H ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. Διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα, Θεσσαλονίκη, 5 Δεκεμβρίου 2015
Tραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική που εφαρμόζεται για τη λήψη βιοψιών από λεμφαδένες και άλλα μορφώματα στον παρατραχειακό και υποτροπιδικό χώρο και στην τραχειοβρογχική γωνία. Πατρότητα: Σουηδός Carlens (1959) Carlens E. Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 1959; 36: 343 52. Διάδοση στις ΗΠΑ: Καναδοί Pearson & Kergin (1965) Pearson, F.G., Kergin, F.G.: Mediastinoscopy: a method of biopsy in the superior mediastinum. J. Thorac Cardiovasc Surg 1965; 49: 11
Διακρίνεται σε: α) Κλασσική τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση Βιοψία λεμφαδένων Νο 1 (Delphian), 2R, 2L,4R, 4L, 7 β) Εκτεταμένη τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση (Ginsberg et al, A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 673-678) Βιοψία λεμφαδένων Νο 3a, 5, 6
Ποια η θέση της στις νεοπλασίες του θώρακος; Σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου (παράμετρος Ν) σε καρκίνο του πνεύμονα, του οισοφάγου, του θυρεοειδή, σε μεσοθηλίωμα υπεζωκότα, σε καρκινώματα του τραχήλου και σε πνευμονικές μεταστάσεις από εξωθωρακικό καρκίνωμα πριν τη χειρουργική θεραπεία Διάγνωση του αιτίου της λεμφαδενοπάθειας του μεσοθωρακίου (λεμφώματα, σαρκοείδωση, φυματίωση, λεμφαδενικές μεταστάσεις) Έμμεση διάγνωση καρκινώματος πνεύμονα από τις λεμφαδενικές μεσοθωρακικές μεταστάσεις σε νεοπλάσματα που δεν ετέθη η διάγνωση με βρογχοσκόπηση ή CT-guided FNB
«Η κύρια ένδειξη είναι η προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα και αφορά την παράμετρο λεμφαδένες (Ν) της ταξινόμησης κατά ΤΝΜ, για αποκλεισμό ή επιβεβαίωση της προσβολής των μεσοθωρακικών λεμφαδένων (Ν2 ή Ν3 νόσος)» Χ. Φορούλης, Χ. Παπακωνσταντίνου: Θωρακοχειρουργική. Θεσσαλονίκη, 2012, University Studio Press, σελ. 31
Evaluate PET-CT-positive mediastinal nodes by mediastinal sampling (except when there is definite distant metastatic disease or a high probability that N2/N3 disease is metastatic [for example, if there is a chain of lymph nodes with high 18F-deoxyglucose uptake]). [new 2011] Consider combined EBUS and EUS for initial staging of the mediastinum as an alternative to surgical staging. [new 2011] Confirm negative results obtained by EBUS-guided TBNA and/or EUS-guided FNA using surgical staging if clinical suspicion of mediastinal malignancy is high. [new 2011] NICE guidelines 2011
CT scan ή PET scan ή PET-CT scan Σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου με βάση τις οδηγίες της European Society of Thoracic Surgeons (2007) Αρνητικό (Ν0) Θετικό (Ν2 Ν3) Ιστολογική επιβεβαίωση μεσοθωρακοσκόπηση αρνητική αρνητική θετική θετική Βιοψία με λεπτή βελόνη (διαβρογχική ή διοισοφάγειος βιοψία καθοδηγούμενη με υπερήχους) Χειρουργική θεραπεία Ακτινο- χημειο- θεραπεία
H τροποποίηση στις νέες κατευθυντήριες οδηγίες του 2014 αφορά μόνο την ανάγκη για επεμβατική σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου με μεσοθωρακοσκόπηση, EBUS ή EUS στις ακόλουθες περιπτώσεις: cn1 νόσο σε CT ή PET/CT Κεντρικό νεόπλασμα Όγκος > 3cm (ιδίως αν πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα με υψηλή τιμή SUVmax) De Leyn et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Transl Lung Cancer Res 2014; 3(4): 225-33
ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ 1. Συμβατική ή Video-Assisted (V-med) 2. Επιτρέπει τη βιοψία λεμφαδένων στους σταθμούς 2R, 2L, 4R, 4L, 7 και ίσως 10R με τη Video-Assisted τεχνική 3. Δυνατή η καλή εκπαίδευση μετά την εισαγωγή των videoμεσοθωρακοσκοπίων 4. Υπάρχουν αντενδείξεις εφαρμογής, σχετικές και απόλυτες 5. Θνητότητα < 0.5% και νοσηρότητα < 2% 6. Στην επανασταδιοποίηση μετά εισαγωγική θεραπεία ο ρόλος της είναι αμφισβητούμενος ( αξιοπιστία και επικίνδυνη) 7. Η χρήση της θα περιοριστεί από EBUS-TBNA & EUS-FNA, αλλά θα παραμείνει σα βασική διαγνωστική τεχνική στις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες 8. Δύναται να γίνεται με νοσηλεία μιας ημέρας
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Α) ΑΠΟΛΥΤΕΣ 1) Μόνιμη τραχειοστομία (λαρυγγεκτομή) 2) Σημαντικού βαθμού κύφωση ή ακαμψία αυχένα 3) Διαταραχές πήξης και αντένδειξη για γενική αναισθησία 4) Μικρό μέγεθος ασθενούς (π.χ. παιδιά) Β) ΣΧΕΤΙΚΕΣ 1) Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας 2) Πρότερη ακτινοβόληση στο μεσοθωράκιο 3) Πρότερη μεσοθωρακοσκόπηση (repeat mediastinoscopy) Η προσωρινή τραχειοτομή και η πρότερη μέση στερνοτομή δεν αποτελούν αντένδειξη για τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση
Η TEXNIKH ΣΧΗΜΑΤΙΚΑ (Glenn s Thoracic and Cardiovascular Surgery)
ΤΟ «ΠΕΔΙΟ» ΔΡΑΣΗΣ
Δεν πρέπει να γίνει υπερέκταση της κεφαλής - τραχήλου
Η προτραχειακή περιτονία πρέπει να αναγνωριστεί
η ανώνυμη αρτηρία
Ανώνυμη αρτηρία Τραχεία
το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ο οισοφάγος Προσοχή κατά την εφαρμογή ηλεκτροδιαθερμίας στον αριστερό παρατραχειακό χώρο
Η δεξιά πνευμονική αρτηρία Υποτροπιδικοί λεμφαδένες (Νο 7)
Ο δεξιός στελεχιαίος βρόγχος Λεμφαδένες Νο 10R Άνωθεν του μεσοθωρακοσκοπίου βρίσκεται ο superior trunk κλάδος της Π.Α.
Υπολείμματα λεμφαδένων Νο 4R Η άζυγος φλέβα
ΑΚΡΩΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Μονωμένη αναρρόφηση: παρασκευή + αιμόσταση Λαβίδα βιοψίας με ενσωματωμένο αυλό αναρρόφησης Λαβίδα βιοψίας
Spreadable Linder-Dahan V-med (Wolf) V-Med V-med Lerut Lerut (Storz)
Συμβατική μεσοθωρακοσκόπηση (conventional mediastinoscopy/cm) one-man show
Η video-μεσοθωρακοσκόπηση (Video-Assisted Mediastinoscopy/VAM) προσφέρεται και για διδακτικούς σκοπούς, αλλά χρειάζεται αλλαγή της συνήθειας για άμεση όραση δια του οργάνου)
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΗ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΙ VIDEO- ASSISTED ΤΕΧΝΙΚΗ 1. Καλύτερη αναγνώριση των δομών του μεσοθωρακίου λόγω της μεγέθυνσης 2. Ευχερής λήψη βιοψίας από τους υποτροπιδικούς αδένες (Νο 7) 3. Δυνατότητα λήψης βιοψίας από τους αδένες Νο 10R 4. Εκπαίδευση 5. Δυνατότητα περαιτέρω χειρισμών με τα επεμβατικά videoμεσοθωρακοσκόπια (spreadable mediastinoscopes), όπως η διενέργεια VAMLA 6. Περισσότερες κακώσεις του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου 7. Νοσηρότητα, θνητότητα, αριθμός λεμφαδενικών σταθμών και λεμφαδένων που υποβλήθηκαν σε βιοψία, αξιοπιστία και αρνητική προγνωστική αξία δεν έχουν διαφορές ανάμεσα στις δύο τεχνικές
ΣΥΝΤΟΜΟ VIDEO
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ 1. Αιμορραγία 2. Πνευμοθώρακας 3. Πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου 4. Αρρυθμίες 5. Κάκωση του τραχειοβρογχικού δένδρου 6. Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 7. Διαρροή λέμφου 8. Διάτρηση οισοφάγου 9. Φλεγμονή τραύματος 10.Εμφύτευση όγκου στο χειρουργικό τραύμα
Προσωπική εμπειρία στο Νοσ. ΑΧΕΠΑ (2006-2015) 218 μεσοθωρακοσκοπήσεις (115 Video-Assisted & 103 συμβατικές) 3 σε συνδυασμό με πρόσθια μεσοθωρακοτομία 7 σε ασθενείς με προσωρινή τραχειοστομία 15 σε ασθενείς με πρότερη μέση στερνοτομή 4 σε ασθενείς με σ. άνω κοίλης φλέβας
Επιπλοκές Πνευμοθώρακας που απαίτησε παροχέτευση θώρακα: 2 Πάρεση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου: 3 (με V-med) Αιμορραγία: 3 (έλεγχος με πίεση και ηλεκτροδιαθερμία σε όλες και διακοπή συνέχειας της επέμβασης σε 1 από τις 3) Συλλογή ή διαπύηση τραχηλικού τραύματος: 5
ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΤΡΑΧΗΛΙΚΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ 1. Δυνατότητα βιοψίας αδένων Νο 5 και 6 με την ίδια τραχηλική τομή 2. Η χρήση της περιορισμένη σε συγκεκριμένα κέντρα με παράδοση στην τεχνική 3. Υπάρχουν απλούστερες εναλλακτικές τεχνικές (προσθία μεσοθωρακοτομία, συνδυασμός τραχηλικής μεσοθωρακοσκόπησης και προσθίας μεσοθωρακοτομίας) Γενικά δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής και προτιμάται η προσθία μεσοθωρακοτομία για τη βιοψία των λεμφαδένων Νο 5, 6
http://mmcts.oxfordjournals.org/content/2012/mms018.full.pdf+html Η τεχνική της προσπέλασης των παρααορτικών λεμφαδένων (No 6) και των λεμφαδένων του αορτοπνευμονικού παραθύρου (No 5) με την εκτεταμένη τραχηλική μεσοθωρακοσκόπηση
VIDEO ASSISTED MEDIASTINOSCOPIC LYMPHADENECTOMY (VAMLA) 1. Πεδίο δράσης ίδιο με της video-μεσοθωρακοσκόπησης 2. Λεμφαδενικός καθαρισμός μεσοθωρακίου στις θέσεις 2R, 2L, 4R, 4L, 7 3. Απαιτείται ειδικός εξοπλισμός (spreadable mediastinoscope) 4. Υψηλή αξιοπιστία 5. Δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής και επομένως οι επιπλοκές δεν μπορούν να εκτιμηθούν 6. Προτείνεται σαν οριστικός λεμφαδενικός καθαρισμός μεσοθωρακίου στις παραπάνω θέσεις, ιδιαίτερα εφόσον ακολουθήσει θωρακοσκοπική λοβεκτομή http://mmcts.oxfordjournals.org/content/2007/1018/mmcts.2006.002576.full
VAMLA dissection is guided by anatomical landmarks, very similar to open lymphadenectomy 2007 by Oxford University Press Witte B, and Hürtgen M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002576
The Linder-Dahan mediastinoscope (Wolf) is a crossbred of a conventional mediastinoscope and spreadable laryngoscope. 2007 by Oxford University Press Witte B, and Hürtgen M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002576
The video mediastinoscope set up in the operation theatre, supported by a holder (black arrows). 2007 by Oxford University Press Witte B, and Hürtgen M MMCTS 2007;2007:mmcts.2006.002576
Αν όχι, ποιοι πιστεύετε ότι είναι οι κύριοι λόγοι που δεν διενεργούνται εκπαιδευτικές μεσοθωρακοσκοπήσεις; Έλλειψη ικανού αριθμού περιστατικών ώστε να επαρκούν για εκπαίδευση : 7 Έλλειψη ικανής εμπειρίας και ανασφάλεια του Ειδικού Ιατρού που διενεργεί την επέμβαση : 6 Φόβος του ειδικευομένου Ιατρού (που σκοπίμως του έχει καλλιεργηθεί) : 7 Έλλειψη video-μεσοθωρακοσκοπίου που διευκολύνει την εκπαίδευση : 0 Πρότερα ατυχήματα σε εκπαιδευτικές μεσοθωρακοσκοπήσεις: 1 Ευθύνη των ειδικευομένων ιατρών που προέρχεται από έλλειψη γνώσης, αδιαφορία για την επέμβαση που θεωρείται «μικρή», πεποίθηση ότι ουσιαστικά πρόκειται για μη απαραίτητη επέμβαση, κ.ά. : 0 Δε διενεργούνται ή διενεργούνται πολύ περιστασιακά μεσοθωρακοσκοπήσεις στο κέντρο : 0 Ομάδα Εργασίας Θωρακοχειρουργικής Ε.Ε.Χ.Θ.Κ.Α.