Συχνότης - Επιδημιολογία: ΟΓKΟΙ ΟΡΧEΩΣ ΑΠΟ ΒΛΑΣΤΙKΑ KΥΤΤΑΡΑ ΤΑΜΒΑΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ Γ.Π.Ν. Οι όγκοι του όρχεως αποτελούν λιγότερο από 1% των όγκων του ανθρωπίνου σώματος όμως η σημασία τους στην παθολογία είναι μεγάλη αφ' ενός διότι προσβάλλουν νεαρά και μέσης ηλικίας άτομα (18-45 ετών) και αφ' ετέρου διότι παρουσιάζουν μεγάλο ενδιαφέρον τόσο από παθολογοανατομικής όσο και θεραπευτικής πλευράς. Είναι συχνότεροι σε χώρες όπως Δανία, Νορβηγία, Ελβετία, Αυστραλία και Ν. Ζηλανδία (επίπτωση 6-10 περιπτώσεις /100000 ανδρικού πληθυσμού/ ετησίως), λιγότερο συχνοί σε άλλες χώρες της δυτικής Ευρώπης, Η.Π.Α.και σχετικά σπάνιοι σε χώρες της Αφρικής και Ασίας. Στην Ελλάδα και γενικά περί τη Μεσόγειο, υπολογίζονται 1-4 περιστατικά /100000 ανδρικού πληθυσμού/ετησίως. Για λόγους που δύσκολα εξηγούνται υπάρχει μία σημαντική αύξηση της συχνότητας των όγκων αυτών τα τελευταία 20 χρόνια σε όλες τις χώρες. Αιτιολογία: Τα αίτια της νόσου παραμένουν άγνωστα. Μεγάλη πρόοδος έχει συντελεστεί τις τελευταίες δεκαετίες σχετικά με την ιστογένεση. Εν ολίγοις σήμερα θεωρείται ότι οι περισσότεροι όγκοι προέρχονται από πρόδρομες μορφές βλαστικών κυττάρων οι οποίες μετά από κακοήθη εξαλλαγή και μέσω της ενδοσωληναριακής νεοπλασίας από βλαστικά κύτταρα (IGCNU), εξελίσσονται στις διηθητικές μορφές των διαφόρων τύπων είτε απ'ευθείας (σπανίως), είτε μέσω Σεμινώματος. Σήμερα το Σεμίνωμα θεωρείται ότι είναι όγκος με δυνατότητες περαιτέρω διαφοροποίησης. Εξαίρεση στα ανωτέρω φαίνεται ότι αποτελούν τα νεοπλάσματα παιδικής ηλικίας και το Σπερματοκυτταρικό Σεμίνωμα. Προδιαθεσικοί Παράγοντες: Οι παρακάτω νοσολογικές οντότητες έχει αποδεχτεί ότι συνοδεύονται από μεγαλύτερες πιθανότητες προσβολής από τη νόσο. 1. Οικογενειακό ιστορικό όγκου: Μελέτες έχουν δείξει ότι άνδρες με οικογενειακό ιστορικό όγκου όρχεως, έχουν 6 φορές περισσότερες πιθανότητες προσβολής εν σχέση με τον πληθυσμό ελέγχου (control). 2. Kρυψορχία: Η εμφάνιση της νόσου είναι από 3,5 έως 14 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό και εκδηλούται μετά την ηλικία των 25 ετών. Η αυξημένη προδιάθεση αφορά και τον μη κρυψορχιδικό όρχι. Το συχνότερα εμφανιζόμενο νεόπλασμα είναι το Σεμίνωμα. 3. Αμφοτερόπλευρο Νεόπλασμα: Ασθενείς με ιστορικό ορχικού νεοπλάσματος έχουν 20 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες από τον γενικό πληθυσμό να εμφανίσουν νόσο και στον έτερο όρχι. 4. Στειρότητα: Ασθενείς με στειρότητα, στο σύνολό τους, έχουν αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης ορχικής νεοπλασίας. 5. Ανωμαλίες Φύλου Διαμέσου Τύπου (Ιntersex Syndromes): Άτομα με Γοναδική Δυσγενεσία, Αληθή Ερμαφροδιτισμό και Άρρενα Ψευδοερμαφροδιτισμό, έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο προσβολής από όγκους όρχεων. Σε ορισμένες εξ αυτών η συχνότης προσβολής αυξάνεται με την ηλικία.
Ιστογένεση: Η επικρατούσα θεωρία -μοντέλο- έχει ως εξής: Κακοήθης εξαλλαγή προδρόμων βλαστικών κυττάρων οδηγεί σε Αταξινόμητη Ενδοσωληναριακή Νεοπλασία (IGCNU). Αυτή με τη σειρά της εξελίσσεται με τους ακόλουθους τρόπους: IGCNU: Εξέλιξη απευθείας προς τους διάφορους τύπους βλαστικών νεοπλασμάτων (σπάνια). Σεμίνωμα Εξέλιξη προς άλλους τύπους Εμβρυϊκό καρκίνωμα Άλλοι τύποι. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ KΑΤΑ WHO: [ΟΓKΟΙ ΑΠΟ ΒΛΑΣΤΙKΑ (GERM) KΥΤΤΑΡΑ] Ενδοσωληναριακή Νεοπλασία, αταξινόμητη. Άλλοι τύποι Ε.Ν. Όγκοι ενός ιστολογικού τύπου. Σεμίνωμα Σεμίνωμα με συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα Σπερματοκυτταρικό Σεμίνωμα Εμβρυϊκό Καρκίνωμα Όγκος λεκιθικού ασκού Τροφοβλαστικοί όγκοι Χοριοκαρκίνωμα Μονοφασικό χοριοκαρκίνωμα Τροφοβλαστικός όγκος Πλακουντιακής θέσεως (Placental site trophoblastic tumor) Τεράτωμα: Δερμοειδής κύστη Μονοδερμικό τεράτωμα Τεράτωμα με κακοήθειες σωματικού τύπου Όγκοι με περισσότερους από ένα ιστολογικούς τύπους (Μικτοί όγκοι).
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ - ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΝΜ pτis Ενδοσωληναριακή Νεοπλασία (καρκίνωμα in situ). pt1 Όγκος περιορισμένος στον όρχι ή / και επιδιδυμίδα. Να μη διασπά τον ινώδη χιτώνα. Όχι λεμφική ή αγγειακή διήθηση. pt2 Όγκος περιορισμένος στον όρχι. Διήθηση αγγείων ή/και ελυτροειδούς χιτώνος. pt3 Όγκος διηθεί σπερματικό τόνο. PT4 Όγκος διηθεί το όσχεον. pn1 Μέχρι πέντε επιχώριοι λεμφαδένες (κανείς >2 εκ. σε διάμετρο). PN2 Λεμφαδένας διηθημένοςαπό 2 έως 5 εκ. Περισσότεροι από 5 λεμφαδένες διηθημένοι αλλά κανείς μεγαλύτερος των 5 εκ. Εξωλεμφαδενική διήθηση pn3 Μετάσταση σε λεμφαδενική μάζα μεγαλύτερη των 5 εκ. Μ0 Όχι μακρινές μεταστάσεις. Μ1α Μη επιχώριοι λεμφαδένες ή Πνεύμων. Μ1b Άλλες μακρινές μεταστάσεις So φυσιολογικές τιμές LDΗ HCG (mlu/ml) AFP(mg/ml) S1 <1,5xN ή <5000 ή <1000 S2 1,5-10xN ή 5000-50000 ή 1000-10000 S3 >10xN ή >50000 ή >10000 ΣΤΑΔΙΑ : Στάδιο Ι = Όγκος περιοριζόμενος στον όρχι. Στάδιο ΙΙ = Όγκος μόνο σε οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες. Στάδιο ΙΙΙ = Όγκος σε μη επιχώριους λεμφαδένες και σε συμπαγή όργανα.
ΣEΜΙΝΩΜΑ Γενικά: Το σεμίνωμα είναι ο συχνότερος αμιγής ορχικός όγκος από βλαστικά (γεννητικά, germ) κύτταρα (45%). Για προγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους περιλαμβάνεται από μόνος του στους σεμινωματώδεις όγκους εν αντιθέσει προς τους μη σεμινωματώδεις που απαρτίζονται από όλους τους άλλους τύπους, αμιγείς ή μικτούς (οι μικτοί έστω και εάν περιέχουν σεμίνωμα). Είναι επίσης ο συχνότερος όγκος στον κρυψόρχι. Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα ηλικίας 30-45 ετών (μ.ο. 40 έτη) και είναι εξαιρετικά σπάνιος στα παιδιά. Κύριο κλινικό γνώρισμα η ανώδυνη διόγκωση του όρχεως και σπανιότερα η συμπτωματολογία από μεταστάσεις. Σε ποσοστό 7-25 % παρατηρούνται ελαφρώς αυξημένα επίπεδα HCG στον ορό. Μακροσκοπικά: Κατά τη διάγνωση το νεόπλασμα έχει συνήθως μέγεθος από 2 έως 10 εκ και στις μισές των περιπτώσεων καταλαμβάνει ολόκληρο τον όρχι. Συχνή η παρουσία ενός ή περισσότερων δορυφορικών οζιδίων που μπορεί να συνδέονται με την κύρια μάζα. Η επιφάνεια διατομής είναι συμπαγής, οζώδης, φαιά, ελαφρώς ροζέ ή λευκωπή και μαλακή ή υπόσκληρη, αναλόγως της ποσότητος του συνυπάρχοντος ινώδους ιστού, με συχνές εστίες νέκρωσης και αιμορραγίας. Μικροσκοπικά: Ο τρόπος ανάπτυξης (pattern - αρχιτεκτονική) είναι ποικίλος ανάλογα και με την ποσότητα του συνυπάρχοντος συνδετικού ιστού. Ο όγκος εμφανίζεται σε διάχυτες συμπαγείς αθροίσεις με λεπτά διαφραγμάτια ινώδους ιστού ή / και σε μικρές ή μεγάλες ομάδες - φωλεές κυττάρων ή /και σχοινοειδείς - ταινιοειδείς σχηματισμούς αλλά και σαν μεμονωμένα κύτταρα. Επίσης λόγω οιδήματος αλλά και εκφυλιστικών φαινομένων μπορεί να δίδει κατά περιοχές την ψευδή εντύπωση αδενικών σχηματισμών. Σε λίγες περιπτώσεις η εκφύλιση είναι έντονη και τα κύτταρα λαμβάνουν την μορφολογία του συμπιεσμένου πυρήνα, χωρίς κυτταρόπλασμα.(crash artifact - γραμμοειδείς μπλε σχηματισμοί). Σπάνια η εικόνα είναι αυτή σωλήνων χωρίς κεντρικό αυλό. Τα κύτταρα του σεμινώματος είναι μεγάλα (15-25 μ) με συνήθως διαυγές ή ελαφρώς ηωζινόφιλο κοκκιώδες κυτταρόπλασμα ανάλογα με την περιεκτικότητα σε γλυκογόνο. Μερικές φορές παρατηρείται σύμπτυξη του κυτταροπλάσματος υπό την μορφή άλω πέριξ του πυρήνος. Άλλες φορές εμφανίζονται με αμφίφιλο ή βασεόφιλο - σκοτεινό κυτταρόπλασμα λόγω της ευαισθησίας του νεοπλάσματος στη μη καλή μονιμοποίηση. Οι πυρήνες είναι μονήρεις κεντρικοί στρόγγυλοι ή ωοειδείς με ανώμαλη παχιά πυρηνική παρυφή και ένα ή περισσότερα πυρήνια. Τα όρια των κυττάρων είναι σαφή και δεν παρατηρείται αλληλοεπικάλυψη πυρήνων (σημαντικό διαφορικό σημείο από Ε. Κ.) Μιτώσεις ποικίλουν αλλά συνήθως είναι πολλές. (>3-4/ΗΡF). Άλλα σημαντικά μορφολογικά γνωρίσματα: 1) Η διήθηση όλων των σεμινωμάτων από Τ λεμφοκύτταρα, σε άλλοτε άλλους αριθμούς, κατά μήκος των αγγείων των ινωδών διαφραγματίων αλλά και σε άλλα σημεία του συνδετικού ιστού και του όγκου. Σε ποσοστό 20-25% των περιπτώσεων η διήθηση είναι έντονη με παρουσία λεμφοζιδίων και
δυσκολία ανεύρεσης σεμινωματωδών κυττάρων. Επίσης σπανιότερα μπορεί να υπάρχουν πλασματοκύτταρα και ηωζινόφιλα. 2) Σε 50% των περιπτώσεων αναπτύσσεται κοκκιωματώδης ιστός με ή χωρίς παρουσία γιγαντοκυττάρων. Σε έντονη κοκκιωματώδη αντίδραση υπάρχει κίνδυνος μη αναγνώρισης των κακοηθών κυττάρων. 3) Σχεδόν σε όλους τους όγκους υπάρχει μικρή ή μεγάλη ανάπτυξη ινώδους ιστού που σε κάποιες περιπτώσεις αντικαθιστά όλο τον όγκο. 4) Σε ποσοστό 4-25% παρατηρούνται συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα. 5) Νέκρωση μερικές φορές εκτεταμένη είναι συχνή με παρουσία κυττάρων "φαντασμάτων " (gost) στις νεκρωτικές περιοχές που σε συνδυασμό με νεκρωτικά λεμφοκύτταρα βοηθούν στην διάγνωση. 6) Σχεδόν πάντα, εάν βεβαίως εξετασθούν πολλές τομές, ανευρίσκονται άτυπα κύτταρα εντός σπερματικών σωληναρίων (IGCNU, ενδοσωληναριακό σεμίνωμα) στις παρυφές του όγκου αλλά και στους αυλούς του αλλήριου δικτύου. Το τελυταίο αυτό εύρημα κατά μερικούς ερευνητές, έχει δυσμενή προγνωστική σημασία. 7) Σε λίγες περιπτώσεις καταγράφεται η ύπαρξη ασβεστώσεων με ή χωρίς μορφολογία ψαμμωδών σωματίων σε νεκρωτικές ή μη περιοχές. 8) Διήθηση αγγείων είναι σχετικά σπάνιο εύρημα στο σεμίνωμα και πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από ψευδείς μεταφορές κακοήθων κυττάρων, εντός αγγείων και στις παρυφές του νεοπλάσματος, από χειρισμούς κατά την επεξεργασία. Ανοσοϊστοχημεία: Ο όγκος είναι θετικός σε ψηλά ποσοστά σε PLAP (Πλακουντιακή Αλκαλική Φωσφατάση) Οι κερατίνες είναι γενικά αρνητικές με εξαιρέσεις που αφορούν σε μικρές ομάδες ή μεμονωμένα κύτταρα. Κερατίνη 19 συνήθως αρνητική CD 117 (C-Kit) θετικό, VASA θετικό, CEA, EMA, LCA, CD30 αρνητικά. Διαφορική Διαγνωστική: Η ΔΔ περιλαμβάνει : 1) Το Εμβρυϊκό Καρκίνωμα στη συμπαγή του μορφή. Βοηθά η μορφολογία των πυρήνων, η έλλειψη αλληλοεπικάλυψης αυτών και η θετικότητα σε CD 117, VASA, ενώ CD30 και κερατίνες είναι αρνητικές. 2) Χοριοκαρκίνωμα σε περιπτώσεις σεμινώματος με συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα. Ο ορισμός του Χοριοκαρκινώματος προϋποθέτει ύπαρξη συγκυτιοτροφοβλάστης στενά διαπλεκόμενης με τροφόβλαστη. Η τελευταία δεν υπάρχει στο σεμίνωμα. 3) Λέμφωμα: Βοηθά η ηλικία, η μορφολογία κυττάρων και η απουσία δεικτών όπως LCA στο σεμίνωμα ενώ είναι θετική η PLAP. 4) Σπάνια όγκος από κύτταρα Sertoli: Θετική η PLAP και αρνητική η Inhibin στο σεμίνωμα. 5) Σε μεταστατικές θέσεις η διάγνωση είναι δύσκολη εάν δεν σκεφθεί κανείς την περίπτωση μεταστατικού σεμινώματος. Βοηθά η παρουσία PLAP, C-Kit και η έλλειψη επιθηλιακών δεικτών, καθώς και η ηλικία. Πρόγνωση - Θεραπεία: Η πρόγνωση του σεμινώματος είναι εξαιρετική με πενταετή επιβίωση της τάξεως του 95-98%. Η θεραπεία πλην της ορχεκτομής περιλαμβάνει ακτινοβολία και χημειοθεραπεία για μειονότητα ασθενών.
Βιβλιογραφία: 1) Ulbright M. Thomas, Amin B. Mahul, Young H. Robert, Tumors of the Testis, Adnexa, Spermatic Cord, and Scrotum. Atlas of Tumor Pathology Third Series, Fascicle 25, Washington, D.C. Armed Forces Institute of Pathology 1999. 2) Eble N. John, Sauter Guido, Epstein I. Jonathan and Sesterhenn A. Isabell Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, W.H.O. Classification of Tumours, Lyon. 2004. 3) Rosai Juan, Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, Ninth Edition Volume one, page 1412-1465, 2004.