Συλλοίμωξη. Μήνα Ψυχογυιού. Α ΠΠΚ, Λαϊκό Νοσοκομείο. 26 ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 28-30/11 Αθήνα 2014

Ηπατίτιδα C και HIV λοίμωξη: Η εποχή της ελπίδας Συλλοίμωξη HIV/HCV Μήνα Ψυχογυιού Α ΠΠΚ, Λαϊκό Νοσοκομείο 26 ο Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 28-30/11 Αθήνα 2014 1

Περίγραμμα ομιλίας Αλληλεπίδραση HCV και HIV Η σημασία της θεραπείας του HCV Θεραπεία με PegIFN/ribavirin Ποια η θέση της; Σύνδεση-Παραμονή στη φροντίδα-θεραπεία (Cascade of care) DAAs για HCV Νέες θεραπευτικές οδηγίες 2

Θνητότοτα σε 23,441 ασθενείς (Panel A) και θάνατοι από ηπατική νόσο σε σχέση με τον αριθμό των CD4 (Panel B) Koziel M, Peters M. N Engl J Med 2007;356:1445-1454 3

Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV αυξάνει την εξέλιξη σε χρονιότητα της ΗCV λοίμωξης, ALIVE cohort Ίαση Χρονιότητα Odds για χρονιότητα* CD4+/mm 3 Thomas JAMA 2000 4

Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV αυξάνει το HCV-RNA ALIVE cohort Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Thomas JAMA 2000; Thomas JID 2000 5

Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV μειώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία της HCV λοίμωξης (Peg 2a RBV 800) Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Ανταπόκριση στη θεραπεία Thomas JAMA 2000; Thomas JID 1996; Torriani NEJM 2004; Hadziyannis Ann Intern Med 2004 6

Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Multi-center hemophilia cohort, 1192 HIV pos vs 624 HIV neg,1985-1998 Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Ανταπόκριση στη θεραπεία Κίρρωση Ηπατική ανεπάρκεια, ΗΚΚ 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years Since Enrollment Thomas JAMA 2000; Thomas JID 1996; Torriani NEJM 2004; Benhamou Hepatology 1999; Goedert Blood 2002 Hazard Rate per 100 PY 10 8 6 4 2 Μη σχειζόμενοι με ηπατική νόσο θάνατοι σε HIV+ Ηπατική ανεπάρκεια σε HIV+ Ηπατική ανεπάρκεια σε HIV- 7

Πιο γρήγορη εξέλιξη στους ασθενείς με συλλοίμωξη διορθώνοντας για το αλκοόλ και άλλες συννοσηρότητες Kirk D, et al. Ann Intern Med 2013; 158: 658 8

Ηπατική νόσος: Πρώτη αιτία θανάτου σε ασθενείς με συλλοίμωξη HIV- HCV Προοπτική μελέτη 3-έτη παρακολούθησης(hepavih ANRS-CO13 nationwide French cohort) σε ασθενείς με συλλοίμωξη HIV- HCV (N=1,175) 43 43% 12 % 8 % 5 % 4 % 4 % 4 % 2 % 6 % 7 % 0 20 40 Decompensated ci rrhosis HCC Pos t-transplantation Κιρρωτικοί ασθενείς: >50% θάνατοι σχετιζόμενοι με HCV HCC = hepatocellular carcinoma Lacombe K et al. 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS 2013). June 30 July 3 2013. Kuala Lumpur, Malaysia. Abstract WEPL0104.

Ευνοϊκή επίδραση της HAART στη θνητότητα σε ΗIV/HCV συλλοίμωξη 285 HIV/HCV ασθενείς, (1990 2002) Η αποδιδόμενη σε ηπατική νόσοθνητότητα ήταν χαμηλότερη σε αυτούς που λάμβαναν HAART (0.45 vs. 1.70 ανά 100 ανθρωποέτη) Οι παράγοντες που συσχετίζονταν με αυξημένη θνητότητα από ηπατική νόσο ήταν: μη λαμβανόμενη HAART, χαμηλά CD4, και αυξημένη ηλικία Overall Mortality Liver-Related Mortality Cumulative Survival 1 0,8 0,6 0,4 0,2 *P<0.001 HAART* No therapy 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Days Cumulative Survival 1 0.8 0.6 0.4 0.2 HAART* No therapy *P=0.018 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Days Qurishi N, et al. Lancet. 2003:362:1708-1713 10

Ποια είναι η θεραπευτική στρατηγική στους ασθενείς με HIV/HCV συλλοίμωξη; Πρώτα ο HCV ; Πρώτα ο HIV; Θεραπεία HIV/HCV ταυτόχρονα;

EACS guidelines Condition Current CD4 + lymphocyte count 350 500 >500 HBV requiring anti-hbv treatment R R HBV not requiring anti-hbv treatment R C HCV for which anti-hcv treatment is being considered or given R C HCV for which anti-hcv treatment not feasible R C R use of ART is recommended C use of ART should be considered and actively discussed with the HIV-positive person EACS treatment guidelines, Version 7.0, Nov 2013

Τυπικές ιολογικές ανταποκρίσεις στη διάρκεια θεραπείας HCV RNA Load (log 10 IU/mL) 7 6 5 4 3 2 1 2 log decrease Detection level On therapy Null response Nonresponse Partial response EVR RVR ETR Relapse SVR 0-8 -4-2 0 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 60 72 Weeks ETR= end-of-treatment response; EVR= early virological response; RVR= rapid virological response; SVR= sustained virological response Adapted from Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374 13

SVR σε ασθενείς με HIV/HCV συλλοίμωξη 695ασθενείς με HIV/HCVέλαβαν θεραπεία με IFN/RBV (διάμεσος χρόνος παρακολούθησης 4.9 έτη) Σε 274 ασθενείς επετεύχθη SVR Free-survival(%) 100 95 90 85 15 10 5 All-cause mortality No SVR SVR p=0.010 Ασθενείς με F0-F2 fibrosis Free-liver-related events (%) 100 95 90 Liver-related complications 85 p<0.001 15 10 5 No SVR SVR Ασθενείς με F0-F2 fibrosis 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Follow-up (months) Berenguer J et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;66:280 287 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Follow-up (months) Η επίτευξη SVR μετά από θεραπεία με interferon-ribavirin σε ασθενείς με HIV/HCV συλλοίμωξη μειώνει την σχετιζόμενη με την ηπατική νόσο νοσηρότητα και θνητότητα

Επιτυχής Θεραπεία HCV σε συλλοίμωξη Μείωση της εξέλιξης σε ηπατική ανεπάρκεια (0.5 vs 9%) και ΗΚΚ (0 vs 2%) Μείωση της συνολικής θνητότητας (0.9 vs 7%) Μείωση της θνητότητας από ηπατική νόσο (0.5 vs 4%) Μείωση του κινδύνου εμφάνισης εξωηπατικών εκδηλώσεων που συνδέονται με τον HCV Beruenger et al, Hepatology 2011 Sulkowski, ICAAC 2013 15

Μελέτες APRICOT & PARADIGM Σηµεία κλειδιά στην HIV-HCV συλλοίµωξη Η ανταπόκριση στη θεραπεία διαφέρει μεταξύ των γονοτύπων GT1, 2, and 3 Patients with Undetectable HCV RNA (%) 100 Week 48 SVR 12 80 SVR 24 60 40 20 0 PEG PEG/RBV* IFN/RBV* PEG PEG/RBV* IFN/RBV* PEG/RBV* PEG/ RBV 1. Torriani FJ et al. NEJM. 2004;351:438-450 2. Rodriguez-Torres et al. AASLD 2009. Boston, MA. #1561 APRICOT 1 (GT 1) APRICOT 1 (GT 2/3) PARADIGM 2 (GT 1) PEG= pegylated interferon; RBV= ribavirin; IFN= interferon GT= genotype; SVR= sustained virologic response *RBV dose 800mg PEG/RBV dose of 1000mg/1200mg 16

Απόλυτες αντενδείξεις θεραπευτικής παρέμβασης σχημάτων με Peg-IFNa Εγκυμοσύνη Μη ελεγχόμενη κατάθλιψη Ψύχωση ή επιληψία Μη ελεγχόμενο αυτοάνοσο νόσημα Μη αντιρροπούμενη κίρρωση Σοβαρό συνοδό νόσημα (καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή ΧΑΠ, μη ελεγχόμενη υπέρταση, μη ελεγχόμενος ΣΔ) 17

Χαμηλά ποσοστά έναρξης και ολοκλήρωσης HCV θεραπείας στο US Veterans Administration (VA) system ΕθνικόVA HCV Clinical Case Registry, cohort τωνveterans που είχαν HCV ιαιμία μεταξύ 2000 2005 (N=99,166) n = 35,601 n = 11,504 n = 59,500 n = 99,166 n =6,347 n = 3,471 Η αποτελεσματικότητα της HCV θεραπείας είναι χαμηλή

Νέες θεραπείες για τον HCV 1. Losikoff P et al. Virulence 2012;37:610 20 (figure); 2. Rice C. Top Antivir Med 2011;19:117 20.

Pegylated Interferon + Ribavirin ± Telaprevir για HIV/HCV συλλοίµωξη Sustained Virologic Response µέχρι την Week 12 (SVR12) Patients with Undetectable HCV RNA (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 69 80 74 EFV/FTC/TDF TVR+PR PR Υψηλότερα ποσοστά SVR12 παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν TVR+PR+ART σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μόνο PR+ART 50 ATV+RTV+TDF +FTC or 3TC 50 45 n/n = 11/16 12/15 28/38 4/8 4/8 10/22 Total (περιλαμβάνει ασθενείς που δεν λάμβαναν ART) PR= pegylated interferon/ribavirin; TVR= telaprevir; SVR= sustained virologic response Dieterich DT, et al. CROI 2012; Seattle, WA. # 46 and Sulkowski MS et al. Ann of Inter Med 2013;159:86-96 20

Pegylated Interferon + Ribavirin ± Boceprevir σε HIV/HCV συλλοίµωξη Sustained Virologic Response µέχρι την SVR12* Patients with Undetectable, HCV RNA (%) 100 80 60 40 20 0 PR B/PR 73.4 65.6 59.4 62.5 62.5 42.2 32.4 23.5 29.4 26.5 29.4 14.7 8.8 4.7 3/34 3/64 5/34 27/64 8/34 38/64 11/34 47/64 10/34 42/64 9/34 40/64 10/34 40/64 4 8 12 24 EOT SVR12 SVR24 Treatment Week Οι ασθενείς που έλαβαν BOC+PR είχαν υψηλότερα ποσοστά πλήρους ιολογικής ανταπόκρισης σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μόνο PR BOC= boceprevir; PR= pegylated interferon+ribavirin; SVR= sustained virologic response * Three subjects had undetectable response at FW4 have not yet reached FW12 and were not included in SVR12 analysis Sulkowski M, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:597-605 21

22

23

Protease inhibitors C212 1 2 ης γενιάς DAAs + PEG-IFN/RBV σε ασθενείς με HIV/HCV Genotype 1a/b HCV treatment-naïve Prior PR relapsers Partial response Null response Cirrhotic patients (F4) SMV + PR (RGT) SMV + PR PR PR PR Follow-up Follow-up Follow-up STARTVerso4 2 Genotype 1a/b Treatment Naïve Relapse 15% Compensated Cirrhotic patients (F4) FDV 240 mg + PR FDV 240 mg + PR PR FDV 120 mg + PR PR or follow up (RGT) PR or follow up (RGT) Nucleoside polymerase inhibitor SOF + PR 3 Genotype 1-4 HCV treatment-naïve SOF + PR Follow-up SVR4 SVR12 SVR24 Week 12 24 36 48 60 72 1. Dieterich D, et al. EACS 2013. PS9/5; 2. Rockstroh J, et al. EACS 2013.PS9/7; 3. Rodriguez-Torres M, et al. ID Week 2013. Poster #714. DAA: direct-acting antiviral agents; FDV: faldaprevir; PR: PEG-IFN/RBV; RGT: response guided therapy; SMV: simeprevir

Simeprevir + PEG + Ribavirin για HCV-HIV συλλοίμωξη Study C212 C212: SVR12 by Prior Treatment Status Patients (%) with SVR12 100 80 60 40 20 74 79 87 70 57 0 78/106 42/53 13/15 7/10 16/28 Overall Treatment-Naïve Relapsers Partial Null Treatment-Experienced Dieterich D, et al. Clin Infect Dis. 2014; 59(11):1579-87 25

Simeprevir + PEG + Ribavirin για HCV-HIV Συλλοίμωξη Study C212 C212: SVR12 by GT1 Subtype and Baseline NS3 Q80K Polymorphism 100 89 Patients (%) with SVR12 80 60 40 20 71 67 72 0 16/18 62/88 20/30 42/58 GT1b GT1a GT1a with Q80K GT1a without Q80K Source: Dieterich D, et al. Clin Infect Dis. 2014 59(11):1579-87 26

Protease inhibitors C212 1 2 ης γενιάς DAAs + PEG-IFN/RBV σε ασθενείς με HIV/HCV Genotype 1a/b HCV treatment-naïve Prior PR relapsers Partial response Null response Cirrhotic patients (F4) SMV + PR (RGT) SMV + PR PR PR PR Follow-up Follow-up Follow-up STARTVerso4 2 Genotype 1a/b Treatment Naïve Relapse 15% Compensated Cirrhotic patients (F4) FDV 240 mg + PR FDV 240 mg + PR PR FDV 120 mg + PR PR or follow up (RGT) PR or follow up (RGT) Nucleoside polymerase inhibitor SOF + PR 3 Genotype 1-4 HCV treatment-naïve SOF + PR Follow-up SVR4 SVR12 SVR24 Week 12 24 36 48 60 72 1. Dieterich D, et al. EACS 2013. PS9/5; 2. Rockstroh J, et al. EACS 2013.PS9/7; 3. Rodriguez-Torres M, et al. ID Week 2013. Poster #714. DAA: direct-acting antiviral agents; FDV: faldaprevir; PR: PEG-IFN/RBV; RGT: response guided therapy; SMV: simeprevir

STARTVerso4: SVR12 overall population 87/123 134/185 221/308 28 Proportion of patients with SVR12 (%)

Phase 2 Study 1910 Week 0 12 16 24 36 HCV GT 1 4 Treatment-naive, on stable HIV ARV N=23 SOF 400mg + PegIFN + RBV 1,000 1,200mg No response guided therapy SVR4 SVR12 SVR24 Primary endpoint Rodriguez-Torres M et al. IDWeek 2013; San Francisco, CA. Poster #714.

Phase 2 Study 1910: virologic response and SVR12 Patients with HCV RNA <LLOQ (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 100 91 23/23 23/23 21/23 Week 4 EOT SVR12 Rodriguez-Torres M, et al. IDWeek 2013; San Francisco, CA. Poster #714

IFN-free DAA regimens σε HIV/HCV συλλοίμωξη PHOTON-1 study NaggieS, et al. CROI 2014. Oral #26 C-WORTHY study Sulkowski M, et al. EASL 2014. Oral #63 LDV/SOF STR ERADICATE study Osinusi A, et al. EASL 2014. Oral #14

SOF + RBV σε ασθενείς με HIV/HCVσυλλοίμωξη (GT) 1 3: PHOTON-1 US study Non-Randomised phase 3 trial Week 0 Week 12 Week 24 Week 36 Week 48 GT 1 TN GT 2/3 TN GT 2/3 TE SOF + RBV, n=114 SOF + RBV, n=68 SOF + RBV, n=41 SVR 12 SVR 24 Και ασθενείς με κίρρωση Πολλαπλά επιτρεπόμενα σχήματα HAART Μη ανιχνεύσιμο ΗΙV RNA για >8 εβδομάδες, CD4>200 c/μl TE = treatment-experienced; TN = treatment-naive Sulkowski MS et al. JAMA 2014;312:353 61.

Παρόμοια ποσοστά SVR12 μεsof + RBV σε ασθενείς με ΗIV/HCVσυλλοίμωξη σε σχέση με τη μονολοίμωξη,gt 1 3 100 88 92 94 SVR (%) 80 60 40 76 67 SOF + RBV 12 weeks 24 weeks 20 0 87/114 23/26 28/42 22/24 16/17 GT 1 GT 2 GT 3 GT 2 GT 3 Treatment-naive Treatment-experienced Στους ασθενείς με HCV GT 3, παρατηρήθηκαν υψηλότερα ποσοστά SVR12 σε εκείνους που λόγω ιστορικού παλαιότερης θεραπείας έλαβαν θεραπεία για διάστημα 24εβδομάδων με sofosbuvir και ribavirin (94%) σε σχέση με εκείνους που έλαβαν μόνο 12 εβδομάδες (67%) Sulkowski MS et al. JAMA 2014;312:353 61.

GT 1 4 HIV/HCV (PHOTON-2) GT 1, 2, 3, 4 ασθενείς από Ευρώπη και Αυστραλία Κριτήρια εισαγωγής Στόχος 20% εισαγωγή ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση, χωρίς περιορισμό στα PLT Αιμοσφαιρίνη: 12mg/dL (m); 11mg/dL (f) Πολλά επιτρεπόμενα σχήματα HAART Μη ανιχνεύσιμοhiv RNA για 8 weeks, σε σταθερό σχήμαhaart Αρχικά CD4 Σε ΗΑΑRT: >200 cells/mm 3 ; Xωρίς HAART: >500 cells/mm 3 Wk 0 Wk 12 Wk 24 Wk 36 GT 2 TN SOF + RBV (n=19) SVR12 GT 2, 3 TE SOF + RBV (n=55) SVR12 GT 1, 3, 4 TN SOF + RBV (n=200) SVR12 Molina JM et al. 20th IAC; Melbourne, Australia; July 20 25, 2014; Abst. MOAB0105LB.

Sofosbuvir με Ribavirin για HCV-HIV συλλοίμωξη PHOTON-2 Trial 100 PHOTON-2: SVR 12 with Sofosbuvir + RBV x 12-24 weeks Patients (%) with SVR 12 80 60 40 20 0 85 89 91 84 83 86 95/112 17/19 52/57 26/31 5/6 42/49 GT 1 GT 2 GT 3 GT 4 GT 2 GT 3 Treatment Naive Treatment Experienced Όλοι έλαβαν 24 εβδομάδες θεραπεία εκτός από τους GT-2 Treatment Naive που έλαβαν 12 εβδομάδες Source: Molina JM, et al. IAC. 2014; Abstract MOAB0105LB. 35

001/IHQ/14-04/1053aj September 2014 SVR12 σε GT 1 με κίρρωση vs όχι κίρρωση(photon-2) No cirrhosis Cirrhosis SVR (%) 11/17 8/13 3/4 84/95 76/87 7/7 Treatment-naïve 24 weeks SOF + RBV Τα ποσοστά SVR12 σε κιρρωτικούς και μη κιρρωτικούς δεν διέφεραν τόσο πολύ στους άλλους γονοτύπους Molina JM et al. 20th IAC; Melbourne, Australia; July 20 25, 2014; Abst. MOAB0105LB.

C-Worthy % HCV RNA <25 IU/mL 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 100 100 100 97 90 90 90 29 29 30 30 29 29 27 30 29 29 28 29 TW4 TW8 TW12 SVR4 Week 26 29* Virologic Failures: 1 relapse in +RBV arm; 2 breakthrough and 1 lost to follow up in No RBV arm * One patient has not yet reached FU4 27 30 MK-5172 + MK-8742 + RBV (n=29) MK-5172 + MK-8742 (No RBV; n=30) 37 37

Phase 2a Treatment Naïve and Treatment Experienced HIV Coinfection Ledipasvir-Sofosbuvir in GT-1 and HIV Coinfection ERADICATE Trial Source: OsinusiA, et al. 65 th AASLD. 2014: Abstract 84. Hepatitis web study 38

Ledipasvir-Sofosbuvir in GT1 with HIV Coinfection ERADICATE Trial: Study Design Week 0 12 16 24 Ledipasvir- Sofosbuvir Antiretroviral Untreated (n = 13) CD4 count stable & HIV RNA < 500 copies/ml or CD4 > 500 cells/mm 3 SVR12 Ledipasvir- Sofosbuvir *Antiretroviral Treated (n = 37) CD4 > 100 cells/mm 3 HIV RNA < 40 copies/ml Current ARVs 8 weeks SVR12 Drug Dosing: Ledipasvir-sofosbuvir (90/400 mg): fixed dose combination; one pill once daily *Antiretrovirals allowed: tenofovir-emtricitabine, efavirenz, rilpivirine, and raltegravir Source: Osinusi A, et al. 65 th AASLD. 2014: Abstract 84. Hepatitis web study

Sofosbuvir-Ledipasvir σε GT1 ασθενείς με HIV-HCV συλλοίμωξη ERADICATE Trial HCV RNA < LLOQ, % ARV Untreated (n=13) ARV Treated (n=37) Week 4 100 (n =13) 100 (n=37) Week 8 100 (n =13) 100 (n=37)) Week 12 (EOT) 100 (n =13) 100 (n=37) SVR 4 100 (n =13) 97 (n=36) SVR 8 100 (n =13) 97 (n=36) SVR 12 100 (n =13) 97 (n=36) Source: Osinusi A, et al. 65 th AASLD. 2014: Abstract 84. 40

41

42

43

44

EASL HCV συστάσεις Οι ενδείξεις για θεραπεία της HCVλοίμωξης σε ασθενείς με HIV/HCVσυλλοίμωξη είναι ταυτόσημες με αυτές που ισχύουν για την μονολοίμωξη ΗCV(A1) EASL recommendations April 2014 http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-summary.pdf

EASL HCV συστάσεις Όλοι οι ασθενείς τόσο οι πρωτοθεραπευόμενοιαλλά και οι ασθενείς με προηγηθείσα θεραπείαμε αντιρροπούμενη ηπατική νόσο από τον HCV πρέπει να εκτιμηθούν για την έναρξη θεραπείας(a1) Η θεραπεία αποτελεί προτεραιότητα για τους ασθενείς με σημαντική ίνωση(metavir score F3 -F4) (A1) Η θεραπεία αποτελεί δικαιολογημένη επιλογή και για τους ασθενείς με μέτρια ίνωση(metavir score F2) (A2) Στους ασθενείς με ήπια ίνωση ή χωρίς ίνωση (METAVIR score F0-F1), η ένδειξη και ο χρόνος της θεραπείας μπορεί να εξατομικευθεί (B1) Οι ασθενείς με μη-αντιρροπούμενη κίρρωση που βρίσκονται στη λίστα μεταμόσχευσης χρειάζεται να λάβουν IFN-free και ιδεατά ribavirin-free θεραπεία(a1) EASL recommendations April 2014 http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-summary.pdf

001/IHQ/14-04/1053aj September 2014 Διαχείρηση του νεοδιαγνωσθέντος HIV/HCV-ασθενούς Νεοδιαγνωσθείς ασθενής με χρόνια HCV GT1-6 Fibroscan and/or serum marker and/or liver biopsy F0F1 a Η έναρξη και ο χρόνος εξατομικεύεται F2 a Η HCV θεραπεία κρίνεται δικαιολογημένη F3F4 a H HCV θεραπεία αποτελεί προτεραιότητα Οι ενδείξεις για τη θεραπεία της συλλοίμωξηςhcv/hiv είναι πανομοιότυπες με τη θεραπεία της HCV μονολοίμωξης Η χρήση τουcobicistat, efavirenz, delavirdine, etravirine, nevirapine, ritonavir, και κάθε HIV protease inhibitor, boosted ή όχι με ritonavir,δεν συνιστάται στους ασθενείς με HIVπου λαμβάνουν simeprevir Η δόση του daclatasvirπροσαρμόζεται στα 30mg ημερησίως στους ασθενείς που λαμβάνουν atazanavir/ritonavir και στα 90 mg daily σε εκείνους που λαμβάνουν efavirenz a Metavir fibrosis score: F0 = no fibrosis; F1 = portal fibrosis, no septae; F2 = portal fibrosis, few septae; F3 = bridging fibrosis; F4 = cirrhosis; EACS treatment guidelines,easl. http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-summary.pdf. Accessed 30 September 2014

Drug drug interactions DCV SOF SMV DCV SOF SMV NRTIs HIV Protease Inhibitors Lamivudine Lopinavir/r 30 Emtricitabine Fosamprenavir/r 30 Abacavir Atazanavir/r 30 Tenofovir Atazanavir 60 NNRTIs Darunavir/r 30 Nevirapine Integrase strand Inhibitors Efavirenz 90 Raltegravir Etravirine Dolutegravir Rilpivirine Elvitegravir/C Entry Inhibitors No data or risk of potential interaction No clinically relevant interaction Concomitant use contraindicated or not recommended Maraviroc DCV, Daclatasvir; SOF, Sofosbuvir, SMV, Simeprevir www.hiv-druginteractions.org accessible at http://www.hiv-druginteractions.org/interactions.aspx 001/IHQ/14-04/1053aj September 2014

w ww.aids2014.org S.Khoo, 15 th Intl. W shop, 2014

Θεραπευτικές επιλογές με σχήματα που εμπεριέχουν IFN HCV genotype 1 & 4 Treatment SOF + PR Treatment duration in treatment-naive patients 12 weeks (possible extension up to 24 weeks in cirrhotics) Treatment duration in treatment-experienced patients 12 24 weeks SMP 1 + PR 24 weeks 2 (48 weeks in cirrhotics) 48 weeks DCV 3 + PR 4 24 if RVR, 48 weeks if non-rvr 24 if RVR, 48 weeks if non-rvr 2 Always IFN-free treatment 3 SOF + PR 5 & 6 12 weeks (possible extension up to 24 weeks in cirrhotics) 12-24 weeks In the absence of clinical data on DAAs in HCV, GT 5 and 6 infection patients should be treated in a similar manner to those with HCV GT 1 and 4 infection PR = pegylated interferon + Ribavirin; RBV = Ribavirin; SOF = Sofosbuvir; SMP = Simeprevir; DCV = Daclatasvir 1 SMP for 12 weeks only ²also in relapsers ³DCV for 24 weeks only 4 GT 4 only AASLD IDSA 2014,20/11/2014 Recommendations for testing managing and treating Hep C.

IFN-free HCV θεραπευτικές επιλογές HCV genotype 1 & 4 Treatment Treatment duration in treatment-naive patients SOF + RBV 24 weeks 24 weeks SOF + SMP SOF + DCV 2 SOF + RBV 3 5 & 6 12 weeks (possible extension up to 24 weeks and/or addition of RBV) 12 weeks in non-cirrhotics, 24 weeks in compensated cirrhotics 12 weeks (possible extension up to 16 weeks in cirrhotics) Treatment duration in treatment-experienced patients 12 weeks (possible extension up to 24 weeks and/or addition of RBV) 12 weeks in non-cirrhotics, 24 weeks in compensated cirrhotics 12-24 weeks SOF + RBV 24 weeks 24 weeks SOF + DCV + RBV 24 weeks in compensated cirrhotics 24 weeks in compensated cirrhotics In the absence of clinical data on DAAs in HCV, GT 5 and 6 infection patients should be treated in a similar manner to those withhcv GT 1 and 4 infection RBV = Ribavirin; SOF = Sofosbuvir; SMP = Simeprevir; DCV = Daclatasvir AASLD / IDSA 2014, 20/11/2014 Recommendations for testing managing and treating Hep C.

Διαπιστώσεις ΥΠΟΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ ΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ασυμπτωματική νόσος Ελλιπής αναγνώριση προχωρημένης ηπατικής ίνωσης Οι συνυπάρχουσες λοιμώξεις έχουν προτεραιότητα ΓΝΩΣΗ-ΕΠΙΓΝΩΣΗ Περιορισμένη εκπαίδευση ή /και εμπειρία στη συλλοίμωξη (HCW) Περιορισμένη γνώση για HCV (Pt) ΑΝΤΙΛΗΨΕΙΣ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Υψηλό κόστος «Κακοί» υποψήφιοι: εξάρτηση, αναμενόμενη κακή συμμόρφωση, ψυχική νόσος, επαναλοιμώξεις? (HCW) Φόβος για παρενέργειες (Pt) 52

Σύνοψη Ζούμε στην εποχή της «ελπίδας» θεραπεία με DAAs Η ανταπόκριση των HIV+ ασθενών είναι παρόμοια με αυτή των ασθενών με μονολοίμωξη HCV Η υγεία και η πρόσβαση στα φάρμακα είναι βασικό ανθρώπινο δικαίωμα?? 53