Οξύ έφραγα υοκαρδίου: Η αντιετώπισή του στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας σήερα Στέφανος Γρ. Φούσας ΤΖΑΝΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΤΖΑΝΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ Καρδιολογικό τήα
Ασθενής 54 ετών, καπνιστής ε θετικό οικογενειακό ιστορικό, προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω διάχυτου προκάρδιου άλγους ε υφέσεις και εξάρσεις από 15 min 11 λεπτά ετά.
Υπερηχογράφηα εξόδου
Aσθενής 38 ετών βαρύτατος καπνιστής, σακχαροδιαβητικός, διακοίζεται από Π.Ι. ακριτικού νησιού λόγω προσθίου εφράγατος από 8 ώρου κατά την διάρκεια της αεροδιακοιδής διασωληνώνεται. Στα ΤΕΠ: Στην ονάδα εφραγάτων:
Ο ταχύτερος δρόος ESC guidelines 2010
Event rates of acute myocardial infarction by sex and type of event, 200210, England. Both prevention of acute myocardial infarction and acute medical treatment have contributed to the decline in deaths from acute myocardial infarction over the past decade. Smolina K et al. BMJ 25 Jan 2012;344:bmj.d8059
900010000 STEMI στην Ελλάδα ~30004000 STEMI στο Λεκανοπέδιο Αττικής ( 1 STEMI ανά 1000 κατοίκους) υτική Μακεδονία Ανατ. Μακεδονία και Θράκη 7 2 1 Ήπειρος Θεσσαλία Ιόνιοι νήσοι Στερεά Ελλάδα 2 Πελοπόννησος 24 1 Βόρειο Αιγαίο Νότιο Αιγαίο 1 Mόλις στο 9% των stemi <200pPCI Χάρτης Αιοδυναικών Κρήτη Εργαστηρίων 2 Νότιο Αιγαίο
Ποιος είναι ο στόχος ας; «Σε ασθενείς ε επίονη ST και έναρξη πόνου <12 ώρες ηχανική ή φαρακευτική επαναιάτωση» Braunwald s HD,9 th ed. 55;1112
Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ηερών για τους ασθενείς που εταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική ε αυτούς που έλαβαν θροβόλυση προνοσοκοειακά και στην συνέχεια εταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική
Ενδονοσοκοειακά εν πρέπει να χάνεται χρόνος στο τήα επειγόντων περιστατικών ή στην ονάδα εφραγάτων. Ο ασθενής θα πρέπει να εταφέρεται κατευθείαν στο αιοδυναικό εργαστήριο. Class IΙΙ, ESC guidelines 2010
Ο ταχύτερος δρόος ESC guidelines 2010
METHODS: Consecutive prehospital patients with STEMI, who were referred to our intervention center for primary angioplasty between 2005 and 2007, were studied. After prehospital diagnosis, patients were either directly transported to our center or referred through a nonintervention center. The catheterization laboratory was activated before transport to the intervention center. CONCLUSIONS: After ambulancebased diagnosis of STEMI, direct transport to an intervention center with prehospital notification of the catheterization laboratory more than triples the proportion of patients treated within the time window of the guidelines Με την άεση εταφορά του ασθενούς σε αιοδυναικό εργαστήριο. ετά την διάγνωση του ΟΕΜ, χωρίς την παρεβολή άλλου νοσοκοείου, τριπλασιάζεται το ποσοστό των ασθενών που αντιετωπίζονται έσα στους χρόνους που προβλέπουν οι οδηγίες JACC Cardiovasc Interv. 2010 Jul;3(7):70511
Χρόνος, είδος επέβασης, συγκατάθεση ασθενή ESC guidelines 2010
TIMI 3 ΡΟΗ Θροβόλυση ppci % TIMI Grade 3 patency @ 90 mins 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SK tpa Accel Reteplase TNKPA tpa
Σύγκριση πρωτογενούς αγγειοπλαστικής ε ενδονοσοκοειακή θροβόλυση Keely et al. Lancet 2003
Όως, στους 100 ασθενείς ε πρόθεση για θροβόλυση Αντένδειξη: 20 ασθενείς ασθενείς Crit Pathw Cardiol 2002;1:44 Αποτυχία επαναιάτωσης: 20 ασθενείς ασθενείς Am J Cardiol 1996;78:1 Νέα ισχαιία(ενδονοσοκ.): 20 ασθενείς ασθενείς J Am Coll Cardiol 2003;42:7>16 Σύνολο: 60% αποτυχία επαναιάτωσης
Contraindications and Cautions for Fibrinolysis in STEMI Absolute Any prior intracranial hemorrhage Contraindications Known structural cerebral vascular lesion (e.g., arteriovenous malformation) Known malignant intracranial neoplasm (primary or metastatic) Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute ischemic stroke within 3 hours NOTE: Age restriction for fibrinolysis has been removed compared with prior guidelines.
Contraindications and Cautions for Fibrinolysis in STEMI Absolute Suspected aortic dissection Contraindications Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses) Significant closedhead or facial trauma within 3 months 24
Έλεγχος αποτελεσατικότητας It is reasonable to monitor the pattern of ST elevation, cardiac rhythm and clinical symptoms over the 60 to 180 minutes after initiation of fibrinolytic therapy. Noninvasive findings suggestive of reperfusion include: Relief of symptoms Maintenance and restoration of hemodynamic and/or electrical instability Reduction of 50% of the initial ST'segment elevation pattern on follow'up ECG 60 to 90 minutes after initiation of therapy. 25
Ο χρόνος που απαιτείται για την κατά 50% αποκατάσταση του STδιαστήατος σε επιτυχώς θροβολυθέντες εφραγατίες ήταν σηαντικά εγαλύτερος στους διαβητικούς ασθενείς 68.7±16.9 vs. 41.1±21.9 min p<0.001). Diabetes Care Oct 2002;81213 26
Η θροβόλυση δεν καθυστερεί ενώ η PPCIεξαρτάται από την ώρα και την ηέρα
28
Φαρακευτική αγωγή 1st 24 h During Hosp Hosp DC + Long Term Aspirin 162$325 mg 75$162 75$162 chewed mg/d p.o. mg/d p.o. Fibrinolytic UFH tpa,tnk, rpa, SK 60U/kg (4000) 12 U/kg/h (1000) aptt 1.5 $2 x C aptt 1.5 $2 x C Betablocker Oral daily Oral daily Oral daily JACC 2004;44: 671 Circulation 2004;110: 588 29
Φαρακευτική αγωγή 1st 24 h During Hosp Hosp DC + Long Term ACEI Anterior MI, Oral Pulm Cong., EF < 40 Oral Daily ARB ACEI intol., HF, EF < 40 Daily Indefinitely Aldo Blocker Statin No renal dysf, K + <5.0 meq/l On ACEI, HF or DM Start w/o lipid profile Same as during Hosp. Indefinitely, LDL << 100 JACC 2004;44: 671 Circulation 2004;110: 58 30
Laboratory Examinations Laboratory examinations should be performed as part of the management of STEMI patients, but should not delay the implementation of reperfusion therapy. Serum biomarkers for cardiac damage Complete blood count (CBC) with platelets International normalized ratio (INR) Activated partial thromboplastin time (aptt) Electrolytes and magnesium Blood urea nitrogen (BUN) Creatinine Glucose Complete lipid profile
Θρόβος Αιορραγία
Αντιαιοπεταλιακά και αντιπηκτικά στα οξέα στεφανιαία σύνδροα Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding Death / MI 1988 1998 2003 1992 ASA ASA+ ASA+ ASA+ Heparin+ LMWH + Heparin Anti Clopidogrel GPIIB/IIIA + Intervention 1620% 1215% 15% 812% 610% 48%
Αιορραγικές και αγγειακές επιπλοκές
Impact of InHospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONSAMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. OBJECTIVES: We aimed to investigate the longterm prognosis of patients with inhospital major bleeding (IHMB). BACKGROUND: The effect of IHMB on the longterm prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for STsegment elevation myocardial infarction is unknown. METHODS: Primary PCI was performed in 3,345 (92.9%) of 3,602 patients in the HORIZONSAMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial; inhospital protocoldefined noncoronary artery bypass graftrelated major bleeding developed in 231 (6.9%). We examined medication use at discharge, mortality, and major adverse cardiovascular events (composite of death, reinfarction, stroke, or ischemic target vessel revascularization) at 3year followup in patients with and without IHMB. RESULTS: At 3year followup, patients with IHMB had higher mortality (24.6% vs. 5.4%, p < 0.0001) and major adverse cardiovascular events (40.3% vs. 20.5%, p < 0.0001). The deleterious effect of major bleeding was observed within 1 month, between 1 month and 1 year, and between 1 and 3 years. IHMB was an independent predictor of mortality (hazard ratio: 2.80; 95% confidence interval: 1.89 to 4.16, p < 0.0001) at 3year follow up. CONCLUSIONS: Patients with IHMB after primary PCI have significantly increased 3year rates of morbidity and mortality. Further investigation is warranted to understand the mechanisms underlying this relationship and to further improve outcomes in patients with STsegment myocardial infarction. Οι αι5ορραγίες που σχετίζονται 5ε την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και νοσηρότητα και 5ακροπρόθεσ5α(3 ετία) Suh JW, JAmCollCardiol 2011 Oct 18;58(17):17506.
Balancing Safety and Efficacy High risk of ischemic events Sweet spot High risk of bleeding events Inhibition of platelet aggregation Ischemic risk Bleeding risk Ferreiro & Angiolillo. Thromb Haemost 2010
Επαναιάτωση ε οποιονδήποτε τρόπο καλύτερη από τη ηεπαναιάτωση
Οι πιθανώτεροι υποψήφιοι για ηεπαναιάτωση GRACE(19992006) Eagle et al. Eur Heart J.2008;29
Αίτια δύσπνοιας και αιοδυναικής αστάθειας Επιπωατισός Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Έφραγα δεξιάς κοιλίας Επιπλοκές εφράγατος υοκαρδίου Νόσος «Tako#tsubo» Πνευονική εβολή
Προβλήατα Σχετιζόενα ε την Ίδια τη Νόσο Καρδιογενή καταπληξία Στεφανιαία νόσο 3 αγγείων Στεφανιαία νόσο στελέχους Μεγάλο φορτίο θρό βου στην ένοχη αρτηρία Ανεπιτυχή προσπάθεια ppci Φαινό ενο η επαναρροής (No Reflow)
Ρήξη θηλοειδούς
Ρήξη εσοκοιλιακού
Επιπωατισός
Πνευονική εβολή
ιαχωρισός αορτής
Ενδοαορτική αντλία
Αιοδυναική λειτουργία της ενδοαορτικής αντλίας
Ενδείξεις χρήσης της ενδοαορτικής αντλίας
Αντενδείξεις χρήσης της ενδοαορτικής αντλίας Severe aortic insufficiency Aortic aneurysm Aortic dissection Limb ischemia Thromboembolism Sepsis
ιαστρωάτωση Κινδύνου Αξιολόγηση κινδύνου κοιλ. αρρυθμιών - αιφν. θανάτου Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, ΚΕ<40% Όσο χαμηλότερο το ΚΕ τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα αρρυθμιών Παρουσία σύνθετης κοιλιακής εκτοπίας Συμψηφιστικό ΗΚΓ Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 96-99% αλλά χαμηλή θετική προγνωστική αξία 7-27%. Δεν συνιστάται ως εξέταση ρουτίνας Μειωμένη μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα και η προγνωστική της αξία είναι ανεξάρτητη των παραπάνω Προκλητή παρατεινόμενη μονόμορφη VT με EPS Προκλητή παρατεινόμενη μονόμορφη VT με EPS Άριστη ειδικότητα και αρνητική προγνωστική αξία
Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδρο α Το συνεχές ΗΚΓ στα NSTACS Αναγνώριση ασθενών υψηλού ά εσου κινδύνου Κατασπάσεις ST υνα ικές αλλαγές ST VT/VF Υποτροπιάζουσα ισχαι ία ιδιαίτερα χρήσι ο στις «σιωπηλές» ισχαι ίες
Eρευνητικό έργο 20062011 1.Anemia and early mortality in patients with decompensation of chronic heart failure. Zairis MN, Patsourakos NG, Georgilas AT, Melidonis A, Argyrakis KS, Prekates AA, Mytas DZ, Karidis KS, Batika PC, Fakiolas CN, Foussas SG. Cardiology. 2011;119(3):12530. 2. The impact of treatment with omeprazole on the effectiveness of clopidogrel drug therapy during the first year after successful coronary stenting. Zairis MN, Tsiaousis GZ, Patsourakos NG, Georgilas AT, Kontos CF, Adamopoulou EN, Vogiatzidis K, Argyrakis SK, Fakiolas CN, Foussas SG. Can J Cardiol. 2010 Feb;26(2):e547. 3. The impact of right ventricular involvement on the postdischarge longterm mortality in patients with acute inferior ST segment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Tsiaousis GZ, TheodossisGeorgilas A, Prekates AA, Kontos CF, Makrygiannis SS, Batika PC, Mytas DZ, Adamopoulou EN, Fakiolas CN, Argyrakis SK. Angiology. 2010 Feb;61(2):17983. 4. The impact of aspirin resistance on the longterm cardiovascular mortality in patients with nonst segment elevation acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Tsirimpis VG, Makrygiannis SS, Patsourakos NG, Adamopoulou EN, Mytas DZ, Prekates AA, Perdiou AJ, Tsoukanas VK, Argyrakis SK. Clin Cardiol. 2009 Mar;32(3):1427. 5. Serial snapshot electrocardiograms and continuous 12lead STsegment electrocardiographic monitoring for the prediction of intravenous thrombolysis outcome in patients with STsegment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Tsiaousis GZ, Georgilas AT, Patsourakos NG, Kontos CF, Prodromitou M, Batika PC, Mytas DZ, Adamopoulou EN, Handanis SM, Argyrakis SK. Int J Cardiol. 2010 Sep 24;144(1):16970. 6. Multimarker strategy for the prediction of 31 days cardiac death in patients with acutely decompensated chronic heart failure. Zairis MN, Tsiaousis GZ, Georgilas AT, Makrygiannis SS, Adamopoulou EN, Handanis SM, Batika PC, Prekates AA, Velissaris D, Kouris NT, Mytas DZ, Babalis DK, Karidis KS, Foussas SG. Int J Cardiol. 2010 Jun 11;141(3):28490. 7. Comparative performance of three metabolic syndrome definitions in the prediction of acute coronary syndrome. 7. Comparative performance of three metabolic syndrome definitions in the prediction of acute coronary syndrome. Koutsovasilis A, Protopsaltis J, Triposkiadis F, Kokkoris S, Milionis HJ, Zairis MN, Skoularigis J, Koukoulis G, Korantzopoulos P, Melidonis A, Foussas SG. Intern Med. 2009;48(4):17987.
8. The impact of oral antiplatelet responsiveness on the longterm prognosis after coronary stenting. Foussas SG, Zairis MNPatsourakos NG, Makrygiannis SS, Adamopoulou EN, Handanis SM, Prekates AA, Fakiolas CN, PissimissisEG, Olympios CD, Argyrakis SK. Am Heart J. 2007 Oct;154(4):67681 9. The impact of circulating total homocysteine levels on longterm cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS, Manousakis SJ, Patsourakos NG, Adamopoulou EN, Beldekos DJ, Melidonis AI, Handanis SM, Manolis AJ, Hatzisavvas JJ, Argyrakis SK. Int J Cardiol. 2008 Mar 14;124(3):312 10. The significance of circulating levels of both cardiac troponin I and highsensitivity C reactive protein for the prediction of intravenous thrombolysis outcome in patients with STsegment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS, Manousakis SJ, Anastassiadis FA, Apostolatos CS, Patsourakos NG, Glyptis MP, Papadopoulos JK, Xenos DC, Adamopoulou EN, Olympios CD, Argyrakis SK. Heart. 2007 Aug;93(8):9526. 11. The impact of hs Creactive protein and other inflammatory biomarkers on longterm cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes. Zairis MN, Adamopoulou EN, Manousakis SJ, Lyras AG, Bibis GP, Ampartzidou OS, Apostolatos CS, Anastassiadis FA, Hatzisavvas JJ, Argyrakis SK, Foussas SG; Biomarkers of Inflammation and Outcome in Acute Coronary Syndromes (BIAS) Investigators. Atherosclerosis. 2007 Oct;194(2):397402 12. Continuous 12lead electrocardiographic ST monitoring and longterm prognosis after successful coronary stenting. Zairis MN, Manousakis SJ, Adamopoulou EN, Makrygiannis SS, Glyptis MP, Beldekos DJ, Patsourakos NG, Olympios CD, Prekates AA, Foussas SG. Am Heart J. 2006 Apr;151(4):8927 13. Association of inflammatory biomarkers and cardiac troponin I with multifocal activation of coronary artery tree in the setting of nonstelevation acute myocardial infarction. Zairis MN, Lyras AG, Bibis GP, Patsourakos NG, Makrygiannis SS, Kardoulas AD, Glyptis MP, Prekates AA, Cokkinos DV, Foussas SG. Atherosclerosis. 2006 Sep;182(1):1617. 14. Early prognostic usefulness of Creactive protein added to the Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score in acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Lyras AG, Patsourakos NG, Tsirimpis VG, Katsaros K, Beldekos DJ, Handanis SM, Mytas DZ, Karidis KS, Tselioti PG, Prekates AA, Ambrose JA. Am J Cardiol. 2006 Aug 15;96(4):5337.
ΕΝΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ CABG ΕΝΑΝΤΙ PCI ΣΤΟΥΣ ΣΤΑΘΕΡΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΛΑΒΕΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΚΑΙ ΓΙΑ ΤΙΣ ΥΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗ ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΥΠΟΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΝ ΥΠΕΡ CABG ΥΠΕΡ PCI 1VD ή 2VD χωρίς εγγύς LAD IIb C IC 1VD ή 2VD *ε εγγύς LAD I A IIa B 3VD απλές βλάβες, πλήρης επαναγγείωση *ε την PCI. SYNTAX score 22 3VD σύ*πλοκες βλάβες, ατελής επαναγγείωση *ε την PCI. SYNTAX score > 22 I A I A IIa B III A Νόσος στελέχους (*ε*ονω*ένη ή 1VD, στο*ιακή / σώ*α) I A IIa B Νόσος στελέχους (*ε*ονω*ένη ή 1VD, άπω διχασ*ός) I A IIb B Νόσος στελέχους + 2VD ή 3VD, SYNTAX score 32) I A IIb B Νόσος στελέχους + 2VD ή 3VD, SYNTAX score > 32) I A III B Wijns W et al. ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. 2010
Οι θεραπευτικές στρατηγικές που έχουν σαν σκοπό την είωση της νοσηρότητας περιλαβάνουν: Άριστη φαρακευτική θεραπεία τροποποίηση του τρόπου ζωής Αυστηρός γλυκαιικός έλεγχος Επιθετική δευτερογενή πρόληψη Επεβατική αντιετώπιση"επαναγγείωση #ιαδερική Χειρουργική Boden W.,Taggart D. NEnglJMed June 11,2009 editorial
Ευχαριστώ