ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΝΕΟΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΪΚΗ ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Β ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2006-2007 Αριθ. 2317 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΝΕΟΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΪΚΗ ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΟΥΛΙΑΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΣΟΝΙΔΗΣ ΧΡΙΣΤΟΣ, Αναπλ. Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ, Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΜΑΓΡΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ, Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΠΟΛΥΖΩΪΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ, Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ ΣΕΛΒΙΑΡΙΔΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, Αναπλ. Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΤΣΟΝΙΔΗΣ ΧΡΙΣΤΟΣ, Αναπλ. Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΜΑΓΡΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής ΑΠΘ ΦΟΡΟΓΛΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Λέκτορας Νευροχειρουργικής ΑΠΘ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως» (Νόμος 5343/32, αρθρ.202 παρ. 2 και Νόμος 1268/82, αρθρ.50 παρ. 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ 3

4

Στους πολυαγαπημένους μου γονείς, Ζήνα και Παναγιώτη Στην Ουρανία 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.9 Α ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Στοιχεία Ανατομίας των Οσφυϊκών Σπονδύλων..11 Κινησιολογία.15 Η Λειτουργική Σπονδυλική Μονάδα.15 Ανατομία Φυσιολογία του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου...16 Απεικόνιση Έλεγχος..22 Εκφύλιση του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου..24 Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου...31 Η Νεοαγγείωση στην Κήλη του Μεσοσπονδυλίου Δίσκου 40 Β ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Υλικό και Μέθοδος.45 Στατιστική Ανάλυση...49 Αποτελέσματα.50 Συσχέτιση κλινικών στοιχείων και διεγχειρητικών ευρημάτων..62 Συσχέτιση κλινικών στοιχείων και μετεγχειρητικού αποτελέσματος.65 Συσχέτιση διεγχειρητικών και ιστολογικών ευρημάτων.67 Συσχέτιση διεγχειρητικών ευρημάτων και μετεγχειρητικού αποτελέσματος 70 Συσχέτιση ιστολογικών ευρημάτων και μετεγχειρητικού αποτελέσματος.71 Συσχέτιση ιστολογικών στοιχείων..73 Συσχέτιση κλινικών στοιχείων και ιστολογικών ευρημάτων..75 Συσχέτιση διεγχειρητικών ευρημάτων...82 Συζήτηση...83 Συμπεράσματα.94 Περίληψη.95 Abstract...96 Βιβλιογραφία...98 Επεξηγήσεις Συντμήσεων....104 7

8

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι τύποι της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΜΣΔ) της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) είναι η προβολή, η πρόπτωση και το απόλυμα. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στον πηκτοειδή πυρήνα (ΠΠ) εμφανίζονται την τρίτη δεκαετία της ζωής ενώ στον ινώδη δακτύλιο (ΙΔ) οι πρώτες αλλοιώσεις έχουν τη μορφή αυλακώσεων και εμφανίζονται την πέμπτη δεκαετία της ζωής. Εάν ασκηθούν μεγάλες δυνάμεις επάνω στον εκφυλισμένο ΜΣΔ ο ΠΠ μπορεί να περάσει διαμέσου των αυλακώσεων του ΙΔ και να δημιουργηθεί προβολή ή πρόπτωση. Οι εκφυλιστικές αλλoιώσεις που έχουν περιγραφεί για τον ΙΔ στα πλαίσια της φυσιολογικής γήρανσης περιλαμβάνουν μυξωματώδη εκφύλιση, οίδημα και διαχωρισμό των ινών, δημιουργία κύστεων και τελικά αναστροφή του φυσιολογικού προσανατολισμού των ινών του ΙΔ με το κυρτό προς τα έξω. Οι παραπάνω αλλαγές εμφανίζονται κυρίως στο έσω και μέσο τριτημόριο του ΙΔ λόγω της μεγαλύτερης φόρτισης που δέχεται αυτή η περιοχή. Οι εκφυλιστικές αλλoιώσεις του ΠΠ λόγω της γήρανσης περιλαμβάνουν κοκκίωση του μεσοκυττάριου ιστού, ίνωση, υαλοειδής εκφύλιση, εμφάνιση κυτταρικών συγκυτίων, και τέλος ατροφία και νέκρωση. Ένα ξεχωριστό ιστολογικό εύρημα που εμφανίζεται στην οσφυϊκή δισκοκήλη και είναι ανεξάρτητο της εκφύλισης λόγω ηλικίας, είναι η νεοαγγείωση του περιφερικού τμήματος του δίσκου που προκαλεί τα πιεστικά φαινόμενα (edge neovascularization). Υπάρχουν επίσης αναφορές για την ύπαρξη φλεγμονωδών διηθήσεων στην οσφυϊκή δισκοκήλη, αποτελούμενες κυρίως από μακροφάγα κύτταρα. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι ο προσδιορισμός των χαρακτήρων των αλλοιώσεων της οσφυϊκής δισκοκήλης με ιδιαίτερη έμφαση στην περιφερική νεοαγγείωση και στο μηχανισμό ανάπτυξης αυτής, καθώς και ο συσχετισμός της με τα κλινικά και διεγχειρητικά ευρήματα. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 30 συνεχείς περιπτώσεις ενηλίκων ασθενών με συμπτώματα και κλινικά - νευροαπεικονιστικά σημεία οσφυϊκής δισκοκήλης που θα υποβλήθηκαν σε δισκεκτομή στη B Νευροχειρουργική κλινική του AΠΘ στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσ/νίκης. Περιλαμβάνει το Γενικό και Ειδικό μέρος. Στο Γενικό μέρος γίνεται ανασκόπηση των βασικών γνώσεων που αφορούν την λειτουργική νωτιαία μονάδα, τον μεσοσπονδύλιο δίσκο, τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται, την εκφύλιση, την κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την 9

νεοαγγείωση. Στο Ειδικό μέρος περιγράφεται το υλικό της μελέτης, η μεθοδολογία, τα ααποτελέσματα, η συζήτηση και τέλος τα συμπεράσματα. Είναι καθήκον μου να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Καθηγητή Νευροχειρουργικής κ. Φίλιππο Τσιτσόπουλο για την υποστήριξη που μου παρείχε με την ένταξή μου ως άμμισθου επιστημονικού συνεργάτου της Β Νευροχειρουργικής Κλινικής, την οποία διευθύνει, τις διευκολύνσεις που αφειδώς μου παρείχε και τις πολύτιμες συμβουλές του. Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον κ. Χρίστο Τσονίδη, Αναπληρωτή Καθηγητή Νευροχειρουργικής, για την ανάθεση του θέματος της διδακτορικής διατριβής, το αμέριστο ενδιαφέρον που έδειξε, τις γόνιμες υποδείξεις του και τη συνεχή ενθάρρυνση μέχρι την ολοκλήρωση αυτής της προσπάθειας. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Μάγρα Ιωάννη, Επίκουρο Καθηγητή Νευροχειρουργικής για τη συνεχή επίβλεψη καθ όλη τη διάρκεια της διεξαγωγής της μελέτης. Θεωρώ υποχρέωση μου να ευχαριστήσω τον κ. Ιωάννη Αναγνωστόπουλο Επίκουρο Καθηγητή Νευροχειρουργικής, τον κ. Νικόλαο Κωνσταντινίδη Επιμελητή Α Νευροχειρουργικής Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσ/νίκης, και τον κ. Μισιρλόγλου, τότε Επιμελητή Α της Β Νευροχειρουργικής Κλινικής και σήμερα Διευθυντή της Νευροχειρουργικής κλινικής, του Γ.Ν. Καβάλας, για τη βοήθεια και τις συμβουλές τους κατά την εκτέλεση της μελέτης. Επίσης θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον κ. Ιωάννη Βενιζέλο, Αναπληρωτή Διευθυντή Παθολογοανατομικού του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου, χωρίς τη βοήθεια του οποίου δεν θα ήταν δυνατή η διενέργεια αυτής της μελέτης, καθώς και τον κ. Δημήτριο Ψαρούλη, Καθηγητή Ιατροδικαστικής, τον κ. Σαμουήλ Ντούγκου Τζιάου, Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατροδικαστικής και τον κ. Ιωάννη Γουγουτσά, Παρασκευαστή του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας, για την αμέριστη βοήθεία τους. Τέλος θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω τον κ. Χρήστο Νάκα, Λέκτορα στο Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας για την επιμελή και άρτια οργανωμένη στατιστική ανάλυση των δεδομένων. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Στοιχεία Ανατομίας των Οσφυϊκών Σπονδύλων Οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι είναι οι μεγαλύτεροι της σπονδυλικής στήλης και χαρακτηρίζονται από την απουσία τρημάτων στην εγκάρσια απόφυση και την απουσία πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων. Το σώμα των οσφυϊκών σπονδύλων είναι μεγάλο και ισχυρό ώστε να αντέχει το βάρος του κορμού. Ο αυχένας είναι βραχύς, ισχυρός και εκφύεται από το άνω μέρος του σώματος με οπίσθια κατεύθυνση. Το πέταλο είναι πλατύ και ισχυρό. Η ακανθώδης απόφυση είναι σχεδόν οριζόντια με τετράπλευρο σχήμα. Οι άνω αρθρικές αποφύσεις προσανατολίζονται οπίσθια έσω, και απέχουν περισσότερο μεταξύ τους από ότι οι κάτω (οι οποίες προσανατολίζονται πρόσθια έξω) αφού στην σπονδυλική στήλη οι κάτω αρθρικές αποφύσεις περικλείονται από τις άνω του υποκείμενου σπονδύλου (Εικόνα 1). Στο οπίσθιο τμήμα της άνω αρθρικής απόφυσης βρίσκεται η θηλοειδής απόφυση (Εικόνα 2). Εικόνες 1 και 2: Τυπικός οσφυϊκός σπόνδυλος. Άποψη από άνω και οπίσθια άνω αντίστοιχα. (Gray s Anatomy, P. Williams, R. Warwick, M. Dyson, L. Bannister, Churchill Livingstone, 1989, 37 th ed. 322) Οι εγκάρσιες αποφύσεις είναι λεπτές και μακρές εκτός του 5 ου σπονδύλου που είναι ευμεγέθης. Στους πρώτους 3 σπονδύλους έχουν οριζόντια φορά και εκφύονται από το σημείο συνάντησης του αυχένα με το πέταλο, ενώ στους 2 κατώτερους έχουν ελαφρά κλίση προς τα άνω και εκφύονται πιο εμπρός, από τον αυχένα και το οπίσθιο μέρος του σώματος. Οι εγκάρσιες αποφύσεις βρίσκονται εμπρός από τις αποφυσιακές αρθρώσεις σε αντίθεση με την θωρακική μοίρα (όπου είναι πίσω τους) και είναι ανάλογες των πλευρών. Ο 5 ος οσφυϊκός σπόνδυλος είναι ο μεγαλύτερος από όλους 11

της ΟΜΣΣ. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων. Οι ίνες του διαπερνώνται από φλεβικούς κλάδους που αποχετεύονται στο πρόσθιο έσω σπονδυλικό πλέγμα. Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος στην ΟΜΣΣ έχει οδοντωτή διαμόρφωση: στενός στα σπονδυλικά σώματα και φαρδύς στον ΜΣΔ (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος (Gray s Anatomy, P. Williams, R. Warwick, M. Dyson, L. Bannister, Churchill Livingstone, 1989, 37 th ed. 322) Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος εκτείνεται στην πρόσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων (Εικόνα 4). Εικόνα 4: Οι σύνδεσμοι της ΟΜΣΣ (http://www.spineuniverse.com/rtbarticle.php/article1303.html) 12

Στην ΟΜΣΣ είναι πιο πλατύς. Στο ύψος των σπονδυλικών σωμάτων εμφανίζεται παχύτερος από ότι στο επίπεδο των ΜΣΔ και κατά αυτόν τον τρόπο «γεμίζει» την φυσιολογική κοίλανση της πρόσθιας επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων. Συμφύεται στενά με τον ΜΣΔ και χαλαρά με το σπονδυλικό σώμα. Οι ίνες του σε διάφορα επίπεδα αναμιγνύονται με το γειτονικό περιόστεο, ή με την περιφέρεια του ΙΔ. Η ισχύς του προσθίου επιμήκους συνδέσμου σε δυνάμεις τάσεως είναι διπλάσια από αυτή του οπισθίου. Οι αποφυσιακές αρθρώσεις περιβάλονται από αρθρικό θύλακο ο οποίος είναι λεπτός και χαλαρός. Οι επιφάνειες της άρθρωσης καλύπτονται από υαλοειδή χόνδρο. Σε μελέτες που έχουν γίνει (Engel et al, 1982) βρέθηκε πως στις αρθρώσεις αυτές υπάρχει ινολιπώδης μηνισκοειδής ιστός που αυξάνει την επιφάνεια επαφής στην άρθρωση. Ο ωχρός σύνδεσμος συνδέει τα πέταλα των παρακείμενων σπονδύλων μεταξύ τους. Εκτείνεται από τις αποφυσιακές αρθρώσεις έως το σημείο οπού τα πέταλα μεταπίπτουν στην ακανθώδη απόφυση. Αποτελείται από ελαστικό ιστό. Στην ΟΜΣΣ οι ωχροί σύνδεσμοι είναι ισχυροί και εμποδίζουν τον διαχωρισμό των πετάλων κατά την κάμψη και βοηθούν στην επαναφορά σε όρθια στάση μετά από κάμψη. Έτσι προστατεύουν τους δίσκους από κάποια κάκωση. Ο υπερακάνθιος σύνδεσμος είναι μία ισχυρή ινώδης δέσμη που συνδέει τις ακανθώδεις αποφύσεις μεταξύ τους. Εκτείνεται από τον 7 ο αυχενικό σπόνδυλο έως το ιερό. Στο ύψος της ΟΜΣΣ είναι πιο παχύς και πιο ισχυρός και οι ίνες του αναμιγνύονται με αυτές της θωρακοοσφυϊκής περιτονίας. Ο μεσακάνθιος σύνδεσμος εκτείνεται μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων. Προς τα εμπρός συναντά τον ωχρό, ενώ πίσω τον υπερακάνθιο σύνδεσμο. Στην ΟΜΣΣ έχει το μεγαλύτερο πάχος. Ο μεσεγκάρσιος σύνδεσμος βρίσκεται μεταξύ των εγκάρσιων αποφύσεων. Στην ΟΜΣΣ είναι λεπτός και μεμβρανώδης. Όλα τα στοιχεία των σπονδυλικών αρθρώσεων (θύλακας, άρθρωση, σύνδεσμοι) νευρώνονται από γειτονικούς κλάδους των νωτιαίων (οπίσθιοι κλάδοι) και συμπαθητικών νεύρων. Το μεσοσπονδύλιο τρήμα έχει στενή συσχέτιση με σημαντικά ανατομικά στοιχεία: Εμπρός συνορεύει με το οπισθιοπλάγιο τμήμα του υπερκείμενου σπονδυλικού 13

σώματος, με το οπισθιοπλάγιο τμήμα του ΜΣΔ και σε μία μικρή περιοχή με το οπισθιοπλάγιο τμήμα του υποκείμενου σπονδυλικού σώματος. Προς τα άνω συνορεύει με την βαθύτερη κάτω σπονδυλική εντομή του υπερκείμενου σπονδύλου. Προς τα κάτω συνορεύει με την επιπολής άνω σπονδυλική εντομή του υποκείμενου σπονδύλου. Προς τα πίσω συνορεύει με το πρόσθιο τμήμα της αποφυσιακής άρθρωσης. Έτσι το τοίχωμα του σπονδυλικού τρήματος είναι καλυμμένο σε όλη του την περίμετρο από κολλαγόνο (περιόστεο ή περιχόνδριο ή ΙΔ ή αρθρικό θύλακο). Στην ΟΜΣΣ τα σπονδυλικά τρήματα βρίσκονται μεταξύ δύο νοητών γραμμών που σχηματίζουν οι εκφύσεις του ψοϊτη. Το περιεχόμενο του τρήματος είναι: Ένα μικτό νωτιαίο νεύρο με τα έλυτρά του, μία νωτιαία αρτηρία (κλάδο των οσφυϊκών αρτηριών), ένα φλεβώδες πλέγμα που αναστομώνει το εσωτερικό με το εξωτερικό σπονδυλικό φλεβικό πλέγμα, και τέλος 2-4 παλίνδρομους μηνιγγικούς νευρικούς κλάδους. O κάθε ένας από αυτούς περιέχει αισθητικούς κλάδους οι οποίοι μετά την είσοδό τους στο τρήμα χωρίζονται σε ανιόντες και κατιόντες κλάδους και νευρώνουν τον οπίσθιο ινώδη δακτύλιο, τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, την πρόσθια μήνιγγα, το τοίχωμα των αγγείων της περιοχής και το περιόστεο. Τα νεύρα αυτά αποτελούν την ανατομική βάση του άλγους εξ αντανακλάσεως καθώς και του δισκογενούς άλγους (Κimmel, 1961). Η ανατομία του νωτιαίου νεύρου διαφέρει από αυτή του περιφερικού νεύρου. Η ρίζα δεν έχει επινεύριο οπότε υπάρχει ένα λιγότερο στρώμα να την προστατεύει. Επίσης η νευρική ρίζα περιέχει λιγότερο κολλαγόνο. Αυτά έχουν ως αποτέλεσμα η νευρική ρίζα να είναι πιο ευαίσθητη στη μηχανική πίεση. Η νευρική ρίζα αιματώνεται από κλάδους της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας που κινούνται φυγόκεντρα καθώς και από τμηματικούς κλάδους από την αορτή που κινούνται κεντρομόλα (Εικόνα 5). Πιθανόν να υπάρχει μια ζώνη μειωμένης αιμάτωσης της ρίζας στο σημείο που συναντιόνται οι δύο κλάδοι. 14

Εικόνα 5: Ανατομία της αιμάτωσης της νευρικής ρίζας (Primal 3D Interactive series, Spine) Κινησιολογία Συγκρινόμενη με την ΘΜΣΣ, η μεγάλη κινητικότητα της ΟΜΣΣ (αλλά και της ΑΜΣΣ) συνοδεύεται από μεγαλύτερες καταπονήσεις και συχνότερα κλινικά προβλήματα. Η κινητικότητα της εξαρτάται από τις αποφυσιακές αρθρώσεις, τους ΜΣΔ και τους συνδέσμους. Για παράδειγμα η υπερέκταση περιορίζεται από τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο και το πρόσθιο τμήμα του ΙΔ (Goel et al, 1997). Η κάμψη περιορίζεται από το σύμπλεγμα των οπίσθιων συνδέσμων και από τις αποφυσιακές αρθρώσεις. Το εύρος της πλάγιας κάμψης επίσης καθορίζεται από τις αποφυσιακές αρθρώσεις. Η αξονική στροφή ελέγχεται από τους ΜΣΔ, τις αποφυσιακές αρθρώσεις, τον επακάνθιο και τον μεσακάνθιο σύνδεσμο. Έχει βρεθεί πως το 90% της αντίστασης στην αξονική στροφή της ΟΜΣΣ οφείλεται στις αποφυσιακές αρθρώσεις και τους ΜΣΔ ενώ μόνο το 10% στους επιμήκεις συνδέσμους (Farfan et al, 1984). Η Λειτουργική Σπονδυλική Μονάδα Η Λειτουργική Σπονδυλική Μονάδα (functional segmental unit) είναι η βασική ανατομική μονάδα της ΣΣ. Αποτελείται από 2 παρακείμενους σπονδύλους και τα μεταξύ αυτών μαλακά μόρια. Πρόκειται για μία γλοιοελαστική κατασκευή που μπορεί να απορροφά ενέργεια. Κινείται με 6 βαθμούς ελευθερίας (έσω-έξω 15

παρεκτόπιση, εμπρός-πίσω παρεκτόπιση, άνω-κάτω παρεκτόπιση, πλάγια κάμψη, πρόσθια κάμψη-έκταση, αξονική περιστροφή) (Εικόνα 6 και 7). Η σταθερότητά της εξαρτάται από τα 2 οστικά στοιχεία που την απαρτίζουν (σπόνδυλοι), τις 6 αρθρικές επιφάνειες (4 αποφυσιακές και 2 τελικές πλάκες) και από πλήθος συνδέσμων. Προστατεύει τα νευρικά στοιχεία ενώ παράλληλα επιτρέπει κίνηση μέσα στα αποδεκτά όρια της σταθερότητας. ΚΑΜΨΗ - ΕΚΤΑΣΗ ΠΛΑΓΙΑ ΚΑΜΨΗ Γ Εικόνα 6: Φυσιολογικό εύρος κίνησης σε 3 διαφορετικές λειτουργικές σπονδυλικές μονάδες της ΟΜΣΣ (White AA, 1990) Εικόνα 7: Οι άξονες κίνησης της λειτουργικής σπονδυλικής μονάδας (White AA, 1978) ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Oι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται ανάμεσα στα σπονδυλικά σώματα. Το πάχος τους είναι μεγαλύτερο εμπρός από ότι πίσω συμμετέχοντας έτσι στη δημιουργία της φυσιολογικής οσφυϊκής λόρδωσης και αυτό είναι περισσότερο εμφανές στον 5 ο μεσοσπονδύλιο δίσκο της ΟΜΣΣ με την δημιουργία της οσφυοϊεράς γωνίας. Επιπλέον το πλάτος των δίσκων είναι μεγαλύτερο εμπρός από ότι πίσω που σημαίνει πως ο ΠΠ είναι τοποθετημένος έκκεντρα, δηλαδή είναι ελαφρά προς τα πίσω στο μεσοσπονδύλιο διάστημα. Ο μεγαλύτερος σε μέγεθος δίσκος είναι στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο4-Ο5. 16

Κατά τη γέννηση ο μεσοσπονδύλιος δίσκος (ΜΣΔ) έχει έντονη αγγείωση. Τα αγγεία αυτά, διαπερνούν τον ΙΔ από την τελική πλάκα. Με την πάροδο του χρόνου η αγγείωση ελαττώνεται έτσι ώστε κατά την ενηλικίωση να μην περιέχει κανένα αγγείο (Frymoyer et al, 1991). Έτσι ο ΜΣΔ είναι η μεγαλύτερη ανάγγειος δομή στο ενήλικο ανθρώπινο σώμα. Η τροφοδότηση του δίσκου με θρεπτικά υλικά στον ενήλικα γίνεται μόνο μέσω διάχυσης κατά μήκος της τελικής πλάκας (Cassar Pullicino, 1998). Η τελική πλάκα του κάθε δίσκου αποτελείται από ένα λεπτό στρώμα χόνδρου μεταξύ του δίσκου και του σώματος του σπονδύλου. Στα παιδιά και στους νέους είναι υαλοειδής χόνδρος, ενώ στους ηλικιωμένους είναι σχεδόν αποκλειστικά ινώδης χόνδρος και οστούν. Σε οβελιαία τομή το σχήμα του ΜΣΔ είναι αμφίκυρτο και το ύψος του αυξάνει κατά 11% ανά επίπεδο, κεφαλουραία. Ο πρόσθιος και ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος προσκολλάται στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια των σωμάτων και των δίσκων. Ο ΜΣΔ αποτελείται από 3 ομόκεντρα στρώματα ιστών: 1. Ο εξωτερικός ΙΔ χαρακτηρίζεται από υψηλή οργάνωση των ινών του, που αποτελούνται κυρίως από κολλαγόνο τύπου Ι και βρίσκονται σε στενή σχέση η μία με την άλλη. Το κολλαγόνο τύπου Ι, του προσδίδει αντοχή σε δυνάμεις εφελκυσμού (tensile strength). Περιέχει κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες. 2. Ο μεγαλύτερος σε μέγεθος, εσωτερικός ΙΔ που αποτελείται από ένα λιγότερο πυκνό κολλαγόνο τύπου ΙΙ και στερείται την χαρακτηριστική ευδιάκριτη πεταλιώδη οργάνωση του εξωτερικού ΙΔ. Το κολλαγόνο τύπου ΙΙ του προσδίδει αντοχή σε δυνάμεις συμπιέσεως (compressive strength). Περιέχει κύτταρα που μοιάζουν με χονδροκύτταρα. Οι ίνες του ΙΔ διατρέχουν με λοξή φορά το μεσοσπονδύλιο διάστημα. Η κατεύθυνση των ινών εναλλάσσεται στα διαδοχικά στρώματα μεταξύ γωνίας 30 ο και 150 ο από το οριζόντιο επίπεδο (Εικόνα 8 και 9) (Hickey et al, 1980). 17

Εικόνα 8: Εναλλάξ λοξή φορά των ινών του ΙΔ (http://www.backpainoconnor.com/physical.asp) Αυτή η διάταξη επιτρέπει τη διατήρηση σταθερού όγκου του δίσκου κατά τις στροφικές κινήσεις και κατά τις κινήσεις κάμψης έκτασης του κορμού, οπότε και δεν επηρεάζεται η υδροστατική πίεση στο εσωτερικό τμήμα του δίσκου στον ΠΠ. Εικόνα 9: Κοντινότερη σχηματική απεικόνιση της εναλλάξ λοξής φοράς των ινών του ΙΔ (http://www.backpainoconnor.com/physical.asp) Επιπλέον η διάταξη της εναλλαγής του προσανατολισμού των ινών, ενώ προσφέρει αντοχή σε δυνάμεις οριζόντιες, κάθετες και ολίσθησης προσδίδει μικρή αντοχή σε στροφικές δυνάμεις. Αυτό γιατί κατά τη στροφή προς μία κατεύθυνση, οι ίνες που έχουν φορά προς αυτήν την κατεύθυνση είναι σε τάση, ενώ οι υπόλοιπες που έχουν αντίθετη φορά είναι σε χάλαση (Εικόνα 10). Εικόνα 10: Κατά την στροφή κάποιες ίνες ΙΔ είναι σε τάση και κάποιες σε χάλαση (http://www.backpainoconnor.com/demophysreal.asp) 18

Στην περιφέρεια του ΙΔ κάποιες κολλαγόνες ίνες του εκτείνονται στα σπονδυλικά σώματα πέρα από τις χόνδρινες τελικές πλάκες και προσφύονται στο οστούν ως ίνες του Sharpey σταθεροποιώντας έτσι τον ΙΔ στα σπονδυλικά σώματα κάτι που αυξάνει την σταθερότητα τη ΣΣ. Τα πετάλια του ΙΔ είναι λιγότερα και λεπτότερα στην οπίσθια και οπίσθια έξω επιφάνεια του δίσκου από ότι στην πρόσθια επιφάνεια. Επιπλέον το οπίσθιο τμήμα του ΙΔ κατά τη μέση γραμμή δεν ενισχύεται από τις ίνες του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου. Έτσι δικαιολογείται το γεγονός γιατί είναι συχνή η οπίσθια και οπισθιοπλάγια κήλη του ΜΣΔ (Boden et al, 1991). 3. Τον κεντρικό ΠΠ. Σε φυσιολογικούς νέους ενήλικες ο ΠΠ είναι μία ημίρευστη μάζα βλεννώδους υλικού. Αποτελείται κατά 70-90% από νερό. Το υπόλοιπο αποτελείται από γλυκοζαμινογλυκάνες, πρωτεογλυκάνες και κολλαγόνο τύπου ΙΙ. Οι πρωτεογλυκάνες είναι το μεγαλύτερο μόριο στο ανθρώπινο σώμα και μέσω του οσμωτικού φαινόμενου, έχουν τεράστια ικανότητα προσέλκυσης νερού. Επειδή οι πρωτεογλυκάνες είναι μόρια με αρνητικό φορτίο, για να υπάρχει ηλεκτρική ισορροπία πρέπει να εισέλθουν θετικά φορτισμένα ιόντα (Na+). Έτσι οι πρωτεογλυκάνες αυξάνουν το βάρος τους κατά 250% και δημιουργείται ένα υλικό παρόμοιο με γέλη (Iatridis et al, 1996). Η ύπαρξη δηλαδή διαφοράς στην οσμωτική πίεση ανάμεσα στον ΜΣΔ και στους ιστούς γύρω από αυτόν έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη υδροστατική πίεση μέσα στον ΜΣΔ. Το κολλαγόνο και οι πρωτεογλυκάνες είναι τα κύρια δομικά υλικά του μακρομοριακού σκελετού του ΜΣΔ. Το κολλαγόνο δίνει στον δισκικό ιστό τη μορφή και την αντοχή σε δυνάμεις εφελκυσμού, ενώ οι πρωτεογλυκάνες δίνουν την αντοχή στην συμπίεση και την γλοιελαστικότητα. Τα σχετικά ποσοστά των δύο αυτών συστατικών διαφέρουν σημαντικά στα διάφορα τμήματα του ΜΣΔ: για παράδειγμα σε νέους ενήλικες, το κολλαγόνο αποτελεί το 70% του ξηρού βάρους του εξωτερικού ΙΔ ενώ μόλις το 20% του κεντρικού ΠΠ. Σε αντίθεση οι πρωτεογλυκάνες ενώ αποτελούν ένα μικρό μόνο ποσοστό του ξηρού βάρους του εξωτερικού ΙΔ, αποτελούν το 50% του ξηρού βάρους του ΠΠ. Επιπλέον, η συγκέντρωση του κολλαγόνου τύπου ΙΙ αυξάνει καθώς μετακινούμαστε από την περιφέρεια προς τα εσωτερικά στρώματα του ΙΔ (Eyre et al 1977). Η συγκέντρωση των πρωτεογλυκανών αυξάνει παράλληλα με αυτήν του κολλαγόνου τύπου ΙΙ Επιπλέον στον ΜΣΔ υπάρχουν αυξημένες συγκεντρώσεις κολλαγόνου τύπου VI. Οι ασυνήθιστα υψηλές συγκεντρώσεις αυτού 19

του κολλαγόνου (συγκρινόμενες με αυτές άλλων συνδετικών ιστών) πιθανώς να συνεισφέρουν στις μοναδικές ιδιότητες της θεμέλιας ουσίας του ΜΣΔ. Ο ΜΣΔ έχει νευρικές ίνες στην περιφέρεια του ΙΔ: το οπίσθιο τμήμα του νευρώνεται από ίνες του παλίνδρομου μηνιγγικού κλάδου ενώ το προσθιοπλάγιο τμήμα του από κλάδους της συμπαθητικής αλύσου. Η κύρια λειτουργία του δίσκου είναι να επιτρέπει κινήσεις μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων και να μεταφέρει φορτία από το ένα σπονδυλικό σώμα στο άλλο. Όταν αξονικά φορτία εφαρμόζονται στη σπονδυλική στήλη ο ΙΔ και ο ΠΠ έχουν έναν αλληλένδετο ρόλο ώστε να γίνει η ομοιόμορφη κατανομή των φορτίων. Κατά την αξονική φόρτιση ο ΠΠ έχει την τάση να συμπιεστεί και αν επεκταθεί ακτινωτά. Ο ΙΔ αντιστέκεται σε αυτήν τη δράση. Οι ΜΣΔ είναι τόσο αποτελεσματικοί στο να αντιστέκονται στα αξονικά φορτία ώστε όταν ένα βάρος 40- Kg εφαρμοστεί σε ένα δίσκο, προκαλείται συμπίεση μόνο κατά 1 mm και αύξηση της ακτίνας του δίσκου μόνο κατά 0.5mm (Best et al, 1994). Οι γλοιοελαστικές ιδιότητες του ΜΣΔ φαίνονται και από τις ημερήσιες μεταβολές του ύψους ενός ατόμου που έχει βρεθεί να κυμαίνεται από 6.3mm έως 19.3mm με μέσο όρο τα 15.7mm. ο μέσος ενήλικας είναι κατά 1% κοντύτερος το βράδυ από ότι το πρωί, τα παιδιά κατά 2% και οι ηλικιωμένοι κατά 0.5%. Το 50% αυτής της ελάττωσης συμβαίνει τις 2 πρώτες ώρες από την έγερση (Goode et al, 1983). Έτσι αυτές οι πρώτες 2 ώρες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τον μεταβολισμό του δίσκου. Εξαιτίας της αυξημένης υδροστατικής πίεσης και πιθανώς και του όγκου του ΜΣΔ μετά την πρωινή έγερση, είναι συχνό το να εμφανίζονται κήλες ΜΣΔ το πρωί. Οι μεταβολές της ενδοδισκικής πίεσης φαίνονται και στην εικόνα 11. 20

Εικόνα 11: Μεταβολές της ενδοδισκικής πίεσης ανάλογα με τη στάση του σώματος (Nachemson A, 1992) Οι μηχανικές αυτές ιδιότητες μεταβάλλονται σε περιπτώσεις εκτομής τμήματος του ΙΔ ή του ΠΠ. Για παράδειγμα μετά από αφαίρεση του ΠΠ υπάρχει αύξηση της κινητικότητας στο επίπεδο της βλάβης, ελαττωμένη ακαμψία και αύξηση των παραμορφώσεων του ΙΔ (Goel et al, 1986). Η μηχανική λειτουργία του δίσκου δεν εξαρτάται μόνο από τον ΙΔ και τον ΠΠ αλλά και από τις χόνδρινες τελικές πλάκες (Setton et al, 1993). Αυτές υφίστανται σημαντικές παραμορφώσεις κατά την άσκηση δυνάμεων συμπίεσης. Οι τελικές πλάκες βοηθούν στην ομοιόμορφη μεταφορά φορτίων από το σπονδυλικό σώμα προς τον δίσκο. Αυτό οφείλεται στην αυξημένη υδραυλική διαπερατότητα της τελικής πλάκας που επιτρέπει την ταχεία διακίνηση ύδατος (από και προς τον δίσκο) χωρίς να υπάρχει αύξηση της πίεσης κατά τη διάρκεια της φόρτισης. Παράλληλα με τη μετακίνηση ύδατος υπάρχει και μεταφορά θρεπτικών συστατικών καθώς και άχρηστων ουσιών από και προς τον ΙΔ και ΠΠ. Έτσι κατά τη φόρτιση υπάρχει έξοδος υγρού από το δίσκο ενώ στην ανάπαυση υπάρχει είσοδος. Η διαπερατότητα της τελικής πλάκας (και τελικά η διατροφή του δίσκου) εξαρτάται εκτός από τους μηχανικούς και από άλλους παράγοντες. Το κάπνισμα και οι δονήσεις ελαττώνουν ενώ η άσκηση βελτιώνει τη διατροφή του δίσκου. 21

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ - ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ Η προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία της ΟΜΣΣ βοηθούν σε ένα βαθμό στην εκτίμηση της εκφύλισης του ΜΣΔ. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η πλάγια προβολή. Τα ακτινολογικά σημεία εκφύλισης του δίσκου είναι η ελάττωση του ύψος του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, η σκλήρυνση των τελικών πλακών και η ύπαρξη οστεοφύτων. ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ Με το σπινθηρογράφημα γίνετε εκτίμηση του ιστικού μεταβολισμού χρησιμοποιώντας Τεχνήτιο-99 το οποίο εκπέμπει ακτινοβολία ανάλογη με την καθήλωσή του στους ιστούς - στόχο. Το σπινθηρογράφημα δεν βοηθά στην διάγνωση παθολογίας του δίσκου. ΜΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Η μυελογραφία βοηθά στην εκτίμηση πίεσης νευρικών ριζών αλλά δεν βοηθά στην αναγνώριση παθολογίας του δίσκου, εκτός εάν συνδυαστεί με αξονική τομογραφία. ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (Computerized Tomography, CT). Με την αξονική τομογραφία μπορεί να απεικονιστεί η εκφύλιση, η προβολή και η κήλη του ΜΣΔ, όχι όμως με τη λεπτομέρεια της Μαγνητικής Τομογραφίας ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (Magnetic Resonance Imaging, MRI). Η MRI αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής για τον ΜΣΔ. Στην εκφύλιση του ΜΣΔ υπάρχει ελάττωση του σήματος στις Τ1 και Τ2 ακολουθίες λόγω ελάττωσης του περιεχομένου του σε νερό και γλυκοζαμινογλυκάνες και λόγω αύξησης του περιεχομένου του σε κολλαγόνο. Οπίσθια προβολή του ΙΔ περισσότερο από 1,5 χιλ. σχετίζεται σχεδόν πάντα με ακτινωτές ρήξεις του ΙΔ. Οι ακτινωτές ρήξεις εμφανίζουν αυξημένο σήμα στις Τ1 ακολουθίες με γαδολίνιο λόγω του αγγειοβριθούς κοκκιώδους ιστού που περιέχουν. Πρέπει να επισημανθεί πως τόσο η MRI όσο και η CT έχουν αξιοσημείωτο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και λιγότερο συχνά ψευδώς αρνητικών. 22

Γενικά η παρεκτόπιση του δίσκου βαθμολογείται ως εξής (Εικόνα 12) (Karppinen et al, 2001): Στάδιο 1 Φυσιολογικό Στάδιο 2 Συμμετρική επέκταση του ΙΔ πέρα από τα όρια των τελικών πλακών Στάδιο 3 Εστιακή προβολή δισκικού υλικού διά του ΙΔ αλλά όχι διά του ΟΕΣ Στάδιο 4 Πρόπτωση δισκικού υλικού διά του ΙΔ και του ΟΕΣ Στάδιο 5 Απολυματοποίηση της κήλης (χωρίς επαφή με τον δίσκο) Εικόνα 12: Οι 3 τύποι της οσφυικής δισκοκήλης. Προβολή, πρόπτωση, απόλυμα (Karppinen et al, 2001) ΔΙΣΚΟΓΡΑΦΙΑ Κατά τη δισκογραφία γίνεται έγχυση διαλύματος στον ΜΣΔ και καταγράφεται η αντίδραση του ασθενούς (αναπαραγωγή του άλγους) σε σχέση με την αντίδραση, όταν η έγχυση γίνει σε άλλο φυσιολογικό επίπεδο (Εικόνα 13). Η χρησιμότητά της βρίσκεται υπό αμφισβήτηση. Εικόνα 13: Δισκογραφία (Αριστερά σε σχηματική επεξήγηση). Ο άνω δίσκος είναι ακέραιος ενώ ο κάτω παρουσιάζει πρόπτωση του ΠΠ στον επισκληρίδιο χώρο (http://www.paindiagnostic.com/procedures/lumbar_discography/lumbar_discograph Y.asp) 23

ΝΕΥΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Έχει ένδειξη όταν: (1) ο ασθενής έχει συμπτωματολογία ιππουριδικής συνδρομής αλλά οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι μη διαγνωστικές, (2) όταν οι απεικονιστικές εξετάσεις δείχνουν παθολογία που δεν συμβαδίζει με την συμπτωματολογία του ασθενούς, (3) όταν οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές παρά την κλινική εικόνα του ασθενούς, (4) όταν υπάρχει υποψία περιφερικής πίεσης νεύρου, πολυνευροπάθειας ή μυοπάθειας και (5) όταν θέλουμε να διευκρινίσουμε ποια από τις απεικονιστικές βλάβες της ΣΣ προκαλεί τα ριζιτικά συμπτώματα (Tsonidis et al, 1996, Sitzoglou et al, 1997). Σε υποψία κακοήθειας οι αιματολογικές εξετάσεις που πρέπει να γίνονται περιλαμβάνουν τη γενική αίματος, ΤΚΕ, αλκαλική φωσφατάση, ασβέστιο, φωσφόρο, και την ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών. Σε περίπτωση που υπάρχει υποψία ανοσολογικής αιτιολογίας πρέπει να γίνεται έλεγχος για ύπαρξη αντιπυρηνικών αντισωμάτων, ρευματοειδούς παράγοντα και HLA-B27. ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ Η ιστορία της εκφύλισης των ΜΣΔ της ΟΜΣΣ είναι τόσο παλιά όσο και η ιστορία της όρθιας στάσης και βάδισης του ανθρώπου. Η μετατροπή αυτή πιστεύεται πως είναι το αίτιο που έκανε την ΟΜΣΣ ευαίσθητη στην εκφύλιση. Περιγραφές για την θεραπεία της χαμηλής οσφυαλγίας υπάρχουν από τον Ιπποκράτη που χρησιμοποιούσε χειρισμούς και έλξεις. Η κήλη ΜΣΔ περιγράφει για πρώτη φορά το 1911 από τους Middleton & Teacher (Middleton et al, 1911) βάση νεκροτομικών ευρημάτων, ως μία κλινική οντότητα που προκαλεί χαμηλή οσφυαλγία και ισχιαλγία. Το 1929 ο Dandy (Dandy, 1929) περιέγραψε 2 περιπτώσεις πρόπτωσης υλικού μεσοσπονδυλίου δίσκου στο σπονδυλικό σωλήνα, που όμως αρχικά είχε θεωρηθεί πως ήταν όγκος (χόρδωμα). Αναφορικά με την πορεία της εκφύλισης του ΜΣΔ μέσα στο χρόνο επιγραμματικά αναφέρονται τα παρακάτω: μετά τη γέννηση υπάρχουν μικρά αγγεία στα εξωτερικά πετάλια του ΙΔ ιδίως κατά το οπισθιοπλάγιο τμήμα τους καθώς και κοντά στις τελικές πλάκες. Σε μερικές περιπτώσεις τα αγγεία διαπερνούν στα εσωτερικά στρώματα του ΙΔ. Ο ΠΠ αποτελείται κυρίως από νωτοχορδικό ιστό: μία μαλακή, ζελατινώδης, διάφανη θεμέλια ουσία (Εικόνα 14) γύρω από συναθροίσεις νωτοχορδικών κυττάρων. Η θεμέλια ουσία αποτελείται από λίγες κολλαγόνες ίνες εμβυθισμένες σε ένα πλούσιο δίκτυο πρωτεογλυκανών. Στην παιδική και εφηβική ηλικία ο όγκος και η διάμετρος 24

του δίσκου αυξάνει πολύ, μεγαλώνοντας έτσι η απόσταση μεταξύ των κεντρικών περιοχών του δίσκου και των περιφερικών αγγείων, επίσης μικραίνει ο αριθμός και το μέγεθος των αγγείων του ΙΔ και των χόνδρινων τελικών πλακών. Στον ΠΠ ο αριθμός των νωτοχορδικών κυττάρων ελαττώνεται και αρχίζουν να εμφανίζονται χονδροκύτταρα. Το ποσοστό των πρωτεογλυκανών που συμμετέχει σε συσσωματώματα ελαττώνεται και έτσι μικραίνει το μέγεθος αυτών των συσσωμάτων. Στον ενήλικα τα περισσότερα από τα εναπομείναντα περιφερικά αγγεία του ΙΔ έχουν εξαφανιστεί. Το μέγεθος του εξωτερικού ΙΔ παραμένει περίπου το ίδιο, αλλά το μέγεθος του εσωτερικού ΙΔ αυξάνει εις βάρος του ΠΠ καθώς ο τελευταίος γίνεται όλο και πιο ινώδης. Σε περιοχές του ΙΔ ξεκινά η εμφάνιση περιοχών με μυξωματώδη εκφύλιση με συνοδό απώλεια της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής των κολλαγόνων ινών. Εικόνα 14: Πάνω: Μεσοσπονδύλιος δίσκος εφήβου, ο ΠΠ ζελατινώδης και διαφανής. Κάτω: Μεσοσπονδύλιος δίσκος άνδρα 50 ετών, ο ΠΠ λευκωπός και άκαμπτος (http://www.chirogeek.com/) Επιπλέον εμφανίζονται σχισμές μεταξύ των πεταλίων του ΙΔ που επεκτείνονται από την περιφέρεια προς τις κεντρικές περιοχές του δίσκου. Ο ΠΠ γίνεται λευκωπός και άκαμπτος από διαφανής και μαλακός (Εικόνα 14). Ο αριθμός των κυττάρων ιδίως 25

στα εσωτερικά στρώματα του ΙΔ ελαττώνεται. Στον ΠΠ δεν έχει απομείνει σχεδόν κανένα νωτοχορδικό κύτταρο παρά μόνο λίγα χονδροκύτταρα. Η συγκέντρωση των πρωτεογλυκανών και νερού ελαττώνεται και ξεκινά η εμφάνιση ενός κοκκιώδους υλικού στην θεμέλια ουσία. Αυτό αποτελείται από υλικό αποδόμησης μορίων θεμέλιας ουσίας. Στον ηλικιωμένο, ολόκληρος ο δίσκος είναι ένας άκαμπτος ινοχόνδρινος ιστός. Στις κεντρικές περιοχές του δίσκου ελάχιστα ζωντανά κύτταρα απομένουν. Το ύψος του δίσκου ελαττώνεται περισσότερο και υπάρχουν έντονες σχισμές και ρωγμές στο κέντρο του δίσκου (Εικόνα 14 και 15). Η απώλεια του ύψους και οι αλλαγές στη σύσταση του δίσκου επηρεάζουν την κινητικότητα της ΣΣ και το άνυσμα των φορτίων που ασκούνται στις αποφυσιακές αρθρώσεις, του συνδέσμους και τους παρασπονδύλιους μύες (Buckwalter et al, 2000). Εάν ασκηθούν μεγάλες δυνάμεις επάνω στον εκφυλισμένο ΜΣΔ ο ΠΠ μπορεί να περάσει διαμέσου των αυλακώσεων του ΙΔ και να δημιουργηθεί προβολή ή πρόπτωση. Εικόνα 15: Ρήξεις πεταλίων του ΙΔ (Yasuma et al, 1990) Αριστερά: Σχηματική απεικόνιση (http://www.kort.com/spinelumbar/spinepain.asp). Δεξιά: Ρωγμές και σχισμές στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, μικροφωτογραφία από οπτικό μικροσκόπιο (Χ8) (Yasuma et al, 1990) Επόμενη σελίδα: Πτωματικός δότης Νο 8, Θήλυ 26 ετών. Παρατηρούνται ρωγμές μέσα στον ινώδη δακτύλιο (βέλη). Αιματοξυλίνη Εωσίνη, Χ100 26