Η ΛΙΘΙΑΣΗ ΑΠΟ ΤΟ Α ΩΣ ΤΟ Ω 3 Ο Διαδραστικό Σχολείο Ουρολογίας Πορταριά 2010 Στυλιανός Θ. Γιαννακόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ουρολογίας Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΛΙΘΟΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Οξαλικού ασβεστίου Φωσφορικού ασβεστίου Μικτοί οξαλοφωσφορικοί λίθοι ΜΗ ΑΣΒΕΣΤΟΥΧΟΙ ΛΙΘΟΙ Ουρικού οξέως Στρουβίτη Κυστίνης
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΙΘΟΙ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ Χαμηλό ph «ουρική διάθεση» Υπερουρικοζουρία (με ph<5,5) ΛΙΘΟΙ ΣΤΡΟΥΒΙΤΗ Λοίμωξη από ουρεολυτικά μικρόβια ΛΙΘΟΙ ΚΥΣΤΙΝΗΣ Κυστινουρία
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΙΘΟΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Υπεροξαλουρία, Υπερασβεστιουρία Υπερουρικοζουρία Κιτρικά ούρων Μαγνήσιο ούρων Όγκος ούρων 24ώρου
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΛΙΘΟΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ) ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ 1. Θειαζίδες 2. Κιτρικά άλατα ΥΠΕΡΟΞΑΛΟΥΡΙΑ 1. Δίαιτα φτωχή σε οξαλικά 2. Κιτρικό ασβέστιο ΥΠΕΡΟΥΡΙΚΟΖΟΥΡΙΑ 1. Δίαιτα φτωχή σε πρωτεΐνες 2. Αλλοπουρινόλη ΥΠΟΚΙΤΡΙΚΟΥΡΙΑ Κιτρικά άλατα ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ph Κιτρικά άλατα ΥΠΟΜΑΓΝΗΣΙΟΥΡΙΑ Συμπληρώματα μαγνησίου ΧΑΜΗΛΟΣ ΟΓΚΟΣ ΟΥΡΩΝ 24ΩΡΟΥ Αύξηση υγρών
ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΜΗ ΑΣΒΕΣΤΟΥΧΟΙ ΛΙΘΟΙ) ΕΙΔΟΣ ΛΙΘΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ 1. ΑΛΚΑΛΟΠΟΙΗΣΗ (ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ Ή ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ) 2. ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ ΣΤΡΟΥΒΙΤΗ 1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ 2. ΑΝΤΙΒΙΟΣΗ 3. ΑΚΕΤΟΫΔΡΟΞΑΜΙΚΟ ΟΞΥ ΚΥΣΤΙΝΗΣ 1. ΑΛΚΑΛΟΠΟΙΗΣΗ (ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ Ή ΔΙΤΤΑΝΘΡΑΚΙΚΟ ΝΑΤΡΙΟ) 2. D-ΠΕΝΙΚΙΛΛΑΜΙΝΗ 3. TROPONIN 4. ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗ
ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΟΛΕΣ ΤΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΛΙΘΙΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 1. Άφθονα υγρά 2. αλατιού 3. ζωικών πρωτεϊνών και λίπους 4. φρούτων και λαχανικών 5. οξαλικών (σε ασθενείς με υπεροξαλουρία) 6. Κατανάλωση γαλακτοκομικών σε λογικές ποσότητες (όχι πλήρη αποφυγή)
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1η Ασθενής 40 ετών με λίθους οξαλικού ασβεστίου 1η συλλογή ούρων Ασβέστιο ούρων: 450 mg/d Ουρικό οξύ ούρων: 790mg/d ph: 5,8 Νάτριο ούρων: 260mEq/d
2η συλλογή ούρων 24ωρου Ασβέστιο: 320mg/d Ουρικό οξύ: 680mg/d ph: 5,7 Νάτριο: 110mEq/d
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Υπερασβεστιουρία με συνοδές διατροφικές υπερβολές στη λήψη κρέατος και αλατιού
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. ΘΕΙΑΖΙΔΕΣ (4mg/d) 2. ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ (20mEq x 2/d) 3. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2η Ασθενής 55 ετών με μικτούς λίθους ουρικού οξέως-οξαλικού ασβεστίου 1η συλλογή ούρων Ασβέστιο ούρων: 200 mg/d Ουρικό οξύ ούρων: 800mg/d ph: 5,2 Νάτριο ούρων: 260mEq/d
2η συλλογή ούρων 24ωρου Ασβέστιο: 130mg/d Ουρικό οξύ: 650mg/d ph: 5,1 Νάτριο: 100mEq/d
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Χαμηλό ph ούρων (ουρική διάθεση) με συνοδές διατροφικές υπερβολές στη λήψη κρέατος και αλατιού
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ (20mEq x 2 ή x3/d) 2. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (Αν δεν συμμορφώνεται Zyloric 300mg/d)
EAU GUIDELINES 2010
RENOURETERAL COLIC
ΣΠΑΣΜΟΣ ΛΕΙΩΝ ΜΥΪΚΩΝ ΙΝΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΚΩΛΙΚΟΥ ΛΙΘΟΣ ΠΟΥ ΑΠΟΦΡΑΣΣΕΙ ΥΨΗΛΗ ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΠΙΕΣΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΩΝ ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ΔΙΟΥΡΗΣΗ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΩΛΙΚΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΧΟΛΙΑ NSAIDs (i.e. diclofenac, ketorolac) Απευθείας δράση στην αιτία του πόνου αναστέλλοντας τη σύνθεση προσταγλανδινών Αιμορραγία από το γαστρεντερικό Νεφρική βλάβη Φάρμακα πρώτης επιλογής 1,2 Οπιοειδή (i.e. meperidine, tramadol) Δεν έχουν άμεση δράση στην παθοφυσιολογία του κωλικού Ναυτία Έμετος Δυσκοιλιότητα Επίσχεση ούρων Φάρμακα δεύτερης επιλογής Αναπνευστική καταστολή Υπόταση Αντιμουσκαρινικά (i.e. hyoscine butylbromide) Αμφιλεγόμενος: χάλαση λείων μυϊκών ινών του ουρητήρα; Δυσκοιλιότητα Επίσχεση ούρων Διαταραχές προσαρμογής Δευτερογενής και αμφιλεγόμενος ρόλος 1. Micali S et al. J Endourol 2006; 20: 841 2. EAU Guidelines 2010 Edition
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΙΘΟΥΣ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Συντηρητική αγωγή Εξωσωματική λιθοθρυψία (SWL) Ουρητηροσκόπηση (ανιούσα-κατιούσα) Ουρητηρολιθοτομή (λαπαροσκοπική-ανοικτή)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 1. Λίθος με διάμετρο <7mm 2. Απουσία επίμονων και μη ελεγχόμενων κωλικών 3. Απουσία μεγάλου βαθμού διάτασης της αποχετευτικής μοίρας 4. Απουσία δευτεροπαθούς ουρολοίμωξης 5. Ετερόπλευρος νεφρός με φυσιολογική λειτουργία
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Μέγεθος λίθου Σχήμα λίθου Θέση λίθου Οίδημα τοιχώματος ουρητήρα
ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΛΙΘΟΥ ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΑΠΟΒΟΛΗΣ <4mm 60-80% 4-6mm 50% >6mm 20% Ueno et al. Urology 1977; 10: 544
ΘΕΣΗ ΛΙΘΟΥ Άνω τριτημόριο Μέσο τριτημόριο Κάτω τριτημόριο ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΑΠΟΒΟΛΗΣ 25% 45% 70% Tiselius et al. Eur Urol 2001; 40: 362
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Παυσίπονα επί πόνου (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη) Λήψη άφθονων υγρών Σωματική κίνηση (π.χ. βάδισμα, γυμναστική) Ούρηση σε δοχείο (για συλλογή του λίθου) Τακτικός ακτινολογικός έλεγχος της πορείας του λίθου (απλή ΝΟΚ ± US ανά 7-10 ημέρες)
Σε μια διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη τα επεισόδια κωλικού ήταν σημαντικά λιγότερα σε ασθενείς που έλαβαν diclofenac 50mg x 3 κατά τη διάρκεια των πρώτων 7 ημερών. Η διαφορά ήταν πιο χαρακτηριστική κατά τις πρώτες 4 ημέρες της θεραπείας. Laerum et al. Eur Urol 1995; 28: 108-111
ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΒΟΛΗ ΤΟΥ ΛΙΘΟΥ (Medical Expulsive Therapy MET) Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Άλφα αναστολείς (α-blockers) Κορτικοστεροειδή
ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΒΟΛΗ ΤΟΥ ΛΙΘΟΥ (Medical Expulsive Therapy MET) Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Άλφα αναστολείς (α-blockers) Κορτικοστεροειδή
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΓΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ΚΑΙ Α-BLOCKERS 9% υψηλότερο ποσοστό αυτόματης αποβολής λίθου για την ομάδα της νιφεδιπίνης έναντι της ομάδας ελέγχου. Στατιστικά μη σημαντική διαφορά 29% υψηλότερο ποσοστό αυτόματης αποβολής λίθου για την ομάδα των α-blockers έναντι της ομάδας ελέγχου. Στατιστικά σημαντική διαφορά
ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΟΒΟΛΗ ΤΟΥ ΛΙΘΟΥ (Medical Expulsive Therapy MET) Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Άλφα αναστολείς (α-blockers) Κορτικοστεροειδή
Οι περισσότεροι λίθοι ουρητήρα αποβάλλονται κατά μέσο όρο σε διάστημα 4-6 εβδομάδων από τη διάγνωσή τους
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΕΡΓΟΥ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ 1. Διάμετρος λίθου 7mm 2. Επίμονοι κωλικοί 3. Μεγάλου βαθμού ουρητηροϋδρονέφρωση 4. Δευτεροπαθής ουρολοίμωξη 5. Μονήρης νεφρός ή αμφοτερόπλευρη λιθίαση 6. Επιθυμία ασθενούς να απαλλαγεί άμεσα από το λίθο 7. Αποτυχία της συντηρητικής αγωγής μετά από εύλογο χρονικό διάστημα (π.χ. 4-6 εβδομάδες)
0,6 x 0,4cm
Η καλλιέργεια ούρων είναι απαραίτητη πριν από οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση (ESWL, URS, PCNL)!!!
1,5 x 0,8cm
Η ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ STENT ΔΕΝ ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΝΑ ΑΛΛΑΖΕΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ SWL ΟΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ ΛΙΘΟΙ ΣΤΟ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΣΗΜΕΡΑ IN SITU
0,8 x 0,8cm 0,7cm
Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Nabi G, Downey P, Keeley F, Watson G, McClinton S. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006029. Η ουρητηροσκοπική αφαίρεση των λίθων ουρητήρα έχει σε σχέση με την ESWL: 1. υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας (stone-free) 2. υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών 3. μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας
1,9 x 1cm 0,4 x 0,2cm
EAU GUIDELINES 2010
Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Teichman J, Woods JR. J Urol 2001; 166: 2072
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΛΙΘΟΥΣ ΚΑΤΩ ΠΟΛΟΥ >1cm ESWL PCNL ΕΛΕΥΘΕΡΟΙ ΛΙΘΟΥ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ (Ancillary procedures) 21% 91% 16% 9% 14% 2%
1,9 x 1cm 0,4 x 0,2cm
EAU GUIDELINES 2010
EAU GUIDELINES 2010
ΛΙΘΙΑΣΗ ΣΤΡΟΥΒΙΤΗ «Επιθετική» χειρουργική προσέγγιση (προσπάθεια να μην παραμείνει κανένα λιθιασικό στοιχείο) Συμπληρωματική SWL και/ή second-look PCNL (με εύκαμπτο ή άκαμπτο νεφροσκόπιο) για απομάκρυνση υπολειμματικών λίθων Το ποσοστό υποτροπής είναι >50% για αυτό το follow-up πρέπει να είναι μακροχρόνιο με τακτικές ακτινολογικές εξετάσεις (ΝΟΚ, U/S, CT) και καλλιέργειες ούρων Ο ρόλος της μακροχρόνιας προφυλακτικής αγωγής δεν είναι ξεκάθαρος
ΛΙΘΙΑΣΗ ΚΥΣΤΙΝΗΣ - ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ 1. Αύξηση των ημερήσιων προσλαμβανομένων υγρών (ούρα 24ωρου >2-2,5 lt) 2. Αλκαλοποίηση των ούρων Κιτρικά άλατα (± Μαγειρική σόδα) Επιθυμητές τιμές ph ούρων: > 7,4 3. Χορήγηση ουσιών που δημιουργούν σύμπλοκα με την κυστίνη Όταν τα μέτρα 1 και 2 είναι ανεπαρκή ή σε μέτρια-βαριά κυστινουρία (>500mg/24ωρο) - D-Penicillamin - Troponin -Captopril
ΥΠΟΨΙΑ ΛΙΘΟΥ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΩΣ 1. ΜΗ ΟΡΑΤΟΣ Ή ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΟΡΑΤΟΣ ΣΤΗ Ν.Ο.Κ. 2. ΟΡΑΤΟΣ ΣΤΗΝ IVP ΩΣ ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΠΛΗΡΩΣΗΣ 3. ΟΡΑΤΟΣ ΣΕ CT Ή US 4. ph ΟΥΡΩΝ <5,5 (ΦΡΕΣΚΟ ΔΕΙΓΜΑ ΟΥΡΩΝ)
EAU GUIDELINES 2010
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΛΥΣΗ ΟΥΡΙΚΟΥ ΛΙΘΟΥ ΚΙΤΡΙΚΑ ΑΛΑΤΑ ή ΜΑΓΕΙΡΙΚΗ ΣΟΔΑ Επιθυμητές τιμές ph ούρων: 6-6,5 (Προσοχή! Όχι τιμές πάνω από 6,8) Η διάρκεια της θεραπείας είναι μεγάλη (εβδομάδες ή μήνες) *Η από του στόματος φαρμακευτική διάλυση των λίθων ουρικού οξέως είναι η μόνη πρακτικά εφαρμόσιμη μέθοδος διάλυσης λίθων στην κλινική πράξη σήμερα
ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΣΕ ΚΑΛΥΚΙΚΟ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑ SWL Εύκαμπτη ουρητηρονεφροσκόπηση Διαδερμική προσπέλαση (για οπίσθια εκκολπώματα) Λαπαροσκοπική προσπέλαση (για πρόσθια εκκολπώματα)
ΕΝΔΟΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΛΥΚΙΚΩΝ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΩΝ ΜΕ ΛΙΘΙΑΣΗ Ελεύθεροι λίθου: 76-100% Εξαφάνιση εκκολπώματος 60-100% 1. Cohen & Preminger. Urol Clin North Am 2000 2. Canales & Monga. Curr Opin Urol 2003; 13: 255
ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΟΣ ΜΕ ΣΥΝΟΔΟ ΛΙΘΙΑΣΗ Εύκαμπτη ουρητηρονεφροσκόπηση και ουρητηροσκοπική ενδοπυελοτομή Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία και ενδοπυελοτομή Λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων και πυελοπλαστική Ανοικτή αφαίρεση των λίθων και πυελοπλαστική
ΕΞΕΤΑΣΗ ΛΙΘΟΙ MATRIX ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΝΟΚ 1. Τελείως ακτινοδιαπερατοί ή 2. Με παρουσία διάσπαρτων ή γραμμοειδών επασβεστώσεων Υπερηχογράφημα Ενδοφλέβια / Ανιούσα πυελογραφία CT Μάζα μαλακών μορίων χωρίς παρουσία ακουστικής σκιάς Έλλειμμα πλήρωσης 1. Συμπαγής μάζα με κεντρική ή περιφερική επασβέστωση μη προσλαμβάνουσα σκιαγραφικό 2. Στην απεκκριτική φάση εικόνα ελλείμματος πλήρωσης
ΛΙΘΟΙ MATRIX Οι λίθοι matrix σπανίως απαντώνται στην κλινική πράξη Τα μη ειδικά κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά τους δυσκολεύουν τη διαφοροδιάγνωση, κυρίως από τους ουροθηλιακούς όγκους Η εύκαμπτη ουρητηρονεφροσκόπηση είναι εξαιρετικά χρήσιμη στη διάγνωση, όταν οι υπόλοιπες εξετάσεις δεν βοηθούν Η ενδοσκοπική αφαίρεση είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπεία (κυρίως η PCNL)
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ