Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΗΓΟΡΗΤΙΚΗΣ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ Δρ. Αναστάσιος Παππάς Διευθυντής Ε.Σ.Υ. του Ουρολογικού Τµήµατος του Νοσοκοµείου << Άγιος Σάββας >>.
Η ριζική κυστεκτοµή είναι θεραπεία εκλογής στο µη µεταστατικό, µυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η ριζική κυστεκτοµή και η εκτροπή των ούρων είναι η πιο δύσκολη χειρουργική θεραπεία της ουρολογίας. Τα καλύτερα αποτελέσµατα έχουν εξειδικευµένα κέντρα µε έµπειρους χειρουργούς. Οι επιπλοκές φθάνουν στο 30-50% και η εµφάνισή τους εξαρτάται από µικρολεπτοµέρειες. Η καλύτερη γνώση της ανατοµίας της πυέλου από τους χειρουργούς και η τεχνολογική εξέλιξη στις διπολικές διαθερµίες κοπής και στις µεταλλικές απολινώσεις αγγείων βοήθησαν πολύ στην απώλεια αίµατος και στην πραγµατοποίηση της επέµβασης. Λαπαροσκοπικές και ροµποτικές κυστεκτοµές εµφανίζουν παρόµοια αποτελέσµατα αλλά χρειάζονται περισσότερες µελέτες. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, Eur. Urol. Vol.63, Iss.1:1-3 Jan 2013. EAU Guidelines 2013.
Η ριζική κυστεκτοµή είναι θεραπεία εκλογής στο µη µεταστατικό, µυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η συνδυασµένη θεραπεία µε διουρηθρική εκτοµή του όγκου, εξωτερική ακτινοθεραπεία και χηµειοθεραπεία είναι µια εναλλακτική θεραπεία της κυστεκτοµής σε επιλεγµένους ασθενείς. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, EAU Guidelines 2013.
Παρηγορητική κυστεκτοµή σε µη µεταστατικό, µυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η παρηγορητική κυστεκτοµή είναι µια θεραπεία που µπορεί να εφαρµοσθεί στους ασθενείς που η χηµειοθεραπεία ή η ακτινοθεραπεία ή η συνδυασµένη θεραπεία απέτυχε να τους θεραπεύσει. Επίσης µπορεί να εφαρµοσθεί µετά αποτυχία της µερικής κυστεκτοµής και σε µη ουροθηλιακά καρκινώµατα της ουροδόχου κύστεως. Η παρηγορητική κυστεκτοµή µπορεί να εφαρµοσθεί επίσης σε ασθενείς µε µυοδιηθητικούς καρκίνους της ουροδόχου κύστεως που παρουσιάζουν συχνές και µεγάλες αιµατουρίες, απόφραξη των ουρητήρων µε ουραιµία, συρίγγια και πυελικό άλγος µε έντονη δυσουρία και συχνουρία. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, Eur. Urol. Vol.63, Iss.1:45-57 Jan 2013. EAU Guidelines 2013.
Μετά την κυστεκτοµή έχουµε τις παρακάτω δυνατότητες για εκτροπή των ούρων: Ακρατείς κοιλιακές εκτροπές των ούρων: όπως οι δερµατικές ουρητηροστοµίες, ουρητηρο-ειλεοδερµοστοµία (ileal conduit <Bricker> or colonic conduit) και διάφορα µη εγκρατή pouches. Εγκρατείς ορθοσιγµοειδικές εκτροπές όπως: η ουρητηροσιγµοειδοστοµία (Coffey), ουρητηρο ειλεόσιγµοειδοστοµία, Mainz pouch II. Διαφόρων µορφών εγκρατή καθετηριαζόµενα γαστροεντερικά pouches. Εγκρατείς αναστοµώσεις της ουρήθρας µε διαφόρων µορφών γαστρο-εντερικά pouches (νεοκύστη ή ορθότοπη αντικατάσταση της ουροδόχου κύστεως). Eur. Urol. Supplements Vol. 9 Iss. 10 December 2010, EAU Guidelines 2011.
Ο τύπος εκτροπής των ούρων δεν σχετίζεται µε τα ογκολογικά αποτελέσµατα. Μικρότερα ποσοστά θανάτων και επιπλοκών παρατηρούνται σε νοσοκοµεία µε χειρουργούς µε µεγάλη εµπειρία και πολλά περιστατικά ετησίως (πρώιµες επιπλοκές (3 µήνες) 28% (62,65) και περιεγχειρητική θνητότητα 3%). Eur. Urol. Supplements Vol. 9 Iss. 10 December 2010, EAU Guidelines 2011. Οι χειρουργοί οφείλουν να είναι εξοικειωµένοι µε τις περισσότερες εκτροπές των ούρων και να βελτιώνουν συνεχώς την τεχνική τους εξασφαλίζοντας άριστα ογκολογικά αποτελέσµατα, καλύτερη προστασία των σφιγκτήρων, των αγγείων και των νεύρων της περιοχής. Επίσης πρέπει να αποφεύγουν τα σφάλµατα (µήκος εντέρου, αντιπαλινδροµικές τεχνικές, υιοθέτηση τεχνικών που προβάλουν άτοµα και κέντρα αποκρύπτοντας επιπλοκές και ωραιοποιώντας τα αποτελέσµατά τους, όπως το ileal conduit δεν έχει πολλές επιπλοκές). Εάν χρησιµοποιήσεις έντερο στην εκτροπή θα έχεις και περισσότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές. Eur Urol. 54, Oct. 2008, 825-34.
Για την παρηγορητική κυστεκτοµή υπάρχουν λίγες δηµοσιεύσεις και µόνο αναδροµικές µελέτες.
Παρηγορητική κυστεκτοµή και εκτροπή των ούρων. Έχουν δηµοσιευθεί εργασίες µε: 1. Παρηγορητική κυστεκτοµή και δερµατικές ουρητηροστοµίες. 2. Παρηγορητική κυστεκτοµή και ουρητηροειλεοδερµοστοµία. 3. Παρηγορητική κυστεκτοµή και ορθότοπη νεοκύστη. Οι συγγραφείς κάνουν δερµατικές ουρητηροστοµίες ή χρησιµοποιούν είτε το λεπτό έντερο είτε το παχύ έντερο, που έχει λάβει λιγότερη ακτινοβολία, αποφεύγοντας τον τελικό ειλεό και επίσης εκτέµνουν την τελική µοίρα των ουρητήρων, για να αποφύγουν µετεγχειρητικές διασπάσεις ή στενώσεις των αναστοµώσεων και φλεγµονές από µετακτινικές βλάβες. Eur. Urol. Vol. 63 Iss.1 67-80 Jan; 2013. Eur. Urol. Vol. 63 Iss.1 67-80 Jan; 2013.
Ακρατείς κοιλιακές εκτροπές των ούρων όπως οι δερµατικές ουρητηροστοµίες.
Δερµατικές ουρητηροστοµίες. Είναι απλή και ασφαλής µέθοδος, και εξασφαλίζει πολύ καλή ποιότητα ζωής µετεγχειρητικά προς έκπληξη πολλών. Συνεχίζει να εφαρµόζεται πολύ συχνά παγκοσµίως. Arch. Ital. Urol. Androl. 2007 Dec; 79(4):181-3, Hinyokika Kiyo. 2009 Jul; 55(7):385-7, Int. Urol. Nephrol. 2011 Feb. (Βακαλόπουλος κ.α.). Σε συγκριτική µελέτη µεταξύ των τριών ακρατών εκτροπών έχει τις λιγότερες επιπλοκές από την ουρητηροειλεοδερµοστοµία (ileal conduit <Bricker> or colonic conduit). Οι περισσότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές προέρχονται από την χρήση του εντέρου για την εκτροπή των ούρων. Eur Urol. 54, Oct. 2008, 825-34. Συνιστάται και θα πρέπει να προτιµάται σε ηλικιωµένους µε κακή γενική κατάσταση και µικρό προσδόκιµο επιβίωσης. Επίσης σε ασθενείς µε ακτινοβοληµένο έντερο.
Ουρητηρο-ειλεοδερµοστοµία ( ileal conduit <Bricker> or colonic conduit ) και διάφορα µη εγκρατή pouches.
Ουρητηρο-ειλεοδερµοστοµία ( ileal conduit <Bricker> or colonic conduit). Αποτελεί την απλούστερη, παλαιότερη και επιτυχηµένη εκτροπή µε αποδεκτές επιπλοκές και ικανοποιητική µετεγχειρητική ποιότητα ζωής. Εξακολουθεί να εφαρµόζεται πάρα πολύ και σήµερα, επειδή οι περισσότεροι χειρουργοί είναι εξοικειωµένοι και την προτιµούν. Στις ΗΠΑ µόνο στο 14-19% εφαρµόζεται εγκρατής εκτροπή. Παρουσιάζει µέχρι 48% περίπου πρώιµες επιπλοκές (ειλεό, διαφυγές ούρων και εντερικού περιεχοµένου, ουρολοιµώξεις και στενώσεις). Απώτερες επιπλοκές στο στόµα 24% και στο ανώτερο ουροποιητικό 30%. Οι επιπλοκές αυξάνουν από 45% στην 5ετία στο 94% στη 15ετία. Συνιστάται σε ηλικιωµένους ασθενείς, µειωµένη νεφρική λειτουργία και άλλες καταστάσεις που δεν επιτρέπουν εγκρατή εκτροπή. Eur. Urol. Supplements Vol. 9 Iss. 10 December 2010, EAU Guidelines 2011, J. Egypt Nat. Canc. Inst, 2010 Mar; 22(1):13-8.
Νεοκύστη ή ορθότοπη αντικατάσταση της ουροδόχου κύστεως (Hautmann).
Εγκρατείς αναστοµώσεις της ουρήθρας µε διαφόρων µορφών γαστρο-εντερικά pouches (νεοκύστη ή ορθότοπη αντικατάσταση της ουροδόχου κύστεως). Η ούρηση επιτυγχάνεται µε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, χαλάρωση του σφιγκτήρα και περισταλτισµό του εντέρου Η ηµερήσια ακράτεια είναι 8-10%, η νυκτερινή 20-30%, στενώσεις των ουρητήρων 3-18%, επίσχεση 4-12%, µεταβολικές διαταραχές και έλλειψη Β12. Οι απώτερες επιπλοκές ήταν 40,8% µε τις περισσότερες να έχουν σχέση µε την εκτροπή. 25 years of experience with 1000 neobladders. Hautmann RE et al. J. Urol. 2011 Apr 15. Η εµφάνιση καρκίνου στην ουρήθρα είναι 1,5-7%
Επιπλοκές µετά κυστεκτοµή Οι επιπλοκές τις πρώτες 90 ηµέρες σε ηλικίες 65-69 κυµαίνονται από 20 µέχρι 57%. Ακόµη και στα πιο έµπειρα χέρια σε ποσοστό 58-64% θα υπάρξει µια επιπλοκή τις πρώτες 90 ηµέρες. Σε σειρές µετά από ακτινοβολία της πυέλου το ποσοστό µίας ή περισσοτέρων επιπλοκών στις 90 ηµέρες ήταν 58,5%. Στους ασθενείς που έγινε νεοκύστη το ποσοστό ήταν 77% (που είναι κατά 20% µεγαλύτερο από τους µη ακτινοβοληθέντες) έναντι 52,2% σε αυτούς που δεν έγινε. Αλλά σύµφωνα µε το Clavien σύστηµα κατηγοριοποίησης των επιπλοκών οι ασθενείς µε νεοκύστη είχαν µεγάλες επιπλοκές σε ποσοστό 28% έναντι 31,9% µε τους ασθενείς που δεν έγινε νεοκύστη. Eur. Urol. Vol.63, Iss.1:67-80 Jan 2013.
Παρηγορητική κυστεκτοµή µετά αποτυχία χηµειο-ακτινοθεραπείας αναδροµική µελέτη. Σε 91 ασθενείς µετά αποτυχία της χηµειο-ακτινοθεραπείας έγινε παρηγορητική κυστεκτοµή και στους 90 ουρητηροειλεοδερµοστοµία. Στους 50 άµεσα στα 40Gy και στους 41 αργότερα επειδή εµφάνισαν διηθητική υποτροπή. From Massachusetts General Hospital. 15 από τους 91 εµφάνισαν µεγάλες επιπλοκές (16%) και 63 στους 91 (69%) επιπλοκές διαφόρων βαθµών. Σηµαντικότερες επιπλοκές στις άµεσες κυστεκτοµές ήταν τα καρδιοαγγειακά επεισόδια (πνευµονικές εµβολές, εµφράγµατα µυοκαρδίου, φλεβικές θροµβώσεις, µεταγγίσεις ) 37% έναντι 15% στις καθυστερηµένες κυστεκτοµές. Οι επιπλοκές επούλωσης των ιστών (διάνοιξη τραύµατος, φλεγµονή του τραύµατος, στενώσεις ουρητήρων, στενώσεις αναστοµώσεων, ανακατασκευή ειλεοστοµίας, κ.λ.π.) ήταν συχνότερες στις καθυστερηµένες κυστεκτοµές 35% έναντι 12%. 19 από τους 91 (21%) χρειάσθηκαν παρατεταµένη νοσηλεία και η περιεγχειρητική θνητότητα ήταν 2,2% (2 στους 91) τις πρώτες 90 ηµέρες. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012.
Παρηγορητική κυστεκτοµή µετά ακτινοθεραπεία της πυέλου αναδροµική µελέτη. Σε συγκριτική µελέτη ασθενών που είχαν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία της πυέλου και έγινε παρηγορητική κυστεκτοµή οι επιπλοκές ανάλογα µε την εκτροπή των ούρων ήταν: Σε ουρητηροειλεοδερµοστοµίες οι επιπλοκές διαφόρων βαθµών ήταν 76,9%, οι µεγάλες επιπλοκές 32,3% και η περιεγχειρητική θνητότητα 6,1%. Σε εγκρατείς δερµατικές εκτροπές οι επιπλοκές διαφόρων βαθµών ήταν 82,9%, οι µεγάλες επιπλοκές 40,0% και η περιεγχειρητική θνητότητα 8,6%. Στις ορθότοπες νεοκύστεις οι επιπλοκές διαφόρων βαθµών ήταν 72,9%, οι µεγάλες επιπλοκές 27,1% και η περιεγχειρητική θνητότητα 4,2%. Σε άλλη µελέτη µε ορθότοπη νεοκύστη σε 18 ασθενείς το ποσοστό των επιπλοκών ήταν 33%, οι επανεπεµβάσεις σε ποσοστό 17%, η ολική ακράτεια σε ποσοστό 33% και η νυκτερινή ακράτεια σε ποσοστό 44%. J. Urol. 184:2264-9. 2010. Eur. Urol. Vol. 63 Iss.1 67-80 Jan; 2013. Bochner BH, Figueroa AJ, Skinner EC. J. Urol. 116:29-33. 2010.
Παρηγορητική κυστεκτοµή σύµφωνα µε τις υπάρχουσες αναδροµικές µελέτες. Στην παρηγορητική κυστεκτοµή η περιεγχειρητική θνητότητα είναι µεταξύ 2,2% και 7%. Οι ασθενείς >75 ετών εµφανίζουν µεγαλύτερη αναλογία επιπλοκών και περιεγχειρητική θνητότητα. Οι επιπλοκές της παρηγορητικής κυστεκτοµής είναι ελαφρώς υψηλότερες από τις επιπλοκές της κυστεκτοµής (30-50%) και δεν φαίνεται να υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές µεταξύ ουρητηρο ειλεό δερµοστοµίας και ορθότοπης νεοκύστης. Δεν υπάρχουν συγκριτικές µελέτες µε τις ουρητηροδερµοστοµίες. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία εµφανίζουν αυξηµένες επιπλοκές. BJU Int 11(3Pt B):E 37-42 Mar. 2013. BJU Int 94(6):793-7 Oct 2004. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, EAU Guidelines 2013. Eur. Urol. Vol. 63 Iss.1 67-80 Jan; 2013.
Παρηγορητική κυστεκτοµή σύµφωνα µε τις υπάρχουσες αναδροµικές µελέτες. Κατά την παρηγορητική κυστεκτοµή πρέπει να αφαιρείται όλος ο όγκος, γιατί εάν παραµένει όγκος η µετεγχειρητική επιβίωση είναι πολύ µικρή 5 από 7 ασθενείς πέθαναν από τη νόσο µε µέση επιβίωση 5 µήνες. Η επιβίωση εξαρτάται επίσης από την ύπαρξη διηθηµένων λεµφαδένων και πρέπει να επιχειρείται. Σηµαντικότατος παράγοντας για την τοπική υποτροπή και επιβίωση των ασθενών είναι η µη πλήρης αφαίρεση της νόσου. Οι περισσότεροι συγγραφείς συνιστούν να µην επιχειρείται παρηγορητική κυστεκτοµή σε ασθενείς που δεν είναι δυνατή η πλήρης αφαίρεση της νόσου. Πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτική επιλογή των ασθενών για να έχουµε καλύτερη επιβίωση και λιγότερες επιπλοκές. BJU Int 94(6):793-7 Oct 2004. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, EAU Guidelines 2013. Eur. Urol. Vol. 63 Iss.1 67-80 Jan; 2013.
Βασικοί παράγοντες για την επιλογή της εκτροπής των ούρων Μικρό προσδόκιµο επιβίωσης, κακή γενική κατάσταση. Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία ή ανάγκη για µετεγχειρητική ακτινοθεραπεία Ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Δερµατικές ουρητηροστοµίες. Καρκίνος της ουρήθρας Στενώµατα ουρήθρας Ανεπάρκεια σφιγκτήρων ουρήθρας - ορθού Ileal conduit ή άλλη εκτροπή µε την οποία είναι πολύ εξοικειωµένος ο χειρουργός. Νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις.
Η ριζική κυστεκτοµή είναι θεραπεία εκλογής στο µη µεταστατικό, µυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Η παρηγορητική κυστεκτοµή δεν µπορεί να εφαρµοσθεί στις περιπτώσεις που η ουροδόχος κύστη είναι καθηλωµένη στο πυελικό έδαφος ή στο κοιλιακό τοίχωµα. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εφαρµόζονται άλλες λύσεις όπως απολίνωση έσω λαγονίων αρτηριών και δερµατικές ουρητηροστοµίες, αιµοστατική ακτινοθεραπεία, εµβολισµός έσω λαγονίων αγγείων, διαδερµικές νεφροστοµίες. J. Urol. 187(2):463-8 Feb; 2012, Eur. Urol. Vol.63, Iss.1:1-3 Jan 2013. EAU Guidelines 2013.
Παρηγορητική κυστεκτοµή προσωπική εµπειρία. Όταν δεν κινείται η ουροδόχος κύστη διακοπή της επέµβασης. Οι ασθενείς µε δερµατικές ουρητηροστοµίες έχουν ελάχιστες επιπλοκές και συνήθως µέχρι 10 ηµέρες µετεγχειρητικά εξέρχονται του νοσοκοµείου. Σε 2περιπτώσεις που έγινε νεοκύστη εµφάνισαν εντεροκυστικά συρίγγια λόγω διήθησης από τη νόσο της περιοχής. Σε 2 περιπτώσεις έγινε µερική κυστεκτοµή.
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας