Ο επαγγελματίας υγείας στην υπηρεσία του ασθενούς Δημήτριος Σκούτας Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΔΠθ Υπεύθυνος Παθολογικού Τομέα Κ.Α.Α <Αναγέννηση> Επιστημονικός Διευθυντής Γεν. Κλ.Λυσ.Σαραφιανός
Age-adjusted Percentage of U.S. Adults with Obesity or Diagnosed Diabetes
Ένα τεράστιο πρόβλημα με αυξητικές τάσεις Πηγή: IDF Diabetes Atlas 6 th edition
Ο διαβήτης στη χώρα μας ~800.000 άτομα με διαβήτη ~570.000 χρήστες μετρητών σακχάρου ~210.000 σε ινσουλίνη ~ 300.000 αδιάγνωστοι Ένα μη ρυθμισμένο άτομο με διαβήτη - 50% υψηλότερο κόστος συγκριτικά με ένα ρυθμισμένο Πηγή: IDF Diabetes Atlas 6 th edition
Ο πληθυσμός γηράσκει οι άνθρωποι Αριθμός ατόμων 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, 1950 2050 ζουν περισσότερο Ποσοστό του πληθυσμού με ηλικία 60 ετών και άνω: παγκοσμίως και περιοχές ανά βαθμό ανάπτυξης, 1950 2050 2000 Εκατομμύρια 40 Ποσοστό Παγκοσμίως 1600 35 30 Πιο ανεπτυγμένες περιοχές Λιγότερο ανεπτυγμένες περιοχές 1200 25 20 800 15 400 10 5 0 1950 1975 2000 2025 2050 0 1950 1975 2000 2025 2050 Adapted From: World Population Ageing:1950-2050 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division http:/www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/
ΗΠΑ Γερμανία Ουγγαρία Ην. Βασίλειο Αυστρία Ιταλία Ολλανδία Δανία Γαλλία Τα περισσότερα άτομα με διαβήτη τύπου 2 είναι παχύσαρκα ο επιπολασμός τους αυξάνεται Μεταβολές στο βάρος και την παχυσαρκία των ενηλίκων σε βάθος χρόνου 1999-2000 1988-1994 2002 1985 1992-1994 1985-1988 2003 1993 1999 1991 (αυτοαναφορά) 1999 (αυτοαναφορά) 1994 1993-1997 1976-1980 1992 1982 (αυτοαναφορά) 2003 (αυτοαναφορά) 1997 ΔΜΣ 30 ΔΜΣ 25 29,9 ΔΜΣ 25 29,9 ΔΜΣ 30 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% Η παχυσαρκία και η αύξηση βάρους έχουν αυξηθεί δραματικά τα τελευταία χρόνια International obesity task force. Available at: http://ec.europa.eu. Accessed 3 Sep 2008.
<22 <23 23-23.9 24-24.9 25-26.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35 Σχετικός κίνδυνος, προσαρμοσμένος για την ηλικία Είναι σαφής η σύνδεση διαβήτη και παχυσαρκίας Σχέση μεταξύ ΔΜΣ και κινδύνου για διαβήτη τύπου 2 100 75 Φυσιολογικό βάρος Υπερβάλλον βάρος Παχυσαρκία 50 25 0 Men Άνδ ρες Women Γυναίκες Adapted from: 1. Chan J, et al. Diabetes Care. 1994;17:961-69. 2. Colditz GA, et al. Ann Intern Med. 1995;122:481-6.
Μελέτη CODE-2 Η θεραπεία του διαβήτη είναι δαπανηρή Ετήσια άμεσα ιατρικά κόστη για την αντιμετώπιση ατόμων με διαβήτη τύπου 2 στην Ευρώπη Χώρα Συνολικό κόστος ανά χώρα (ευρώ) a Μέσο συνολικό κόστος ανά ασθενή (ευρώ) ± SD (εύρος) Ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας σε κάθε χώρα b Βέλγιο 1.093.625.291 3.295 ± 6.550 (40-73885) N/A Γαλλία 3.983.000.000 3.064 ± 6.696 (20-82680) 3,4 Γερμανία 1.243.745.000 3.576 ± 920 (80-70131) 6,5 Ιταλία 5.170.028.166 2.991 ± 9.059 (23-81447) 6,6 Ολλανδία 443.915.000 1.827 ± 4.485 (29-67727) 1,6 Ισπανία 1.957.785.697 1.305 ± 2.197 (16-27665) N/A Σουηδία 736.000.000 2.630 ± 6.630 (7-35620) N/A Ηνωμένο Βασίλειο 2.607.799.104 2.214 ± 3.643 (25-50647) 2,5 Συνολικός μέσος όρος της CODE-2 28.429.836.630 2.834 a Χρησιμοποιώντας κόστη του 1999 σε τοπικό νόμισμα με μετατροπή σε ευρώ (με βάση τις τιμές των νομισμάτων από 1 Ιανουαρίου 1999) b Χρησιμοποιώντας τις συνολικές δαπάνες υγείας του ΟΟΣΑ το 1997 Jönsson B. Diabetologia. 2002;45:S5-S12.
ΔΙΑΒΗΤΗΣ: Η ρύθμισή του είναι παγκόσμια πρόκληση Στόχοι για τη ρύθμιση της HbA1c και ποσοστά αρρύθμιστων ασθενών. CDA (Canada) HbA1c <7,0 % 49% NICE (UK) HbA1c 6,5 % -7,5 % ADA (US) HbA1c <7,0 % 58% 60% IDF (Western Pacific) HbA1c <6,5 % 78% ALAD (Latin America) HbA1c <6,0 % -7,0 % 75% Australia HbA1c <7,0 % 48% * Ο T2DM αντιπροσωπεύει ~90% 95% των περιπτώσεων (Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2005. Atlanta, Ga: US Department of Health and Human Services; 2005). Προσαρμογή από το International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2nd ed. 2003; 3rd ed. 2006. 1.Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:90-7 2.NCQA 2006 (Heidis measures) 3.UNIFESP and Fiocruz Study 2006, 4.EUCID 2008 5.JDDM-CODIC 2007 6.Nitiyanant et al. CMRO 2002;18(5):317-327 7.http://www.glycomate.com/changingdiabetes/AUS, 8. Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009
ΔΙΑΒΗΤΗΣ: Η ρύθμισή του είναι πρόκληση και στην Ελλάδα Στόχοι για τη ρύθμιση της HbA1c και ποσοστά αρρύθμιστων ασθενών. Το 54% των ατόμων με ΣΔτ2 στην Ελλάδα θεωρούνται αρρύθμιστα (HbA1c <7,0%) 54% Athanasakis K. et al. Diabetes Medicine 2010;27:679-684 Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009
Τι γίνεται στην Ελλάδα; Το ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν το στόχο της HbA1c<7% ήταν 56,1% το 2006 έναντι 53,9% το 2012. 14 14 Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009 Liatis S et al. BMC Endocrine Disorders 2014
Ποσοστό ασθενών με ΣΔ2, % Ο γλυκαιμικός έλεγχος δεν επιτυγχάνεται πάντα στους ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 Έλεγχος της HbA 1c ανά χώρα 100 80 60 40 20 0 BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK Καλός <6,5% Οριακός 6,5% έως 7,5% Πτωχός >7,5% Liebl A, et al. Diabetologia. 2002;45:S23-8.
Αίτια πτωχής ρύθμισης Υπογλυκαιμία? Η συχνότητα της?. Ο φόβος της?.η αντιμετώπισή της? Η αρνητική επίδραση στη ρύθμιση, στο βάρος, στις ημερήσιες διακυμάνσεις της γλυκόζης, στην ποιότητα ζωής? Η θεραπευτική μας επιλογή επηρεάζει,πυροδοτεί? Σωματικό βάρος? Η αυξησή του μας προβληματίζει? Επηρεάζει την θεραπευτική μας επιλογή? Η καλή ρύθμιση με αύξηση του σωματικού βάρους και σκεπτόμενοι μακροπρόθεσμα μας προβληματίζει? Επηρεάζει θετικά ή αρνητικά τους ασθενείς μας?
Socioeconomic consequences of non-severe symptomatic hypoglycaemia in T2D (France, Germany, UK, USA) Direct impact of reduced productivity Productivity loss: 10 60/event Following a daytime event: 18% lose an average of 10 hours of work time 24% miss a meeting/deadline Following a nocturnal hypoglycaemic event: 23% arrive late/miss work 32% miss a meeting/deadline 15 hours of work are lost Indirect impact through increased treatment cost 5.6 extra blood glucose tests within 7 days after event Risk of suboptimal insulin dose (25% of patients reduce dose) 25% contact a healthcare provider after an episode Out-of-pocket costs due to extra/special groceries, extra testing supplies and transport: 16.42/month Brod et al. Value Health 2011;14:665 71
Fear of hypoglycaemia reduces patient adherence and may affect glycaemic control Many patients are willing to accept suboptimal glycaemic control in an effort to avoid further hypoglycaemic events and modify insulin dose Many patients decrease their insulin dose following a hypoglycaemic event 1 Type 1 diabetes Type 2 diabetes Patients modifying insulin dose (%) Non-severe episodes Severe episodes Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133) Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186 92
Results: Hypoglycaemia is a barrier to effective glycaemic management Primary care physicians Specialists I would treat my patients more aggressively if there was no concern about hypoglycaemia High levels of concern over hypoglycaemia Patients experienced on average 6.5 days of hypoglycaemia in the past 12 months 1 75.5% of physicians would treat patients diabetes more ambitiously if there was no concern over hypoglycaemic events 2 * p<0.05 1. Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225; 2. Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682 89
Total mortality rate ratio Η σχέση βάρους και θνητότητας στο ΣΔ2 Intentional weight loss was associated with a 25% reduction in total mortality in overweight individuals with diabetes Weight loss of 20 29 lb showed the largest reductions in mortality Weight loss >70 lb showed small increases in mortality 3 N=4970 2.5 2 1.5 1 0.5 1325* 20 116 155 115 57 49 16 10 9 14 None 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Weight Loss Categories (lbs) Williamson DF, et al. Diabetes Care, 2000;23:1499-504.
Υγεία και έτη ζωής που χάνονται λόγω της παχυσαρκίας: η μεγάλη συμμετοχή των καρδιαγγειακών νοσημάτων και του διαβήτη Disability-adjusted life-years (DALYs) lost as a result of obesity-related disease in men and women worldwide Subregion Africa North America and Cuba Latin America and the Caribbean Western Europe Central and Eastern Europe Middle East Southeast Asia China and Vietnam Japan, Australasia, Pacific islands Ischaemic heart disease Hypertension Stroke Diabetes mellitus Colon cancer Endometrial cancer Breast cancer Osteoarthritis Men Africa North America and Cuba Latin America and the Caribbean Western Europe Central and Eastern Europe Middle East Southeast Asia China and Vietnam Japan, Australasia, Pacific islands Women 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 DALYs x10 3 Haslam DW, James WPT. Lancet. 2005;366:1197-209.
Φραγμοί που εμποδίζουν τον αποτελεσματικό καρδιομεταβολικό έλεγχο Υπάρχουν αρκετοί φραγμοί που εμποδίζουν τον αποτελεσματικό καρδιο-μεταβολικό έλεγχο στα άτομα με διαβήτη: Γνώσεις για τον διαβήτη 1 Τρόπος ζωής διαιτολογικές συνήθειες 2 άσκηση 2 Κατάθλιψη 2 Γνωστική λειτουργία 3 Κοινωνική υποστήριξη 2 Θεραπευτικές αγωγές, τύποι θεραπείας και ανεπιθύμητες ενέργειες 4 Φραγμοί στην πρόσβαση και οικονομικοί περιορισμοί 2,4 1. Nagelkerk J, et al. J Adv Nurs. 2006;54:151-8. 2. Brown AF, et al. Epidemiol Rev. 2004;26:63-77. 3. de Wet H, et al. S Afr Med J. 2007;97:1074-6. 4. Wallace TM, Matthews DR. Q J Med. 2000;93:369-74.
Τα άτομα με διαβήτη είναι δυσαρεστημένα από το χρόνο που τους αφιερώνει ο γιατρός Χρόνος επίσκεψης (υπάρχει ποικιλία ανά χώρα) Ποικιλία Πραγματική διάρκεια συζήτησης (πραγματικός χρόνος) Αντιλαμβανόμενος χρόνος Προτιμώμενος χρόνος Μέση τιμή + SD/n/%/εύρος 8,96 ± 4,36 min (1 25 min) 8,37 ± 4,42 min (1 32 min) 8,85 ± 4,35 min (1 30 min) Ακρίβεια του αντιλαμβανόμενου χρόνου Ακριβής = 50 (17%) Υποεκτιμημένος = 152 (51,7%) Υπερεκτιμημένος = 92 (31,3%) Προτιμώμενος έναντι πραγματικού χρόνου Ικανοποιημένος = 26 (12%) Επιθυμεί λιγότερο = 97 (44,9%) Επιθυμεί περισσότερο = 93 (43,1%) Προτιμώμενος έναντι αντιλαμβανόμενου χρόνου Ικανοποιημένος = 135 (62,5%) Επιθυμεί λιγότερο = 24 (11,1%) Επιθυμεί περισσότερο = 57 (26,4%) Η προτίμηση για περισσότερο χρόνο σχετίστηκε επίσης με έλλειψη ικανοποίησης από τις συναισθηματικές πλευρές της συζήτησης και με μικρότερη πρόθεση για συμμόρφωση με τις συστάσεις θεραπείας Ogden J, et al. Fami Pract. 2004;21:479-83.
Οι απαιτήσεις της θεραπείας και της αυτοφροντίδας του διαβήτη μπορεί να δημιουργούν μεγάλη απογοήτευση και κούραση Θεραπευτική αγωγή του διαβήτη Αυτο-φροντίδα του διαβήτη Έλεγχος της γλυκόζης Ικανοποίηση από τη θεραπεία Ποιότητα ζωής
Ο διαβήτης μπορεί να επηρεάσει αρκετούς διαφορετικούς παράγοντες διαβίωσης του ατόμου Ο διαβήτης και η θεραπεία του έχουν επιπτώσεις: στην ποιότητα ζωής στη σωματική ευεξία στην ψυχική ευεξία στην ικανοποίηση από τη θεραπεία Χρόνια μετά τη διάγνωση, τα προβλήματα της ζωής με το διαβήτη μπορεί να εξακολουθούν να είναι πολλά, όπως: Άμεσο κοινωνικό και ψυχολογικό φορτίο Φόβος για μελλοντικές επιπλοκές και επακόλουθες κοινωνικές αναπηρίες Diabetes self-care Skovlund, Peyrot M. Diabetes Spectrum. 2005;18:136-42.
Πληθυσμός της μελέτης (%) Η κατάθλιψη μπορεί να αλληλοσυνδέεται με μειωμένη QoL Σε μια ανάλυση καταλόγων αυτοαναφερόμενων συμπτωμάτων που συμπληρώθηκαν 6 μήνες μετά από ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στο διαβήτη (32% T1D, 30,9% T2D με ινσουλίνη, 35,2% T2D χωρίς ινσουλίνη) 1 : Τα ποσοστά κατάθλιψης και άγχους ήταν 2,5 5,0 φορές υψηλότερα στα άτομα με διαβήτη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό 60 50 40 41,3 49,2 30 20 10 10,0 20,0 0 Κατάθλιψη (διαβήτης) Άγχος (διαβήτης) Γενικός πληθυσμός (χωρίς διαβήτη) Σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (>65 ετών) με διαβήτη, η κατάθλιψη φαίνεται ότι είναι κύριος παράγοντας πρόγνωσης νοσοκομειακής νοσηλείας και θανάτου 2 1. Peyrot M, Rubin RR. Diabetes Care. 1997;20:585-90. 2. Rosenthal MJ, et al. Diabetes Care. 1998;21:231-5.
Μέση σταθμισμένη επίδραση Οι επιπτώσεις της έλλειψης διατροφικής ελευθερίας στην QoL Η «ελευθερία να τρώω ό,τι θέλω» έχει τις μεγαλύτερες επιπτώσεις στην QoL για τα άτομα με διαβήτη (συνδυασμένες βαθμολογίες: άτομα που λαμβάνουν ινσουλίνη + άτομα που δεν λαμβάνουν ινσουλίνη) -4.0-3.0-2.0-1.0 0.0 Τομείς της ζωής Οι τιμές βασίζονται στο ADDQoL-18. Το πιο πρόσφατο, το ADDQoL-19, περιλαμβάνει 19 τομείς της ζωής Bradley C, Speight J. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(Suppl.3):S64-9.
Ο διαβήτης μπορεί να προκαλεί μακροχρόνιο ψυχολογικό βάρος Διαβήτης & θεραπευτική αγωγή QoL Ψυχική ευεξία Μελέτη DAWN 41% ανέφεραν ότι είχαν μικρή ψυχική ευεξία 9% με T1D/ 12% με T2D ανέφεραν ότι έλαβαν ψυχολογική θεραπεία Debono M, Cachia E. Psychol Health Med. 2007;12:545-55.
Η πολυπλοκότητα στην θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 οδηγεί σε μη-συμμόρφωση στις οδηγίες αντιμετώπισής του Αγωγή σε διαβήτη με επιπλοκές Η αγωγή μιας γυναίκας 42 ετών για την αντιμετώπιση του διαβήτη και των επιπλοκών του Τουλάχιστον 15 είδη αγωγής από του στόματος 2 παραφαρμακευτικά προϊόντα 7 εως 10 ενέσεις 4 μετρήσεις αίματος Source: Dr. John Buse, The New York Times
Πολλά άτομα με διαβήτη δεν συμμορφώνονται με τη συνταγογραφούμενη θεραπεία τους Η συμμόρφωση με την από του στόματος θεραπεία μείωσης της γλυκόζης κυμαίνεται από 36 έως 93% στα άτομα με διαβήτη που παραμένουν υπό θεραπεία για 6 24 μήνες Τα δεδομένα σχετικά με τη συμμόρφωση με τις θεραπείες μείωσης της γλυκόζης είναι αντικρουόμενα Μία μελέτη ανέφερε ότι 67 85% των ασθενών λάμβαναν την από του στόματος θεραπεία μείωσης της γλυκόζης σύμφωνα με τη συνταγογράφηση1 Η συμμόρφωση με την ινσουλίνη στα άτομα με διαβήτη τύπου 2 ήταν 62 64% Η μελέτη DARTS ανέφερε ότι τα 2/3 των ατόμων με διαβήτη δεν λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τη συνταγογράφηση 1. Cramer JA. Diabetes Care. 2004;27:1218-24. 2. Donnan PT, et al. Diabet Med. 2002;19:279-84.
ΜΕΛΕΤΗ DARTS Η συμμόρφωση με τα ΡΟ αντιδιαβητικά κυμαίνεται από 36 έως 93% στους 6 24 μήνες Τα 2/3 των ατόμων με διαβήτη δεν λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή σύμφωνα με τη συνταγογράφηση Δείκτης σουλφονυλουρίας σε 1329 άτομα (ημέρες κάλυψης με το φάρμακο το χρόνο): προσήλωση = 31% Donnan PT, et al. Diabet Med. 2002;19:279
HbA1c ΜΕΛΕΤΗ DARTS 8,8 8,4 (N = 2741 diabetics) 8,0 7,6 7,2 6,8 6,4 6,0 5,6 5,2 4,8 4,4 4,0 0 Για κάθε 10% αύξηση του δείκτη προσήλωσης, παρατηρήθηκε 0,1% μείωση των επιπέδων HbA1c 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Προσήλωση στη θεραπεία (%) Rozenfeld Y, et al. Am J Manag Care 2008;14:71
Number of patients Πολλά άτομα με διαβήτη δεν συμμορφώνονται με τη συνταγογραφούμενη θεραπεία τους Poor adherence Good adherence 67% of patients 33% of patients Level of adherence (% doses taken) Donnelly et al. Q J Med 2007;100:345 50
Η μη συμμόρφωση σχετίζεται με ανεπιθύμητες εκβάσεις και αυξημένη θνητότητα Μη προσαρμοσμένη σχέση μεταξύ φαρμακευτικής αγωγής και εκβάσεων Χρονικό σημείο Άτομα με συμμόρφωση Άτομα χωρίς συμμόρφωση Τιμή P Αρχικές μετρήσεις Αρτηριακή πίεση, <130/80 mm Hg, (%) 34,2 33,5 <0,001 Υπέρταση (%) 83,0 76,1 0,51 Έκβαση Θνητότητα όλων των αιτιών (%) 4,0 5,9 <0,001 Εισαγωγές σε νοσοκομείο όλων των αιτιών (%) 19,2 23,2 <0,001 Αρτηριακή πίεση, μέση τιμή (SD), mm Hg Συστολική 131,4 (15,9) 132,1 (17,1) 0,09 Διαστολική 74,2 (9,5) 75,8 (9,9) <0,001 85,5 (26,6)/ 98,2 (34,5)/ LDL-χοληστερόλη, μέση τιμή (SD), mg/dl/mmol <0,001 2,21(0,69) 2,34(0,89) Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, μέση τιμή (SD), (%) 7,7 (1,5) 8,1 (1,9) <0,001 Παράγοντας μετατροπής SI: για να μετατραπούν τα επίπεδα χοληστερόλης σε millimoles ανά λίτρο, πολλαπλασιάστε με το 0,0259 Απαιτούνται παρεμβάσεις για να αυξηθεί η συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, έτσι ώστε τα άτομα με διαβήτη να μπορούν να επιτύχουν το πλήρες όφελος των συνταγογραφούμενων θεραπειών Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41.
Προσήλωση στην θεραπεία και θνητότητα The healthy adherer effect Laufs U. et al. European Heart Journal 2011;32:264
Βέλτιστη συμμόρφωση (%) Η συχνότητα των καθημερινών δόσεων επηρεάζει τη συμμόρφωση Ποσοστό των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 με βέλτιστη αυτοαναφερόμενη συμμόρφωση με τους από του στόματος παράγοντες μείωσης της γλυκόζης (καμία παράλειψη) ανάλογα με τη συχνότητα των ημερήσιων δόσεων 80 60 * 40 ** 20 Μία φορά την ημέρα Δύο φορές την ημέρα Τρεις φορές την ημέρα * P<0,05, ** P<0,01 έναντι χορήγησης μία φορά την ημέρα Guillausseau PJ. Treat Endocrinol. 2005;4:167-75.
Προκλήσεις στην βελτίωση της γνώσης και εκπαίδευσης των ασθενών 35% recalled receiving advice about their medication Patient knowledge of oral anti-diabetes agents 15% knew the mechanism of action of their therapy 10% taking sulphonylureas knew that they could cause hypoglycaemia 20% taking metformin knew it could cause GI side effects Expectations regarding side effects should be appropriately managed Browne DL et al. Diabet Med. 2000;17:528-531.
Οι συχνότεροι παράγοντες που σχετίζονται με κακή συμμόρφωση στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 11% 8% Others* 23% Cost Difficulty in remembering doses Side effects 58% Only 23% of patients who had side effects reported the problems to their primary care physician *Number of prescribed medications, patient characteristics N=128 patients with Type 2 Diabetes. Grant RW et al. Diabetes Care. 2003;26:1408-1412.
Drugs don t work in patients who don t take them C. Everett Koop, M.D, 13th Surgeon General of the United States
Σε ασθενείς με σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, η ανεπάρκεια της ινσουλίνης μπορεί να συμβεί πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση β-κύτταρα (% της φυσιολογικής λειτουργίας από την αξιολόγηση μοντέλου ομοιόστασης) 100 Κατά τη διάγνωση, περίπου το μισό της μέσης λειτουργίας των β-κυττάρων έχει απολεσθεί ΔΙΑΓΝΩΣΗ 80 60 ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΕΣ 40 20 Παγκρεατικά β-κύτταρα = 50% της φυσιολογικής λειτουργίας 0-10 -8-6 -4-2 Χρόνος (έτη) 0 2 4 6 Η λειτουργία των β-κυττάρων μειώνεται, κατά μέσο όρο, περίπου κατά 5% ετησίως σε άτομα με Διαβήτη Τύπου 2 Λόγω της σταδιακής μείωσης των β-κυττάρων και της εξέλιξης της νόσου, οι περισσότεροι ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 2 ενδέχεται να απαιτήσουν θεραπεία με ινσουλίνη, προκειμένου να επιτύχουν ή να διατηρήσουν το γλυκαιμικό έλεγχο Πηγή: Hοlman RR. Diabetes Res Clin Ρract. 1998, 40 (suppl): S21-S25, DeFronzο RA. Diabetes. 2009, 58(4):773-795. Hirsch IB και Συν. Clin Diabetes. 2005, 23(2):78-86. 43
Εμπόδια των ιατρών στην έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη Ανησυχία σχετικά με την υπογλυκαιμία. Αβεβαιότητα σχετικά με το χρόνο έναρξης. Αβεβαιότητα πότε και πώς να εντατικοποιήσουν τη θεραπεία. Μαθησιακό επίπεδο ασθενών. Επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Αύξηση σωματικού βάρους. Αλλαγές στον τρόπο ζωής. Πεποίθηση πως τα εμπόδια ξεκινούν από τη μεριά του ασθενούς. 46 Kunt & Snoek. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):6 10
Οι ασθενείς αναφέρουν ως εμπόδιο για την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας το φόβο και την έλλειψη ευελιξίας Ο φόβος της υπογλυκαιμίας. Η έλλειψη προϊόντων ινσουλίνης που επιτρέπουν την εξατομίκευση της θεραπείας. Περιορισμοί στα σχήματα ινσουλίνης. Αντίληψη ότι η νόσος γίνεται όλο και πιο σοβαρή. 47 Αδυναμία του επαγγελματία υγείας να απαντήσει σε ερωτήσεις που σχετίζονται με τους κινδύνους και τα οφέλη. 1. Korytkowski. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S18 24; 2. Rubin and Peyrot. J Clin Psychol 2001;57:457 78; 3. Polonsky et al. Diabetes Care 2005;28:2543 5; 4. Rubin. Am J Med 2005;118(Suppl. 5A):S27 34
INJECTION IMPACT SURVEY American Association of Diabetes Educators conducted survey among the following: 500 U.S. adults 18 years old and older who have Type 1 or Type 2 diabetes and are currently injecting insulin using a syringe or pen 100 primary care physicians who treat one or more patients with diabetes who use a syringe or pen for insulin delivery 100 endocrinologists who treat one or more patients with diabetes who use a syringe or pen for insulin delivery 100 certified diabetes educators who treat one or more patients with diabetes who use a syringe or pen for insulin delivery Key objectives of this study were to: Explore the impact of daily insulin injections Investigate levels of communication between healthcare providers and people with diabetes regarding the impact of daily insulin injections
Dread Comfort Adaptation Inconvenience American Association of Diabetes Educators. Injection Impact Survey 2008.
No Satisfied Unsatisfied Yes American Association of Diabetes Educators. Injection Impact Survey 2008.
79% 77% 56% 47% Frequent injection skipping Would adopt injectable therapy if more comfortable Doctor never asks about injection difficulties Lacking solutions of injection problems American Association of Diabetes Educators. Injection Impact Survey 2008.
HbA 1c % Καθυστερήσεις στην έναρξη ή/και αλλαγή θεραπείας Πέρασαν 26,5 έως 35,1 μήνες μέχρι να ξεκινήσει ή να προστεθεί θεραπεία 9.5 9 Συσσώρευση γλυκαιμικού φορτίου που μπορούσε να αποτραπεί 8.5 8 7.5 Μεταβολική μνήμη*: AGEs, ROS Αναπόφευκτο φορτίο Απευκταίο γλυκαιμικό φορτίο 7 N=7.208 Χρόνος σε μήνες από την έναρξη αλλαγή της θεραπείας Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540, * J Clin Endocrinol Metab 2008; 93; 443-452 & 2009; 94: 410-415.
ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Μακροχρόνιες αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια Κύρια αιτία τύφλωσης στους ενηλίκους 1 Διαβητική νεφροπάθεια Κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου 2 Διαβητική νευροπάθεια Κύρια αιτία ακρωτηριασμού κάτω άκρων χωρίς να έχει προηγηθεί τραυματισμός 2 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Διπλάσια έως τετραπλάσια αύξηση στη θνησιμότητα καρδιαγγειακής αιτιολογίας και στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 2 Καρδιαγγειακή νόσος Το 65% των ατόμων με διαβήτη καταλήγουν λόγω καρδιαγγειακών επεισοδίων 2 Περιφερική αρτηριακή νόσος Επιπολασμός 29% σε διαβητικά άτομα ηλικίας > 50 ετών 3 ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι περισσότερες επιπλοκές προκύπτουν λόγω βλάβης στα μικρά αιμοφόρα αγγεία και στένωσης των μεγάλων αρτηριών (αθηροσκλήρυνση) που σχετίζονται με χρόνια υπεργλυκαιμία. Ο στενός έλεγχος της γλυκαιμίας μπορεί να προλάβει αυτές τις επιπλοκές. 1. Cheung N et al. Lancet 2010; 376: 124 36. 2. Deshpande AD, et al. Phys Ther 2008; 88:1254-1264. 3.American Diabetes Association; Diabetes Care 2003;26:3333 3341,
Συνεργασία μεταξύ των εμπλεκομένων επαγγελματιών υγείας
Παρότρυνση για αυτοέλεγχο
What do we mean by partnership in making decisions about treatment? BMJ 1999;319:780 2
Modulation of the intensiveness of glucose lowering therapy in T2DM PATIENT / DISEASE FEATURES Risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects more stringent low Approach to the management of hyperglycemia HbA1c 7% less stringent high Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Usually not modifiable Important comorbidities absent few / mild severe Established vascular complications absent few / mild severe Patient attitude and expected treatment efforts highly motivated, adherent, excellent self-care capacities less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Potentially modifiable Resources and support system Readily available limited Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
ADA-EASD Position Statement Update: Management of Hyperglycemia in T2DM, 2015 Patient-Centered Approach...providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values - ensuring that patient values guide all clinical decisions. Gauge patient s preferred level of involvement. Explore, where possible, therapeutic choices. Consider using decision aids. Shared Decision Making a collaborative process between patient and clinician, using best available evidence and taking into account the patient s preferences and values Final decisions regarding lifestyle choices ultimately lie with the patient. ADA. 1. Strategies for Improving Diabetes Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S5
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA-EASD 2018
Diabetes Self- Management Education and Support Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 4, 2018
Ποιούς συμβουλεύονται τα άτομα με διαβήτη για το διαβήτη ; Διαβήτης Μετρητές Τον Ιατρό Το Φαρμακοποιό Το Internet Άλλους διαβητικούς Φίλους/Οικογένεια Νοσηλευτή/ρια Περιοδικά ΜΜΕ Μέσα κοινωνικής δικτύωσης Blogs Συλλόγους Ασθενών *Πηγή: Έρευνα Αγοράς, Νοέμβριος 2013 με συμμετοχή 260 ατόμων με διαβήτη σε 7 μεγάλες πόλεις της Ελλάδας
Προϊόντα που καταναλώνει ο διαβητικός Καρδιολογικά Φάρμακα Αναλγητικά Διακοπή καπνίσματος Αδυνατιστικά
Το συνολικό πρόγραμμα εκπαίδευσης & θεραπείας του διαβήτη Άτομα με διαβήτη Εκπαίδευση και κατανόηση του διαβήτη Υιοθέτηση σωστού τρόπου ζωής SMBG Εκτίμηση της γλυκαιμίας Βελτιστοποίηση της θεραπείας Γιατροί,φαρμ ακοποιοί & νοσηλευτικό προσωπικό Βελτίωση μεταβολισμού Ασφάλεια Ποιότητα ζωής Οικονομικά οφέλη IDF Clinical Guidelines Taskforce 2009
Καλόν είναι να βοηθάς τους ανθρώπους Καλύτερον είναι να τους μαθαίνεις να βοηθούν τους εαυτούς τους. J.Orwell