16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Οι οδηγίες για την αντιμετώπιση των γυναικών με κυτταρολογικές ή/και ιστολογικές ανωμαλίες είναι αυτές της Αμερικανικής Εταιρίας ς και Παθολογίας Τραχήλου (ASCCP) όπως αναθεωρήθηκαν τον Σεπτέμβριο του 2006 στο Bethesda από 146 ειδικούς στον τομέα, οι οποίοι αντιπροσώπευαν 29 οργανισμούς και εταιρίες (2006 Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests, Am. J.of Ob & Gyn October 2007) Οι σημαντικότερες τροποποιήσεις (σε σχέση με τις οδηγίες του 2001) αφορούσαν: 1. Τις έφηβες (γυναίκες 20 ετών και κάτω) όπου η αντιμετώπιση είναι πιο συντηρητική για ASCUS και LGSIL διαγνώσεις, συνιστώντας παρακολούθηση για μια διετία με κυτταρολογικό έλεγχο παρά κολποσκόπηση καθώς οι πιθανότητες αυτόματης υποχώρησης είναι υψηλές ενώ οι πιθανότητες επιδείνωσης μικρές. Η χρήση HPV DNA testing δεν συνιστάται καθώς είναι συνήθως θετικό για τύπους υψηλού κινδύνου και δεν έχει κλινική χρησιμότητα καθώς ακόμα και αυτές οι λοιμώξεις συνήθως υποχωρούν εντός 1-2 ετών. 2. Οι έγκυες με ASCUS, LGSIL και CIN1 μπορούν να μεταθέσουν την κολποσκόπηση μετά την ολοκλήρωση της κυήσεως καθώς ο κίνδυνος διηθητικής νόσου είναι ελάχιστος. 3. Eπίσης, διαφορετικές είναι οι οδηγίες για ASCUS σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες όπου καταργήθηκε η πρότερη οδηγία για εφαρμογή ενδοκολπικής αγωγής με οιστρογόνα και επανάληψη της κυτταρολογίας καθώς δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα που να αποδεικνύουν τη χρησιμότητά της. Οι γυναίκες αυτές αντιμετωπίζονται με HPV DNA testing ή επανάληψη κυτταρολογίας. 4. Παρομοίως, οι γυναίκες με ανοσοκαταστολή και ASCUS, ενώ σύμφωνα με τις προηγούμενες οδηγίες (2001) παραπέμπονταν άμεσα για κολποσκόπηση, τώρα συνιστάται να αντιμετωπίζονται όπως ο γενικός πληθυσμός καθώς δεν επιβεβαιώθηκαν οι αναφορές για αυξημένη επίπτωση ογκογόνων τύπων HPV και αυξημένη συχνότητα HGSIL. Όσον αφορά το ρόλο του HPV DNA testing: Οι περισσότερες νέες λοιμώξεις με HPV υποχωρούν αυτόματα εντός 1-2 ετών και η θετικότητα του τεστ, μετά από την κορύφωση που παρουσιάζει στις έφηβες και τις νέες γυναίκες (έως 20 ετών), ελαττώνεται σταδιακά με την ηλικία. Γι αυτό το λόγο το HPV τεστ πρέπει να χρησιμοποιείται σαν μέθοδος για τον έλεγχο του πληθυσμού σε γυναίκες 30 ετών και άνω σε συνδυασμό με την κυτταρολογία τραχήλου. HPV τύποι υψηλού κινδύνου (ογκογόνοι): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82. HPV τύποι χαμηλού κινδύνου (μη ογκογόνοι): 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45, 54, 61, 72, 81. Η κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της μήτρας χρησιμοποιεί το σύστημα ταξινόμησης κατά Bethesda 2001 το οποίο παρατίθεται στη συνέχεια. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 262

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ KATΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ Ικανοποιητικό για εξέταση (σημειώστε την παρουσία ή απουσία ενδοτραχηλικών κυττάρων/ στοιχείων της ζώνης μετάπλασης) Μη ικανοποιητικό για εξέταση (αναφέρατε το λόγο): δείγμα απερρίφθη / δεν εξετάσθηκε (αναφέρατε το λόγο) δείγμα εξετάσθηκε αλλά είναι μη ικανοποιητικό για την εκτίμηση επιθηλιακής βλάβης (αναφέρατε το λόγο) ΓΕΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (ΠΡΟΑΙΡΕΤΙΚΟ) Αρνητικό για ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση ή κακοήθεια Αλλοίωση επιθηλιακών κυττάρων Άλλο ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ/ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: A. Αρνητικό για ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση ή κακοήθεια Μικροοργανισμοί: Τριχομονάδα Μύκητες με μορφολογία Candida Αλλαγή της χλωρίδας ενδεικτική βακτηριακής κολπίτιδας Βακτήρια με μορφολογία Αctinomyces Κυτταρικές αλλοιώσεις ενδεικτικές απλού έρπητα Άλλα μη νεοπλασματικά ευρήματα (προαιρετική η αναφορά τους): Αντιδραστικές κυτταρικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με: - Φλεγμονή (περιλαμβάνει και την τυπική επούλωση) - Ακτινοβολία - Ενδομήτριο σπείραμα Κατάσταση αδενικών κυττάρων μετά από υστερεκτομή Ατροφία B. Αλλοιώσεις επιθηλιακών κυττάρων Επιθηλιακά κύτταρα Άτυπα επιθηλιακά κύτταρα (ASC): ASC-US (απροσδιορίστου σημασίας) ή ASC-H (δεν μπορεί να αποκλειστεί υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση) Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (LGSIL) περιλαμβάνει: HPV λοίμωξη, μέτρια δυσπλασία, CIN-1 Yψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (HGSIL) περιλαμβάνει: μέτρια και βαριά δυσπλασία, καρκίνωμα in situ / CIN-2 και CIN-3 Kαρκίνωμα από πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα Αδενικά κύτταρα Άτυπα αδενικά κύτταρα (AGC) (διευκρινίστε ενδοτραχηλικά, ενδομητρικά, κύτταρα που δεν προσδιορίζονται αλλιώς: ΑGC-NOS) Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 263

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Άτυπα αδενικά κύτταρα συνηγορούντα υπέρ νεοπλασίας (AGC-H) (διευκρινίστε ενδοτραχηλικά, κύτταρα που δεν προσδιορίζονται αλλιώς) Αδενoκαρκίνωμα ενδοτραχήλου in situ (AIS) Αδενoκαρκίνωμα Γ. Άλλα Ενδομητρικά κύτταρα σε γυναίκα 40 ετών ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ (για συσκευές αυτόματης ανάγνωσης Παπ) ΚΑΙ ΣΥΝΟΔΑ ΤΕΣΤ (αν πραγματοποιηθεί κάποιο μοριακό τεστ) ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΟΔΕΙΞΕΙΣ (προαιρετικά) ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ TEST PAP ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΑΤΥΠΑ ΠΛΑΚΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ (ASC) Η κυτταρολογία μπορεί να είναι κλασσική ή υγρής φάσης (thin prep). O όρος ASC (Atypical Squamous Cells άτυπα πλακώδη κύτταρα) υποδηλώνει κυτταρολογικά ευρήματα ενδεικτικά αλλά όχι διαγνωστικά πλακώδους ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης. Περαιτέρω, κατηγοριοποιούνται σε: ASC - US (of undetermined significance απροσδιορίστου σημασίας): 90% των διαγνώσεων ASC και ASC - H (cannot exclude HGSIL δεν μπορεί να αποκλειστεί υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση): 10% των διαγνώσεων ASC Η διάγνωση ASC αποτελεί το 50% σχεδόν των διαγνώσεων παθολογικού Pap Test σε γυναίκες με ετήσιο έλεγχο στις ΗΠΑ και το 39% αυτών υποκρύπτει υψηλόβαθμη αλλοίωση (συνήθως CIN-2) αλλά σπάνια σοβαρή νόσο (διηθητικό Ca 0,1-0,2%). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 264

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Αντιμετώπιση Γυναικών με Άτυπα Πλακώδη Κύτταρα Απροσδιορίστου Σημασίας (ASC-US) Επανάληψη Κυτταρολογίας στους 6 & 12 μήνες HPV DNA Testing για high-risk τύπους του HPV (Προτιμώμενο όταν γίνεται υγρής φάσης κυτταρολογία ή είναι δυνατή η ταυτόχρονη λήψη με το τεστ Παπ) Και τα δύο τεστ αρνητικά ASC (σε ένα από τα τέστ) Απόξεση ενδοτραχήλου να προτιμάται σε γυναίκες χωρίς εμφανείς βλάβες και σε μη ικανοποιητική κολποσκόπηση Θετικό για HPV (αντιμετώπιση όπως σε LGSIL) Αρνητικό για HPV Eπανάληψη κυτταρολογίας στους 12 μήνες Άγνωστη HPV ιοφορία Όχι CIN HPV θετικό CIN Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες Eπανάληψη κυτταρολογίας στους 12 μήνες Κυτταρολογία στους 6 & 12 μήνες HPV DNA Testing στους 12 μήνες ASC ή HPV (+) Αρνητικό Eπανάληψη κολποσκόπησης Αντιμετώπιση Γυναικών με Άτυπα Πλακώδη Κύτταρα: δεν μπορεί να αποκλειστεί HGSIL (ASC-Η) Όχι CIN 2, 3 CIN 2, 3 Κυτταρολογία στους 6 & 12 μήνες HPV DNA Testing στους 12 μήνες Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες ASC ή HPV (+) Αρνητικό Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 265

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΑΤΥΠΑ ΑΔΕΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ (ASC) Οι αδενικές αλλοιώσεις αποτελούν μικρό ποσοστό (<0,5%) των pap test. Η σπανιότητα του ευρήματος και η υψηλή πιθανότητα σημαντικής υποκείμενης νεοπλασίας (9-50%) μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική υποδιάγνωση και αποτυχία θεραπείας. Το συχνότερο νεοπλασματικό εύρημα είναι πλακώδης ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία. Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών θα έχει αδενοκαρκίνωμα in situ ή αδενοκαρκίνωμα και σπανιότερα πλακώδες καρκίνωμα ή ενδομητρικές αλλοιώσεις. Όλες οι μέθοδοι ελέγχου για αδενικές αλλοιώσεις παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία (επαναλαμβανόμενα pap test και κολποσκόπηση ελέγχονται αρνητικά παρά την παρουσία αδενικής αλλοίωσης) και γι αυτό το λόγο ο συνδυασμός όλων των μεθόδων (κυτταρολογία, κολποσκόπηση, HPV DNA test, απόξεση ενδοτραχήλου και ενδομητρίου) είναι απαραίτητος για την ανίχνευση τέτοιων αλλοιώσεων. Περαιτέρω κατηγοριοποιούνται σε: AGC NOS (Άτυπα Αδενικά Κύτταρα συνηγορούντα υπέρ ενδοτραχήλου, συνηγορούντα υπέρ ενδομητρίου ή που δεν προσδιορίζονται αλλιώς) AGC-H (Άτυπα Αδενικά Κύτταρα συνηγορούντα υπέρ νεοπλασίας) AIS (αδενοκαρκίνωμα in situ) Aρχική διερεύνηση Γυναικών με Άτυπα Αδενικά Κύτταρα (AGC) Όλες οι Υποκατηγορίες AGC (εκτός των άτυπων ενδομητρικών κυττάρων) Άτυπα Ενδομητρικά Κύτταρα (και απόξεση ενδοτραχήλου) ΚΑΙ HPV DNA Testing* (για high-risk τύπους του HPV) ΚΑΙ Απόξεση Ενδομητρίου (αν > 35 ετών ή υψηλού κινδύνου για νεοπλασία ενδομητρίου**) Κλασματική Απόξεση (Ενδοτραχήλου και Ενδομητρίου) Αρνητικό για Παθολογία Ενδομητρίου * Αν δεν έχει ήδη ληφθεί ** Κολπική αιμόρροια απροσδιορίστου αιτιολογίας ή υποψία χρόνιας ανωοθυλακιορρηξίας Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 266

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Ακόλουθη Αντιμετώπιση Γυναικών με Άτυπα Αδενικά Κύτταρα (AGC) Αρχικό τεστ Παπ: ΑGC - ΝΟS (Άτυπα Αδενικά Κύτταρα που δεν προσδιορίζονται αλλιώς) Αρχικό τεστ Παπ: ΑGC - Η (συνηγορούνται υπέρ νεοπλασίας) ΑΙS (αδενοκαρκίνωμα ή situ) Αρχική διερεύνηση Γυναικών με Άτυπα Αδενικά Κύτταρα (ΑGC) HPV ιοφορία άγνωστη ΟΧΙ CIN KAI OXI Αδενική Νεοπλασία HPV (-) HPV (+) CIN αλλά OXI Αδενική Νεοπλασία Αδενική Νεοπλασία ανεξάρτητα από CIN OXI Διηθητική Νόσος Επανάληψη Κυτταρολογίας 4 φορές ανά 6 μήνες Επανάληψη Κυτταρολογίας ΚΑΙ HPV DNA Testing Στους 12 μήνες αν HPV (-) Στους 6 μήνες αν HPV (+) Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες Διαγνωστική κωνοειδής εκτομή* ACS HPV (+) Και τα δύο τεστ αρνητικά * Πρέπει να εξασφαλίσει άθικτο παρασκεύασμα με όρια κατάλληλα για παθολογαν/κή εκτίμηση (κωνοειδής εκτομή με νυστέρι) ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΠΛΑΚΩΔΗ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ (LGSIL) Περίπου 2% των γυναικών με παθολογικό pap test παρουσιάζουν LGSIL. Η βιοψία στο 70% περίπου διαγιγνώσκει CIN-1 και 12-18% CIN-2,3. To HPV DNA test είναι τις περισσότερες φορές θετικό (το 76,6% με υψηλού κινδύνου τύπους) και γι αυτό δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη διερεύνηση ή αντιμετώπιση αυτών των γυναικών. Η επανάληψη του pap test έχει χαμηλή ευαισθησία και απαιτεί πολλαπλές επισκέψεις. Η αντιμετώπιση αυτών των γυναικών είναι ίδια με αυτή των ASC-US με θετικό HPV DNA test εκτός από τους ιδιαίτερους πληθυσμούς: τις έφηβες (γυναίκες <20 ετών) όπου η αντιμετώπιση είναι πιο συντηρητική για LGSIL διαγνώσεις, συνιστώντας παρακολούθηση για μια διετία με κυτταρολογικό έλεγχο παρά κολποσκόπηση, καθώς οι πιθανότητες αυτόματης υποχώρησης είναι υψηλές ενώ οι πιθανότητες επιδείνωσης μικρές. Η χρήση HPV DNA testing δεν συνιστάται καθώς είναι συνήθως θετικό για τύπους υψηλού κινδύνου και δεν έχει κλινική χρησιμότητα καθώς ακόμα και αυτές οι λοιμώξεις συνήθως υποχωρούν εντός 1-2 ετών. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 267

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ τις έγκυες με LGSIL και CIN-1 όπου μπορούν να μεταθέσουν την κολποσκόπηση μετά την ολοκλήρωση της κύησης, καθώς ο κίνδυνος διηθητικής νόσου είναι ελάχιστος. τις μετεμμηνοπαυσιακές με LGSIL όπου η αντιμετώπιση είναι λιγότερο επιθετική καθώς η λοίμωξη από ίδια με αυτή των προεμμηνοπαυσιακών με ASC-US, δηλαδή άμεση κολποσκόπηση ή έλεγχος με HPV DNA test ή επαναλαμβανόμενα pap tests, καθώς η λοίμωξη από υψηλού κινδύνου τύπους και η παρουσία CIN-2,3 ελαττώνονται με την ηλικία στις γυναίκες με LGSIL. Αντιμετώπιση Γυναικών με Χαμηλού Βαθμού Πλακώδη Ενδοεπιθηλιακή Αλλοίωση (LGSIL)* ΚΟΛΠΟΣΚΟΠΗΣΗ Όχι έγκυος και ΟΧΙ εμφανής αλλοίωση Μη Ικανοποιητική Ικανοποιητική και Εμφανής Αλλοίωση Συνιστάται Απόξεση Ενδοτραχήλου Συνιστάται Απόξεση Ενδοτραχήλου Αποδεκτή η Απόξεση Ενδοτραχήλου ΟΧΙ CIN 2, 3 CIN 2, 3 Κυτταρολογία στους 6 & 12 μήνες HPV DNA Testing στους 12 μήνες Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες ASC ή HPV (+) Αρνητικό * H αντιμετώπιση είναι διαφορετική σε εγκύους, μετεμμηνοπαυσιακές και έφηβες Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 268

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Αντιμετώπιση Εφήβων Γυναικών είτε με Άτυπα Πλακώδη Κύτταρα Απροσδιορίστου Σημασίας (ASC-US) είτε με Χαμηλού Βαθμού Πλακώδη Ενδοεπιθηλιακή Αλλοίωση (LGSIL) Έφηβες Γυναίκες με ASC-US ή LGSIL (Γυναίκες 20 ετών ή νεώτερες) Επανάληψη Κυτταρολογίας Στους 12 μήνες < HGSIL HGSIL Επανάληψη Κυτταρολογίας Μετά από 12 μήνες Αρνητικό ASC Αντιμετώπιση Εγκύων Γυναικών με Χαμηλού Βαθμού Πλακώδη Ενδοεπιθηλιακή Αλλοίωση (LGSIL) Έγκυες με ASC-US ή LGSIL Προτιμώμενη αν δεν είναι έφηβη η έγκυος Αναβολή ς Έως τουλάχιστον 6 μήνες μετά τον τοκετό ΟΧΙ CIN 2, 3 * CIN 2, 3 Τυπική παρακολούθηση λοχείας Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες * Σε Γυναίκες χωρίς κυτταρολογική, ιστολογική ή κολποσκοπική υποψία CIN 2, 3 ή καρκίνου Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 269

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΥΨΗΛΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΠΛΑΚΩΔΗ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ (ΗGSIL) Ο σημαντικότερος παράγοντας για ανάπτυξη υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης είναι η εμμένουσα λοίμωξη (πάνω από 12 μήνες) με HPV τύπο υψηλού κινδύνου. HPV τύποι υψηλού κινδύνου (ογκογόνοι): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 82 HPV τύποι χαμηλού κινδύνου (μη ογκογόνοι): 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45, 54, 61, 72, 81 Οι γυναίκες με HGSIL στο pap test έχουν 60-70% πιθανότητα να εμφανίσουν CIN-2 ή χειρότερο στη βιοψία που θα ληφθεί κατά την κολποσκόπηση. Αυτό το δεδομένο κάνει αποδεκτή την άμεση εφαρμογή εκτομής της ζώνης μετάπτωσης με αγκύλη διαθερμίας σαν μέθοδο αντιμετώπισης ( see and treat ) χωρίς να προηγηθεί κολποσκόπηση, εκτός από: Έγκυες με HGSIL που πρέπει να παραπέμπονται για κολποσκόπηση και λαμβάνεται βιοψία όταν υπάρχει υποψία CIN-2 ή χειρότερη. Δεν συνιστάται θεραπευτική παρέμβαση καθώς η κύηση δεν επιταχύνει τη νόσο και τα ποσοστά αυτόματης υποχώρησης μετά τον τοκετό είναι υψηλά. Έφηβες και Γυναίκες <20 ετών που πρέπει να παραπέμπονται για κολποσκόπηση και βιοψία και όχι για άμεση εκτομή της βλάβης, καθώς παρά τη μεγάλη συχνότητα HPV λοίμωξης η συντριπτική πλειονότητα των δυσπλασιών υποχωρούν αυτόματα. Αντιμετώπιση Εγκύων Γυναικών με Υψηλού Βαθμού Πλακώδη Ενδοεπιθηλιακή Αλλοίωση (HGSIL)* Άμεση Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου με Αγκύλη Διαθερμίας * μη ικανοποιητική Διαγνωστική Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου με Αγκύλη Διαθερμίας * με και Κυτταρολογία Ανά 6 μήνες για 1 έτος HSIL σε μία από τις 2 επισκέψεις Αρνητική και στις 2 επισκέψεις ^ Η αντιμετώπιση διαφέρει σε εγκύους, έφηβες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες * Όχι σε εγκύους και έφηβες ** Περιλαμβάνει κυτταρολογία, κολποσκοπικά ευρήματα και βιοψίες ΟΧΙ CIN 2, 3 (με εξέταση ενδοτραχήλου) ικανοποιητική Και οι τρεις προσεγγίσεις είναι αποδεκτές Άλλα αποτελέσματα Διαγνωστική Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου με Αγκύλη Διαθερμίας * Επανεξέταση υλικού ** Αλλαγή διάγνωσης CIN 2, 3 Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 270

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Αντιμετώπιση Εφήβων Γυναικών (20 ετών ή μικρότερες) με Υψηλού Βαθμού Πλακώδη Ενδοεπιθηλιακή Αλλοίωση (HGSIL) Άμεση κωνοειδής εκτομή με Αγκύλη Διαθερμίας Δεν είναι αποδεκτή OXI CIN 2, 3 CIN 2, 3 Δύο συνεχόμενα αρνητικά τεστ Παπ ΚΑΙ ΟΧΙ υψηλού βαθμού Κολποσκοπική αλλοίωση Άλλα αποτελέσματα Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες με και Κυτταρολογία * Ανά 6 μήνες για 2 έτη HSIL Αν επιμένει για 24 μήνες και δεν αναγνωρίζεται Διαγνωστική Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου με Αγκύλη Διαθερμίας * Υψηλού βαθμού Κολποσκοπική αλλοίωση HSIL Επιμένει για 1 έτος Βιοψία CIN 2, 3 CIN 2, 3 Αν δεν υπάρχει CIN 2, 3 συνέχιση παρακολούθησης Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες για έφηβες με CIN 2, 3 * Προσέγγιση επιλογής αν η κολποσκόπηση είναι ικανοποιητική και η απόξεση ενδοτραχήλου αρνητική. Διαφορετικά συνιστάται διαγνωστική κωνοειδής εκτομή τραχήλου με αγκύλη διαθερμίας. Η χρήση του HPV DNA Testing* σαν συνακόλουθο της Κυτταρολογίας στον πληθυσμιακό έλεγχο για Καρκίνο Τραχήλου σε Γυναίκες 30 ετών και άνω Κυτταρολογία αρνητική Κυτταρολογία ASCUS ή μεγαλύτερη HPV (-) HPV (+) Όχι πριν από 3 έτη Επανάληψη και των 2 τεστ μετά 12 μήνες Και τα Δύο Αρνητικά μετά από 3 έτη Κυτταρολογία (-) HPV (+) Κυτταρολογία παθολογική Οποιοδήποτε αποτέλεσμα HPV Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες * Έλεγχος μόνο για HPV τύπους υψηλού κινδύνου Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 271

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Όταν απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση η μέθοδος μπορεί να είναι είτε εξάχνωση/καταστροφή του επιθηλίου είτε εκτομή αυτού: Α. Εξάχνωση / καταστροφή του επιθηλίου: Μπορεί να γίνει είτε με LASER CO 2 είτε με κρυοθεραπεία (υγρό άζωτο «κρυοπηξία»). Οι καταστροφικές μέθοδοι έχουν το μειονέκτημα ότι δεν υπάρχει ιστός προς εξέταση για τελική διάγνωση και γι αυτό όταν επιλέγονται πρέπει να έχουν ληφθεί βιοψίες από τις πιο ύποπτες περιοχές ή αν δεν υπάρχει εμφανής βλάβη, τυχαίες. Πρέπει να εφαρμόζονται μόνο σε χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις. Β. Εκτομή της ζώνης μετάπλασης: Μπορεί να γίνει είτε με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ-LEEP) είτε με LASER είτε με νυστέρι. Οι δύο πρώτες μέθοδοι υπερτερούν σε σχέση με το νυστέρι στο ότι έχουν σαφώς μικρότερο ποσοστό διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών (αιμορραγία, ανεπάρκεια ή στένωση τραχήλου) ενώ μεταξύ τους δεν εμφανίζουν σημαντικές διαφορές οπότε ο γυναικολόγος πρέπει να επιλέγει τη μέθοδο στην οποία είναι πιο έμπειρος ώστε να επιτύχει το καλύτερο αποτέλεσμα. Η κλασσική κωνοειδής εκτομή τραχήλου με νυστέρι έχει ένδειξη σε αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS) καθώς παρέχει όρια εκτομής χωρίς θερμικές αλλοιώσεις, καθιστώντας δυνατό τον έλεγχο των αδενικών κρυπτών και της πιθανής πολυεστιακότητας της βλάβης από τον παθολογοανατόμο. Η ραφή Sturmdorf δεν πρέπει να χρησιμοποιείται διότι μεταθέτει τη γραμμή μετάπτωσης βαθιά στον ενδοτράχηλο όπου δεν μπορεί να ελεγχθεί και ενταφιάζει πιθανές υπολειπόμενες εστίες αλλοιώσεων. Αντί αυτής μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια συνεχής ραφή με «κλείδωμα» κάθε περάσματος. Η επιλογή του σχήματος του κώνου που θα αφαιρεθεί εξαρτάται από το είδος της ζώνης μετάπλασης (τύπου 1,2,3) και το είδος της βλάβης, έχοντας υπ όψιν ότι οι αδενικές κρύπτες καταδύονται μέχρι ένα μέγιστο βάθος 6 χιλιοστών (επομένως το βάθος εκτομής πρέπει να είναι τουλάχιστον 8 χιλ. και 4-5 χιλ. σε εύρος επί υγιούς επιθηλίου) και ότι η συχνότητα εμφάνισης ανεπάρκειας τραχήλου είναι συνάρτηση του όγκου του κώνου που αφαιρείται. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 272

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Αντιμετώπιση Γυναικών με Iστολογική Διάγνωση Ενδοεπιθηλιακής Τραχηλικής Νεοπλασίας Βαθμού 1 (CIN 1) με προηγηθείσα κυτταρολογία ASCUS, ASC-H ή LGSIL χωρίς θεραπευτική παρέμβαση Κυτταρολογία στους 6 και 12 μήνες HPV Testing^ κάθε 12 μήνες >=ASC ή HPV (+) 2x Αρνητική Κυτταρολογία HPV (-) μία φορά με Κυτταρολογία ^ Έλεγχος μόνο για HPV τύπους υψηλού κινδύνου Όχι CIN CIN 2, 3 CIN 1 Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες Αν επιμένει τουλάχιστον 2 έτη * Με αφαιρετική ή καταστροφική μέθοδο. Οι αφαιρετικές μέθοδοι προτιμώνται όταν η κολποσκόπηση είναι μη ικανοποιητική, η απόξεση ενδοτραχήλου θετική ή η ασθενής έχει ξαναυποβληθεί σε θεραπεία. Θεραπεία * Αντιμετώπιση Γυναικών με Iστολογική Διάγνωση Ενδοεπιθηλιακής Τραχηλικής Νεοπλασίας Βαθμού 1 (CIN 1) με προηγηθείσα κυτταρολογία HSΙL ή ΑGC-NOS Υπάρχουν 3 αποδεκτές επιλογές Διαγνωστική Εκτομή^ Επανεξέταση όλων των ευρημάτων με κολποσκόπηση και Κυτταρολογία* Ανά 5 μήνες για ένα έτος Αλλαγή Διάγνωσης Όχι Αλλαγή Διάγνωσης Αντιμετώπιση σύμφωνα με τις οδηγίες για αλλαγή διάγνωσης Διαγνωστική Εκτομή 2χ Αρνητικά Αποτελέσματα με Κυτταρολογία HSIL στους 6 ή 12 μήνες Διαγνωστική Εκτομή ^ Εκτός από ιδιαίτερες πληθυσμιακές ομάδες Περιλαμβάνει κυτταρολογία, κολποσκοπικά ευρήματα και όλες τις βιοψίες * Με δεδομένο ότι η κολποσκόπηση είναι ικανοποιητική και η απόξεση ενδοτραχήλου αρνητική. Αν όχι, διαγνωστική εκτομή Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 273

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Αντιμετώπιση Εφήβων Γυναικών (20 ετών ή μικρότερες) Ιστολογική Διάγνωση Τραχηλικής Ενδοεπιθηλιακής Νεοπλασίας Βαθμού 1 (CIN 1) Έφηβες Γυναίκες με CIN 1 (Γυναίκες 20 ετών ή μικρότερες) Επανάληψη Κυτταρολογίας Στους 12 μήνες <HSIL >=HSIL Επανάληψη Κυτταρολογίας Στους 12 μήνες Αρνητική >=ASC Αντιμετώπιση Γυναικών με Ιστολογική Διάγνωση Ενδοεπιθηλιακής Τραχηλικής Νεοπλασίας Βαθμού 2,3 (CIN 2, 3) Ικανοποιητική Μη Ικανοποιητική Υποτροπή CIN 2, 3 Eκτομή ή Εξάχνωση της Ζώνης Μετάπλασης* Διαγνωστική Εκτομή* Aποδεκτές Προσεγγίσεις ς μετά τη Θεραπεία Κυτταρολογία ανά 6 μήνες Κυτταρολογία και ανά 6 μήνες HPV DNA Testing Στους 6 και 12 μήνες μετά τη θεραπεία 2χ Αρνητικά αποτελέσματα Τουλάχιστον για 20 έτη >=ASC Σε οποιαδήποτε κυτταρολογική εξέταση Με απόξεση ενδοτραχήλου Θετικό για HPV (για υψηλού κινδύνου τύπους) Αρνητικά για HPV (για υψηλού κινδύνου τύπους) Τουλάχιστον για 20 έτη * Οι επιλογές στην Αντιμετώπιση μπορεί να διαφέρουν σε ειδικές περιπτώσεις Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 274

16. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΟΛΠΟΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΩΝ Αντιμετώπιση Εφήβων και Νέων Γυναικών με Ιστολογική Διάγνωση Τραχηλικής Ενδοεπιθηλιακής Νεοπλασίας Βαθμού 2, 3 (CIN 2, 3) Έφηβες και Νέες Γυναίκες με CIN 2, 3 Είτε θεραπευτική παρέμβαση είτε παρακολούθηση είναι αποδεκτά, εφόσον η κολποσκόπηση είναι ικανοποιητική. Όταν διαγιγνώσκεται CIN 2, προτιμάται η παρακολούθηση. Όταν διαγιγνώσκεται CIN 3 ή η κολποσκόπηση είναι μη ικανοποιητική, συνιστάται θεραπευτική παρέμβαση. - και Κυτταρολογία Ανά 6 μήνες για 2 έτη Θεραπεία με Εκτομή Εξάχνωση της ζώνης μετάπτωσης 2χ Αρνητική Κυτταρολογία ΚΑΙ Φυσιολογική επιδεινούμενη Υψηλού Βαθμού Κυτταρολογία Κολποσκοπικά ευρήματα επιμένουν για ένα έτος Συνιστάται επανάληψη βιοψίας CIN 3 CIN 2, 3 που επιμένει για 24 μήνες μετά την αρχική διάγνωση Συνιστάται Θεραπευτική Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση Γυναικών με Αδενοκαρκίνωμα in-situ (AIS) που διαγνώσθη από Διαγνωστική Εκτομή Συνιστάται Υστερεκτομή Κωνοειδής Εκτομή Τραχήλου Αποδεκτή αν επιθυμείται διατήρηση της γονιμότητας Θετικά όρια εκτομής Θετική απόξεση ενδοτραχήλου Αρνητικά όρια εκτομής Συνιστάται συμπληρωματική Εκτομή Επανεκτίμηση* Ανά 6 μήνες - Αποδεκτή Μακροπρόθεσμη π αρακολούθηση * Με συνδυασμό κυτταρολογίας, HPV testing και κολποσκόπηση με απόξεση ενδοτραχήλου Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 275