems remain limited (EBC) Comparative RCTs vs. provisional stenting are lacking (ESC) 1. MB stenting with provisional SB stenting Antares 2. Side branch stents 3. Proximal 4. Bifurcated stent Capella Sideguard Axxess Medtronic Y stent

34 Pressures above the safe threshold will cause strut fractures with possible severe scaffold disruption

35 DEFINITION μελέτη

36 Παράγοντες σχετιζόμενοι με σοβαρά καρδιακά συμβάματα

37 2 stent vs 1 stent provitional σε απλούς διχασμούς

38 2 stent vs 1 provitional σε σύνθετους διχασμούς

39

40

41

42 Τελικές Ταυτόχρονες Διαστολές Μπαλονιών Απαραίτητες Final Kissing Inflations Important in 2-Stent Technique Crush Technique 1 Crush and Provision-T Technique 2 FKB No-FKB FKB No-FKB p=0.33 p< p=0.03 p= MV restenosis SB Restenosis 0 MV Restenosis SB Restenosis 1. Ge L, J Am Coll Aug 16;46(4): Colombo A, CACTUSCardiol, Circulation 2009;119(1):71-8

43 NORDICIII In-stent restenosis P=0.039 P=1.0 P=1.0 Restenosis was defined as 50% diameter stenosis at the 8-month follow-up. In-stent segments included the stented areas of the MV or the first 5 mm of the SB. Niemelä M et al. Circulation. 2011;123(1):79-86

44 Τεχνική ταυτόχρονης τελικής διαστολής των μπαλονιών How to perform optimal Final Kissing Χρήση μη ευένδοτων σκληρών μπαλονιών Διάμετρος σύμφωνα με την διάμετρο του άπω τμήματος Κοντά σε μήκος Πρώτα διαστολή στον κλάδο και κατόπιν ταυτόχρονα Τουλάχιστον δευτ. Kissing balloon Τελική inflation διαστολή to correct distortion εγγύς τμήματος μητρικού αγγείου (POT) but the procedure could be further optimized: - ovalisation of the proximal main branch Balloon 13.5 LAD 90º 3.0 LCx Balloon LM

45 Element Xience V Taxus Integrity Biomatrix Cypher 2.25 Very Small workhorse. max exp: 2.75mm 2.50 Small workshorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 3.5mm Medium Workhorse (6 crowns, 3 cells) max. expansion: to 3.5mm Small workshorse (2 cells) max expansion: 3.5mm 2.75 Medium 3.00 Medium Workhorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 4.25mm 3.50 Large 4.00 Large workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion: mm workhorse: (9 crowns, 3 cells) max expansion : 4.5mm Workhorse (3 cells) max expansion: 4.25mm Large workhorse (3 cells) max expansion: 4.5mm Small workhorse (7crowns, 2 cells*) max expansion: 3.2mm *1.5 cell in Resolute Medium workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion : 4.4mm Medium workhorse (6 crowns, 2 cells) max expansion: 3.5mm Large workhorse (9 crowns, 3 cells) max expansion: 4.5mm Medium workhorse (6 cells) max expansion: 3.75mm Large workhorse (7 cells) max expansion: 4.75mm 5.00

46 Συμπεράσματα Στρατηγική 1 stent είναι επαρκής στις περισσότερες των περιπτώσεων Στρατηγική 2 stent για συνθέτους διχασμούς Ρόλος FFR υπο έρευνα IVUS και αλλες απεικονιστικές τεχνονολογίες χρήσιμες Ρόλος ειδικών για διχασμούς stent... Ρόλος βιοαπορροφήσιμων ενδοπροσθέσεων

47 ΥΠΕΡ ΚΑΤΑ Modified T Stenting Mini Crush Stenting Culotte Stenting V Stenting SKS Stenting Βατότητα και στους 2 κλάδους Good coverage of SB ostium with limited deformity. Utilized in RCTs Immediate patency of both branches Can be used in a wide variety of bifurcation morphology. Utilized in RCTs Provides the best coverage and the least strut deformity at the SB ostium. Utilized in RCTs Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Easy Preservation of patency and wire access to both branches at all stages. Not optimal for Y bifurcations. Requires wire/balloon re-crossing of one branch. Not optimal for T bifurcations. Stent deformity at the SB ostium. Requires wire / balloon re-crossing of one branch. Not optimal for patients with: Large mismatch between MV and SB size Critical stenoses in the MV and SB One branch is unprotected during the procedure. Requires rewiring of both branches. Limited utility with closed cell design stents. Should be used only in 0,1,1 bifurcations. Potential for asymmetric stent expansion. Not utilized in RCTs Creation of permanent new metal carina. Asymmetric stent expansion Difficulty in re-access at FU Not utilized in RCTs