ΑΠΟ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟ ΟΖΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

ΑΠΟ ΤΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟ ΟΖΟ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Θεμιστοκλής Τζώτζας Ενδοκρινολόγος Κλινική Ενδοκρινολογίας Διαβήτη Μεταβολισμού Νοσοκομείο Αγ. Παύλος-Παναγία Θεσ/νίκης

Ο θυρεοειδής αδένας

Θυροειδικός όζος Εστιακή υπερτροφία του θυρεοειδούς αδένα, ψηλαφούμενη ή διαπιστούμενη τυχαία σε απεικονιστική εξέταση ( echo, CT,MRI) Συχνότερα καλοήθης

Επιδημιολογία Συχνότητα Ανάλογα με την διαγνωστική μέθοδο: Ψηλάφηση: 2-6% Υπέρηχο: 19-35% Νεκροψία: 8-65% Προδιαθεσικοί παράγοντες: Ηλικία, γυναίκες, έλλειψη ιωδίου, ιστορικό ακτινοβόλησης τραχήλου Dean, Gharib, BPRCEM 2008

Τα θυρεοειδικά «τυχαιώματα»» - Τυχαία ανίχνευση (αψηλάφητων) όζων <1 cm στο echo - Άγνωστη κλινική σημασία- Eκτίμηση echo-χαρακτηριστικών για βιοψία - Πιθανότητα θηλώδους Ca-μεταστάσεων Pazaitou-Panayiotou, Thyroid Res. 2008 Dean, Gharib, BPRCEM 2008 Ito, World J Surg. 2007

Δ.Δ. θυρεοειδικών όζων - Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου - Παραθυρεοειδική κύστη / αδένωμα - Ανεύρυσμα καρωτίδας - Λεμφαδένας

Εξέλιξη θυρεοειδικού όζου 1. Αύξηση μεγέθους: Hλικία, όχι πάντα νεόπλασμα 2. Εξέλιξη σε υπερθυρεοειδισμό (Τοξικοποίηση): 4% ανά έτος 3. Κίνδυνος καρκίνου

Θυρεοειδικός όζος Καρκίνος 5% (ανεξαρτήτου μεγέθους) Αφορά εξίσου το μονήρη όζο και τον όζο σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης Συχνότητα (FNA): 9-13% Κυρίως θηλώδους τύπου (75-90%)

Θυρεοειδικός Όζος: Πότε είναι αυξημένος ο κίνδυνος κακοήθειας ; - Ιστορικό τραχηλικής ακτινοβόλησης - (+)οικογ/κό ιστορικό Ca Θυρεοειδή - Ηλικία <20 ή >70 χρ. - Αύξηση μεγέθους - Σκληρή σύστασης - Δορυφόροι λεμφαδένες - Δυσφωνία, δυσφαγία, δύσπνοια AACE/AME Guidelιnes 2010

Διερεύνηση θυρεοειδικών όζων Γενικά όταν >1cm, ψηλαφητοί ή όχι <1 cm όταν υπάρχουν: -θετικό οικογενειακό ιστορικό - ακτινοβόληση τραχήλου - ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα ΑΤΑ Guidelines 2010

Η διερεύνηση 1. Ιστορικό / κλινική εξέταση Ιστορικό: - Σημεία υπερθυρεοειδισμού - Ιστορικό ακτινοβόλησης - Οικογενειακό ιστορικό - Απότομη αύξηση του όζου Κλινική εξέταση: Χαρακτηριστικά όζου (σκληρός, ακίνητος, ανομότιμος, πιεστικά φαινόμενα, τραχηλ. λεμφ/θεια= ύποπτος)

2. Ορμονολογικός έλεγχος TSH, T 3, FT 4 Το αποτέλεσμα της ΤSH καθοδηγεί την απεικόνιση : TSΗ κφ ή Υπέρηχο TSΗ Σπινθ/μα

Υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος Καλσιτονίνη ορού (επι υπόνοιας μυελοειδούς Ca) Θυρεοσφαιρίνη ορού;

3. Σπινθηρογράφημα Thyroid nodule: risk of malignancy 6.5% only 5-10% of nodules Cold nodule 5-20% malignant Warm Nodule (indeterminant) 5% malignant Hot Nodule Tc-99m < 5% malignant I 123 < 1% malignant

4.Υπερηχογράφημα

US findings of spongiform appearance. US findings of spongiform appearance. Moon W et al. Radiology 2008;247:762-770 2008 by Radiological Society of North America Moon W et al. Radiology 2008;247:762-770 2008 by Radiological Society of North America

Longitudinal US image of papillary carcinoma in a 59-year-old woman shows a spiculated, ovoid-shaped, and markedly hypoechoic nodule (arrow) with a microcalcification. Moon W et al. Radiology 2008;247:762-770

Longitudinal US image of papillary carcinoma in a 45-year-old man shows a spiculated, taller-than-wide shaped, and hypoechoic nodule with macrocalcifications. Moon W et al. Radiology 2008;247:762-770

Υπερηχογράφημα Echo σημεία που συνηγορούν για Ca: Όζος με - Μικροεπασβεστώσεις, - υποηχοϊκότητα, - ανώμαλα όρια, - απουσία halo, - ύψος > πλάτος - εσωτερική / κεντρική αγγείωση.

Ultrasound (US) patterns in lymph nodes.

Υπερηχογράφημα Λεμφαδένες (υπέρ Ca): Συμπαγείς, υποηχοϊκοί, στρογγυλοί, απουσία υπερηχοϊκής γραμμής.

5. CT-MRI Μικρή χρησιμότητα στη διερεύνηση θυρεοειδικών όζων Ένδειξη σε - Πιθανή παρουσία λεμφαδένων - Ευμεγέθη πολυοζώδη βρογχοκήλη (πιθανά πιεστικά φαινόμενα και επίπεδο κατάδυσης ) - Πιθανές μεταστάσεις

5. Παρακέντηση δια λεπτής βελόνης Αποτελεί την πιο ευαίσθητη παρακλινική εξέταση για τη διάγνωση κακοήθειας. Απλή, καλώς ανεκτή, ελάχιστες επιπλοκές Ευαισθησία 92%, ειδικότητα 75% Ενδείξεις: Ύποπτοι όζοι στο echo>1cm. Εάν ύποπτος όζος <1 cm κατευθυνόμενη

ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΗΓΟΡΟΥΝ ΓΙΑ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ FNA Χαρακτηριστικά Μέγεθος για παρακέντηση (+)Οικογενειακό ιστορικό Συμπαγής όζος Μεικτός όζος Ύποπτοι λεμφαδένες Μικροεπασβεστώσεις υποηχοϊκος Σπογγώδης όζος Κυστικός όζος Μεγέθους(+2mm) Πολλαπλοί όζοι Ισο ή υπερηχοϊκός ύποπτος ΌΧΙ ύποπτος >5mm (>5mm) βιοψία όζου ή λεμφαδένα >1 cm >1cm >1-1,5 cm 1,5 cm >2,0cm >2,0 cm OXI FNA FNA Ίδια με μονήρεις Cooper et al, Thyroid 2009

Τι «κρύβει» ένας όζος Καλοήθεια (80-95%) Πολυοζώδης βρογχοκύλη (κολλοειδής) Χρόνια λεμφοκ/κή θυρειοειδίτιδα Κακοήθεια (5-20%) Θηλώδες καρκίνωμα Θυλακιώδες καρκίνωμα Μυελοειδές Ca Κύστη (κολλειδής, αιμορργική) Θυλακώδες αδένωμα (μακρο, μίκρο) Hurthle-cell (οξύφιλα κύτταρα) Αναπλαστικό Ca Πρωτοπαθές λέμφωμα θυρεοειδούς Μεταστατικό (μαστός, νεφρά κ.ά.) Up to date, 16/6/2010

FNA: Κατάταξη υλικού -Ανεπαρκές υλικό (10%) -Κακοήθεια (5%) -Καλοήθες 70% -Αμφίβολο ύποπτο (15%) (~25-50%) χειρουργική απόδειξη καρκίνου Ανεπαρκές υλικό Κακοήθεια Καλοήθες -Απροσδιόριστη ατυπία -Ύποπτο θυλακιώδες -Ύποπτο Hurtle cell -Ύποπτο κακοήθειας ΑΤΑ 2009 NCI 2008

Κυτταρομορφολογία FNA Διαγνωστική για - Θηλώδες Ca (ν= 70-80%) - Μυελοειδές Ca (ν=5-10%) - Αδιαφοροποίητο Ca (ν=2-10%) - Λέμφωμα (σπάνιο)

FNA Θυλακιώδες καρκίνωμα (: ν=0-15%) - Προβληματική ή δδ με αδένωμα, διότι η FNA δεν διακρίνει διήθηση κάψας ή αγγείων - Μόνο ως screening test ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΟΞΥΦΙΛΟ ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑ

Τ3,Τ4,TSH ΤΟΞΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ

Καλοήθης αδενωματώδης όζος

Η περίπτωση της πολυοζώδους βρογχοκήλης Ο κίνδυνος κακοήθειας είναι παρόμοιος είτε ο όζος είναι μονήρης είτε σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης Προϋπάρχουσα τάση: παρακέντηση του/των προέχοντος/ων όζου/ων Πρόσφατες συστάσεις: παρακέντηση (κατευθυνόμενη) των υπερηχογραφικά ύποπτων όζων Το μέγεθος δεν είναι κριτήριο κακοήθειας Leenhardt, Med Clin Εndοcr Diabet 2012

Θεραπεία καταστολής με θυροξίνη Ένδειξη Μικρή μέση ηλικία (<65) Αντένδειξη 3 η ηλικία Ενδημική βρογχοκήλη TSH>1,5 Μεγάλος όζος Οστεοπόρωση Καρδιακή νόσος Χορηγείται για 6 μήνες και σε απουσία αποτελέσματος γίνεται επανάληψη echo ή FNA

Συμπεράσματα Μηνύματα ΙΙ Όζοι υπερηχογραφικά ύποπτοι (συμπαγείς, με ανώμαλα όρια, υποηχοϊκοί, κεντρικής αγγείωσης, με επασβεστώσεις) πρέπει να παρακεντούνται Η FNA είναι η καλύτερη μέθοδος επιλογής για εγχείρηση Η (οριστική) διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου γίνεται μόνο παθολογοανατομικά

Αλγόριθμος προσέγγισης θυρεοειδικού όζου Cooper, Thyroid 2006, Frates, Radiology 2005 Gharib, EndocrPrat 2004, Hegedus, NEJM 2004

Τύποι Ca θυρεοειδούς 1. Θηλώδες - Ο συχνότερος τύπος (75%) - 10-30% λεμφαδενικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση - Ρόλος ακτινοβόλησης τραχήλου - Ιστολογική Χαρακτηριστικά ψαμμώδη σωμάτια - Εγχείρηση, ιώδιο 131, Τ 4

ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

2. Θυλακιώδες Ca (20%) - Δυσδιάκριτος ιστολογικά από τα θυλακιώδη αδενώματα (ΔΔ διήθηση κάψας αγγείων) - Αδιευκρίνιστος στην FNA - Μετάσταση κατά συνέχεια ιστών και σε πνεύμονες, οστά- σπάνια σε λεμφαδένες

ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

3. Μυελοειδές (5%) - Από τα C κύτταρα που παράγουν καλσιτονίνη - FNA καλσιτονίνη - Μόνο εγχείρηση Όχι ιώδιο 131

Μυελοειδές Ca θυρεοειδούς

4. Αναπλαστικό Ca (<1-2%) - Εξαιρετικά επιθετικό τοπική διήθηση κατά τη διάγνωση - Παρηγορική θεραπεία (ακτινοβολίες) ανεγχείρητο - Πρόγνωση: 6 μήνες

Number of patients THYROIDECTOMIES:1979-2001 3000 84% 2000 1000 2587 2173 16% 0 414 Total Females Males

Number of patients INCIDENCE OF THYROID CANCER IN THE TOTAL NUMBER OF PATIENTS 250 200 150 100 50 0 8.7% 76.5% 226 173 23.5% 53 Total Females Males

TYPES AND FREQUENCY OF MALIGNANT THYROID CANCERS 9.3% 21 7.1% 4.4% 16 10 65% Papillaty Follicular 32 147 Medullary Anaplastic 14.2% Miscellaneo us

Number of pts INCIDENCE OF MALIGNANT THYROID TUMORS IN THE TWO DECADES 1500 1000 1304 1283 500 0 83 143 6.4% 11.1% 1979-1989 1990-2001

Περιστατικό Ανδρας 64 χρ. Τραχηλικό άλγος αριστερά από 1 εβδομάδα - Ψηλάφηση: μάζα αρ. λοβού θυρεοειδούς, επώδυνη, ευκίνητη, υπόσκληρη ~3cm. Αλγος με αντανάκλαση στη γνάθο. Δεξ. λοβός μικρή ανομότιμη βρογχοκήλη. - TSH: 2,2 m/u/l FT 4 =1,5μg/dl - Κλινική διαφορική διάγνωση;

Υπερηχογραφική εικόνα

Διάγνωση:Αιμορραγική εκφύλιση (νέκρωση) αδενωματώδους όζου Θεραπεία: Απλή παρακολούθηση Κενωτική παρακέντηση (δδ παρθυρ/κή κύστη,σπάνια νεόπλασμα)

Συμπεράσματα - Μηνύματα Ι Ο μονήρης όζος δεν αποτελεί επείγουσα διαγνωστική κατάσταση - και κακοήθης να αποδειχθεί, είναι συνήθως καλής πρόγνωσης Η μέτρηση TSH και το υπέρηχο είναι οι 2 αρχικά αναγκαίες εξετάσεις Το σπινθηρογράφημα δεν είναι απαραίτητο εκτός εάν η TSH είναι χαμηλή (ή οριακή)

Συμπεράσματα Μηνύματα ΙΙ Όζοι υπερηχογραφικά ύποπτοι (συμπαγείς, με ανώμαλα όρια, υποηχοϊκοί, κεντρικής αγγείωσης, με επασβεστώσεις) πρέπει να παρακεντούνται Η FNA είναι η καλύτερη μέθοδος επιλογής για εγχείρηση Η (οριστική) διάγνωση του θυρεοειδικού καρκίνου γίνεται μόνο παθολογοανατομικά