ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΑΝΟΙΚΤΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΑ ΜΑΘΗΜΑΤΑ Παθοφυσιολογία Ι Καρδιολογία Υπεύθυνος μαθήματος: Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας, Αλέξανδρος Α. Δρόσος
Άδειες Χρήσης Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό υπόκειται σε άδειες χρήσης Creative Commons. Για εκπαιδευτικό υλικό, όπως εικόνες, που υπόκειται σε άλλου τύπου άδειας χρήσης, η άδεια χρήσης αναφέρεται ρητώς.
Επιπτώσεις στο μυοκάρδιο : ισχαιμία νέκρωση Κλινικά ισχαιμικά σύνδρομα - Έμφραγμα μυοκαρδίου Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Γ έτος Ιατρικής, Νοέμβριος 2014 Κατερίνα Νάκα, Επίκουρη Καθηγήτρια Καρδιολογίας Π.Ι. 1
Η προοδευτική ανάπτυξη των καρδιαγγειακών παθήσεων Παράγοντες κινδύνου Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Αθηροσκλήρυνση ΣΝ - στενώσεις Ισχαιμία μυοκαρδίου Θρόμβωση στεφανιαίων Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Απώλεια μυοκαρδίου & αρρυθμίες Αναδιαμόρφωση ΑΡ κοιλίας Διάταση ΑΡ κοιλίας Καρδιακή ανεπάρκεια Τελικού σταδίου ΚΑ - θάνατος 2
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ διαταραχή ισορροπίας προσφορά αίματος (Ο 2 ) <<< ζήτηση ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ = διαταραχή ισορροπίας προσφορά αίματος (Ο 2 ) << ζήτηση ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ η της προσφοράς αίματος στο μυοκάρδιο προκαλείται συνήθως από ΣΤΕΝΩΣΗ των στεφανιαίων αρτηριών από αθηρωματικές πλάκες ΡΗΞΗ αθηρωματικής πλάκας απόφραξη του αυλού (υφολική ή πλήρης) Σπανιότερα ΑΛΛΑ αίτια
Η ρύθμιση της αιματικής ροής στα στεφανιαία καθορίζει την προσφορά αίματος στο μυοκάρδιο Η ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες αυξάνεται φυσιολογικά (διαστολή τοιχώματος μυϊκών αρτηριών) όταν αυξάνονται οι απαιτήσεις μυοκαρδίου σε οξυγόνο
Αιματική ροή στα στεφανιαία
Πώς επιδρά η στένωση αυλού των στεφανιαίων αρτηριών σε ηρεμία και σε συνθήκες αύξησης ροής (πχ άσκηση) ΑΣΚΗΣΗ ΗΡΕΜΙΑ
Αίτια ισχαιμίας μυοκαρδίου (Ι) 1. Αθηροσκλήρυνση στεφανιαίων αγγείων στεφανιαίας ροής λόγω στένωσης ή θρόμβου 2. Eπικάρδια στεφανιαία αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις αλλά με διαταραχές του αγγειακού τόνου ή της μικροκυκλοφορίας κακή ρύθμιση στεφανιαίου τόνου λόγω δυσλειτουργίας ενδοθηλίου αγγειοδιαστολή ή παράδοξη αγγειοσύσπαση: σπασμός σύνδρομο Χ: μικροαγγειακή στηθάγχη 3. Στενώσεις μη αθηροσκληρυντικής αιτιολογίας νόσοι κολλαγόνου, αγγειίτιδες σύφιλη 4. Συγγενείς ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών συγγενής απουσία στεφανιαίων αρτηριών έκφυση από πνευμονική αρτηρία ανώμαλη διαδρομή αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες
Αίτια ισχαιμίας μυοκαρδίου (ΙΙ) 5. τραύμα στεφανιαίων αρτηριών 6. ανεύρυσμα στεφανιαίων αρτηριών 7. διαχωρισμός στεφανιαίων (αυτόματος ή ιατρογενής) 8. έμβολα στις στεφανιαίες αρτηρίες εστίες λοιμώδους ή μη ενδοκαρδίτιδας θρόμβοι ΑΡ κόλπου ή κοιλίας ή προσθετικής βαλβίδας παράδοξα έμβολα 9. ΔΑΠ = πίεση αιμάτωσης στεφανιαίων (ΔΙΑΣΤΟΛΗ) ΑΠ σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας 10. των μεταβολικών αναγκών του μυοκαρδίου σοβαρή υπερτροφία ΑΡ κοιλίας από στένωση αορτικής βαλβίδας ή ΑΥ 11. της ικανότητας του αίματος να μεταφέρει Ο 2 σοβαρή υποξαιμία μεγάλη αναιμία (π.χ. μαζική αιμορραγία) 12. γλοιότητα αίματος αληθής πολυκυτταραιμία θρομβοκυττάρωση
Καταστάσεις που ΕΚΛΥΟΥΝ ή ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΟΥΝ την ισχαιμία Απαιτήσεις Ιστών Μη καρδιακά αίτια Υπερθερμία - πυρετός Υπερθυρεοειδισμός Συμπαθητικομιμητικά (κοκαΐνη) ΑΥ Άγχος ΑΦΕ Καρδιακά αίτια Yπερτροφία ΗΟCM στένωση αορτικής (AS) Ταχυκαρδία (σοβαρή) Παροχή Οξυγόνου Μη καρδιακά αίτια Αναιμία Υποξαιμία παθήσεις αν/κού πν. υπέρταση άπνοια ύπνου Δρεπανοκυτταρική αναιμία Συμπαθητικομιμητικά (κοκαΐνη) Υπεργλοιότητα αίματος πολυκυτταραιμία, λευχαιμία, θρομβοκυττάρωση, υπεργαμμασφαιριναιμία Καρδιακά αίτια AS HOCM 10
Συνέπειες ισχαιμίας μυοκαρδίου - Πρώιμες 1. Ανεπαρκής οξυγόνωση μυοκαρδίου 2. Μετατροπή μεταβολισμού από αερόβιο σε ΑΝΑΕΡΟΒΙΟ 3. παραγωγή μορίων ενέργειας ΑΤΡ επηρεάζεται η αλληλεπίδραση μυοϊνιδίων δ/χή χάλασης & σύσπασης ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ & ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ διαστολικές πιέσεις στην ΑΡ κοιλία ΑΡ κόλπο πν. φλέβες συμφόρηση πν. κυκλοφορίας ΔΥΣΠΝΟΙΑ 4. Τοπική συσσώρευση μεταβολικών προϊόντων (γαλακτικό οξύ, σεροτονίνη, αδενοσίνη) διέγερση περιφερικών υποδοχέων πόνου (κατανομή Α7 Θ4) ΣΤΗΘΑΓΧΗ ανωμαλίες στη μεταφορά ιόντων στα μυοκαρδιακά κύτταρα ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
Συνέπειες ισχαιμίας μυοκαρδίου - Απώτερες Εξαρτώνται από τη ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ και τη ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ισχαιμίας 1. Νέκρωση (μη αναστρέψιμη) μυοκαρδιακών κυττάρων = ΕΜΦΡΑΓΜΑ όταν η ισχαιμία διαρκεί με σταθερή ένταση > 20-30 min 2. Ταχεία και πλήρης ανάνηψη λειτουργίας τους σε βραχεία περίοδος ισχαιμίας 3. Αποπληξία μυοκαρδιακών κυττάρων (stunned myocardium) μετά από περίοδο σοβαρής ισχαιμίας (αλλά όχι νέκρωση) παρατεταμένη συστολική δυσλειτουργία ακόμη και μετά από αποκατάσταση της αιματικής ροής τελικά η λειτουργία αποκαθίσταται 4. Μυοκάρδιο χειμάζον (hibernating myocardium) χρόνια συστολική δυσλειτουργία από παρατεταμένη αιματικής ροής αποκατάσταση ροής μη αποκατάσταση ροής αποκατάσταση λειτουργικότητας τελικά οδηγεί σε νέκρωση
Η ισχαιμία μυοκαρδίου προκαλεί χαρακτηριστικό άλγος ΣΤΗΘΑΓΧΗ δυσάρεστο αίσθημα στο στήθος και γειτονικές ανατομικές δομές με ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά ΣΤΗΘΑΓΧΗ = θωρακικό άλγος λόγω ισχαιμίας μυοκαρδίου
ο William Heberden εισήγαγε πρώτος τον όρο angina pectoris το 1772 για να χαρακτηρίσει το παρακάτω σύνδρομο a sense of strangling and anxiety in the chest, especially associated with exercise 14
ΠΡΟΣΟΧΗ Το θωρακικό άλγος μπορεί να είναι ποικίλης αιτιολογίας 1. ΚΑΡΔΙΑΚΑ 2. ΑΓΓΕΙΑΚΑ 3. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ 4. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ 5. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ 6. ΑΛΛΑ 15
Αίτια θωρακικού άλγους 1. ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΣΝ στένωση αορτής υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια περικαρδίτιδα 2. ΑΓΓΕΙΑΚΑ διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής ΠΕ πνευμονική υπέρταση 3. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ λοίμωξη (πλευρίτιδα, πνευμονία κτλ) πνευμοθώρακας όγκοι μεσοθωρακίτιδα, εμφύσημα μεσοθωρακίου 4. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) σπασμός οισοφάγου σύνδρομο Mallory- Weiss νοσήματα χοληφόρων παγκρεατίτιδα 5. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΑ δισκοπάθεια αυχενικής μοίρας ΣΣ αρθρίτιδα ώμου / ΣΣ πλευροχονδρίτιδα κράμπες (επώδυνη σύσπαση) μεσοπλεύριων μυών σύνδρομα υπεραπαγωγής υπακρωμιακή θυλακίτιδα 6. ΑΛΛΑ νοσήματα μαστών όγκοι θωρακικού τοιχώματος έρπης ζωστήρας συγκινησιακές διαταραχές ψυχιατρικά νοσήματα 16
ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων ανάλογα με την υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή 1. Σταθερή στηθάγχη (σταθερή πλάκα) 2. Οξέα στεφανιαία σύνδρομα ασταθής στηθάγχη, ΟΕΜ (ρήξη ασταθούς πλάκας) 3. Αγγειοσυσπαστική στηθάγχη Σπασμός τοιχώματος Σύνδρομο Χ 4. Σιωπηλή ισχαιμία
Μπορεί να υπάρχει ισχαιμία μυοκαρδίου χωρίς στηθάγχη? = ΣΙΩΠΗΡΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ 40% ασθενών με τυπική σταθερή στηθάγχη 2.5 10% ασυμπτωματικών ανδρών μέσης ηλικίας Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη διαταραχές νευρικών απολήξεων λόγω ΣΔ μετά από μεταμόσχευση καρδιάς πλήρης απονεύρωση μυοκαρδιακών κυττάρων άτομα με απόκριση στον πόνο ηλικιωμένοι ψυχιατρικοί ασθενείς παράπλευρο στεφανιαίο δίκτυο η ισχαιμία θα εκδηλωθεί σε συνθήκες φόρτισης
Σταθερή πλάκα που προκαλεί μια χρόνια σταθερή στένωση του αυλού αυλός προκαλεί σταθερή στηθάγχη Σε ηρεμία δεν υπάρχουν συμπτώματα Στηθάγχη παρουσιάζεται όταν οι ανάγκες του μυοκαρδίου σε Ο 2 - σωματική άσκηση (στηθάγχη προσπαθείας) - ψυχολογική / συναισθηματική φόρτιση ανακουφίζεται ή ελαττώνεται με την ανάπαυση
Σταθερή στηθάγχη σταθερή σχέση με τη σωματική προσπάθεια σταθερή πλάκα σταθερό έργο ΑΣΚΗΣΗ ΗΡΕΜΙΑ
Ασταθής πλάκα αν και μπορεί να προκαλεί μικρότερη στένωση του αυλού, έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να ραγεί αιφνίδια και να οδηγήσει σε δημιουργία θρόμβου και απόφραξη του αυλού υφολική ή παροδική ασταθής στηθάγχη οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) χωρίς ανάσπαση ST οξέα στεφανιαία σύνδρομα ΟΣΣ ολική και εμμένουσα ΟΕΜ με ανάσπαση ST αιφνίδιος καρδιακός θάνατος
πότε παρουσιάζεται οφείλεται σε εξέλιξη / πρόγνωση Σταθερή στηθάγχη Στηθάγχη προσπαθείας (πάντα σε κόπωση και στο ίδιο περίπου έργο) σταθερή στένωση στεφανιαίας αρτηρίας (συνήθως μεγάλη) > 50% διαμέτρου > 60-90% εγκάρσιας διατομής συνήθως μένει σταθερή για χρόνια Ασταθής στηθάγχη - πρωτοεμφανιζόμενη ή ταχέως επιδεινούμενη στηθάγχη προσπαθείας - σε ηρεμία - μετεμφραγματική ευάλωτη πλάκα που προκαλεί συνήθως μικρή στένωση αλλά έχει ραγεί ή σπασμό στεφανιαίων μεταπίπτει σε σταθερή ή καταλήγει σε ΟΕΜ αντιμετώπιση εκτός Νοσ/μείου εισαγωγή στο Νοσ/μείο
Για την ανίχνευση σταθερών πλακών (στεφανιαίες στενώσεις που προκαλούν ισχαιμία μυοκαρδίου όταν οι ανάγκες του σε οξυγόνο) ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΗΚΓ - Δοκιμασία κόπωσης Υπερηχοκαρδιογραφία φόρτισης (stress echo) Με φυσική άσκηση Με δοβουταμίνη Με αγγειοδιασταλτική φόρτιση (αδενοσίνη, διπυριδαμόλη) Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου (Tl 201, Tc 99m ) με φόρτιση Φυσική άσκηση Δοβουταμίνη Αγγειοδιαστολή
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης συμπτώματα ανοχή στην άσκηση ΗΚΓ αλλαγές (ST) Αρρυθμίες ΑΠ
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης 29
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης άσκηση Ι 30
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης άσκηση ΙΙ 31
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης άσκηση ΙΙΙ 32
ΗΚΓ δοκιμασία κόπωσης συμπτώματα ανοχή στην άσκηση ΗΚΓ αλλαγές (ST) Αρρυθμίες ΑΠ 33
Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου κατανομή ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο μετά από φόρτιση VS ηρεμία 34
Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου κατανομή ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο 35
Υπερηχοκαρδιογράφημα φόρτισης με δοβουταμίνη έλεγχος συσπαστικότητας μυοκαρδιακών τμημάτων 36
37
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα Συνέπειες αρτηριακής θρόμβωσης Μερική απόφραξη του αγγείου (αιμοπεταλιακός θρόμβος) Πλήρης απόφραξη του αγγείου (αιμοπετάλια, RBCs και ινική ) Θρόμβος Πυρήνας της πλάκας Θρόμβος Πυρήνας της πλάκας Ισχαιμία Στηθάγχη (ασταθής) Νέκρωση - Έμφραγμα
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Επεισόδιο θωρακικού άλγους με στηθαγχικούς χαρακτήρες (1) ρήξη της πλάκας σε ΗΡΕΜΙΑ (2) ανάπτυξη θρόμβου πάνω στη ραγείσα πλάκα ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση ST ΟΣΣ με ανάσπαση ST
Ισχαιμία μυοκαρδίου μεταβολές διαστήματος ST Υπενδοκάρδια ισχαιμία Διατοιχωματική ισχαιμία κατάσπαση ST οριζόντια κατάσπαση ST με κατιούσα φορά αρνητικοποίηση Τ ανάσπαση ST ΥΠΕΝΔΟΚΑΡΔΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ οφείλεται συνήθως σε υφολική απόφραξη στεφανιαίου αγγείου η υπενδοκάρδια στιβάδα είναι πιο ευαίσθητη οδηγεί σε nonq EM EM χωρίς κύμα Q (παλιότερος όρος: υπενδοκάρδιο ΕΜ) ΔΙΑΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ οφείλεται συνήθως σε ολική απόφραξη οδηγεί σε νέκρωση όλου του πάχους του τοιχώματος οδηγεί σε Q EM EM με κύμα Q (παλιότερος όρος: διατοιχωματικό ΕΜ)
ΗΚΓφικές αλλαγές σε ισχαιμία μυοκαρδίου Ισχαιμία υπενδοκάρδια (υφολική απόφραξη αυλού) κατάσπαση ST
ΗΚΓφικές αλλαγές σε ισχαιμία μυοκαρδίου Εικόνα κατόπτρου κατάσπαση ST Ρεύμα βλάβης διατοιχωματική ισχαιμία (πλήρης απόφραξη του αυλού) ανάσπαση ST Νέκρωση μυοκαρδίου διατοιχωματική - κύμα Q
Έμφραγμα μυοκαρδίου ΝΕΚΡΩΣΗ μυοκαρδιακών κυττάρων που οφείλεται σε παρατεταμένη ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω απόφραξης αιματικής ροής στις στεφανιαίες αρτηρίες ΗΚΓ μεταβολές (διάστημα ST, κύμα T, κύμα Q) βιοχημικοί δείκτες νέκρωσης
Διατοιχωματικό ΕΜ με κύματα Q Υπενδοκάρδιο ΕΜ χωρίς κύμα Q
Κύμα Q σε διατοιχωματικό ΕΜ
Κατανομή εμφραγματικών περιοχών Τα κύρια στεφανιαία αγγεία Στέλεχος ΑΡ στεφανιαίας ΔΕ στεφανιαία αρτηρία Αρτηρία ΚΚ κόμβου Περισπώμενος κλάδος ΑΡ στεφανιαίας οπίσθιο ΕΜ Οπίσθιος κατιών κλάδος Πρόσθιος κατιών κλάδος ΑΡ στεφανιαίας πρόσθιο ΕΜ κατώτερο ΕΜ πλάγιο ΕΜ
ΗΚΓφικές αλλαγές Απαγωγές με ανάσπαση ST Τοίχωμα του μυοκαρδίου II, III, AVF Κατώτερο RCA V 1 -V 6 Πρόσθιο εκτεταμένο Στεφανιαίο αγγείο LAD V 2 -V 4 Πρόσθιο LAD I, AV L Υψηλό πλάγιο LCX I, AVL,V 5 -V 6 Πλάγιο LAD ή LCX R V 1 Οπίσθιο PDA
ΟΕΜ με ανάσπαση ST ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
Πρόσθιο STEMI (EM με ανάσπαση ST)
Πρόσθιο έμφραγμα (με κύμα Q)
Κατώτερο STEMI
Κατώτερο έμφραγμα (με κύμα Q)
κατάσπαση ST, αρνητικά Τ
ES κατάσπαση ST
ΠΡΟΣΟΧΗ και άλλες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν δ/χές ST ή Τ Περι-/μυο- καρδίτιδα Φαινόμενο πρώιμης επαναπόλωσης LBBB Ανάσπαση ST Σύνδρομα προδιέγερσης (WPW) Σύνδρομο Brugada Βηματοδότης Παλαιό Q ΕΜ με εμμένουσα ανάσπαση ST (ανεύρυσμα ΑΡ κοιλίας) Πνευμονική εμβολή Υπαραχνοειδής αιμορραγία Μεταβολικές διαταραχές υπερκαλιαιμία Χολοκυστίτιδα - παγκρεατίτιδα Δακτυλίτιδα LVH με strain LV (αρρύθμιστη ΑΥ, σοβαρή AS) Κατάσπαση ST
Έμφραγμα μυοκαρδίου ΝΕΚΡΩΣΗ μυοκαρδιακών κυττάρων που οφείλεται σε παρατεταμένη ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω απόφραξης αιματικής ροής στις στεφανιαίες αρτηρίες ΗΚΓ μεταβολές (διάστημα ST, κύμα T, κύμα Q) βιοχημικοί δείκτες νέκρωσης νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων λύση κυτταρικής μεμβράνης διαρροή ενδοκυττάριων μακρομορίων στο διάμεσο μυοκαρδιακό ιστό & τελικά στην κυκλοφορία τροπονίνες (TnI, TnT) κρεατινική φωσφοκινάση (CK ή CPK) μυοσφαιρίνη γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH)
Πότε εμφανίζονται οι δείκτες νέκρωσης στο αίμα?
Η τροπονίνη Ι αυξάνεται σε πολλές καταστάσεις ΜΗ ισχαιμικής αιτιολογίας Άμεση μυοκαρδιακή βλάβη από: τραύμα, χειρουργείο, ablation, βηματοδότηση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία ή χρόνια) Αορτικός διαχωρισμός Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Ταχυ-βραδυαρρυθμίες / κολποκοιλιακός διαχωρισμός Σύνδρομο Τako-Tsubo Ραβδομυόλυση με μυοκαρδιακή συμμετοχή Πνευμονική εμβολή, σοβαρή πνευμονική υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Οξύ νευρολογικό σύμβαμα όπως ΑΕΕ ή υπαραχνοειδής αιμορραγία Διηθητικές νόσοι (αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, σαρκοείδωση ή σκληρόδερμα) Φλεγμονώδεις διεργασίες (μυο/περικαρδίτιδα, μυοκαρδιακή επέκταση ενδοκαρδίτιδας) Καρδιοτοξικά φάρμακα ή τοξίνες Βαρέως πάσχοντες ασθενείς κυρίως με αναπνευστική ανεπάρκεια ή σήψη Εγκαύματα που αφορούν 30% της επιφάνειας σώματος Ακραία σωματική εξάντληση
ΣΥΝΟΨΗ Παθοφυσιολογία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων No ST Elevation ΟΣΣ χωρίς ανάσπαση ST - ενζυμα/tn +ενζυμα/tn ST Elevation ΟΣΣ με ανάσπαση ST ασταθής στηθάγχη nonq EM ΕΜ με κύμα Q
Πώς γίνεται η διάγνωση παλαιού ΕΜ? Οποιοδήποτε από τα παρακάτω κριτήρια: 1. Ανάπτυξη παθολογικών Q κυμάτων στο ΗΚΓ με ή χωρίς συμπτώματα 2. Ευρήματα νέκρωσης μυοκαρδίου σε απεικονιστικές μεθόδους περιοχή μυοκαρδίου που έχει λεπτυνθεί και δε συσπάται (ECHO/MRI) εφόσον δεν υπάρχει άλλη μη ισχαιμική αιτία 3. Παθολογοανατομικά ευρήματα (νεκροψίας) εμφράγματος μυοκαρδίου που έχει επουλωθεί ή είναι σε διαδικασία επούλωσης
Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου Υπέρηχος καρδιάς
Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου
Απεικόνιση απώλειας ζωντανού μυοκαρδίου MRI
Επιπλοκές ΟΕΜ 1. Αιφνίδιος θάνατος 2. Αρρυθμίες δ/χές αγωγιμότητας 3. Καρδιακή ανεπάρκεια (οξεία χρόνια) 4. Περικαρδίτιδα 5. Ανεύρυσμα ΑΡ κοιλίας 6. Τοιχωματικός θρόμβος 7. Μηχανικές επιπλοκές ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ρήξη θηλοειδούς μυός ανεπάρκεια μιτροειδούς ρήξη μεσοκοιλιακού διαφράγματος 0.5-4% ΟΕΜ ρήξη ελευθέρου τοιχώματος - θάνατος - περικαρδιακός επιπωματισμός
ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΣ ΣΠΑΣΜΟΣ αυτόματη έντονη σύσπαση στεφανιαίας αρτηρίας σε αγγεία με αθηρωματικές πλάκες αλλά και σε αγγεία χωρίς εμφανείς βλάβες προκαλεί το σχετικά σπάνιο φαινόμενο της στηθάγχης Prinzmetal (ανάσπαση ST μη εμμένουσα) αγγειοσυσπαστική / variant / vasospastic συχνή τις πρωινές ώρες μπορεί να προκαλέσει ΟΕΜ & αιφνίδιο καρδιακό θάνατο μπορεί να προκληθεί και από τη χρήση αγγειοκινητικών ουσιών π.χ. κοκαϊνη
Σύνδρομο Χ Μικροαγγειακή στηθάγχη Τυπική συμπτωματολογία στηθάγχης ΚΑΙ στεφανιαία αγγεία χωρίς σημαντικές στενώσεις ΚΑΙ σημεία ισχαιμίας μυοκαρδίου σε δοκιμασίες φόρτισης Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί βλάβη μικροκυκλοφορίας: ανεπαρκής εφεδρεία αγγειόσπασμος διαταραχή της αντίληψης του πόνου (υπερευαισθησία) Καλύτερη πρόγνωση από ασθενείς με κλασική ΣΝ
Παράγοντες που προκαλούν δυσλειτουργία της μικροκυκλοφορίας 1. Διαταραχή στην ευαισθησία σε ενδογενείς / εξωγενείς αγγειοδραστικούς παράγοντες 2. Διαταραχή μεταβολισμού μυοκαρδίου 3. Σπασμός στεφανιαίων αρτηριών 4. Έμφραγμα του μυοκαρδίου 5. Υπερτροφία μυοκαρδίου 6. Αγγειϊτιδες 7. Υπέρταση 8. Σακχαρώδης Διαβήτης 9. Επεισόδια επαναλαμβανόμενης ισχαιμίας
Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (1) Eπαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική στο 10-30% των ασθενών που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική περίπου 6 μήνες μετά από την παρέμβαση ΔΙΑΧΥΤΗ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ πυροδοτείται από τον τραυματισμό του αγγείου παρατηρούνται 2 φαινόμενα 1. αμέσως μετά: αρνητική αναδιαμόρφωση (σύσπαση του αγγείου) 2. όψιμα στάδια: πολ/σμός ΛΜΚ συγκέντρωση άφθονης εξωκυττάριας ουσίας
Διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση Αγγειοπλαστική με μπαλόνι Αγγειοπλαστική με stent
Αιμοδυναμικό Εργαστήριο ΠΠΓΝΙ
Στεφανιογραφία Αγγειοπλαστική
Αορτοστεφανιαία παράκαμψη
Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (2) Mετά από μεταμόσχευση καρδιάς κύρια επιπλοκή της μεταμόσχευσης καρδιάς επιταχυνόμενη μορφή αρτηριοσκλήρυνσης δεν έχει την τυπική κλινική εικόνα (λόγω απονεύρωσης του μυοκαρδίου) υπερπλασία αρτηριακού τοιχώματος συγκεντρική πάχυνση έσω χιτώνα παντελής έλλειψη πυρήνα λιπιδίων διάχυτη σε όλα τα αγγεία ανεξάρτητα μεγέθους δεν οφείλεται στους κλασικούς παράγοντες κινδύνου οφείλεται στις ανοσολογικές διαφορές μεταξύ δότη & ξενιστή (αντιγονική δράση ενδοθηλιακών κυττάρων) δεν απαντά στην κλασική ανοσοκατασταλτική θεραπεία
Ειδικές μορφές αθηροσκλήρυνσης (3) Ανεύρυσμα εκτασία αγγείου πιο συχνά στην κοιλιακή αορτή (κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες) σχετική έλλειψη vasa vasorum στο μέσο χιτώνα (μειωμένη αιμάτωση) λόρδωση ΟΜΣΣ επηρεάζει την υδροδυναμική της αιματικής ροής
Ειδικές μορφές αρτηριοσκλήρυνσης (3) Ανεύρυσμα Στένωση: πάθηση έσω χιτώνα διατηρείται ο μέσος χιτώνας Ανεύρυσμα: διαταράσσεται η αρχιτεκτονική όλου τοιχώματος καταστροφή ελ. μεμβράνης ( σύνθεση & δράση ΜΜΡς) απόπτωση & απενεργοποίηση ΛΜΚ φλεγμονή στον έξω χιτώνα κάποια μορφή ΕΚΤΑΣΙΑΣ παρουσιάζεται και στα πρώτα στάδια εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας (θετική αναδιαμόρφωση - διάταση του αγγείου - ο αυλός μεγαλώνει για να χωρέσει την πλάκα)
Τέλος Ενότητας
Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στα πλαίσια του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων» έχει χρηματοδοτήσει μόνο τη αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.
Σημειώματα
Σημείωμα Ιστορικού Εκδόσεων Έργου Το παρόν έργο αποτελεί την έκδοση 1.0. Έχουν προηγηθεί οι κάτωθι εκδόσεις: Έκδοση 1.0 διαθέσιμη εδώ. http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1059.
Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων, Διδάσκοντες: Βούλγαρη Παρασκευή, Γουδέβενος Ιωάννης, Δαλαβάγκα Γιοβάννα, Δρόσος Αλέξανδρος, Ελισάφ Μωυσής, Καράσσα Φωτεινή, Κατσούρας Χρήστος, Κοραντζόπουλος Παναγιώτης, Κουλούρας Βασίλειος, Κωλέττης Θεόφιλος, Κωνσταντινίδης Αθανάσιος, Λιάμης Γεώργιος, Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Μηλιώνης Χαράλαμπος, Μιχάλης Λάμπρος, Νάκα Αικατερίνη, Νάκος Γεώργιος, Τσιμιχόδημος Βασίλης. Υπεύθυνος μαθήματος: Αλέξανδρος Α. Δρόσος, Καθηγητής Παθολογίας/Ρευματολογίας «Παθοφυσιολογία Ι. Καρδιολογία». Έκδοση: 1.0. Ιωάννινα 2014. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: http://ecourse.uoi.gr/course/view.php?id=1059.
Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά Δημιουργού - Παρόμοια Διανομή, Διεθνής Έκδοση 4.0 [1] ή μεταγενέστερη. [1] https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.