1 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacích ciest G. Kuriplachová, A. Hudáková. Východiskové vedomosti

1 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacích ciest G. Kuriplachová, A. Hudáková Východiskové vedomosti Poznať anatómiu a fyziológiu dýchacieho systému. Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v pneumológii. Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese. Ovládať metódy sesterského posúdenia. Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom procese. Ciele Poznať príčiny vzniku ochorení dýchacích ciest. Poznať vyšetrovacie metódy používané v pneumológii. Poznať psychosomatickú prípravu pacienta/klienta na jednotlivé vyšetrenia. Charakterizovať komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s: - bronchopneumóniou, - chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, - pľúcnou embolizáciou, - respiračnou insuficienciou, - bronchiálnou astmou, - pľúcnou tuberkulózou. Identifikovať špecifické postupy sesterského posúdenia pri ochoreniach dýchacieho systému. Analyzovať získané informácie a formulovať ošetrovateľské diagnózy pri vybraných chorobách dýchacieho systému. Stanoviť priority a naplánovať ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s ochoreniami dýchacieho systému. Zdôvodniť vhodnosť a efektívnosť sesterských intervencií. Vyhodnotiť účinnosť individuálneho ošetrovateľského plánu. 5

Anatomicko fyziologické minimum respiračného systému Pľúca pulmo, pulmones sú párový orgán uložený v hrudníkovej dutine. Pľúca zabezpečujú dôležitú výmenu dýchacích plynov medzi atmosférou a krvou (vonkajšie dýchanie = ventilácia). Ventiláciu umožňujú dýchacie pohyby hrudníka, pri ktorých sa vzduch nasáva (inspirácia) a vypudzuje (exspirácia). Prevod dýchacích plynov medzi vnútorným povrchom pľúc a bunkami tkanív zabezpečuje v organizme predovšetkým krv. Základnú funkčnú jednotku pľúcneho tkaniva tvorí pľúcny lalôčik, zložený z respiračných bronchiolov (priedušničky), celým systémom pľúcnych mechúrikov a ciev. Pľúca obsahujú veľké množstvo väzivového tkaniva, ktoré spája jednotlivé vetvy prieduškového kmeňa, čím tak vzniká pružný a elastický pľúcny skelet, ako nosná štruktúra pre krvné a lymfatické cievy. Pružné väzivo podporuje dýchacie pohyby pľúc, nevyhnutné pre inspírium a exspírium. Na povrchu pľúc je jemná blana, tzv. popľúcnica (pleura), ktorá zrastá s väzivom vnútri pľúc. Do pľúcnych hílov (systém priedušiek, ciev a nervov) vstupujú pľúcne tepny, ktoré privádzajú odkysličenú krv z pravej srdcovej komory. V pľúcach sa tieto tepny vetvia pozdĺž bronchov a rozkonárujú do siete kapilár, ktoré obklopujú pľúcne mechúriky. Zo siete alveolárnych kapilár sa tvoria žily, ktoré prebiehajú vo väzivových priehradkách medzi segmentmi. Pľúcne žily odvádzajú z pľúc okysličenú krv do ľavej predsiene srdca, odkiaľ sa krv obohatená o kyslík prečerpáva ľavou srdcovou komorou do celého telového obehu. Tento opísaný pľúcny obeh (malý krvný obeh) tvorí funkčný obeh pľúc. Preto poruchy jedného systému, napr. obehové systému narušia funkciu druhého systému dýchacieho systému (Mellová a kol., 2011; Plank, Hanáček, 2007). Bronchy sa po vstupe do pľúc delia na lalokové bronchy, ktoré sa ďalej rozvetvujú na segmentové bronchy. Segmentové bronchy sa ďalej vetvia na respiračné bronchy, ktorými sa začínajú vlastné dýchacie časti pľúc, v ktorých sa uskutočňuje výmena plynov. Vrcholky pľúc, ktoré siahajú nad horné okraje kľúčnych kostí, nazývame pľúcne hroty a mierne prehĺbené plochy, ktorými pľúca dosahujú na bránicu, tvoria bázu pľúc. Pravé pľúca sú z anatomického pohľadu rozdelené na tri laloky a ľavé pľúca na dva laloky. Na dýchaní sa zúčastňuje celý rad fyzikálnych a chemických procesov, ktoré však prekračujú obsahový rámec tejto publikácie, preto z tohto dôvodu sa nebudeme bližšie venovať tejto problematike. 6

1. 1 Vyšetrovacie metódy pri ochoreniach dýchacieho systému Databáza sú všetky základné informácie o pacientovi/klientovi (p/k), t.j. sesterská anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, lekárska anamnéza, výsledky laboratórnych a diagnostických testov a iné materiály o pacientovom zdravotnom stave, ktoré používajú sestry na zhodnotenie zdravotného stavu a stanovenie pacientových problémov. Metódou rozhovoru, resp. dotazníka sa získavajú informácie od pacienta a jeho príbuzných, sprevádzajúcej osoby alebo priateľov, spolupracovníkov alebo lekára prvého kontaktu (Kozierová a kol., 1995). Pri kontakte s p/k sa od sestier požadujú dobré komunikačné zručnosti, empatia, asertivita, správne naplánovanie rozhovoru (miesto, čas, dĺžka rozhovoru) v závislosti od pacientovho zdravotného stavu a zabezpečenia prevádzky oddelenia. Sestra by sa pri rozhovore s pacientom nemala ponáhľať a pôsobiť nervózne, pretože takáto reakcia sestry by mohla u pacienta vytvoriť možné obavy a nezáujem o jeho zdravotné ťažkosti. Dôvera a vzájomná spolupráca sú základom úspešnej interpersonálnej komunikácie (Kristová a kol., 2002). Podľa Kaščáka (2005) anamnéza obsahuje: - základné osobné údaje p/k (identifikačné údaje, rodinný stav, príslušnosť, náboženstvo, rasa); - stručný zápis ochorenia p/k ťažkostí, s ktorými prišiel, t.j. kašeľ, dýchavičnosť (inspiračná alebo exspiračná), bolesť na hrudníku a jej charakter, farba a konzistencia spúta, hemoptoe (prímes krvi v spúte) alebo hemoptýza (vykašliavanie krvi), váhový úbytok (o koľko a za ako dlho); - osobnú anamnézu (prekonané ochorenia od detského veku až po súčasnosť, infekčné ochorenia dýchacej sústavy, alergické ochorenia, nádory, úrazy, operácie); - rodinnú anamnézu (významné ochorenia prekonané u rodinných príslušníkov, napr. alergie, TBC, nádorové ochorenia pľúc, autoimunitné ochorenia a pod.); - pracovnú anamnézu (inhalačné, alergické a toxické látky pracovného prostredia); - sociálnu anamnézu (sociálne zabezpečenie p/k, finančná situácia, bytové zabezpečenie); - životný štýl (fajčenie ako dlho a koľko cigariet denne, požívanie alkoholu a návykových látok). 7

Fyzikálne vyšetrovacie metódy: fyzikálne vyšetrenie vykonáva sestra za účelom stanovenia diagnózy. Využívajú sa pritom tieto zmysly (zrak, sluch, čuch a hmat) a základné vyšetrovacie pomôcky (fonendoskop, tlakomer, ústna lopatka, svietiace pero = baterka, páskový meter, vatová štetôčka a rukavice). Cieľom fyzikálneho vyšetrenia je zistiť poklepom a posluchom: - veľkosť pľúc a srdca; - vzdušnosť pľúc a lokalizáciu chorobných zmien v pľúcach a v pohrudnicovej dutine. Poklepom hrudníka (perkusia) sestra zisťuje (Nejedlá, 2006): - plný jasný poklep (nad normálnym pľúcnym tkanivom); - skrátený až temný poklep (nevzdušné pľúca, nádor, zápal, pľúcny infarkt, prítomný výpotok v pohrudnicovej dutine); - hypersonórny poklep (zvýšená vzdušnosť pľúc, príčina: pľúcny emfyzém, astma, TBC alebo pneumothorax v pohrudnicovej dutine). Posluchom hrudníka (auskultácia) sestra zisťuje tieto typy dýchania: - vezikulárne dýchanie (nad zdravým pľúcnym tkanivom); - oslabené dýchanie (pri emfyzéme, atelektáze, bolesti na hrudníku); - trubicové dýchanie (fyziologické dýchanie nad tracheou, patologické pri vyplnení alveolov exudátom, krvou, príp. nádorom); - stridor = hvízdavé dýchanie (vyvolané zúžením hrtana, trachey alebo bronchov). Nejedlá (2006) uvádza tieto vedľajšie dychové fenomény: - chropky (suché piskoty, vrzgoty prítomné pri astme alebo chronickej bronchitíde; vlhké bublanie, prízvučné a neprízvučné chropky prítomné pri bronchitíde, bronchopneumónii, edému pľúc a bronchiektáziach); - krepitácie (prítomné v inspíriu a pri pneumóniach); - pleurálny trecí šelest (viaže sa na dýchacie pohyby, pri suchej pleuritíde vzniká vzájomným trením listov pleury o seba). Odbery biologického materiálu: krvi, moču, stolice, spúta, výtery, časti tkanív - biochemické vyšetrenie (základný biochemický súbor, ABR, C-reaktívny proteín -CRP, ASLO, zvýšené hladiny IgE pri alergii a bronchiálnej astme); 8

- hematologické vyšetrenie (FW, KO a diferenciál, zvýšené hladiny eozinofilov pri alergii, imunohematologické vyšetrenie); - mikrobiologické vyšetrenie (výtery z hrdla, nosa, odbery spúta, moča pri diagnostike TBC, výpotok hrudnej punkcie, bronchiálny sekrét získaný bronchoalveolárnou lavážou, priamy dôkaz najmä týchto baktérii - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae a pod.); - sérologické vyšetrenie (dôkaz protilátok v krvnom sére proti respiračným vírusom, napr. Respiračný syncyciálny vírus - RSV, a proti baktériám, napr. Chlamydia pneumoniae alebo mykobaktérie vyvolávajúce TBC). Detekcia antigénov využíva špecifické monoklonálne protilátky proti elementárnym telieskam Chlamydie pneumoniae v imunofluorescenčnom teste alebo dôkaz lipopolysacharidového antigénu v teste ELISA. Zobrazovacie vyšetrovacie metódy: - röntgenové vyšetrenia (skiagrafia Rtg pľúc, skiaskopia, bronchografia kombinácia bronchoskopie a Rtg kontrastného vyšetrenia, tomografia pľúc, bronchiálna artériografia, pľúcna angiografia Rtg kontrastné vyšetrenie pri diagnostike pľúcnej embólie, CT), - magnetická rezonancia (MR), - rádioizotopové metódy (scintigrafia pľúc pomocou i.v. značkovaného technécia 99Tc, gamagrafia pľúc). Endoskopické metódy: - Bronchoskopia je minimálne invazívna vyšetrovacia a liečebná metóda, ktorá umožňuje za pomoci flexibilného bronchoskopu vyšetriť zrakom dutiny a orgány dýchacích ciest, umožňuje diagnostické a terapeutické výkony. Používa sa na extrakciu cudzích telies, biopsiu pľúcneho tkaniva, kefkové stery zo sliznice bronchov, zavádzanie endobronchiálnych protéz, vykonanie bronchoalveolárnej laváže, podanie rôznych liekov, kryoterapiu, elektrokoaguláciu, intrabronchiálne ožarovanie, fotodynamickú liečbu a laserterapiu (Navrátil a kol., 2008). Príprava p/k na vyšetrenie: Keďže sa vyšetrenie vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii, od p/k sa vyžaduje, aby bol ráno nalačno, nič nepil, nefajčil a vybral si zubnú protézu. Podľa ordinácie lekára sestra podáva sedatíva (napr. Diazepam, Dolsin) a lieky tlmiace kašeľ (antitusiká). Je dôležité, aby bol p/k vopred oboznámený 9

s výkonom a možnými komplikáciami (napr. kašeľ, bolesť, krvácanie z poranenej sliznice). Pred vyšetrením sa zisťuje krvná zrážavosť a krvná skupina, Rtg vyšetrenie pľúc, vitálne funkcie (P, D, TK) a prítomnosť alergie. Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Po vyšetrení p/k nesmie 2 4 hodiny nič piť a jesť, aby sa zamedzilo aspirácii. Sleduje sa celkový stav p/k, jeho vitálne funkcie a komplikácie, ako bolesť v oblasti priedušnice alebo prímes krvi v spúte, či masívne krvácanie. Akékoľvek zmeny sestra hlási lekárovi. Pri bolestiach v krku sestra prikladá na túto oblasť studený obklad. - Mediastinoskopia je endoskopická vyšetrovacia metóda vyšetrenia mediastina a pľúcnych hílov, biopsie mediastinálnych uzlín alebo iných patologických útvarov. - Videotorakoskopia metóda vyšetrenia pohrudnicovej dutiny, hrudnej steny a bránice za pomoci endoskopu. Podmienkou vyšetrenia je umelé vytvorenie pneumothoraxu, čo predstavuje pre pacienta isté riziko (Šafránková a kol., 2006). Príprava p/k na vyšetrenie: Príprava spočíva v lokálnej anestézii kože, podkožia až pohrudnice, pričom je p/k vopred oboznámený o výkone a možných komplikáciách. Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Pacient má po výkone zavedenú hrudnú drenáž a je sledovaný na JIS príslušného pľúcneho oddelenia. Bioptické metódy: - perkutánna biopsia je odobratie vzorky patologického tkaniva cez hrudnú stenu u inoperabilných chorých pred začatím rádioterapie a chemoterapie. Hrudná punkcia: - je vyšetrenie, ktoré má diagnostický alebo terapeutický zámer. Ide o odčerpanie krvi, vzduchu alebo výpotku z pohrudnicovej alebo pleurálnej dutiny. Príprava p/k na vyšetrenie: Pred vyšetrením sestra podá p/k antitusiká a upozorní na to, aby počas výkonu nekašľal a nerozprával (riziko nabodnutia pľúc). Zabezpečí mu ortopnoickú polohu chrbtom k lekárovi alebo v ľahu na boku s rukou za hlavou. Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Sestra uloží p/k do Fowlerovej polohy, sleduje vitálne funkcie (TK, P, D), celkový stav p/k a miesto vpichu. 10

Cytologické metódy: - cytologické vyšetrenie buniek je mikroskopické vyšetrenie buniek v spúte a buniek výpotku získaných lavážou, punkciou uzlín a patologických útvarov. Pri zápale, najčastejšie bakteriálnom, býva zvýšený počet leukocytov, pri tuberkulóze (TBC) zvýšený počet lymfocytov, pri alergii zvýšený počet eozinofilov. Pri nádorovom ochorení bývajú prítomné nádorové bunky. Pohrudnicový výpotok možno podľa prímesi označiť ako: - fluidotorax prítomnosť tekutiny v pohrudnicovej dutine (exsudát zápalový výpotok so špecifickou hmotnosťou > 1015, transudát nezápalový výpotok so špecifickou hmotnosťou < 1015, hemoragický výpotok pri TBC a nádorov); - haemothorax prítomnosť krvi v pohrudnicovej dutine; - empyém prítomnosť hnisu v pohrudnicovej dutine; - chylothorax prítomnosť lymfy v pleurálnej dutine (Šafránková a kol., 2006). Funkčné vyšetrenia pľúc: - spirometria je vyšetrenie, ktoré informuje o pľúcnych objemoch v pokoji. Vykonáva sa vdychovaním a vydychovaním atmosferického vzduchu do pľúc pomocou spirometra. Podstata tohto vyšetrenia spočíva v meraní objemu vzduchu vydýchnutého pri maximálnom úsilí za 1 sekundu. Pri spirometrii zisťujeme dva základné ukazovatele, a to: objem úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV) a vitálnu kapacitu pľúc (FVC), ktorá predstavuje celkové množstvo vzduchu pri maximálnom úsilí jeho výdychu. FEV: FEV 1 sa hodnotí na základe porovnávania so štandardnými hodnotami, pričom FEV 1 < 80 % predpokladanej hodnoty sa už považuje za znak významne zníženej funkcie pľúc. FVC: FVC predstavuje celkový objem vzduchu, ktorý dokáže p/k vydýchnuť. U zdravých osôb je asi 70-80 % VC (vitálna kapacita) vydýchnutých počas prvej sekundy. Pri miernej CHOCHP ostáva FVC v normálnom rozmedzí a hodnota FEV 1 je redukovaná (CHOCHP, 2004). Úroveň dýchania (ventilácia) sa posudzuje spirometriou podľa hodnôt dychových objemov a dynamických ukazovateľov dýchania, kde výsledky sú vyjadrené v litroch (vzduchu) alebo v % náležitej hodnoty pre daný vek a pohlavie. Grafický záznam krivky objem - čas funkčného vyšetrenia pľúc pri norme a pri odchýlok od normy názorne vyjadrujeme na obr. 1.1. 11

Obr. 1.1 Grafický záznam funkčného vyšetrenia pľúc (CHOCHP, 2004) Príprava p/k na spirometrické vyšetrenie: Sestra vopred edukuje p/k o plánovanom vyšetrení a spôsobe jeho vykonania. Vhodný je tzv. pokusný test, pri ktorom sestra alebo lekár ukáže p/k spôsob spolupráce. Vyšetrenie sa vykonáva posediačky alebo postojačky, je nebolestivé a nijako nezaťažuje pacienta. U starších pacientov je potrebné vybrať náhradnú zubnú protézu. - Bronchodilatačný test (BDT) pri tomto vyšetrení sa po spirometrii podá p/k inhalačnou cestou bronchodilatačná látka za účelom rozšírenia priedušiek. Po 30 minútach sa opätovne vykoná spirometrické vyšetrenie. Počítačovým softwerom sa porovnajú namerané hodnoty získané z oboch spirometrii a v absolútnych číslach a percentách sa vyjadria zmeny hodnôt. - Bronchokonstrikčný test (BKT) - je funkčné vyšetrenie pľúc, pri ktorom sa inhalačnou cestou podáva presná dávka bronchokonstrikčnej látky zužujúcej priedušky (napr. histamín) bezprostredne po vykonanej spirometrii. V určitých časových odstupoch sa prevádza kontrolné spirometrické vyšetrenie. Vyšetrenie udáva zmenené hodnoty v absolútnych číslach a percentách, ale i koncentráciu alebo dávku bronchokonstrikčnej látky, ktorá vyvoláva zhoršenie. Po ukončení BKT sa pre normalizáciu zdravotného stavu podáva inhalačnou cestou bronchodilatačná látka. 12

Diagnostické kožné testy: Podstatou vyšetrenia je intradermálna aplikácia alergénov (usmrtených mikróbov a ich produktov, prach, peľ, potravinové alergény a pod.) a alergénov pomocou náplasti. Zisťuje sa precitlivenosť na alergény, čo sa prejaví začervenaním alebo kožnou induráciou v mieste aplikácie. Patrí sem: Mantouxov test I, II, III (tuberkulínový test) pri diagnostike TBC. Aplikuje sa intradermálne na dorzálnu stranu predlaktia v množstve 0,1 ml koncentrovaného tuberkulínu. Kožnú reakciu sestra odčíta po 72 hodinách, pričom negatívna reakcia je do 0,5 cm veľkosti vzniknutého pupenca, postvakcinačná alergia do 0,6 1,0 cm a postinfekčná alergia do 1,5 cm veľkosti pupenca. Je nevyhnutné však podotknúť, že postupne sa z diferenciálnej diagnostiky TBC vytráca toto vyšetrenie a Mantouxov test postupne nahrádza nový nepriamy test tuberkulóznej infekcie tzv. QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB Gold, IGRA test). Princíp tohto testu spočíva v schopnosti lymfocytov infikovaného človeka Mycobacterium tuberculosis po stimulácii špecifickými mykobakteriálnymi antigénmi produkovať interferón gama. Jeho veľkou výhodou oproti tuberkulínovému testu je vyššia senzitivita a špecificita. 13

1. 2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s bronchopneumóniou Bronchopneumónia je zápalové ochorenie postihujúce bronchy, bronchioly a alveoly pľúc. Infekcia a zápal zvyčajne postupujú z priedušiek na pľúcne tkanivo, odkiaľ pochádza názov. Bronchopneumónia sa začína akútnou bronchitídou a postupne zostupuje na okolité alveoly. Je vždy bakteriálna. Zápalové ložiská môžu byť roztrúsené (disperzné) alebo splývavé. Bronchopneumónia sa vyskytuje častejšie v detskom veku a starobe, môže vzniknúť z aspiračnej pneumónie, po operácii alebo za stenózou (zúžením) bronchov. Klinický obraz V klinickom obraze bronchopneumónie prevláda kašeľ, vykašliavanie hlienovitého až hnisavého spúta, zvýšená teplota až horúčka, triaška, bolesť pleurálneho charakteru, únava, bolesti hlavy, svalov alebo kĺbov, tachykardia, cyanóza, potenie, abdominálna dystenzia. Tento klinický obraz býva často pozmenený podľa jednotlivých typov pneumónií. Neistá prognóza býva pri veľmi prudkej infekcii, u oslabených a starých ľudí a u novorodencov. Akútna bronchitída (zápal priedušiek) sa prejavuje spočiatku suchým kašľom, neskôr produktívnym kašľom zvyčajne v ranných hodinách, zvýšenou teplotou, únavou, poruchami spánku a obmedzením denných aktivít. Komplikáciami akútneho zápalu priedušiek sú: pneumónie a pleuritída prejavujúce sa kašľom s prímesou krvi v spúte, pleurálnou bolesťou, horúčkou, únavou a obmedzením denných aktivít. Komplikáciami chronického zápalu priedušiek sa budeme venovať nižšie. Zápal pľúc (pneumónia) je akútne ochorenie charakterizované zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive. Najčastejšími príčinami sú baktériové a vírusové infekcie. Ochorenie však môže vzniknúť aj druhotne u oslabených osôb. Delenie pneumónií: - komunitné ochorenia pľúc vzniknuté tzv. ambulantne u inak zdravých ľudí; - nozokomiálne vzniknuté v súvislosti s pobytom človeka v zdravotníckom zariadení (hospitalizácia, vyšetrenie) alebo u ľudí s inými zdravotnými ťažkosťami; 14

- oportúnne u ľudí s výrazným poklesom imunity, napr. Diabetes mellitus, AIDS, renálna insuficiencia, imunosupresíva, kortikosteroidy, chemoterapia a pod. (Navrátil a kol., 2008). Najčastejšími patogénmi spomínaných typov pneumónii bývajú baktérie, vírusy, mykoplazmy a chlamýdie. Mykotické (plesňové) pneumónie sa môžu objaviť u chorých dlhodobo liečených antibiotikami, u pacientov po cytostatickej liečbe, diabetikov alebo u ľudí s imunodeficienciou. Etiopatogenéza pneumónií Najčastejšou príčinou vzniku pneumónií, ako dôsledku akútneho zápalu priedušiek je infekcia, ktorú vyvolávajú: - baktérie (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis (TBC pneumónia), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisserie, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, zriedkavo Legionella); - vírusy (respiračné vírusy - Respiračný syncyciálny vírus (RSV)); - kvasinky a plesne (vyvolávajú druhotné pneumónie pri dlhodobej liečbe antibiotikami, imunosupresívami a po liečbe chemoterapiou). Medzi neinfekčné príčiny vzniku pneumónií patria: metabolické poruchy (pneumónia pri nedostatočnosti obličiek); účinky žiarenia (pneumónia po ožarovaní); vdýchnutie zvratkov alebo potravy (aspiračná pneumónia); stav po liečbe cytostatikami (polieková pneumónia). K rozvoju pneumónií prispieva aj nedostatočná pľúcna ventilácia z dôvodu čiastočnej alebo úplnej imobility, endotracheálna intubácia, alkoholizmus, prechladnutie a vyšší vek. Vyšetrovacie metódy Diagnostika bronchopneumónie vychádza z anamnestických údajov o výskyte kašľa a charakteru vykašľaného spúta, fyzikálneho posúdenia p/k, Rtg snímky pľúc a srdca, laboratórnych a ďalších vyšetrovacích metód. Anamnéza - sestra sa v anamnéze zameriava na predchádzajúce ochorenie, ťažkosti sprevádzajúce bronchopneumóniu t.j. kašeľ a jeho časovú závislosť, charakter spúta (farba, konzistencia, prímesi v spúte), dýchavicu, pleurálnu bolesť, zvýšenú teplotu alebo horúčky, únavu, nechutenstvo, stratu hmotnosti, zníženú sebestačnosť. 15

Fyzikálne vyšetrenie - pohľadom sestra posudzuje kašeľ (suchý alebo produktívny) a charakter spúta (hlienový alebo hlienovohnisavý), resp. vykašliavanie krvi; zisťuje prítomnosť cyanózy sprevádzajúcu dýchavičnosť; sleduje zmeny hmotnosti, potenie, strach, úzkosť, vyhľadávanie ortopnoickej polohy; - posluchom suchý, produktívny kašeľ, vedľajšie dychové fenomény, oslabené dýchanie; - poklepom skrátený poklep nad zápalom. Laboratórne vyšetrenia - zrýchlená sedimentácia (FW); - leukocytóza v sére; - pozitívny C-reaktívny proteín (CRP); - pozitívna hemokultúra; - vyšetrenie ABR a krvných plynov (znížený pao 2 ); - sérologické vyšetrenie - znížené hodnoty IgG, IgM a IgA pri pneumónii a p/k s imunodeficitom; špecifické sérologické vyšetrenie vyšetrenie protilátok proti chrípkovým vírusom; - odber spúta na mikrobiologické vyšetrenie, pozitívny dôkaz baktérií; - bronchoskopia, resp. biopsia pľúcneho tkaniva. Ďalšie vyšetrovacie metódy - EKG na vylúčenie kardiologického ochorenia. Komplexná liečba Cieľom komplexnej liečby bronchopneumónie je zabránenie zhoršenia príznakov ochorenia farmakologickou a nefarmakologickou liečbou. Vzhľadom na priebeh ochorenia a potenciálne komplikácie je p/k prijatý na interné oddelenie. Farmakologická liečba - antibiotiká (ATB) podľa kultivácie a citlivosti; - antitusiká lieky pri suchom, dráždivom kašli; - mukolytiká lieky znižujúce viskozitu hlienov; 16

- bronchodilatanciá lieky rozširujúce priedušky; - antipyretiká lieky znižujúce horúčku; - analgetiká lieky na tlmenie pleurálnej bolesti. Nefarmakologická liečba dôležitú úlohu zohrávajú režimové opatrenia, pokoj na lôžku, podporná oxygenoterapia, starostlivosť o príjem tekutín, ľahko stráviteľnú stravu, starostlivosť o vyprázdňovanie a duševnú pohodu p/k. Prevencia Medzi základné preventívne opatrenia opakovaného výskytu bronchopneumónií a pneumónií patria: vyhýbanie sa veľkým komunitám v čase zvýšeného výskytu respiračných ochorení, napr. v nákupných centrách; ochrana pred prechladnutím, nepodceňovanie prechladnutia, pravidelné otužovanie; nefajčenie, resp. vyhýbanie sa priestorom pre fajčiarov; dostatočné prijímanie tekutín, vitamínov a minerálov v strave. Ošetrovateľský manažment u pacienta s bronchopneumóniou Najčastejšie ošetrovateľské problémy: - obmedzená priechodnosť dýchacích ciest v súvislosti so zvýšenou tvorbou sekrétov; - porucha výmeny plynov v pľúcach vzhľadom na obmedzenú činnosť pľúc; - kašeľ vznikajúci dráždením nahromadeného sekrétu; - znížená telesná výkonnosť; - poruchy výživy v súvislosti s nechutenstvom; - bolesť na hrudníku následkom pleurálneho dráždenia; - zvýšená telesná teplota v spojitosti so zápalovým procesom; - potenciálny vznik imobilizačného syndrómu z dlhodobej imobility. Ciele ošetrovateľskej starostlivosti: - zmierniť problémy pri obmedzenej priechodnosti dýchacích ciest; - zamedziť vzniku komplikácií; - zlepšiť psychickú pohodu p/k. Ošetrovateľská starostlivosť: 17

- uložiť p/k do strednej Fowlerovej polohy a vysvetliť jej význam; - v pravidelných intervaloch sledovať fyziologické funkcie: TT, TK, D, P a vyprázdňovanie; - monitorovať kašeľ (suchý alebo produktívny), farbu a charakter spúta; - monitorovať bolesť pri kašli, lokalizáciu, vedľajšie fenomény a celkový vzhľad p/k; - starať sa o optimálnu vlhkosť vzduchu a teplotu v miestnosti p/k (okolo 20 C) a pravidelné vetranie; - monitorovať príjem tekutín, pretože potením sa tekutiny strácajú, naopak dostatočný príjem tekutín znižuje viskozitu a tým uľahčuje vykašliavanie spúta; - edukovať p/k a jeho rodinných príslušníkov o vhodných tekutinách, t.j. odporúča sa teplý čaj, minerálky, ovocné šťavy, nevhodné je mlieko a mliečne výrobky, ktoré chorého viac zahlieňujú; - zisťovať prítomnosť cyanózy sprevádzajúca dýchavicu; - podávať p/k lieky podľa ordinácie lekára; - podľa potreby odoberať venóznu krv na hemokultiváciu správnou odberovou technikou, t.j. použiť jednorázové pomôcky (10 ml striekačka, 3 jednorázové ihly so zeleným kónusom, sterilné rukavice a tampóny, sterilné hemokultivačné nádobky: aeróbna štandardná nádobka (sivý plastový kryt), anaeróbna štandardná nádobka (fialový kryt), FAN aeróbna kultivačná nádobka (zelený kryt), FAN anaeróbna kultivačná nádobka (oranžový kryt), ďalej vysoko účinný dezinfekčný prostriedok, detoxikovaný tampón zvlhčený sterilnou destilovanou vodou, vyplnená žiadanka 2- krát, doplnená o údaje antibiotickej liečby pacienta. Odber krvi sa musí vykonať za prísne aseptických podmienok a čo najskôr transportovať do laboratória na spracovanie, pričom je nevyhnutné pacienta informovať o celom postupe a intervaloch odoberania krvi (Krišková a kol., 2006); - edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov, hlásiť zmeny lekárovi a zaznamenávať ich do dokumentácie; - edukovať p/k o nevyhnutnosti pravidelného a dlhodobého užívania liekov, spôsoboch ich podania a dávkovaní; - zabezpečiť primeranú výživu: konzultovať diétne stravovanie s asistentkou výživy, podávať ľahko stráviteľnú stravu s dostatkom vitamínu C, podporovať chuť do jedla; - v prípade potreby podávať kyslík tvárovou maskou alebo kyslíkovými okuliarmi; - venovať pozornosť sestry starostlivosti o dýchacie cesty, t.j. edukovať p/k o správnom vykašliavaní spúta s cieľom zabrániť prenosu infekcie, resp. odkašliavaní do zbernej 18

nádoby na vyšetrenie; v prípade potreby odsávať sekréty pomocou odsávacieho zariadenia; - vykonávať poklepovú drenáž na uľahčenie vykašliavania spúta; - vysvetliť význam absolútneho nefajčenia, resp. vyhýbania sa fajčiarskym priestorom; - zabrániť spoločenskej izolácii, t.j. vysvetliť p/k a rodinným príslušníkom pôvod ochorenia, príznaky ochorenia, ale i nevyhnutnosť krátkych návštev pri rešpektovaní hygienických predpisov, ktoré zamedzia výskyt zmeny nálad u p/k; - zabezpečiť oddych na posteli s primeranou fyzickou záťažou; - starať sa o duševnú pohodu p/k a nerušený spánok vhodnou psychohygienou; - zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu p/k (výmena posteľnej a osobnej bielizne, starostlivosť o kožu, vlasy a pod.) v čase zhoršeného zdravotného stavu; - spolupracovať s fyzioterapeutom na stratégii rehabilitácie po odznení akútneho stavu, t.j. predvádzať rehabilitačné dychové cvičenia; zabezpečiť transport p/k do liečebne tuberkulóznych a respiračných chorôb, napr. Dolný Smokovec, Polianka na základe odporúčania lekárom. 19

1. 3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je obštrukcia dýchacích ciest spôsobená chronickou bronchitídou alebo pľúcnym emfyzémom (rozdutie pľúc). Táto obštrukcia progreduje, je čiastočne reverzibilná. Vlastný priebeh CHOCHP je charakterizovaný progresívnym poklesom ventilačnej funkcie pľúc, vitálnej kapacity pľúc a zdravotného stavu pacienta, ktorý býva prerušovaný rôzne častými exacerbáciami symptómov. Zhoršenie zdravotného stavu sa klinicky prejavuje epizódami zhoršujúcej dýchavice s väčšou produkciou spúta purulentného charakteru (Urban, 2005). Etiopatogenéza ochorenia Najčastejšou príčinou vzniku chronickej obštrukčnej choroby pľúc je v 90 % fajčenie. Ďalších 10 % spôsobujú opakované respiračné infekcie a chemické látky, ako napr. formaldehyd, oxidy síry a dusíka. V závislosti na štatistické údaje týkajúce sa zvýšeného fajčenia u žien, pribúda chorých na CHOCHP práve u tohto pohlavia. Výrazný vplyv na vznik a priebeh ochorenia majú rizikové faktory, medzi ktoré patria: - aktívne a pasívne fajčenie: významný je počet vyfajčených cigariet, vek pri začatí fajčenia, údaje o zanechaní tohto zlozvyku; - znečistenie ovzdušia vonkajšieho a pracovného prostredia (výfukové plyny automobilov, priemyselné procesy a pod.); - respiračné infekcie (vírusy chrípky, parainfluenzy, koronavírusy a pod.); - pohlavie: častejší výskyt u mužov ako u žien; - klimatické podnebie: extrémne zmeny teplôt a vlhkosti; - dedičnosť: deficiencia α 1 antitrypsínu; - socio-ekonomické faktory: vplyv bývania, vykurovací systém; - rasa: biela rasa má väčšiu mortalitu na CHOCHP ako u inej rasy; - atopia a nešpecifická bronchiálna hyperreaktivita: vyššie riziko vzniku ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie (Urban, 2005). 20

Klinický obraz štádií CHOCHP CHOCHP prebieha ako chronické zhoršujúce sa (progredujúce) ochorenie. Prejavuje sa nasledovne ako: chronická forma CHOCHP: - kašeľ; - inspiračné postavenie hrudníka; - slabosť; - zhoršujúca sa dýchavičnosť s postupným vývinom do ťažkej kľudovej dýchavičnosti; - zapájanie pomocných dýchacích svalov; - cyanóza; akútna exacerbácia CHOCHP: - nastáva po infekcii respiračného systému; - dýchavičnosť je sprevádzaná kašľom s vykašliavaním purulentného spúta; - zapájanie pomocných dýchacích svalov; - tachykardia; - ďalší pokles oxygenácie a zhoršujúca sa cyanóza; ťažká akútna exacerbácia CHOCHP: - zhoršený kašeľ; - kľudová dýchavičnosť; - zvýšená teplota nad 38,5 C; - tachypnoe nad 25/min; - tachykardia nad 110/min; - ďalšie zhoršovanie cyanózy; - zapájanie pomocných dýchacích svalov; - útlm vedomia; - PEF pod 100 l/min; život ohrozujúca exacerbácia CHOCHP, ako pri ťažkej akútnej exacerbácii, tiež: - zástava dýchania; - zástava srdcovej činnosti; - zmätenosť až kóma; - pao 2 pod 6,7 kpa; - paco 2 nad 9,3 kpa; - ph krvi pod 7,3 (Šafránková a kol., 2006). 21

Vyšetrovacie metódy Sestra získava informácie týkajúce sa začiatku a priebehu ochorenia, resp. pripravuje p/k na jednotlivé diagnostické vyšetrenia. Anamnéza - osobná anamnéza: respiračné infekcie v detstve, výskyt alergických ochorení, ako je ekzém, astma, potravinová alergia, alergická rinosinusitída; - rodinná anamnéza: výskyt CHOCHP v rodine, chronická bronchitída, fajčenie v rodine; - expozícia rizikových faktorov: aktívne a pasívne fajčenie, znečistené ovzdušie na pracovisku, spôsob varenia v domácnosti; - začiatok a vývoj typických príznakov: kašeľ, vykašliavanie, námahová dýchavičnosť, resp. kľudová dýchavičnosť, prítomnosť vedľajších fenoménov; - prítomnosť ďalších príznakov: opuchy DK pri cor pulmonale, úbytok telesnej hmotnosti pri nechutenstve, hemoptýza v priebehu exacerbácie alebo iného závažného ochorenia, ako je TBC, bronchogénny karcinóm, psychické problémy, ako úzkosť, depresia; Laboratórne vyšetrenia - vyšetrenie KO, CRP a ABR; - vyšetrenie hemostázy a hemokoagulácie krvi Quickov čas, Trombínový čas, APTT, fibrinogén; Vyšetrovacie metódy - funkčné vyšetrenie pľúc (FVP) pomocou spirometrie (pozri obr. 1.1); - Rtg hrudníka, EKG srdca; - echokardiografické vyšetrenie srdca; - Dopplerovské vyšetrenie dolných končatín; - perfúzna pľúcna scintigrafia; - počítačová tomografia (CT) pľúc. 22

Liečba Optimálny liečebný režim CHOCHP je založený na dlhodobom manažmente stabilnej CHOCHP a na manažmente exacerbácií. Cieľom dlhodobého manažmentu je: - úprava klinických symptómov; - úprava kvality života; - redukcia poklesu funkcie pľúc; - prevencia a liečba komplikácií. Nefarmakologická liečba v kombinácii s farmakologickou liečbou Úprava životného štýlu Prvým odporúčaním pre pacienta je zákaz fajčenia a eliminácia škodlivých faktorov z pracovného a životného prostredia, čo vedie k spomaleniu poklesu pľúcnej funkcie a k redukcii príznakov. Vhodná je abstinencia alkoholu, dodržiavanie pitného režimu najmä v letnom období a pohyb na čerstvom vzduchu. Rehabilitácia Hlavným cieľom rehabilitácie je zmiernenie symptómov, zvýšenie kvality života, zlepšenie fyzických a emocionálnych schopností, zvýšenie každodennej aktivity pacienta, vrátane eliminácie intolerancie fyzickej záťaže a úbytku svalovej hmoty. Rehabilitácia pacientov s CHOCHP predstavuje multidisciplinárny program, ktorý sa skladá z fyzioterapie, tréningu dýchacieho svalstva, diétoterapie, psychoterapie a vzdelávania. Fyzioterapia využíva relaxačné techniky, vydychovanie vzduchu zošpúlenými ústami, asistovaný kašeľ, vykašliavanie a polohovanie. Tréning dýchacieho svalstva pomocou vhodne zvoleného stupňa telesného zaťaženia alebo dýchania proti odporu výrazne prispieva k zlepšeniu kvality života. Cieľom diétoterapie je dosiahnuť optimálnu telesnú hmotnosť pacienta, najmä u obéznych, ktorá by mala zamedziť nadmernej tvorbe oxidu uhličitého pri nekvalitnom dýchaní. Úlohou dychovej rehabilitácie je zlepšiť efektivitu ventilácie, zvýšiť výkonnosť dýchacieho svalstva, starať sa o mobilizáciu a odstránenie sekrétu z dýchacích ciest, prevencia vzniku a odstránenie atelektáz. Metódy dychovej rehabilitácie - aerosólová terapia: liečebný aerosól sa aplikuje mikronebulizátorom alebo sprejovým inhalátorom. 23

Aerosólová terapia sa aplikuje: o bez účinnej látky (hypotonický, normotonický alebo hypertonický fyziologický roztok), cieľom je zvlhčovanie vdychovaného vzduchu, hydratácia suchých slizníc, zlepšenie expektorácie z dolných dýchacích ciest; o s účinnou látkou: mukolytiká, antimikrobiálne látky, bronchodilatanciá, kortikoidy; - distenčná terapia: jej cieľom je udržať alebo zlepšiť vzdušnosť pľúc a nahradiť normálny hlboký vdych, čím tak možno predísť vzniku mikroatelektáz. Distenčná terapia využíva tieto metódy: o intermitentnú ventiláciu s pozitívnym pretlakom (ventilácia s tlakovou podporou, manuálna ventilácia samorozpínacím vakom a pod.) o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) u ventilovaných pacientov; o nafukovanie balóna, rukavice a pod.; o úmyselné hlboké stupňovité vdychy: pri hlbokom vdychu bránicového typu chorý dvakrát zakašle, pričom pri prvom zakašľaní sa hlieny väčšinou uvoľnia a pri druhom vylúčia; o používanie nácvikových spirometrov; o špeciálne techniky dýchania: využíva sa na to tzv. bránicové dýchanie, čím sa docieli prehĺbená ventilácia; - polohové a posturálne drenáže: umožňujú prevzdušnenie a odľahčenie určitých častí pľúc. V ošetrovateľskej starostlivosti sa u pacientov s CHOCHP odporúčajú nasledovné polohy: o jednoduchá poloha vo vystretí: poloha na boku, DK je na podložke vystretá, vrchná pokrčená, horné končatiny sú vo zvýšenej polohe (Obr. 1.2); Obr. 1.2 Jednoduchá poloha vo vystretí (Egryová, 2004, s. 34) 24

o poloha na bruchu; o poloha polmesiaca: HK je pokrčená a smeruje za hlavu, dolné končatiny sú vystreté šikmo k osi tela, čím sa tak dosiahne rozpätie hornej časti pľúc a umožní ich lepšie prevzdušnenie. Táto poloha je znázornená na obr. 1.3 (Egryová, 2004); Obr. 1.3 Poloha polmesiaca (Egryová, 2004, s. 34) o V-poloha (Obr. 1.4 a 1.5): slúži na uvoľnenie dýchania vo zvýšenej polohe. Pri tejto polohe použijeme dva vankúše s veľkosťou približne 30 x 90 cm, menej naplnené. Vankúše sú položené tak, že sa krížia a vytvárajú tvar písmena V. Je nevyhnutné podotknúť, že táto poloha nie je vhodná pre pacientov s rizikom preležanín. Počas dňa sa využíva 2-3-krát počas 30 minút na dočasné uvoľnenie (Egryová, 2004). šija lopatka lopatka bok bok kostrč Obr. 1.4 V poloha (Egryová, 2004, s. 34) Obr. 1.5 V poloha (Egryová, 2004, s. 34) 25

o Trendelenburgova poloha: dolné končatiny sú vo zvýšenej polohe oproti hornej časti tela (Obr. 1.6), čím sa sekréty z dolných dýchacích ciest posúvajú smerom gravitácie do horných dýchacích ciest, čo umožňuje ľahšie vykašľanie hlienov (Krišková a kol., 2006). Obr. 1.6 Posteľ v Trendelenburgovej polohe (Krišková a kol., 2006, s. 82) o Fowlerová poloha alebo ortopnoická poloha so spustenými dolnými končatinami z lôžka na odľahčenie dýchania a ľahšie vykašľanie spúta. Posturálna drenáž na základe využívania sily gravitácie sa odporúča pri drenážovaní dolných pľúcnych lalokov, keďže horné laloky sa normálne drenážujú počas denných aktivít. Pred posturálnou drenážou sa pacientovi ordinujú bronchodilatačné lieky alebo liečba nebulizátorom na uvoľnenie sekrétov. Vykonáva sa 2-3-krát denne v závislosti od stupňa postihnutia pľúc a dýchacích ciest. Najvhodnejší čas je pred raňajkami, pred obedom, neskôr popoludní a pred spánkom (Kozierová a kol., 1995). - perkusia: je silné poklepkávanie po koži pacienta s polootvorenými rukami. Prsty rúk a palec sú pri perkusii pri sebe, mierne zohnuté a vytvárajú akoby misku. Nad oblasťou pľúc s nahromadenými hlienmi môže perkusia mechanicky uvoľňovať husté hlieny smerom od bronchiálnych stien. Polootvorené ruky vyháňajú zachytený vzduch oproti hrudníku, ten vibruje a vibrácie prechádzajú stenou hrudníka až k sekrétom. - vibrácia: vibračné masáže sa vykonávajú úderom do vlastnej ruky, ktorá je položená na hrudník chorého, prípadne vibračným prístrojom. Pri vibráciách sa mení iba tlak. Chorý leží na boku (na ľavej strane pri vibrácii pravej polovice pľúc), vibrácia 26

smeruje k pľúcnemu hílu, jedna ruka je položená na chrbte, druhá na sterne a počas dýchacej pauzy vytvára tlak. Pri poklepovej alebo vibračnej masáži platí zásada: poklepy sa vytvárajú päsťou, dlaňou alebo prstami, postupujeme od periférie k stredu pľúcnemu hílu. Masáž má trvať najmenej 5 minút, pričom možno použiť masážne roztoky, napr. mentol, gáfor a pod. - tréning dýchacích svalov a svalových skupín horných končatín; Pri dychovom cvičení je nevyhnutné dodržiavať určité zásady: o vyvetráme izbu pacienta; o odstránime tesné oblečenie; o zvolíme vhodnú polohu, t.j. posediačky, ležmo alebo postojačky; o ak nie je určené inak, chorý vdychuje a vydychuje nosom, ústa ostávajú zatvorené; o cvičenie chorý opakuje 7-krát, v závislosti od zdravotného stavu zaraďujeme medzi cvičenia rôzne dlhé prestávky; o cvičenie je pre každého pacienta individuálne (Egryová, 2004). - zvlhčovanie vzduchu: zvlhčovače sú zariadenia, ktoré pridávajú vodné pary do inspirovaného vzduchu. Ich cieľom je prevencia vysychania slizníc, a tým aj ich dráždenia. Pomáhajú navodeniu efektívnejšej expektorancie. Poznáme tieto typy zvlhčovačov: izbový, kaskádovitý, prebublávací. Oxygenoterapia Je to liečba kyslíkom, ktorá sa indikuje u pacientov s hypoxémiou (stav charakterizovaný nízkym pao 2 v artériovej krvi alebo zníženie saturácie hemoblobínu). Terapiu kyslíkom, spôsob podania a prietok O 2 určuje lekár na základe špecifickej koncentrácie O 2 vyšetrenej z kapilárnej krvi chorého. Na podávanie kyslíka sa najčastejšie u dospelých pacientov používajú: kyslíková tvárová maska, kyslíkové okuliare - nazálna kanyla (Krišková a kol., 2006). U pacientov s ťažkou, život ohrozujúcou exacerbáciou CHOCHP sa odporúča dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT). Podľa Ferencovej (2011) je to liečba, pri ktorej sa do vdychovaného vzduchu pridáva kyslík s prietokom 1-3 litre/min. tak, aby jeho koncentrácia vo vdychovanej zmesi bola približne 30 %. Cieľom tejto liečby je zmiernenie príznakov dýchavice, odstránenie hypoxémie, zmiernenie pľúcnej hypertenzie, prevencia pľúcneho srdca (cor pulmonale), zlepšenie neuropsychických funkcií, zvýšenie výkonnosti, kvality života a v neposlednom rade aj predĺženie života. Ako 27

zdroj kyslíka sa najčastejšie používa koncentrátor kyslíka, ktorý je vybavený zvlhčovačom, rozvodovými hadicami umožňujúcimi inštaláciu prístroja v domácich podmienkach a aplikátorom kyslíka, napr. kyslíkové okuliare alebo tvárová kyslíková maska. Zásady pri inhalácii kyslíka u pacientov s DDOT (Ferencová, 2011): - pre užívateľa platí prísny zákaz fajčenia a povinnosť dodržiavať bezpečnostnohygienické zásady pri manipulácii s kyslíkom; - užívateľ inhaluje kyslík z prístroja v celkovom dennom čase 18 hodín v nasledovnom režime: 19:00 7:00 hod. 12 hodín inhalácia 7:00 9:00 hod. - 2 hodiny prestávka 9:00 11:00 hod. 2 hodiny inhalácia 11:00 13:00 hod. 2 hodiny prestávka 13:00 17:00 hod. 4 hodiny inhalácia 17:00 19:00 hod. 2 hodiny prestávka. Dlhodobú domácu kyslíkovú terapiu nie je možné indikovať alebo v nej pokračovať, pokiaľ: - pacient nespĺňa alebo prestal spĺňať kritéria pre DDOT; - pacient fajčí; - inteligencia a znížená sociálna úroveň pacienta a jeho okolia nedovoľujú zabezpečiť bezchybné dodržiavanie zásad a pokynov DDOT; - pacient nedostatočne spolupracuje. Chirurgická liečba Pri terminálnom pľúcnom postihnutí sa odporúča transplantácia pľúc. Prevencia Odvykanie od fajčenia je najdôležitejším článkom v liečbe a tiež prevencii CHOCHP. Podľa mnohých odborných štúdii, odvykanie od fajčenia významne redukuje pokles FEV 1. Osoby s chronickými pľúcnymi chorobami sú zvláštnou rizikovou skupinou pre následky 28

chrípky, preto vakcináciou proti chrípke je možné zredukovať hospitalizáciu o 30 40 % na akútne a chronické respiračné stavy (Urban, 2005). Ošetrovateľský manažment u pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc Najčastejšie ošetrovateľské problémy: - neefektívne dýchanie súvisiace s tracheobronchiálnou infekciou dýchacích ciest; - porucha výmeny plynov v pľúcach vzhľadom na obmedzenú činnosť pľúc; - inaktivita súvisiaca s tkanivovou hypoxiou; - úzkosť súvisiaca s dýchavicou; - poruchy spánku v spojitosti s nadmerným kašľom a vykašliavaním spúta; - únava; - zvýšená telesná teplota súvisiaca s infekciou; - potenciálny vznik imobilizačného syndrómu z dlhodobej imobility; - potenciálne riziko zhoršenia zdravotného stavu súvisiace s nedostatočnými vedomosťami o chorobe a rizikových faktoroch. Ciele ošetrovateľskej starostlivosti: - zabezpečiť efektívne vezikulárne dýchanie p/k; - zamedziť vzniku komplikácií; - zlepšiť psychickú pohodu p/k. Ošetrovateľská starostlivosť: - uložiť p/k do polohy, pri ktorej je možná maximálna expanzia hrudníka (semi- Fowlerovej, Fowlerovej alebo ortopnoickej polohy) a vysvetliť jej význam; - podať p/k kyslík podľa aktuálnych hodnôt CO 2 pomocou kyslíkovej tvárovej masky, okuliarov, cez zvlhčovače alebo nebulizátory; - v pravidelných intervaloch sledovať fyziologické funkcie: TT (zvýšená pri infekcii), TK, D, P; 29

- starať sa o optimálnu vlhkosť vzduchu a teplotu v miestnosti p/k (okolo 20 C) a pravidelné vetranie; - zabezpečiť hydratáciu p/k podľa aktuálnych hodnôt bilancie tekutín, pretože dostatočný príjem tekutín znižuje viskozitu a tým uľahčuje vykašliavanie spúta; - edukovať p/k a jeho rodinných príslušníkov o správnej technike bránicového dýchania a vykašliavania spúta; - vykonávať poklepovú drenáž na uľahčenie vykašliavania spúta; - podávať p/k lieky podľa ordinácie lekára protiinfekčnú liečbu, bronchodilatanciá, mukolytiká, expektoranciá; - edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov, hlásiť zmeny lekárovi a zaznamenávať ich do dokumentácie; - edukovať p/k o možnosti využívania dlhodobo domácej kyslíkovej liečby pri ťažkej, život ohrozujúcej CHOCHP, o dodržiavaní hygienicko-bezpečnostných predpisov a zásad pri manipulácii s kyslíkom v domácom prostredí; - vysvetliť význam absolútneho nefajčenia, resp. vyhýbania sa fajčiarskym priestorom; - edukovať p/k o chorobe, príznakoch exacerbácie (zmeny v spúte, TT, prehĺbené dyspnoe), o nebezpečenstve fajčenia a negatívnych rizikových faktoroch prostredia (dym, smog, chladné a teplé počasie, peľ v ovzduší a pod.); - starať sa o duševnú pohodu p/k a nerušený spánok vhodnou psychohygienou; - zabezpečiť oddych na posteli s primeranou fyzickou záťažou; - zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu p/k (výmena posteľnej a osobnej bielizne, starostlivosť o kožu, vlasy a pod.) v čase zhoršeného zdravotného stavu; - nabádať p/k aby používal bránicové dýchanie počas aktivít, sledovať prejavy dyspnoe pri jedení, hovorení, hygienickej starostlivosti, prípadné zmeny hlásiť lekárovi; - spolupracovať s fyzioterapeutom na stratégii rehabilitácie po odznení akútneho stavu, t.j. predvádzať rehabilitačné dychové cvičenia, spolu vypracovať plán rehabilitácie pre pacienta; - oboznámiť p/k o možnostiach klimatickej terapie (Horný Smokovec, Štrbské Pleso...). 30

1. 4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pľúcnou embolizáciou Embolizácia do pľúcnice je život ohrozujúce ochorenie spôsobené vniknutím embolu do pľúcnej tepny alebo jej vetiev, čo vedie k narušeniu krvného prúdu. Pre častosť výskytu je embolizácia do pľúcnice tretím najzávažnejším cievnym ochorením po ischemickej chorobe srdca a hypertenzii. Iba 30 % masívnych embolizácií, ktoré vedú k smrti sú klinicky rozpoznané. Embolom je najčastejšie trombus krvná zrazenina. Následkom embolizácie do pľúcnice vzniká ischemická nekróza úseku pľúcneho tkaniva (infarkt pľúc), ktorý je závislý od upchanej cievy. Následky pľúcnej embólie závisia od veľkosti postihnutej vetvy pľúcnej tepny. Etiopatogenéza ochorenia Najčastejším zdrojom embolov sú trombózy hĺbkového žilového systému DK, panvových žíl po operácií, pravého srdca alebo po pôrode (viac ako 90 %). Embólia krvnej zrazeniny ohrozuje predovšetkým chorých: - so sklonom k trombofilným stavom; - pri zhustení krvi z dôvodu dehydratácie, resp. podávaní infúzií hypertonických roztokov (napr. Glukóza 10 %, 40 % i. v a Rheodextran i. v.); - dlhodobom pobyte na posteli z dôvodu čiastočnej alebo úplnej imobility; - znehybnení dolných končatín následkom úrazu; - srdcovom zlyhaní; - obmedzenom odtoku krvi v oblasti dolnej dutej žily (dlhé sedenie); - operáciách v malej panve; - a podávaní niektorých antikoncepčných steroidov. Trombus sa zo steny ciev uvoľňuje pri náhlej zmene polohy p/k (posadenie sa alebo postavenie sa z postele po dlhom ležaní) alebo pri defekácii. Ak sú trombotické emboly malé, dostávajú sa až do drobných vetiev pľúcnice na periférii pľúc, kde v pľúcach prekonávajú určité zmeny a nakoniec sa resorbujú. Čím je trombus väčší, tým je pre organizmus nebezpečnejší, pretože uzatvára veľké vetvy pľúcnice. 31

Klinický obraz Podľa klinického obrazu sa rozoznávajú tri základné formy pľúcnej embólie: 1. masívna pľúcna embólia; 2. infarkt pľúc (pri stredne veľkej embolizácii); 3. pľúcna mikroembolizácia. Masívna pľúcna embólia do pľúcnice alebo do jej hlavných vetiev spôsobuje zväčša okamžitú smrť. Ak sa tak nestane, vznikne stav šoku alebo akútneho pľúcneho srdca (cor pulmonale acutum), sprevádzaný náhlou zvieravou bolesťou za hrudnou kosťou (stenokardia) z ischémie srdcového svalu, tiež dýchavicou, cyanózou, studeným potom, bledosťou p/k, klesajúcim krvným tlakom a rýchlym nitkovitým pulzom. Chorého sa zmocňuje úzkosť a strach zo smrti. V dôsledku nedostatočného zásobenia mozgu kyslíkom dochádza k zmenám vedomia a psychickým poruchám. Pri infarkte pľúc je klinický obraz menej dramatický ako pri masívnej pľúcnej embolizácii. V klinickom obraze prevláda dýchavica, pleurálna bolesť (najmä v inspíriu), kašeľ s prímesou krvi, nepokoj, tachykardia, zvýšená telesná teplota. Pľúcna mikroembolizácia vzniká vtedy, ak sa ojedinelé drobné emboly, tzv. mikroemboly dostávajú do periférnych vetvičiek pľúcnej tepny, pričom klinické príznaky môžu byť nenápadné. Nebezpečnou sa stáva tzv. sukcesívna (postupne vznikajúca, po sebe idúca) mikroembolizácia. Mikroemboly vnikajú do pľúc opakovane v krátkych časových intervaloch a spôsobujú obmedzenie pľúcneho riečiska. Hlavným klinickým príznakom je narastajúca dýchavica, resp. pleurálna bolesť. Funkčné následky embolizácie závisia od veľkosti postihnutej oblasti. Zvyšuje sa tlak v pľúcnici, pred prekážkou v pravej srdcovej komore, v pravej predsieni a vo veľkých žilách pred pravým srdcom (centrálny žilový tlak). Dochádza tým k zaťaženiu pravého srdca a zníženiu jeho výkonnosti (cor pulmonale acutum). Zmenšenie prietoku krvi pľúcami zhoršuje návrat krvi z pľúc do ľavého srdca, znižuje sa jeho výkonnosť, klesá krvný tlak. U niektorých chorých sa vyvíja šok. Pokles tlaku v aorte zhoršuje prietok krvi vencovitými tepnami, p/k udáva stenokardie a na elektrokardiografii (EKG) sa vyvíjajú zmeny pripomínajúce srdcový infarkt. Preto je niekedy ťažké rozlíšiť embóliu do pľúcnice od akútneho infarktu myokardu. Ak je následkom embolizácie vyradená z funkcie väčšia časť pľúcneho riečiska, vznikajú zmeny ventilácie a klesá saturácia krvi kyslíkom (hypoxémia). 32

Vyšetrovacie metódy Diagnostika pľúcnej embolizácie vychádza z anamnestických údajov o ochorení, predisponujúcich faktoroch, fyzikálneho posúdenia p/k, laboratórnych a ďalších vyšetrovacích metód. Anamnéza - sestra sa v anamnéze zameriava na ťažkosti sprevádzajúce pľúcnu embolizáciu, t.j. pleurálnu bolesť najmä v inspíriu, kašeľ s prímesou krvi, dýchavicu, nepokoj, úzkosť, strach zo smrti a predisponujúce faktory vzniku pľúcnej embolizácie (periférna žilová trombóza, predchádzajúca tromboembolizácia, zlomeniny, operácie, tehotenstvo, pôrod, ochorenie srdca, vek nad 40 rokov, obezita, čiastočná alebo úplná imobilita, užívanie antikoncepčných steroidov). Fyzikálne vyšetrenie - pohľadom sestra zisťuje prítomnosť cyanózy, tachypnoe, vegetatívne zmeny úzkosť, strach, potenie; - posluchom zisťuje tachykardiu, krepitácie pri nádychu; Laboratórne vyšetrenia - vyšetrenie D-dimerov; - vyšetrenie ABR; - vyšetrenie hemostázy a hemokoagulácie krvi Quickov čas, Trombínový čas, APTT, fibrinogén; Vyšetrovacie metódy funkčné vyšetrenie pľúc (FVP) pomocou spirometrie; Rtg hrudníka; EKG srdca; echokardiografické vyšetrenie srdca; Dopplerovské vyšetrenie dolných končatín; pľúcna angiografia; intravenózna perfúzna pľúcna scintigrafia; 33

ventilačná pľúcna scintigrafia; počítačová tomografia (CT) pľúc. Komplexná liečba Cieľom komplexnej liečby pľúcnej embolizácie je zabránenie zhoršenia príznakov embolizácie farmakologickou, prípadne chirurgickou liečbou. Jej cieľom je zmenšiť veľkosť embolu a uvoľniť tak pľúcny krvný obeh, zabrániť vzniku šoku, príp. liečiť vzniknutý šok, kardiotonickou liečbou podporovať srdcovú činnosť. Nefarmakologická liečba Dôležitú úlohu v starostlivosti o p/k zohráva pokoj na posteli, zaujatie Fowlerovej polohy, starostlivosť o príjem a výdaj tekutín, podporná oxygenoterapia v dávke 2-6 l/min., pri ťažkej hypoxemickej respiračnej insuficiencii intubácia a umelá pľúcna ventilácia, starostlivosť o duševnú pohodu p/k a pod. Sestra edukuje pacienta a rodinných príslušníkov o význame liečby, podávaní liekov (aplikácia nízkomolekulových heparínov s.c v domácom prostredí), vedľajších účinkoch liekov (krvácanie do kože, z nosa, močovej rúry), možnom výskyte petechií, o režimových opatreniach, o stravovaní a príjme tekutín, dispenzarizácii chorého (pravidelné hemokoagulačné testy) a pod. Farmakologická liečba - Trombolytická liečba je indikovaná u p/k s masívnou pľúcnou embolizáciou, u ktorých nehrozí riziko krvácania. Podáva sa streptokináza, urokináza a rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu vo vnútrožilovej aplikácii, pretože priamo lyzujú trombus, resp. embolus. Streptokinázu možno podávať aj priamo do pľúcnice žilovým katétrom cez hornú dutú žilu a pravé srdce. Počas trombolytickej liečby je nevyhnutné pravidelne monitorovať trombínový čas, fibrinogén príp. krvácanie, sledovať príznaky opakovanej embólie alebo alergickej reakcie. - Antikoagulačná liečba heparínom začína hneď pri klinickom podozrení na pľúcnu embolizáciu a svojím účinkom zabraňuje zväčšovaniu trombu, obmedzuje možnosť ďalších embolizácií. Využívajú sa dva druhy prípravkov vysokomolekulový 34