ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Κατευθυντήριες οδηγίες Ι.ΠΑΠΑΗΛΙΟΥ Διευθυντής Τμήματος Αξονικής Τομογραφίας Κωσταντοπούλειο Νοσοκομείο «η Αγία Όλγα»
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΘΩΡΑΚΑ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ PET
Πλεονεκτήματα ακτινογραφίας θώρακα ως προς το CT του θώρακα Αμεσότητα Μικρό κόστος 60-78% αξιοπιστία Μικρή δόση ακτινοβολίας
Μειονεκτήματα ακτινογραφίας θώρακα ως προς το CT του θώρακα Οπισθοκαρδιακή περιοχή Παρασπονδυλική περιοχή Οπισθοστερνική περιοχή Mεσοθωράκιο Λίγο υπεζωκοτικό υγρό, αδιάκριτο <150cc Κορυφαία τμήματα κάτω λοβών Θωρακικό τοίχωμα (μυς, οστά, μασχάλη)
Γενικά πλεονεκτήματα του CT Αναγνώριση υφής βλάβης με πυκνότητες Άριστη διακριτική ικανότητα Παρουσία κλίμακας 5cm για μετρήσεις Αναγνώριση μικρών λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο τις πνευμονικές πύλες και μασχάλη Χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού για τα αγγεία και για την αγγειοβρίθεια της βλάβης Βιοψία βλάβης υπό τον αξονικό τομογράφο
Γενικά μειονεκτήματα του CT Χρόνος εξέτασης Κόστος εξέτασης Ακτινοβολία Περιορισμοί βάρους και περιμέτρου σώματος
Ειδικά μειονεκτήματα Α.Τ. Χαμηλή ειδικότητα (στην ιστολογική ταυτοποίηση νεοπλάσματος) Αδυναμία ανάδειξης μικρομεταστάσεων σε φυσιολογικού μεγέθους λεμφαδένες Χαμηλή ειδικότητα στη διάκριση μεταστατικής από φλεγμονώδη λεμφαδενική διόγκωση
Δόση ακτινοβόλησης 1CT = 400 θώρακες Απλή ακτινογραφία Θώρακος 0.02 msv Αξονική τομογραφία Θώρακος 8 msv
Νεότερες εξελίξεις στην απεικόνιση του θώρακος Αξονικοί τομογράφοι πολλαπλών ανιχνευτών (MDCT) Αξονική τομογραφία χαμηλής δόσης σε ομάδες υψηλού κινδύνου
Πλεονεκτήματα MRI θώρακα Έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας Καλύτερη αξιοπιστία για το μεσοθωράκιο Καλύτερη αξιοπιστία για το τοίχωμα Τρία επίπεδα εξέτασης Παρουσία κλίμακας 5cm για μετρήσεις Τρεις ακολουθίες (Τ1,Τ2,PD και άλλες)
Μειονεκτήματα MRI θώρακα Κακή διακριτική ικανότητα στο πνευμονικό παρέγχυμα Μεγάλο κόστος εξέτασης Μεγάλος χρόνος εξέτασης Διάφορα προσθετικά μαγνητιζόμενα μέταλα δεν επιτρέπουν τη διενέργεια της εξέτασης Έλλειψη πυκνομετρικού υπολογισμού
PET, PET-CT (πλεονεκτήματα-μειονεκτήματα) 95% ευαισθησία για τα κακοήθη νεοπλάσματα και τους λεμφαδένες Καλά διαφοροποιημένο πρωτοπαθές βρογχοκυψελιδικό νεόπλασμα ή αδενοκαρκίνωμα δεν απεικονίζεται! Μερικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις μπορεί να είναι μεταβολικά ενεργείς και επομένως ψευδώς θετικές! Υψηλότατο κόστος
ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ-A.T. Με την Α.Τ. αναδεικνύονται 20% περισσότερες πνευμονικές λοιμώξεις σε σχέση με την απλή ακτινογραφία! Με την Α.Τ. οι πνευμονικές αλλοιώσεις που οφείλονται σε λοίμωξη αναδεικνύονται περίπου 5 ημέρες νωρίτερα σε σχέση με την απλή ακτινογραφία! Το 95% των ενδοβρογχικών αλλοιώσεων που φαίνονται στη βρογχοσκόπηση είναι δυνατόν να αναδειχθούν στην αξονική τομογραφία!
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Σαφέστερη ανάδειξη αγγείων χωρίς σκιαγραφικό. Υψηλότερη διακριτική ικανότητα αντίθεσης διαφόρων ιστών. Μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανάδειξη διήθησης περικαρδίου, σπονδυλικής στήλης και θωρακικού τοιχώματος.
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Αναδεικνύονται καλλίτερα Συγγενείς αγγειακές ανωμαλίες Νευρογενείς όγκοι Κυστικές μάζες με άτυπη απεικόνιση Λέμφωμα μετά ΑΚΘ ή ΧΘΠ Δ.Δ. μάζας πυλών από ατελεκτασία
Θέσεις βλαβών που χάνονται εύκολα και χωρίς πλάγια λήψη
Μικροκυτταρικό
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Α.Τ. ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μη σαφή ευρήματα στην απλή ακτινογραφία Διερεύνηση κοιλοτήτων και επιπλοκών Υποψία παρουσίας υποκείμενης νόσου Μη υποχώρηση ακτινολογικών ευρημάτων σε 1-2 εβδομάδες (μετά αντιβίωση) Έλεγχος λεμφαδενικών διογκώσεων
1. Όγκος θωρακικού τοιχώματος ; 2. Νεόπλασμα πνεύμονος ; 3. Εξεργασία υπεζωκότα ; 4. Εγκυστωμένη συλλογή ;
Διαφορά >20HU= Νεόπλασμα
ΜΙΚΡΟΟΖΩΔΗΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑ (σημασία ιστορικού) Αιμοσιδήρωση Κεχροειδής TBC
Μεταστάσεις Ca θυρεοειδούς Κεχροειδής TBC
Ca ΣΕ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ( CA-ΛΕΜΦΩΜΑ)
ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΙΚΡΟΥ Ca ΚΑΙ ΕΠΙΧΩΡΙΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ
ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΧΩΡΑ
Στρογγύλη ατελεκτασία!
ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ Η Α.Τ. έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την Α/Α Πνευμονικός όζος / κίνδυνος μετάστασης ; Μονήρης: 25% Πολλαπλοί: 75%
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Νεοπλάσματα (προέλευση, σταδιοποίηση) Αγγειακές παθήσεις (πνευμονική εμβολή, ανευρύσματα, επιπλοκές: ρήξη, διαχωρισμός) Λοιμώξεις μεσοθωρακίου Μετατραυματικές αλλοιώσεις Αγγειακές παραλλαγές Περικάρδιο
ΘΥΜΩΜΑ
ΚΑΡΚΙΝΟΕΙΔΕΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΜΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ ΥΓΡΟΥ 43
ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Χρόνια αποφρακτική Α/Α όχι ενδεδειγμένη νόσος, βρογχικό άσθμα σαν ρουτίνα (μόνο σε αλλαγή συμπτωμάτων και σημείων) Πνευμονία ενηλίκων Α/Α ενδεδειγμένη (επανέλεγχος όχι νωρίτερα από 10 ημέρες)
ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Πλευριτική συλλογή Α/Α ενδεδειγμένη ΥΠΧ επιβεβαίωση συλλογής, παρακέντηση A.T. καλύτερη εντόπιση, εκτίμηση συμπαγών στοιχείων Αιμόπτυση Α/Α ενδεδειγμένη (και πλαγία λήψη) Α.Τ. περαιτέρω διερεύνηση, πριν τη βρογχοσκόπηση
ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Ασθενείς μονάδας Α/Α ενδεδειγμένη (σε αλλαγή συμπτωμάτων, προσθήκη ή αφαίρεση μηχανήματος-υλικού) Απόκρυφη νόσος A.T. ενδεδειγμένη Διάμεσα νοσήματα HRCT ενδεδειγμένη
Μονήρης πνευμονικός όζος PET/CT (γίνεται για να χαρακτηρίσει όζο που δεν έχει χαρακτηρισθεί επαρκώς από την αξονική και δεν μπορεί να γίνει βιοψία υπό CT) Solitary pulmonary nodules: detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment. Jeong YJ, et al. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan;188(1):57-68.
Ο θώρακας πριν και μετά συντηρητική και επεμβατική θεραπεία Αναδεικνύεται η σημασία στη διάγνωση που προέρχεται από τη διαχρονική σύγκριση μεταξύ ακτινογραφιών θώρακος, ακτινογραφίας και αξονικής, αξονικής και μαγνητικής καθώς και συνδυασμός όλων αυτών των εξετάσεων. Πρέπει να είναι γνωστή η απεικόνιση του μετεγχειρητικού και μετακτινικού πνεύμονα.
Νεοπλάσματα (χρήσιμες συνδυασμένες κλινικές γνώσεις) Το κακόηθες οζίδιο διπλασιάζεται σε 2 μήνες Έλεγχος υπό θεραπεία μάζας ανά τρίμηνο Οι λίγες μεταστάσεις να μετρώνται όλες με αναφορά στο ελάχιστο-μέγιστο των διαστάσεών τους Υπάρχει επιτυχία μετά ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία όταν η μάζα μειώνεται τουλάχιστον κατά 30% Υπάρχουν άτυπες πυκνώσεις που οφείλονται σε χημειοθεραπευτικά φάρμακα (μπλεομυκίνη, αμιοδαρόνη, μεθοτρεξάτη).
IPOMEANOL METHOTREXATE BLEOMYCIN AMIODARONE
Φλεγμονές (χρήσιμες κλινικές γνώσεις) Η φλεγμονώδης μάζα υποχωρεί μετά χορήγηση αντιβίωσης το πολύ σε 2 μήνες Ο μέσος χρόνος υποχώρησης φλεγμονών, πυκνώσεων, εισροφήσεων, είναι μετά 20 ημέρες Αιμορραγικές θλάσεις υποχωρούν σε λίγες μέρες ενώ πολλές φορές υποτροπιάζουν όταν οφείλονται σε συνοδές ρήξεις ήπατος σπληνός Κατάληψη άνω του 30% του πνεύμονα με πυκνώσεις απαιτεί αναπνευστήρα (ΜΕΘ).
Επιβεβαίωση προτεθείσης διάγνωσης με βιοψία ή παροχέτευση
54
ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ ΘΩΡΑΚΑ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΣΧΟΛΙΟ Πνευμονικός όζος < του 1εκατοστού Πνευμονικός όζος από 1 έως 3 εκατοστά CT - FNA ( c ) για όζο > του 1 εκ. Απόλυτη ένδειξη. PET για όζο > του 1εκ που δεν γίνεται CT βιοψία Πνευμονική μάζα CT - FNA ( c ) CT- CB ( WNCB ) Μεσοθηλίωμα CT - FNA ( c ) CT- CB ( WNCB ) Ενδεδειγμένη εξέταση. Βρογχοσκόπηση για κεντρική μάζα, CT βιοψία για περιφερική βλάβη Ενδεδειγμένη εξέταση. Αν δεν είναι προσιτό για CT-βιοψία τότε χειρουργική βιοψία Λεμφαδένες πνευμονικών πυλών και μεσοθωρακίου CT - FNA ( c ) Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αν δεν είναι προσιτό σε CT βιοψία, τότε μεσοθωρακοσκόπηση ή χειρουργική βιοψία Άτυπη πνευμονία CT - FNA ( c ) CT- CB ( WNCB ) Ένδειξη σε ορισμένες περιπτώσεις. Αν δεν δοθεί λύση από τη βρογχοσκόπηση τότε γίνεται CTβιοψία Υπεζωκοτικό υγρό CT παρακέντηση ή παροχέτευση Ενδεδειγμένη εξέταση. Κυρίως για υγρό < 250cc, η πρώτη προσπάθεια να γίνεται επί κλίνης στην κλινική χωρίς απεικονιστικό οδηγό. Πνευμοθώρακας Bilau ή υπό CT αποκατάσταση με ειδική συσκευή Απόλυτη ένδειξη. Πρώτη επιλογή το bilau Εμπύημα υπεζωκότα CT παροχέτευση Σχετική ένδειξη. Πρώτη επιλογή η CT παροχέτευση για πυκνότητες < 25 HU. Δεύτερη επιλογή το bilau Αιμοθώρακας Bilau ή CT παροχέτευση Σχετική ένδειξη. Πρώτη επιλογή η CT παροχέτευση για πυκνότητες υγρού < 25 HU. Δεύτερη επιλογή το bilau Θεραπεία ανεγχείρητων όγκων πνεύμονα RFA υπό CT Σχετική ένδειξη. Για όγκους μακριά των μεγάλων αγγείων δηλαδή για απόσταση > 2 εκατοστών και που δεν υποχωρούν σε χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία 55
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (1) ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Η ΟΓΚΟΣ Η ΑΤΥΠΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ( ΟΛΑ > 1 ΕΚΑΤΟΣΤΟΥ ) Κεντρική θέση Περιφερική θέση Υπεζωκοτική θέση βρογχοσκόπηση Υπό CT FNA (c) ή CB (WNCB) Υπό CT FNA (c) ή CB (WNCB) 56
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (2) ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΟ ΥΓΡΟ Ποσότης υγρού < 250cc Ποσότης υγρού > 250cc Παρακέντηση ή παροχέτευση υπό CT Παρακέντηση ή παροχέτευση στην κλινική 57
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (3) ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΠΥΛΩΝ ΚΑΙ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ CT - βιοψία Μεσοθωρακοσκόπηση (εάν δεν υπάρχει παράθυρο για CT βιοψία ) 58
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΘΩΡΑΚΟΣ (4) ΑΝΕΓΧΕΙΡΗΤΟ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΗ ΥΠΟΣΤΡΑΦΕΝ ΣΕ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΕΡΑΠΕΙΑ Υπό CT - RFA 59
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΣΤΙΑΣ ΟΖΟΣ Η ΜΑΖΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ CT θώρακα CT κοιλίας Καρκινικοί δείκτες CT εγκεφάλου Όγκος με περιφερική εντόπιση Όγκος με κεντρική εντόπιση Εύρεση πρωτοπαθούς Εύρεση υψηλού δείκτη Εύρεση μετάστασης υπό CT βιοψία βρογχοσκόπηση Βιοψία στην ευρεθείσα πρωτοπαθή ή στον πνευμονικό όζο Εκτέλεση CT για ανίχνευση του οργάνου που αντιστοιχεί στον αυξημένο δείκτη Υπό CT στερεοταξία CT βιοψία στο όργανο που εντοπίσθηκε η βλάβη CT θώρακα Εύρεση πρωτοπαθούς Προσιτή σε CT βιοψία 60 CT βιοψία