ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ Ακρωτηριασμοί άνω & κάτω άκρων Μπίλλη Ευδοκία PhD MSc MMACP MCSP Καθ. Εφαρμογών Τμήματος Φυσικοθεραπείας
Επιδημιολογικά στοιχεία ανά ηλικία: >61 έτη=40%, 40-60 έτη=35%, <40 έτη = 25% ανά φύλο: 75% Ανά αίτιο για κάτω άκρο: αγγειακής αιτιολογίας - 70-90% τραυματισμός - 10% κακοήθεια - 5% συγγενές 3% Ανά αίτιο για άνω άκρο: τραυματισμός - 90%
Ακρωτηριασμοί κάτω άκρου ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Περιφερικές αγγειοπάθειες (>63%) Διαβήτης (>20%) Τραύμα (>3%) Νεοπλασία (>1%) Λοίμωξη /φλεγμονή Συγγενείς δυσμορφίες Άλλα αίτια (π.χ. εγκαύματα, κρυοπαγήματα)
Επίπεδα ακρωτηριασμού κάτω άκρου 1. Ημιπυελεκτομή 2. Απεξάρθρωση ισχίου 3. Ακρωτηριασμός μεσότητας μηριαίου (διαμηριαίος σε 2 ή 3 επίπεδα) 4. Απεξάρθρωση γόνατος 5. Ακρωτηριασμός κάτω του γόνατος 6. Ακρωτηριασμός μεσότητας κνήμης 7. Ακρωτηριασμός κατά Symes (απεξάρθρωση ποδοκνημικής) 8. Μερικός ακρωτηριασμός άκρου πόδα (Chopart /μεσοταρσικός, Lisfranc /ταρσομεταταρσικός, μεσότητας μεταταρσίων & δακτύλων)
Εργαστηριακές /κλινικές εξετάσεις Κλινική εξέταση του άκρου Σημειολογία αγγειακής περιφερικής ανεπάρκειας διαλείπουσα χωλότητα, πόνος αγγειακής αιτιολογίας, απουσία περιφερικών παλμών, κρύα πόδια, απώλεια τριχοφυΐας στην περιοχή, λείο /λαμπερό δέρμα, ατροφία υποδόριου λίπους κτλ. Εξετάσεις αίματος Υπερηχογράφημα Doppler Αρτηριογραφία (arteriography) Φλεβογραφία (venogram) Θερμογράφημα (thermography) Διαδερμικές ενδείξεις (transcutaneous PO 2 readings) Άλλες (ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, εξετάσεις ούρων κ.α.)
Συνολική αποκατάσταση ακρωτηριασμών Προετοιμασία Ικανοποιητική χειρουργική τεχνική Αποκατάσταση Γρήγορη εφαρμογή πρόθεσης Ομαδική προσέγγιση Επαγγελματική αποκατάσταση & δραστηριότητα
Ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή 1. Προεγχειρητική φ/θ 2. Μετεγχειρητική φ/θ (πρώιμα στάδια) 3. Μετεγχειρητική φ/θ (προετοιμασία εφαρμογής της πρόθεσης) 4. Μετεγχειρητική φ/θ (μετά την εφαρμογή της πρόθεσης) Διεπιστημονική ομάδα αποκατάσταση Φ/ΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΕΡΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΣ ΠΡΟΘΕΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ? ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ /ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ
Προεγχειρητική Φυσικοθεραπεία - ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Χρόνος αξιολόγησης /προσέγγιση /συμπεριφορά φ/θ Κοινωνικό ιστορικό (περιβάλλον, υποστήριξη από συγγενείς /φίλους, επάγγελμα, επιπτώσεις στο life-style του ασθενή κτλ.) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (αξιολόγηση παρούσας κατάστασης) 1. Μυϊκός έλεγχος (άνω & κάτω άκρων) 2. Αξιολόγηση ROM /κινητικότητα 3. Αξιολόγηση λειτουργικών ικανοτήτων - λειτουργικότητα στο κρεβάτι: έγερση από ύπτια, γύρισμα στο πλάι (από ύπτια), στατική /δυναμική ισορροπία (καθιστή /όρθια) - μεταφορές (side-to-side & pivot/standing transfer) 4. Αισθητικότητα
Προεγχειρητική Φυσικοθεραπεία - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ενημέρωση /πληροφόρηση /συμβουλές Λόγους & στόχους επέμβασης, χειρουργική διαδικασία, περιγραφή βραχυπρόθεσμης & μακροπρόθεσμης μετεγχειρητικής κατάστασης (πόνος φάντασμα κτλ.), αλλαγή του life-style, ψυχολογική υποστήριξη, ρόλος φ/θεραπείας Αναπνευστική φυσικοθεραπεία Διδασκαλία λειτουργικότητας γύρω από το κρεβάτι Μεταφορές (κρεβάτι-καρέκλα, καθιστή-όρθια θέση κτλ) Μυϊκή ενδυνάμωση άνω & κάτω άκρου Διδασκαλία λειτουργικότητας με αναπηρική καρέκλα (?) Εκπαίδευση ισορροπίας & βάδιση με πυρήνα το υγιές σκέλος και με χρήση βοηθήματος (π.χ. πατερίτσας) Θεραπεία άλλων παθήσεων από τις οποίες πάσχει ο ασθενής Ψυχολογική υποστήριξη
Mετεγχειρητική Αντιμετώπιση Πρώιμα στάδια Κεντρικοί στόχοι Φροντίδα τραύματος (ευόδωση βέλτιστης επούλωσης) Έλεγχος οιδήματος Έλεγχος πόνου Πρόγραμμα θεραπευτικών & λειτουργικών ασκήσεων Ψυχολογικοί παράγοντες Εκπαίδευση
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία - ΠΡΩΙΜΑ ΣΤΑΔΙΑ ΣΤΟΧΟΙ 1. Πρόληψη μετεγχειρητικών επιπλοκών 2. Επούλωση τραύματος 3. Έλεγχος πόνου 4. Έλεγχο /μείωση οιδήματος 5. Πρόληψη συμφήσεων /συγκάψεων 6. Διατήρηση /βελτίωση ROM /κινητικότητας άκρων 7. Διατήρηση δύναμης /ενδυνάμωση άνω άκρων & υγιούς κάτω άκρου 8. Βελτίωση ανεξαρτησίας & λειτουργικότητας (μεταφορές, ισορροπία κτλ.) 9. Ψυχολογική υποστήριξη /αποδοχή κατάστασης Διαφοροποίηση στόχων κατά ηλικίες, π.χ. νέος ενήλικας, μεσήλικας, λειτουργικά ανεξάρτητος ηλικιωμένος, ασθενικός /αδύνατος ηλικιωμένος
Ψυχολογικές προσαρμογές Ακρωτηριασμός αντιπροσωπεύει απώλεια λειτουργικότητας, αίσθησης και body image, έχοντας τεράστιες ψυχολογικές και κοινωνικές επιπτώσεις Έως και 2/3 των ακρωτηριασμένων θα εκδηλώσουν ψυχιατρικά συμπτώματα (π.χ. κατάθλιψη, άγχος, ανορεξία κ.α.) Στάδια ψυχολογικών μεταβολών /προσαρμογών: 1. Προεγχειρητικά Σχετικά με αίτιο ακρωτηριασμού (νεοπλασία, αγγειοπάθεια, τραύμα κτλ.) Υποστήριξη ιατρικής ομάδας 2. Άμεσα μετεγχειρητικά (πρώτες ώρες με ημέρες) - πόνος, παραμόρφωση 3. Κατά την ενδο-νοσοκομειακή περίθαλψη Αρχικά σχετικά με πόνο, παραμόρφωση, ασφάλεια κτλ. Μετά σχετικά με την κοινωνική επανένταξη (διάφορα στάδια θλίψης) 4. Στο σπίτι
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία ΠΡΩΙΜΑ ΣΤΑΔΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Αναπνευστική Φ/Θ 2. Αναλγησία πριν από Φ/Θ & προειδοποίηση πόνου φάντασμα 3. Πρώιμη κινητοποίηση (ενεργητικές /παθητικές κιν.) 4. Τοποθέτηση μέλους (ανάλογα με επίπεδο ακρωτηριασμού) 5. Ανάρροπη θέση & σύσπαση μυών κολοβώματος 6. Συμπιεστική περίδεση 7. Αφή /μάλαξη κολοβώματος 8. Καθοδήγηση /διδασκαλία μεταφορών, ντύσιμο, πλύσιμο κτλ. 9. Ασκήσεις κινητοποίησης /ROM όλων των άκρων 10. Περιορισμό συγκάμψεων (ασκήσεις ελαστικότητας, ΕΤΚ κ.α.) 11. Ασκήσεις ενδυνάμωσης (ισομετρικές, ενεργητικές, με αντίσταση κτλ.) 12. Μεταφορές
Περίδεση Απαραίτητη για: οιδήματος πόνου Προαγωγή επούλωσης Προστασία τραύματος & ουλής κατά την διάρκεια λειτουργικών δραστηριοτήτων Διευκόλυνση & προετοιμασία για την πρόθεση
Τοπογραφικά προβλήματα κολοβώματος Χρειάζεται χρόνος εξοικείωσης με την συμπιεστική περίδεση
Ισομετρικές & ισοτονικές ασκήσεις κολοβώματος
Ασκήσεις ελαστικότητας (πρόληψη συγκάμψεων)
Άσκηση με πετσέτα (για ενδυνάμωση, συμπιεστικών φορτίων)
Φυσικοθεραπεία για αντιμετώπιση πόνου Εκπαίδευση ασθενή TENS Μάλαξη κολοβώματος Συμπιεστική περίδεση Βελονισμός, στεγνή βελόνα κτλ. Ισομετρικές ασκήσεις Υπέρηχος Κρυοθεραπεία
Μεταφορές (1) Πλάγια μεταφορά με έναν βοηθό
Μεταφορές (2) Πλάγια ανεξάρτητη μεταφορά Πρόσθια (μπροστινή) ανεξάρτητη μεταφορά
Μετεγχειρητικές επιπλοκές ΓΕΝΙΚΕΣ Βρογχοπνευμονία Καρδιαγγειακά επεισόδια Πνευμονική εμβολή Αορτολαγόνια απόφραξη Λοιμώξεις κατώτερου ουροποιητικού συστήματος ΠΕΡΙΟΧΗ ΚΟΛΩΒΟΜΑΤΟΣ Φλεγμονή /λοίμωξη ισχαιμικών ιστών Πόνος / «πόνος φάντασμα» Ισχαιμία αργή επούλωση Συσσώρευση αιματώματος Οίδημα μπορεί να επιμείνει Νέκρωση μυϊκού ιστού Συγκάψεις Μυϊκή ατροφία Δερματίτιδα /κατακλίσεις
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία - ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΘΕΣΗΣ Επιλογή ασθενών - Ποιοι παράγοντες επηρεάζουν την απόφαση αυτή? Ηλικία Επίπεδο ακρωτηριασμού Κατάσταση /ποιότητα δέρματος Δύναμη ROM Γνωσιακή ικανότητα ασθενή Φυσική κατάσταση ασθενή Συν-νοσηρότητα (συνοδά προβλήματα) Στόχοι ασθενή
Επιλογές προθέσεων Προθέσεις άκρων Άμεση μετεγχειρητική πρόθεση (Pneumatic post amputation mobility aid - PPAM AID) Λειτουργική πρόθεση (π.χ. για άθληση) Λειτουργικός κηδεμόνας (π.χ. για εργασία) Υβριδικές προθέσεις Ενδο-εξωσκελετικές Προκατασεκυασμένες
Είδη προθέσεων
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία - ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΠΡΟΘΕΣΗΣ ΣΤΑΔΙΑ Μεταπροθετική αξιολόγηση Προθετική εκπαίδευση /έλεγχος Εκπαίδευση βάδισης με πρόθεση Εκπαίδευση ισορροπίας Μυϊκή λειτουργική ικανότητα
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία Μεταπροθετική αξιολόγηση Σημεία κλειδιά Αίτια ακρωτηριασμού Συνοδά προβλήματα συν-νοσηρότητα Συμπτώματα ασθενή Χειρουργική παρέμβαση & αποτέλεσμα Κατάσταση δέρματος (ουλή, τομές, σχηματισμός ουλώδους ιστού, εφίδρωση, αισθητικότητα (υπερευαισθησία κτλ.) Υπολειπόμενο μήκος μέλους Υπολειπόμενο σχήμα μέλους (κυλινδρικό, κωνικό) Κατάσταση κυκλοφορικού συστήμστος άκρων (χρώμα, θερμοκρασία, οίδημα, πόνος, παλμοί) ROM Μυϊκή δύναμη Γνωσιακή κατάσταση Συναισθηματική κατάσταση Βάδιση Ισορροπία Λειτουργικότητα
Ανεξάρτητες μεταφορές & τοποθέτηση πρόθεσης σε υψηλά επίπεδα ακρωτηριασμών
Mετεγχειρητική Φυσικοθεραπεία ΜΕΤΑΠΡΟΘΕΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Διατήρηση /βελτίωση ROM Επανεκπαίδευση βάδισης Επανεκπαίδευση ισορροπίας Επανεκπαίδευση μυϊκής λειτουργικής ικανότητας Προαγωγή λειτουργικότητας Προαγωγή ανεξαρτησίας Διατήρηση φροντίδας & υγιεινής μέλους
Συνήθη προβλήματα βάδισης Πλάγια κάμψη κορμού Βάδιση με απαγωγή (abducted gait) Βάδιση με περιαγωγή (circumduction) Βάδιση με οσφυϊκή λόρδωση Vaulting uneven timing
Ακρωτηριασμοί άνω άκρου
Επίπεδα ακρωτηριασμού άνω άκρου 1. Ακρωτηριασμός τεταρτημορίου 2. Απεξάρθρωση ώμου 3. Ακρωτηριασμός βραχιονίου 4. Απεξάρθρωση αντιβραχίου 5. Ακρωτηριασμός αντιβραχίου 6. Ακρωτηριασμός καρπού /απεξάρθρωση καρπού 7. Ακρωτηριασμοί άκρας χείρας (διακαρπικός, ΜΚΦ, φαλαγγοφαλαγγκός)
Στόχοι αποκατάστασης 1. Βελτίωση σχήματος μέλους 2. Απευαισθητοποίηση μέλους /κολοβώματος 3. Διατήρηση ROM 4. Ενδυνάμωση μέλους 5. Βελτίωση αυτοπεποιήθησης 6. Ενημέρωση?& εκπαίδευσης (μελλοντικές επιλογές και προθέσεις μέλους) Ενδεικτικό χρονοδιάγραμμα δια-κερκιδικού ακρωτηριασμού: 1-14 ημέρες άμεση μετεγχειρητική πρόθεση 2-4 εβδ εκπαίδευση για δυναμική πρόθεση 6-12 εβδ εφαρμογή δυναμικής ή ηλεκτρικής πρόθεσης στο σώμα 4-6 μήνες εφαρμογή τελικής ηλεκτρικής πρόθεσης
Ασκήσεις ελαστικότητας (πρόληψη συγκάμψεων)
Είδη προθέσεων άνω άκρου Κοσμητική πρόθεση Μηχανική πρόθεση Μυοηλεκτρική πρόθεση Υβριδική πρόθεση Πρόθεση συγκεκριμένη δραστηριότητας