Διαταραχές συμπεριφοράς στη νόσο Αλτσχάιμερ - συσχέτιση με πρόγνωση Χρήση ψυχοτρόπων για διαταραχές συμπεριφοράς στα εξωτερικά ιατρεία Μνήμης ΝΙΚΟΣ ΣΚΑΡΜΕΑΣ Νευρολόγος ΕΚΠΑ Αιγινήτειο Νοσοκομείο «Πρόγραμμα ALCOVE: Η χρήσητωνψυχοτρόπωνστηνάνοια, ευρωπαϊκές απόψεις και οδηγίες, Focus Group για την Ελλάδα» 12-13 Νοεμβρίου 2012 Εντευκτήριον Πανεπιστημίου Αθηνών
Επιβίωση στη ΝΑ
AD mortality (3 9 years) Helzner et al. Neurology 2008
1.0 0.8 age categories <75 years 75-84 years 85 and older Cum Survival 0.6 0.4 0.2 0.0 0.00 2.50 5.00 7.50 10.00 12.50 Post-diagnosis follow-up time (years) Median survival after diagnosis was 6 years (95% CI 5.0, 7.1) <75 9.9 years (6.8 13.0) 75-84 6.9 years (5.4 8.5) >84 4.4 years (3.5 5.3) Helzner et al. Neurology 2008
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές δεξωπυραμιδικά σημεία ιαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα
Προγνωστικοί Παράγοντες Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία
Scarmeas et al. Arch Neurology 2005
Predictors Delusions Cognitive outcome Functional outcome Institutionalization Death RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI Unadjusted Models 1.64 1.22 2.20 1.70 1.27 2.27 1.48 1.15 1.91 0.77 0.58 1.03 Hallucinations 1.84 1.28 2.66 2.24 1.60 3.15 1.60 1.15 2.23 1.66 1.15 2.40 Delusions Adjusted Models 1.40 1.03 1.90 1.42 1.05 1.93 1.14 0.87 1.49 0.75 0.56 1.01 Hallucinations 1.73 1.18 2.53 2.27 1.60 3.24 1.51 1.07 2.14 1.63 1.12 2.38 Scarmeas et al. Arch Neurology 2005
Προγνωστικοί Παράγοντες Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία
Agitation ever Agitation baseline Verbal Outbursts ever Verbal Outbursts baseline Sundowing ever Sundowing baseline Physical Threats ever Physical Threats baseline Wander away ever Wander away baseline 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Scarmeas et al. Arch Neurology 2007
Any Behavioral symptoms Ever Any Behavioral symptoms Baseline 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Scarmeas et al. Arch Neurology 2007
Scarmeas et al. Arch Neurology 2007
Behavioral Cognitive Functional Institutionalization Death Symptoms RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) Sum (0-5) 1.21 (1.07-1.36) 1.31 (1.17-1.46) 1.23 (1.11-1.37) 1.03 (0.93-1.13) Any (0-1) 1.45 (1.03-2.03) 1.66 (1.17-2.36) 1.47 (1.10-1.97) 0.94 (0.71-1.25) Wandering 1.77 (1.22-2.58) 1.71 (1.18-2.47) Verbal Outbursts Physical Threats Agitation 1.49 (1.09-2.03) 1.51 (1.10-2.08) 1.37 (1.03-1.82) Sundowing 1.46 (1.07-1.99) 1.36 (1.00-1.86) Scarmeas et al. Arch Neurology 2007
Προγνωστικοί Παράγοντες Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία
Scarmeas et al. Neurology 2004
Scarmeas et al. Neurology 2005
Προγνωστικοί Παράγοντες Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Εξωπυραμιδικά σημεία
76 ασθενείς ειδικών εξωτερικών ιατρείων μνήμης κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 μηνών
All Subjects Gender-Men, % 33 Age yrs, mean (SD) 73,7 (6,7) Education yrs, mean (SD) 10,6 (5,9) MMSE 19 (8,4) NPI 13,5 (16,1) CDR total 7,2 (6,7) UPDRS total 10,2 (15,4) Cholinesterase inhibitors, % 30 Antidepressants % 31 Neuroleptics % 9
AD MCI Gender-Men, % 29 27 Age yrs, mean 73 73,3 Education yrs, mean 10,4 10 MMSE 14,9 25,7 NPI 18,6 5,1 CDR total 11,5 1,8 UPDRS total 11,1 0,3 Cholinesterase inhibitors, % 92 46 Antidepressants % 83 50 Neuroleptics % 42 0
Cholinesterase inhibitors
Antidepressants
Neuroleptics
Μόνο ασθενείς με ΝΑ Neuroleptics No Neuroleptics Men, % 50 50 Women % 63 38 Cholinesterase inhibitors YES, % 36 63 Cholinesterase inhibitors NO % 100 0 Antidepressants YES % 30 70 Antidepressants NO % 100 0
Μόνο ασθενείς με ΝΑ Neuroleptics No Neuroleptics Age yrs, mean 80 70 Education yrs, mean 11 10 MMSE 11 18 NPI 27 14 CDR total 14 9 UPDRS total * 25 0,5
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα
Helzner et al. Neurology 2008
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4
Scarmeas et al. Neurology 2002
Review of APOE rates of cognitive decline Study N Follow Up Group Cognitive E4 Measure Kurz et al., 1996 51 3 year follow up Prevalent AD; clinic CAMCOG, MMSE NR Jonker et al., 1998 52 3 annual visits Prevalent & Incident AD CAMCOG Total, Memory, Non-memory NR Basun et al., 1995 60 3 year follow up Prevalent AD in MMSE NR population-based study Frisoni et al., 1995 62 Retrospective Prevalent AD; MMSE, CDR Slower Estimation Clinic Hirono et al., 2003 64 1 year follow up Prevalent AD (short term admission to hospital) ADAS-COG, Word recall, recognition (orientation, commands, naming, word finding, spoken language, comprehension, language Faster (NR) Growdon et al., 1996 66 FU every 6 24 months over span of 5.5 years Dal Forno et al., 1996 78 6 month intervals; 3.5 years fu Stern et al., 1997 99 6 month intervals up to 6 years Hoyt et al., 2005 151 Annual testing 2-8 years (most 3-4) Gomez-Isla et al., 153 6 month intervals; 1996 subset 32 months mean fu Craft et al., 1998 201 Annual testing 1 6 years (mean fu = 2.5) Martins et al., 2005 218 >2 tests > 5 months apart over 2-3 yrs Prevalent AD; clinic total, construction, praxis) Story Memory, Figure Memory, BVRT, BNT, Verbal Fluency, Stroop, Mental Rotation, Picture Arrangement Prevalent AD; clinic MMSE, Category Fluency Faster Prevalent AD; clinic MMSE Slower Prevalent AD; clinic MMSE, ADAS (ADAS Error, VSAT, BNT Slower Letter Fluency, PSMS) (NR) Prevalent AD; clinic? Blessed: Info, Memory, & Concentration NR Prevalent AD; community based registry Prevalent AD; nonrandom convenience sample DRS CAMCOG NR Faster Faster
Figure Predicted cognitive decline by ε4 status in incident Alzheimer disease Dotted line = noncarriers; solid line = ε4 carriers. 2008 by Lippincott Williams & Wilkins Cosentino S et al. Neurology 2008;70:1842-1849 1849
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής
Περίληψη: Εκπαίδευση και πρόγνωση άνοιας Equivocal or Negative Filley et al. 1985 (n=28) Haxby et al. 1992 (n=16) Wilson, Bennett et al. 2000 (only without premorbid reading) Katzman et al. 1988 (trend for faster decline in higher education p=0.06) Del Ser et al. 1999 Bowler, Munoz et al. 1998 More educated Higher mortality Stern, Tang et al. 1995; Geerlings, Deeg et al. 1999 (only if disease at severe stages) Del Ser, Hachinski et al. 1999; Qiu, Backman et al. 2001 More educated Faster cognitive decline Mortimer et al. 1991 [abstract] Teri, McCurry et al. 1995 Rasmusson, Carson et al. 1996 Unverzagt, Hui et al. 1998 Stern, Albert et al. 1999 Wilson, Li et al. 2004; Amieva, Jacqmin-Gadda et al. 2005 Scarmeas, Albert et al. 2006
Scarmeas et al. JNNP; 2006
Scarmeas et al. JNNP; 2006
Low Education High Education
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες)
Leisure activities and rates of cognitive decline 0.2 0 z-score -0.2-0.4-0.6-0.8-1 Leisure lowest tertile Leisure middle tertile Leisure highest tertile -1.2-1.4-1.6-1.8-8 -6-4 -2 0 2 4 6 8 0 Time (years) Helzner E. Scarmeas N., et al. Leisure Activity and Cognitive Decline in Incident Alzheimer's Disease. Archives of Neurology 2007
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα
Figure 25"> Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:1084-1093 1093
Μέση επιβίωση: Τριτημόριο χαμηλότερης προσήλωσης: 6,6 έτη Τριτημόριο μέσης προσήλωσης : 7,9 έτη Τριτημόριο υψηλότερης προσήλωσης : 10,5 έτη Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:1084-1093 1093
Προγνωστικοί Παράγοντες Χαμηλός ΔΜΣ [BMI] Απώλεια βάρους - Καχεξία Μεγαλύτερη ηλικία Ανδρικό φύλο Καυκάσια εθνικότητα Συνοσηρότητα καρδιαγγειακή νόσος αγγειακά εγκεφαλικά Εξωπυραμιδικά σημεία Φορείς του αλληλομόρφου ε4 Νευροψυχιατρικές διαταραχές (παραληρήματα, ψευδαισθήσεις) Νευροψυχιατρικές διαταραχές (επιθετικότητα, ευερεθιστότητα) Παράγοντες υψηλότερου νοητικού αποθέματος Εκπαίδευση Τρόπος ζωής (πνευματικές, κοινωνικές, δραστηριότητες) Δίαιτα Σωματική Δραστηριότητα
Ερωτηματολόγιο Σωματικής Δραστηριότητας During the most recent 2-week period in which you engaged in your typical number of recreational or leisure-time activities (exercise, sports, or physically active hobbies), have you participated in: Vigorousactivity (jogging, aerobic dancing,, playing handball) Number of times, number of minutes each time Moderate activity (hiking, bicycling, swimming, playing tennis) Number of times, number of minutes each time Light activity (walking, dancing, calisthenics, golfing, bowling, gardening, horseback riding) Number of times, number of minutes each time
Διαφορά μέσης επιβίωσης: Καθόλου Κάποια δραστηριότητα: 5,4 έτη Κάποια Πολύ δραστηριότητα: 2,4 έτη Scarmeas, N. et al. Am J Ger Psych 2011
Σωματική δραστηριότητα και νοητική έκπτωση Cognition z score 0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Physical Activity None Some Much 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Years of follow up Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; 2011
Σωματική δραστηριότητα και λειτουργική έκπτωση 9 8 7 6 Function 5 4 3 2 1 0 Physical Activity None Some Much 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Years of follow up Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; 2011
PET and Education n=22 n=18 n=18 Stern Y, et al. Ann Neurol. 1992;32(3):371-375. 375.
Scarmeas, N. et al. Arch Neurol 2003;60:359-365. Copyright restrictions may apply.
Reading / Rate of decline in AD Wilson et all (Dec 2000, Arch Neur) 410 ADs Composite score Reading frequency, resources (daily hours books, magazines,newspapers, # books annually, # books at home, dictionary, bookcase, library card) 5 years before onset Composite Cognitive measure from neuropsych eval (also verbal and nonverbal measures) good intern consistensy, validity (education, neuropsych) Random effects model (adjusted age, education, sex, ethicity)
Reading / Rate of decline in AD Higher premorbid reading / faster rate of decline composite score Higher premorbid reading / faster rate of decline verbal score (not associated with non-verbal score)
Physical Activity and Alzheimer s course No PA N = 143 Some PA N = 108 Much PA N = 106 P Age yrs, mean (SD)* 79.4 (6.8) 79.0 (6.9) 77.8 (6.4) 0.15 Gender-Men N (%)** 41 (29) 34 (32) 35 (33) 0.75 Education yrs, mean (SD)* 7.1 (5.1) 7.5 (4.7) 6.8 (4.1) 0.51 Ethnicity, White 14 (10) 13 (12) 10 (9) 0.34 N (%)** Black 39 (27) 41 (38) 31 (29) Hispanic 89 (62) 54 (50) 63 (59) Other 1 (1) 0 (0) 2 (2) Presence of ε4 allele (%)** 40 (33) 37 (36) 33 (33) 0.89 Comorbidity Index, mean (SD)* 2.3 (1.4) M 2.1 (1.4) 1.8 (1.4) N 0.02 Cognition z-score, mean (SD)* -0.70 (0.60) SM -0.28 (0.59) N -0.27 (0.49) N <0.001 Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press Function ADL score, mean (SD) * 46(31) SM 21(26) N 14(19) N <0.001
Mediterranean Diet and other diseases Lower risk for Total Mortality ~22000 participants in Greece Trichopoulou, Kouris-Blazos et al.1995; Trichopoulou, Costacou et al. 2003 ~2500 participants in 11 European countries Knoops, degroot et al. 2004 ~75000 adults in 11 European countries Trichopoulou, Orfanos et al. 2005 ~380000 NIH AmAsRetPersons Diet and Health study in the U S Mitrou, Kipnis et al. 2007
Physical Activity Questionnaire
Physical Activity Questionnaire
.3.2.1 0.0 -.1 -.2-8 -6-4 -2 Leisure activities score (adjusted for mmms) 0 2 4 rcbf (adjusted for mmms) at -10-63 31
Scarmeas, N. et al. Neurology 2007;69:1084-1093
MeDi and mortality Prevalent AD [Overall n = 192; Deaths = 85; Follow-up = 4.4 years] Survival analyses - Cox models Outcome Dead vs. Alive Time to either death or to last follow-up Main predictor MeDi (continuous) MeDi (tertiles) Covariatesadjusted for cohort, age, gender, education, ethnicity, caloric intake, APOE, BMI, smoking
PA score = (Vigorous x number of times x minutes x 9) + (Moderate x number of times x minutes x 5) + (Light x number of times x minutes x 3) Coefficients 9, 5 and 3 correspond to the METs
Physical Activity
Physical Activity and Alzheimer s course Alive N = 207 Dead N = 150 All N = 357 Age yrs, mean (SD) * 77.8 (6.4) 80.2 (6.9) 78.8 (6.7) 354 <0.001 Gender-Men, N (%)** 65 (31 ) 45 (30) 110 (31) 1 0.78 Education yrs, mean (SD)* 6.5 (4.5) 8.0 (4.8) 7.2 (4.7) 353 0.004 Ethnicity, N (%)** White 18 (9) 19 (13) 37 (10) 3 0.03 Black 54 (26) 57 (38) 111 (31) Hispanic 133 (64) 73 (49) 206 (58) Other 2 (1) 1 (1) 3 (1) Physical Activity, N None 77 (37) 66 (44) 143 (40) 2 0.05 Some 58 (28) 50 (33) 108 (30) Much 72 (35) 34 (23) 106 (30) Presence of ε4 allele (%)** 62 (33) 48 (35) 110 (34) 1 0.61 Comorbidity index mean (SD)* 2.0 (1.4) 2.1 (1.4) 2.1 (1.4) 355 0.38 Cognition z-score, mean (SD)* -0.47-0.38-0.44 335 0.18 Function ADL score, mean (SD) * 2.6 (2.8) 3.3 (3.2) 2.9 (3.0) 329 0.02 PA obtained 2.4 years before incidence Follow-up: 5.2 years Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press df P
Physical Activity and Alzheimer s course Model All Dead PA groups HR (95%CI) P value 1 357 150 No 1 (reference) - Some 0.34 (0.23 0.49) <0.001 Much 0.20 (0.13 0.31) <0.001 Trend 0.43 (0.35-0.54) <0.001 2 357 150 No 1 (reference) - Some 0.53 (0.34 0.80) 0.003 Much 0.41 (0.25 0.67) <0.001 Trend 0.63 (0.49-0.81) <0.001 3 289 125 No 1 (reference) - Some 0.57 (0.36 0.90) 0.02 Much 0.45 (0.27 0.77) 0.003 Trend 0.67 (0.51-0.88) 0.003 Model 1 is unadjusted. Model 2 is adjusted for period of recruitment, age, gender, ethnicity, education and duration between PA evaluation and dementia incidence. Model 3 is adjusted for all the covariates of model 2, plus APOE genotype, smoking, comorbidity index and cognitive performance at PA evaluation. Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press
Physical Activity and Alzheimer s course Difference in medial survival: None Some: 5.4 years Some Much: 2.4 years Scarmeas et al. Amer Journal of Ger Psych; In press
MeDi and mortality Unadjusted continuous Adjusted continuous HR 95% CI p value.79.68.93.003.77.64.92.004 Adjusted tertiles (lowest tertile of adherence reference) p for trend middle tertile.65.38 1.09.003 highest tertile.27.10.69 Mean survival: Lower adherence tertile: 6.6 years Middle adherence tertile: 7.9 years Higher adherence tertile: 10.5 years