Ισχαιμικό εγκεφαλικό έμφρακτο σε αγόρι ηλικίας 5 ετών με νευρινωμάτωση τύπου 1

102 Ισχαιμικό εγκεφαλικό έμφρακτο σε αγόρι ηλικίας 5 ετών με νευρινωμάτωση τύπου 1 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Α. Γκαμπέτα 1, Ε. Δοσιάδη 1, Ε. Χατζηπαντελής 1, Κ. Κούσκουρας 2, Ε. Παυλίδου 1, Ε. Παύλου 1, Φ. Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου 1 1 Β Παιδιατρική Κλινική, ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη 2 Ακτινολογικό Εργαστήριο, ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη Ischemic cerebral infarction in a 5 years old male child with Neurofibromatosis. Gkampeta A 1, Dosiadi E 1, Chatzipantelis E 1, Kouskouras K 2, Pavlidou E 1, Pavlou E 1, Athanasiadou-Piperopoulou F 1. 1 2 nd Department of Pediatrics, Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Thessaloniki, Greece. 2 Radiology Department, Aristotle University of Thessaloniki, AHEPA General Hospital, Thessaloniki, Greece. Περίληψη: Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν μία από τις δέκα κύριες αιτίες θανάτου στην παιδική ηλικία και εμφανίζουν ιδιαίτερα υψηλή νοσηρότητα και υψηλό κόστος αποκατάστασης για τους επιβιώσαντες μικρούς ασθενείς. Περιγράφεται η περίπτωση άρρενος ασθενούς ηλικίας 5 ετών που προσήλθε στην κλινική μας με οξεία εγκατάσταση δεξιάς πυραμιδικής συνδρομής. Το παιδί έφερε πολλαπλές καφεγαλακτόχρωες κηλίδες στον κορμό, ενδεικτικές νευρινωμάτωσης τύπου 1. Από τον αρχικό εργαστηριακό έλεγχο, η γενική αίματος και οι βιοχημικές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές, ενώ ο έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού έδειξε μεταλλάξεις του γονιδίου ΜΤHFR, του παράγοντα V-Leiden και της FII-προθρομβίνης. Ακολούθησε νευροαπεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική τομογραφία (MRI) και μαγνητική αγγειογραφία (MRA/MRV) εγκεφάλου ο οποίος επιβεβαίωσε την ύπαρξη ισχαιμικού εμφράκτου και αλλοιώσεων της πρόσθιας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Το παιδί τέθηκε άμεσα σε αντιεπιληπτική και αντιπηκτική αγωγή και ξεκίνησε καθημερινές συνεδρίες φυσιοθεραπείας. Ένα μήνα μετά την έξοδο του παιδιού από την κλινική μας παρατηρήθηκε υπολειμματική βλάβη της δεξιάς άκρας χειρός και συστήθηκε συνέχιση της αγωγής για τουλάχιστον 6 μήνες. Abstract: Stroke in childhood ranks in the top ten causes of death, with high morbidity and high cost recovery for the survivors. We describe the case of a 5 year old male child who presented to our clinic with acute right pyramidal tract signs. The child had multiple café au lait spots on the trunk, indicative of Neurofibromatosis. The initial laboratory testing, (blood count and biochemical tests) were normal, while the control of coagulation showed MTHFR gene, factor V-Leiden and FII-prothrombin mutations. The neuroimaging examination with brain magnetic resonance (MRI) and magnetic resonance angiography (MRA/MRV) confirmed the existence of ischemic infarction and abnormality of the anterior and middle cerebral artery. The child started immediately anticonvulsant and anticoagulation therapy and daily sessions of physiotherapy. One month later, we observed deficit function of the right upper hand and we recommended the continuation of treatment for at least 6 months. Λέξεις-Κλειδιά: ισχαιμικό έμφρακτο, νευρινωμάτωση, παιδιά Key-words: ischemic infarction, neurofibromatosis, children

103 Εισαγωγή Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) στην παιδική ηλικία αποτελούν πλέον μία από τις κύριες αιτίες θανάτου και εμφανίζουν ιδιαίτερα υψηλή νοσηρότητα και υψηλό κόστος αποκατάστασης για τους επιβιώσαντες. Η συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ ανά 100.000 πληθυσμού ποικίλει στις διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, με τη συνολική συχνότητα για τα ΑΕΕ να κυμαίνεται από 1.3 έως και 13 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού, ενώ η συχνότητα μόνον των ισχαιμικών ΑΕΕ από 0.2-7.9/100.000 1. Ο ορισμός του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνει τόσο το ισχαιμικό όσο και το αιμορραγικό ΑΕΕ, με το 55% των ΑΕΕ στην παιδική ηλικία να είναι ισχαιμικά. Ως «ισχαιμικό έμφρακτο εγκεφάλου» ορίζεται η οξεία διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, που οδηγεί σε ισχαιμία και απώλεια της νευρολογικής λειτουργίας, διάρκειας μεγαλύτερης των 24 ωρών. To αρτηριακό ισχαιμικό/ αιμορραγικό έμφρακτο στα παιδιά εντοπίζεται συνήθως στην πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία και στους κλάδους της, καθώς επίσης και στο θάλαμο και τα βασικά γάγγλια 2. Στα παιδιά το ΑΕΕ εκδηλώνεται με ημιπάρεση, διαταραχές αισθητικότητας (ημιαναισθησία) και περιορισμό των οπτικών πεδίων (ημιανοψία). Κεφαλαλγία εμφανίζεται συνήθως σε αιμορραγικό ΑΕΕ, σε περιπτώσεις θρόμβωσης αρτηριακού αγγείου, ενώ μεταβολή του επιπέδου συνείδησης συνήθως υποδηλώνει εγκεφαλική αιμορραγία, μεγάλο ισχαιμικό έμφρακτο της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ή εκτεταμένο έμφρακτο στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Σπασμοί εμφανίζονται κυρίως σε θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων και ιδιαίτερα κατά τη νεογνική περίοδο. Οξεία εγκατάσταση της σημειολογίας σχετίζεται συνήθως με εμβολή ή οξεία θρόμβωση συνεπεία τραυματικής ρήξης του αρτηριακού ενδοθηλίου, ενώ υποξεία εγκατάσταση υποδηλώνει συνήθως προοδευτική αγγειακή θρόμβωση 3,4. Για τον κλινικό γιατρό η έγκαιρη διάγνωση του οξέος ΑΕΕ είναι δύσκολη και για το λόγο αυτό υπάρχει σημαντική καθυστέρηση στη διάγνωση παιδιών με ΑΕΕ, όπως προκύπτει από διάφορες μελέτες. Περιγράφεται η περίπτωση άρρενος παιδιού ηλικίας 5 ετών με νευρινωμάτωση τύπου 1 το οποίο προσήλθε με δεξιά πυραμιδική συνδρομή της οποίας η εγκατάσταση ήταν οξεία. Σκοπός του άρθρου είναι να τονισθεί η αναγκαιότητα της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπευτικής παρέμβασης στα παιδιά με ΑΕΕ, ώστε να βελτιωθεί η πρόγνωση των παιδιών αυτών. Επιπλέον θα συζητηθεί και η αιτιολογική συσχέτιση της νευρινωμάτωσης με την εμφάνιση ΑΕΕ. Περιγραφή περίπτωσης Αγόρι, ηλικίας 5 ετών, παρουσίασε αιφνίδια μετωπιαία κεφαλαλγία με συνοδό πτώση της γωνίας του στόματος δεξιά, δυσαρθρία και αδυναμία στάσης και βάδισης. Μετά την άμεση μεταφορά του παιδιού στην κλινική μας, λόγω της κλινικής εικόνας (δεξιά πυραμιδική συνδρομή με οξεία εγκατάσταση) διενεργήθηκε επείγουσα αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου, κατά τη διάρκεια της οποίας, το παιδί εμφάνισε εστιακούς σπασμούς δεξιάς άκρας χειρός και η οποία δεν έδειξε κάποιο παθολογικό εύρημα. Λόγω του επεισοδίου σπασμών έγινε φόρτιση με iv φαινυτοΐνη και διενεργήθηκε μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου η οποία κατέδειξε την παρουσία περιοχής παθολογικού MR σήματος κροταφοβρεγματικά αριστερά, ενδεικτική πιθανού ισχαιμικού εμφράκτου. Λόγω της κλινικής εικόνας σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά ευρήματα το παιδί τέθηκε σε αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (ενοξαπαρίνη, 2000 units x 1) και οξυκαρβαζεπίνη από του στόματος, ενώ έγινε και σταδιακή διακοπή της φαινυτοΐνης. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του παιδιού αναφέρθηκε ελεύθερο, ενώ από την κλινική εξέταση κατά συστήματα παρατηρήθηκε οξεία εγκατάσταση δεξιάς πυραμιδικής συνδρομής με πτώση της γωνίας του στόματος δεξιά, δυσαρθρία και δεξιά ημιπάρεση, ενώ επισκοπικά το παιδί έφερε πολλαπλές καφεγαλακτόχρωες κηλίδες στον κορμό. Η λοιπή κατά συστήματα εξέταση και η βυθοσκόπηση ήταν φυσιολογικά. Από τον εργαστηριακό έλεγχο, η γενική αίματος, οι βιοχημικές εξετάσεις και ο ανοσολογικός έλεγχος αυτοαντισωμάτων (ANA, anti-dna, EΜA, ANCA, Ab έναντι καρδιολιπίνης) ήταν φυσιολογικά, ενώ ο έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού έδειξε τα εξής αποτελέσματα: PT 11,2 sec (μάρτυρας 10-13.5 sec), APTT 23,4 sec (μάρτυρας 25-35 sec), INR 0,92 (μάρτυρας 0.85-1.15 INR), ινωδογόνο 343 mg/dl (μάρτυρας 200-450 mg/dl), D-Dimers 674 ng/ml (μάρτυρας <500 ng/ml), PROT-C 111% (μάρτυρας 70-140 %), PROT-S 49% (μάρτυρας 60-140 %). Ακολούθησε μοριακός έλεγχος του πηκτικού μηχανισμού ο οποίος αποκάλυψε μεταλλάξεις του γονιδίου ΜΤHFR (Ομόζυγος γονότυπος-wild type), του παράγοντα V-Leiden (ομόζυγος γονότυπος) και της FII-προθρομβίνης (ομόζυγος γονότυπος).

104 Εικ 1. ΜRI εγκεφάλου (ακολουθία Τ2) με παρουσία εκτεταμένης περιοχής ισχαιμίας βρεγματικά αριστερά, με επέκταση στα βασικά γάγγλια, το κοιλιακό σύστημα και δομές της μέσης γραμμής. Η νέα ΜRI εγκεφάλου που διενεργήθηκε μετά από ένα μήνα κατέδειξε την παρουσία εκτεταμένης περιοχής ισχαιμίας σε διαδικασία επαναιμάτωσης βρεγματικά αριστερά, με επέκταση στα βασικά γάγγλια, το κοιλιακό σύστημα και δομές της μέσης γραμμής, ενώ το υπόλοιπο εγκεφαλικό παρέγχυμα και η ροή στα κεντρικά αρτηριακά στελέχη του ενδοκρανίου ήταν φυσιολογικά (εικόνα 1). Ακολούθησε διενέργεια μαγνητικής αγγειογραφίας εγκεφάλου (ΜRA MRV) σύμφωνα με την οποία α) η ροή στην ενδοκράνια μοίρα της αριστερής έσω καρωτίδας υπολείπεται σαφώς σχετικά με τη δεξιά, β) παρατηρείται νηματοειδής ροή στο Α1 τμήμα της αριστερής πρόσθιας εγκεφαλικής και στο Μ1 τμήμα της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, γ) η ροή στη βασική και την οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία άμφω, στην ενδοκράνια μοίρα της δεξιάς έσω καρωτίδας και στη δεξιά πρόσθια και μέση εγκεφαλική αρτηρία είναι φυσιολογική και δ) παρατηρείται φυσιολογική ροή στους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου (εικόνα 2). Στο Doppler καρωτίδων που έγινε στη συνέχεια ανευρέθηκαν: Φυσιολογικό πάχος του έσω και μέσου χιτώνα των κοινών καρωτίδων (0,4mm), φυσιολογικές κυματομορφές ροής της δεξιάς κοινής και της αρχικής μοίρας της σύστοιχης έσω καρωτίδας, διαταραχή του προτύπου ροής της αριστερής κοινής και της αρχικής μοίρας της έσω καρωτίδας, με κυματομορφή χαρακτηριστική υψηλών περιφερικών αντιστάσεων, εύρημα που συνηγορεί υπέρ περιφερικότερης στένωσης. Λόγω των ανωτέρω ευρημάτων ακολούθησε MRA καρωτίδων η οποία κατέδειξε τα εξής: α) φυσιολογική ροή στη δεξιά κοινή και δεξιά έσω καρωτίδα, β) η αριστερή κοινή καρωτίδα εκφύεται πολύ κοντά στην έκφυση της ανώνυμης ή από την ίδια την ανώνυμη αρτηρία, παρουσιάζει ικανοποιητική ροή, αλλά ο αυλός της είναι σχετικά λεπτότερος από αυτόν της Εικ 2. Μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου (ΜRA) σύμφωνα με την οποία η ροή στην ενδοκράνια μοίρα της αριστερής έσω καρωτίδας υπολείπεται σαφώς σχετικά με τη δεξιά, ενώ παρατηρείται νηματοειδής ροή στο Α1 τμήμα της αριστερής πρόσθιας εγκεφαλικής και στο Μ1 τμήμα της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. δεξιάς κοινής καρωτίδας, γ) η αριστερή έσω καρωτίδα από τη έκφυσή της απεικονίζεται λεπτοφυής σε σχέση με τη δεξιά και με υπολειπόμενη ροή, δ) φυσιολογική ροή στη σπονδυλική αρτηρία άμφω. Λόγω της κλινικής εικόνας, των εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων τέθηκε η διάγνωση ισχαιμικού εμφράκτου εγκεφάλου και το παιδί παράλληλα με την έναρξη αντιεπιληπτικής και αντιπηκτικής αγωγής ξεκίνησε καθημερινές συνεδρίες φυσιοθεραπείας. Στον πρώτο επανέλεγχο ο οποίος έγινε ένα μήνα μετά την έξοδο του παιδιού από την κλινική μας παρατηρήθηκε υπολειμματική βλάβη της δεξιάς

105 Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου ισχαιμικού ΑΕΕ στην παιδική ηλικία. ΚΑΡΔΙΑ (12%) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (23%) ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΟΞΙΚΑ ΑΙΤΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Συγγενής καρδιοπάθεια Δρεπανοκυτταρική αναιμία Πρωτοπαθές Moyamoya Ανεμευλογιά Νευρινωμάτωση L-Asparaginase Λευχαιμία Ενδοκαρδίτιδα Θρομβοφιλία Δευτεροπαθές Moyamoya Μυκόπλασμα Οζώδης σκλήρυνση Aκτινοβολία Λέμφωμα Βαλβιδοπάθεια Σιδηροπενική αναιμία Παροδική εγκεφαλική αρτηριοπάθεια Μικροβιακή μηνιγγίτιδα Ν. Fabry Όγκοι εγκεφάλου Αρρυθμίες Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού Αρτηριακός διχασμός (dissection) Μπορελλίωση Ομοκυστινουρία σ. Down άκρας χειρός και συστήθηκε συνέχιση της αγωγής για τουλάχιστον 6 μήνες. Συζήτηση Στον παιδιατρικό πληθυσμό, τα πιο συχνά αίτια εμφάνισης ΑΕΕ αποτελούν οι αρτηριοπάθειες και οι λοιμώξεις, ακολουθούμενες από καρδιογενή αίτια (πίνακας 1) 5. Η διαφορική διάγνωση του ΑΕΕ στα παιδιά είναι δύσκολη για τον κλινικό γιατρό, καθώς αυτό εμφανίζεται με ποικιλία μη ειδικών συμπτωμάτων και επιπλέον υπάρχει πλήθος καταστάσεων με παρόμοια συμπτωματολογία. Γενικότερα, θα πρέπει πάντα να τίθεται υποψία εμφράκτου σε κάθε μία από τις ακόλουθες περιπτώσεις: α) οξεία εμφάνιση εστιακής νευρολογικής σημειολογίας ποικίλης διάρκειας, β) ανεξήγητη μεταβολή του επιπέδου συνείδησης ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με κεφαλαλγία, γ) σπασμοί σε τελειόμηνο νεογνό και δ) σπασμοί σε βρέφος μετά από καρδιολογική επέμβαση. Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) είναι ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση των ΑΕΕ, αλλά συνήθως δεν είναι διαθέσιμη για τον έλεγχο επειγόντων περιστατικών στα περισσότερα κέντρα. Ο συνδυασμός MRI, μαγνητικής αγγειογραφίας και μαγνητικής φλεβογραφίας αυξάνει κατά πολύ την αξιοπιστία της διάγνωσης, ωστόσο ο χρόνος διάγνωσης του ισχαιμικού ΑΕΕ ποικίλει και γενικά έχει αποδειχθεί μέσα από διάφορες μελέτες ότι υπάρχει μεγάλη καθυστέρηση στη διάγνωση παιδιών με ΑΕΕ 4. Σε κάθε περίπτωση παιδιού με ισχαιμικό ΑΕΕ θα πρέπει να εφαρμόζονται εγκαίρως γενικά υποστηρικτικά μέτρα για εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης και λήψης υγρών, προσπάθεια αποφυγής ανόδου της θερμοκρασίας του σώματος, διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση σπασμών, διαρκής παρακολούθηση επιπέδου συνείδησης 6. Σήμερα, είναι γενικώς αποδεκτό ότι η αντιμετώπιση παιδιών με ΑΕΕ προσομοιάζει με την αντίστοιχη των ενηλίκων, με κάποιες ωστόσο διαφοροποιήσεις όσον αφορά την αντιπηκτική αγωγή και την περιορισμένη χρήση του ιστικού ενεργοποιητικού παράγοντα του πλασμινογόνου (tissue plasminogen activator-tpa). Η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής στην παιδική ηλικία είναι αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, η χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και στη συνέχεια βαρφαρίνης για διάστημα 3-6 μηνών συστήνεται από τους περισσότερους για ασθενείς με εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση ή εξωκράνιο αρτηριακό διχασμό. Η χορήγηση ασπιρίνης, σε δόση 3-5 mg/kg/ημέρα, συστήνεται ως μέτρο προφύλαξης για το ενδεχόμενο υποτροπής του αρτηριακού ισχαιμικού εμφράκτου. Η θρομβολυτική αγωγή με ενδοφλέβια έγχυση ιστικού ενεργοποιητικού παράγοντα του πλασμινογόνου δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε ανήλικους ασθενείς 6,7. Παρόλο που ο εγκέφαλος εμφανίζει μεγάλη πλαστικότητα στην παιδική ηλικία, τα περισσότερα παιδιά (περίπου το 70%) μετά από ΑΕΕ εμφανίζουν μόνιμη αναπηρία. Οι υποτροπές συνήθως συμβαίνουν μέσα στα 5 πρώτα χρόνια από το πρώτο ΑΕΕ, αφορούν κυρίως τα ισχαιμικά ΑΕΕ, ενώ η πιθανότητα επανεμφάνισης επεισοδίου ΑΕΕ είναι υψηλότερη τις πρώτες ημέρες έως και 3 εβδομάδες από το πρώτο συμβάν 8. Στην περίπτωση του παιδιού που περιγράφηκε παραπάνω, η κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τη νευροαπεικόνιση έθεσαν άμεσα τη διάγνωση ισχαιμικού εγκεφαλικού εμφράκτου. Το ερώτημα, όμως είναι ποια ήταν τελικά η αιτία εμφάνισης ΑΕΕ στο παιδί αυτό. Δεδομένου του εργαστηριακού και μοριακού

106 ελέγχου για τον πηκτικό μηχανισμό, το παιδί είχε έναν ισχυρό προδιαθεσικό παράγοντα εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ. Επιπλέον, όμως, παρατηρήσαμε ότι το παιδί έφερε πολλαπλές καφεγαλακτόχρωες κηλίδες στον κορμό, ενδεικτικό νευρινωμάτωσης τύπου 1 (NF1), η οποία αποτελεί επίσης προδιαθεσικό παράγοντα εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ. Η NF1 ανήκει στα νευροδερματικά σύνδρομα (φακωματώσεις), κληρονομείται με τον αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας και η συχνότητα εμφάνισης της νόσου ανέρχεται σε 1/3.500 άτομα. Η πιθανή παθοφυσιολογική εξήγηση εμφάνισης ισχαιμικών ΑΕΕ σε παιδιά με NF1 είναι η εξής: η μετάλλαξη στο γονίδιο NF1 (ογκοκατασταλτικό γονίδιο) που φέρουν οι ασθενείς με νευρινωμάτωση τύπου 1 έχει ως άμεσο αποτέλεσμα την ελαττωμένη δράση της πρωτεΐνης NF1. Κατά συνέπεια υπάρχει ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των λείων μυϊκών ινών όλων των αγγείων, γεγονός που δύναται να οδηγήσει σε προοδευτική στένωση του αυλού των αγγείων 9. Η στένωση αυτή αποτελεί από μόνη της προδιαθεσικό παράγοντα ισχαιμικού ΑΕΕ, ενώ η προδιάθεση ισχυροποιείται στην περίπτωση συνύπαρξης και άλλων προδιαθεσικών παραγόντων, όπως συνέβη στην περίπτωση που περιγράψαμε όπου συνυπήρχαν και διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού. Γενικά, η συχνότητα ανάπτυξης εγκεφαλικής αρτηριοπάθειας σε ασθενείς με NF1 είναι υποεκτιμημένη κυρίως λόγω μη διενέργειας MRI ή MRA στον έλεγχο ρουτίνας. Στο συμπέρασμα αυτό καταλήγει πρόσφατη αναδρομική μελέτη σε 419 παιδιά με NF1 που διεξήχθη σε κέντρο αναφοράς στον Καναδά. Από το σύνολο των 266 παιδιών τα οποία υποβλήθηκαν σε MRI και MRA, ένα ποσοστό >6% εμφάνισε απεικονιστικά σημεία εγκεφαλικής αρτηριοπάθειας. Από το σύνολο των παιδιών με NF1 και εγκεφαλική αρτηριοπάθεια η πλειοψηφία ήταν άρρενα (διπλάσια σχεδόν συχνότητα), με αλλοιώσεις που αφορούσαν κατά κύριο λόγο στενώσεις της εξωκράνιας μοίρας της καρωτίδας αρτηρίας. Σχεδόν στο 52% των παιδιών αυτών απουσίαζε η εστιακή νευρολογική σημειολογία, ενώ στα υπόλοιπα τα συμπτώματα εμφανίστηκαν εντός πολλών μηνών έως έτους από τη διάγνωση της αρτηριοπάθειας 9. Σύμφωνα, λοιπόν, με τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης, η οποία αποτελεί και τη μεγαλύτερη μελέτη όσον αφορά το μέγεθος δείγματος παιδιών με NF1, συνιστάται η διενέργεια MRA μαζί με MRI σε παιδιά με NF1 για άμεση διάγνωση πιθανής αρτηριοπάθειας και κατ επέκταση εμφάνισης ισχαιμικού ΑΕΕ. Βέβαια, είναι δυσχερής ο έλεγχος αυτός ως προληπτικό μέτρο, καθώς στα περισσότερα κέντρα δεν υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας των απεικονιστικών αυτών εξετάσεων. Είναι χρήσιμο, όμως, για τον κλινικό γιατρό να τίθεται η υποψία ύπαρξης εγκεφαλικής αρτηριοπάθειας σε παιδιά με NF1. Βιβλιογραφία 1. Mallick AA, O Callaghan FJK. The epidemiology of childhood stroke. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14(3):197-205. 2. Raju TN, Nelson KB, Ferriero D, Lynch JK. Ischemic perinatal stroke: summary of a workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Pediatrics 2007;120:609-616. 3. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR. Age related variation presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol 2007;37:171. 4. Jordan LC. Stroke in childhood. The Neurologist 2006;12:94-102. 5. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Investigation of risk factors in children with arterial ischemic stroke. Ann Neurol 2003;53:167. 6. Kirton A, de Veber G. Therapeutic approaches and advances in pediatric stroke. Journal of the American Society for Experimental NeuroTherapeutics 2006;3:133-142. 7. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber G, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a special writing group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the young. Stroke 2008;39:2644. 8. Ganesan V, Hogan A, Shack N, Gordon A, Isaacs E, Kirkham FJ. Outcome after ischaemic stroke in childhood. Dev Med Child Neurol 2000; 42:455. 9. Rea D, Brandsema JF, Armstrong D, Parkin PC, deveber G, MacGregor D, et al. Cerebral arteriopathy in children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics. 2009;124(3):476-83. Αλληλογραφία Ευάγγελος Παύλου Ελαιώνες Πυλαίας 555 35 Θεσσαλονίκη e-mail: eepav@yahoo.gr Corresponding author Evaggelos Pavlou Eleones Pyleas 555 35 Thessaloniki, Greece e-mail: eepav@yahoo.gr