Mr Panagiotis Dimopoulos MD PhD FEBU Consultant Urological Surgeon Southend University Hospital and Mid Essex University Hospitals Urology Cancer

Transcript

1 Mr Panagiotis Dimopoulos MD PhD FEBU Consultant Urological Surgeon Southend University Hospital and Mid Essex University Hospitals Urology Cancer Lead Essex Cancer Network

2 Σύγκρουση Συμφερόντων Δεν υπάρχει

3 Μυοδιηθητικός Καρκίνος Κύστης

4 Επιπλοκές Ριζικής Κυστεκτομής

5 Pathway Preoperative planning Radical Surgery Additional Treatment Enhanced Recovery Pathway Postoperative management Follow up

6 Multidisciplinary Team

7 Dwarvin s Evolution

8 Dwarvin s Evolution

9 Anticoagulation Aspirin 75mg-100mg Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους LMWH (Προφυλακτική Δόση) Clopidogrel days Dabigatran 5 days Rivaroxaban 3-5 days Apixaban 3-5 days Warfarin 5 days Θεραπευτική LMWH μέχρι 48 ώρες προ χειρουργείου Προφυλακτική Δόση 24 ώρες πριν Συνέχιση θεραπευτικής Δόσης το συντομότερο δυνατόν IVC Φίλτρο προεγχειρητικά αν υψηλό θρομβοεβολικό ρίσκο Συνέχιση LMWH για 28 μέρες ΜΤΧ

10 Tools vs Technique Ανοιχτή Ριζική Κυστεκτομή (ORC) Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή(LRC) Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή(RALC) Ενδοπεριτοναική/ Εξωπεριτονεική Εξωσωματική / Ενδοσωματική Εκτροπή Ούρων

11 Ριζική Κυστεκτομή- Βήματα Εκτεταμένος Λεμφαδενικός Καθαρισμός Ριζική Κυστεοπροστατεκτομή Πρόσθια Εξεντέρωση Εκτροπή Ούρων

12 Tips&Tricks: Αρχές Χειρουργική επέμβαση ASAP ERP όταν αυτό δυνατόν Νέο-επικουρική Χημειοθεραπεία Ακριβής Σταδιοποίηση (MRI) EUA σε τοπικά προχωρημένη νόσο Σχεδιασμός στρατηγικής Τελική αξιολόγηση Λαπαροσκόπηση- Λαπαροτομία Αναγνώριση σε κάθε περίπτωση το Point of No Return

13 Tips&Tricks: Έκθεση Ανοιχτή Ριζική Κυστεκτομή (ORC) Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή (LRC) Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή (RALC) Κινητοποίηση του Εντέρου

14 Ανοιχτή Ριζική Κυστεκτομή (ORC) Tips&Tricks: Έκθεση Αυτοσυγκρατούμενοι Διαστολείς Omni tract Thomson Bookwalter

15 Tips&Tricks: Πρόσβαση Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή (LRC) Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή(RALC) HEAD HEAD FEET FEET Camera Port 12mm 12 mm 15 mm 8 mm 5 mm Umbilicus Urostomy site

16 Tips&Tricks: Έκθεση Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή(LRC) Tredelenburg >20-25 o Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή (RALC) Κινητοποίηση του εντέρου Τελικός ειλεός-ρίζα μεσεντερίου Ανιόν Κόλον Σιγμοειδές

17 Ανοιχτή Ριζική Κυστεκτομή(ORC) Tips&Tricks: Technique of spaces Περιουρητηρικός Χώρος Λεμφαδενεκτομή Έξω Πλάγιος Πυελικός χώρος Πρόσθιος Ορθικός Χώρος Αγγειακοί Μίσχοι Υπερηβικός Χώρος

18 Λαπαροσκοπική/Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή Tips&Tricks: Technique of spaces Περιουρητηρικός Χώρος Πρόσθιος Ορθικός Χώρος Λεμφαδενεκτομή Έξω Πλάγιος Πυελικός χώρος Αγγειακοί Μίσχοι Υπερηβικός Χώρος

19 Tips&Tricks: Technique of spaces Αναγνώριση διπλού ουρητήρα!! Point of no return- Διατομή σημαίνει εκτροπή ούρων Περιουρητηρικός Χώρος

20 Tips&Tricks: Technique of spaces Hemolok με ράμμα για χειρισμό του ουρητήρα Περιουρητηρικός Χώρος

21 Tips&Tricks: Technique of spaces 4 ος βραχίονας η T-Lift- Hem-O-Lok για συγκράτηση της κύστης Διατήρηση νεύρων με Challenger clips-ligaclips Παρασκεύη του ορθού ουραίως Πρόσθιος Ορθικός Χώρος

22 Tips&Tricks: Technique of spaces Διάνοιξη κολπικού θόλου Gold Hemolok με ράμα (T-LIFT) για πρόσθια ανέλκυση μήτρας Οπίσθια Παρασκευή σε γυναίκα

23 Tips&Tricks: Technique of spaces Εκτεταμένος Λεμφαδενικός Καθαρισμός Έτοιμα 4-0 Prolene, 3-0 Monocry, Vessel Loops, Λαβίδα Satinsky Στη Λαπαροσκοπική το CO 2 να είναι επαρκές Αύξηση πίεσης σε 20mmHg σε περίπτωση αιμορραγίας

24 Tips&Tricks: Technique of spaces Διάνοιξη της ενδοπυελικής περιτονίας Διατήρηση πυελικού εδάφους σε νεοκύστη Έξω Πλάγιος Πυελικός Χώρος

25 Tips&Tricks: Technique of spaces Έλεγχος με Hem-o-Lok, πηγή ενέργειας, Κοπτορράπτες Παρασκευή πλησίον του προστάτη σε νευροδιατήρηση Αγγειακοί μίσχοι

26 Tips&Tricks: Technique of spaces Σε Νεοκύστη ραφή στο DVC με ανάρτηση στο ηβικό οστούν Διατήρηση μήκους ουρήθρας Ηπερηβικός Χώρος

27 Tips&Tricks: Technique of spaces Σε Νεοκύστη ραφή στο DVC με ανάρτηση στο ηβικό οστούν Διατήρηση μήκους ουρήθρας Ηπερηβικός Χώρος

28 Tips&Tricks: Δύσκολα Σενάρια Ουρητηρική ίνωση Δημιουργία χώρου γύρω από ουρητήρα Χειρισμός με Vessel Loop Διατήρηση περιουρητηρικού ιστού Αποφυγή σύλληψης βλεννογόνου ουρητήρα

29 Tips&Tricks: Δύσκολα Σενάρια Προχωρημένη Νόσος Έλεγχος εγχειρησιμότητας Do not pass The Point of no Return

30 Tips&Tricks: Δύσκολα Σενάρια Αγγειακός Τραυματισμός Αύξηση πίεσης σε 20mmHg Trendelenburg Ψυχραιμία και καθοδήγηση της χειρουργικής ομάδας.

31 Tips&Tricks: Δύσκολα Σενάρια Salvage Surgery Chemo+EBRT για Καρκίνο Κύστης Αγγεία μετατίθενται έκκεντρα Προορθικό λίπος απουσιάζει

32 Tips&Tricks: Challenging cases Salvage Surgery Σημαντική τοπική ίνωση περιπροστατικά Προορθικό λίπος απουσιάζει LDR Brachytherapy for Prostate Ca

33 Εκτροπή Ούρων Εκτεταμένος Λεμφαδενικός Καθαρισμός Ριζική Κυστεοπροστατεκτομή Πρόσθια Εξεντέρωση Εκτροπή Ούρων

34 Εκτροπή Ούρων Εκτροπή Ούρων Για CIS Ουρητήρα τότε Bricker Τροποποιημένη Bricker Adequate Ureteric spatulation Αναστόμωση χωρίς τάση Έλεγχος ποιότητας Εντέρου Έλεγχος ποιότητας ουρητήρα

35 Tips&Tricks: Ileal Conduit Ileal Conduit Water under the Bridge >10cm conduit σε κοντούς ουρητήρες η παχυσαρκία Εάν το μεσεντέριο έχει τάση διενέργεια περιτονεοτομής Τοποθέτηση του μεσεντερίου προς αριστερό ώμο

36 Tips&Tricks: Neobladder Neobladder Ηλικία Ιστορικό stress Ακράτειας Patient Selection Προηγηθείσα ακτινοβολία η χειρουργική εντέρου Τοπικά προχωρημένη Νόσος Θετική Ταχεία Βιοψία ουρήθρας Νεφρική Λειτουργία egfr>50 Στενώματα ουρήθρας Παχυσαρκία Επιδεξιότητα - SIC Ακτινοθεραπεία

37 Tips&Tricks: Neobladder Neobladder Επιλογή εντέρου που φτάνει στην ουρήθρα Περιτονεοτομή μεσεντερίου αν χρειάζεται extra μήκος Ξεχωριστό στόμιο νεοκύστης στο αντιμεσεντρικό τμήμα

38

39

40 Ριζική Κυστεκτομή Οικονομικό Πόροι Υποδομές Ιατρικό Προσωπικό ERP Νοσηλευτικό Προσωπικό Ελάχιστα επεμβατικές Τεχνικές High Volume Surgeons High Volume Hospitals Ακτινολογία Ογκολογία Αναισθησιολογικού ITU Παθολογοανατομία Ποιοτική Βελτίωση αποτελεσμάτων Μείωση Θνητότητας Μείωση Νοσηρότητας Patient outcomes Improvement Goossens-Laan CA, Eur Urol 2011; 59: Afshar M, BJU Int 2018; 121:

41 Radical Cystectomy Gorilla The Practice make Perfect

42