Εμφάνιση ρευματολογικών εκδηλώσεων σε ασθενή υπό βιολογική θεραπεία: Πώς το χειρίζομαι; Γ. Μιχαλόπουλος Επικουρικός Γαστρεντερολόγος Γ.Ν.Πειραιά «Τζάνειο»
Περιστατικό Ε.Μ. 25 ετών Ν. Crohn, διεγνωσθείσα από 3ετίας Α2B1L3 Aρχικά στεροειδή με αζαθειοπρίνη - μη ανταπόκριση Έναρξη anti-tnf (Infliximab) 10 μέρες μετά τη 8 η δόση: αρθραλγία, οίδημα σε μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις και καρπούς άμφω, φωτοευαίσθητο εξάνθημα στους ώμους.
ΙΦΝΕ-Ρευματολογικά νοσήματα Εξωεντερικές εκδηλώσεις σε >20% ασθενών με ΙΦΝΕ 60-70% ασθενών με SpA παρουσιάζουν μικροσκοπικά εντερική φλεγμονή. 6.5% ασθενών με SpA αναπτύσσουν κλινικά ΙΦΝΕ σε βάθος 5ετίας. PsA 40% ασθενών με ασυμπτωματική μακροσκοπικά εντερική φλεγμονή RA Μικροσκοπικά οξεία εντερική φλεγμονή Kabeerdoss et al. Rheumatol Int 2015
It Takes Guts to Cause Joint inflammation Mortier et al. Front. Immunol 2018
Ασθενής? Εξωεντερική που δεν ελέγχεται? Φαρμακευτικά επαγώμενος Λύκος στη βιολογική θεραπεία? Σηπτική? Ορονοσία? Κάτι άλλο?
Μέχρι 20% ασθενών Εξωεντερικές Τύπου Ι : σχετιζόμενη με δραστηριότητα νόσου, <5 αρθρώσεις, μεγάλες. Τύπου ΙΙ : ανεξάρτητα από δραστηριότητα νόσου, >5 αρθρώσεις, μικρές, συμμετρική, άνω άκρα Αξονική προσβολή: 17-22%. SpA, Ιερολαγονίτιδα, προοδευτική έναρξη, απεικονιστικά 20-50%, εξέλιξη AS 1-10%, πρωινή δυσκαμψία Vavricka et al Inflamm Bowel Dis 2017 ECCo guidelines
Εξωεντερικές-θεραπεία Βραχέα σχήματα ΜΣΑΦ, τοπικά στεροειδή, σουλφασαλαζίνη, ΜΤΧ Anti-TNF Χρονική συσχέτιση Ενεργότητα εντερικής νόσου Vavricka et al Inflamm Bowel Dis 2017 ECCo guidelines
Φαρμακευτικά επαγώμενος ΣΕΛ (DILE) 0.19 0.22% IFX, 0.10% ADA, αναφορές GOLI Οι anti-tnf (+) ANAs 25-80% και (+) anti-ds- DΝΑ 5% 15% χωρίς κλινικό σύνδρομο Πολυαρθραλγία, αρθρίτιδα, μυαλγία, πυρετός, κόπωση, μη ειδικές δερματικές βλάβες (>80%) Χρειάζεται παρατεταμένη έκθεση στον παράγοντα Σπάνια ΚΝΣ, σπειραματονεφρίτιδα, αιματολογικές διαταραχές Yanai et al. Inflamm Bowel Dis 2013 Fernandez et al. Lupus (2014) Vaglio et al. Autoimmunity Reviews 2018
Φαρμακευτικά επαγώμενος ΣΕΛ (DILE) Anti-TNF DILE vs κλασσικό DILE vs SLE Κριτήρια:? (i) Τουλάχιστον 1 ορολογικό κριτήριο ACR (π.χ. ANA, anti-dsdna κτλ) (ii) Τουλάχιστον 1 μη ορολογικό κριτήριο ACR (αρθρίτιδα, ορογονίτιδα κτλ) (iii) Χρονική συσχέτιση μεταξύ συμπτωμάτων και έναρξης anti-tnf Michalopoulos et al. Ann Gastroenterol 2015
Φαρμακευτικά επαγώμενος ΣΕΛ (DILE) Διακοπή οδηγεί σε πλήρη ύφεση μέσα σε εβδομάδες με μήνες Ορολογική ομαλοποίηση μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Σε ήπια νόσο δεν είναι απαραίτητη η διακοπή Σε κάποιες περιπτώσεις ανάγκη επιπλέον θεραπείας (στεροειδή, υδροξυχλωροκίνη) Αλλαγή anti-tnf 25% πιθανότητα υποτροπής Αλλαγή σε άλλο βιολογικό (?) Yanai et al. Inflamm Bowel Dis 2013 Fernandez et al. Lupus (2014) Vaglio et al. Autoimmunity Reviews 2018
Σηπτική επιπλοκή Anti-TNF 2x κίνδυνο σηπτικής αρθρίτιδας στη ΡΑ Listeria και Salmonella Αιματογενώς - Τραύμα Πυρετός-ρίγος-φλεγμαίνουσα άρθρωση Μόνο 58% υψηλό πυρετό Λευκοκυττάρωση 50-60% Γόνατο > ισχίο > καρποί > αγκώνες > ώμοι Ασύμμετρη 10-20% πολυαρθρική (στο 72% γόνατο) Ross et al. Infect Dis Clin N Am. 2017
Μέρες εβδομάδες μετά τη χορήγηση 1-3% Ορονοσία Πυρετός (μέχρι 40 0 C), λεμφαδενοπάθεια Κνιδωτικό εξάνθημα κατώτερο κορμό, περιομφαλικά, μασχαλιαία χώρα. Αρθρίτιδα (10%-50%) μετακαρποφαλαγγικές και γονάτων, συμμετρική, περιστασιακά μικρές αρθρώσεις και ΣΣ. Ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, οίδημα προσώπου S. Vermeire et al. / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2009
Ορονοσία Δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική δοκιμασία Κλινικά ευρήματα - Iστορικό έκθεσης Αντισταμινικά, στεροειδή Διακοπή υπεύθυνου φαρμάκου Απευαισθητοποίηση Pretreatment μετά από παρατεταμένη διακοπή Αλλαγή Anti-TNF Αλλαγή κατηγορίας S. Vermeire et al. / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2009
11% Εμφάνιση συμπτωμάτων σε ασθενή με ελεύθερο ιστορικό Δεν εμπίπτει στις παραπανω κατηγορίες και θεωρητικά θα αντιμετωπιζόταν με Anti-TNF (SpA, PsA) Γυναίκες CD Σπάνια χρήζει διακοπής αναλγητικά ΜΤΧ Aλλαγή Anti-TNF(??) Αλλαγή κατηγορίας (??) Παράδοξη αντίδραση Thiebault et al. E u r o p e a n J o u r n a l o f G a s t r o e n t e r o lo g y & H e p a t o l o g y 2 0 1 6
Κάποιο άλλο φάρμακο (ισονιαζίδη, μεθυλντοπα)? Κάτι άλλο? Αζαθειοπρίνη? Κορτικοστεροειδή? 5-ASA? Βιολογικός για άλλη ένδειξη?
Vedolizumab Δεν υπάρχουν αναφορές για DILE Περιορισμένα δεδομένα για ορονοσία Εξωεντερικές? Αποτελεσματική σε τύπου Ι Περιορισμένη αποτελεσματικότητα σε ΕΙΜ ανεξάρτητες ενεργότητας νόσου Tadbiri et al. Aliment Pharmacol Ther. 2017
Vedolizumab Παράδοξες αντιδράσεις? Αρθραλγία, ραχιαλγία, άλγος άκρων συχνή ( 1/100) έως πολύ συχνή ( 1/10) (ΕΜΑ) 2017, 5 περιστατικά με νεοδιαγνωσθείσα ή έξαρση ιερολαγονίτιδας/αρθρίτιδας. Post Hoc ανάλυση των GEMINI: Μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης νέας/επιδείνωσης αρθρίτιδας/αρθραλγίας στη CD έναντι placebo Καμία αύξηση αυτών των συμβαμάτων στη UC έναντι placebo. Varkas G, et al. Ann Rheum Dis 2017 Feagan et al. JCC 2018
Ustekinumab 1 αναφορά για DILE 7 αναφορές για παράδοξη αντίδραση (νεοδιαγνωσθείσα ή έξαρση αρθρίτιδας) σε Ps και 1 σε ΙΦΝΕ Tierney et al. JAAD Case Reports 2019 Jones et al. Br J Dermatol. 2015 Garcia et al. Inflamm Bowel Dis 2019
Συμπτώματα σε ασθενή υπό βιολογική θεραπεία Ατομικό ιστορικό (ανάλογο επεισόδιο, παλαιότερες θεραπείες, λοιπά φάρμακα) Οικογενειακό ιστορικό Χρονική συσχέτιση. Διάρκεια θεραπείας, Διάστημα από έγχυση Κλινική εξέταση, αρθρώσεις, δέρμα, λοιπά συστήματα Εκτίμηση ενεργότητας ΙΦΝΕ Εργαστηριακός, ορολογικός έλεγχος (ΑΝΑ, anti-dsdna κτλ) Εξωεντερική Εντατικοποίηση ή προσθήκη ή αλλαγή DILE Ήπια συνέχιση με τοπική, μέτρια-σοβαρή διακοπή, αλλαγή anti-tnf, αλλαγή κατηγορίας Ορονοσία Pretreatment, απευαισθητοποίηση, αλλαγή anti-tnf, κατηγορίας Ρευματολογική εκτίμηση Παράδοξη ΜΣΑΦ (βραχεία σχήματα, αναλγητικά), ΜΤΧ, σπάνια αλλαγή