ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ & ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Παρτσαλάκη Ιωάννα, Phdc Διαιτολόγος Π.Γ.Ν.Πατρών
Diabetes is a huge and growing problem 2014 2035
Diabetes is a huge and growing problem
Διατροφική Υποστήριξη Εμπλουτισμός Φαγητού Τεχνητή Διατροφή Εντερική Διατροφή Παρεντερική Διατροφή
Διατροφική υποστήριξη Αποτελεί εξειδικευμένη διατροφική προσέγγιση σε in- and out-patient setting και απαιτεί εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας ή Ομάδα Υποστήριξης Θρέψης (ΟΥΘ - ν.4052/2012)
συμπληρώματα διατροφής per os. Εντερική Διατροφή Με τον όρο ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ εννοούνται όλες οι μορφές διατροφικής υποστήριξης δια της γαστρεντερικής οδού για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς Commission Directive 1999/21/EC of 25 March 19991 Περιλαμβάνει διατροφικά σκευάσματα που δίδονται με διαρινικούς ή διαδερμικούς καθετήρες ή
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Κεντρική (Ολική) Παρεντερική Διατροφή o o Περιφερική Παρεντερική Διατροφή
If the gut works, use it Η ΕΔ είναι η πλέον φυσιολογική οδός χορήγησης Μεταβολικά ισχυρότερη Ασφαλέστερη Πιο εύκολη στην εφαρμογή της Έχει μικρότερο κόστος συγκρινόμενη με την ΠΔ Απαιτεί λιγότερη απασχόληση προσωπικού
Ποιος θα ωφεληθεί από την ΠΔ; Ασθενείς με παθολογική εντερική λειτουργία παραλυτικός ειλεός πλήρης μηχανική εντερική απόφραξη, ισχαιμία εντέρου σοβαρή μη ελεγχόμενη διάρροια ή εμετός υψηλής παροχής εντεροδερματικά συρίγγια βαριά παγκρεατίτιδα σοβαρές φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου
Ενδείξεις Τεχνητής Διατροφής Αδυναμία να καταναλωθεί ή να απορροφηθεί επαρκής ποσότητα θρεπτικών συστατικών από ασθενείς που είναι ήδη ή βρίσκονται σε κίνδυνο κακής θρέψης Συνιστάται αν αρχίζει την 5 η ημέρα ασιτίας ή υποσιτισμού (<60% των ημερήσιων αναγκών του) ή την 7 η -10 η ημέρα αν ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση θρέψης Πρέπει να αρχίζει διατροφική υποστήριξη σε ασθενείς που δεν προβλέπεται να σιτιστούν επαρκώς τις επόμενες 7-14 ημέρες.
Ιδανικό σχήμα Θρεπτική και ιατρική κατάσταση ασθενούς Λειτουργικότητα ΓΕΣ Ηλικία Σωματική Δραστηριότητα Clinical Nutrition 2006; 25:187-195
Επιπλοκές ΕΔ Γαστρεντερικές: Διάρροια, γαστροπάρεση, ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα, κοιλιακή διάταση, οισοφαγική παλινδρόμηση, δυσαπορρόφηση, ειλεός, αιμορραγία πεπτικού και ισχαιμία εντέρου Μηχανικές: Σχετίζονται με ερεθισμό ή λοίμωξη στο σημείο εισόδου και πορείας του καθετήρα σίτισης, μετακίνηση και απόφραξη αυτού Μεταβολικές: Υπεργλυκαιμία, διαταραχές ισοζυγίου υγρών, ηλεκτρολυτών, βιταμινών και ιχνοστοιχείων και σύνδρομο επανασίτισης
Επιπλοκές ΠΔ Σήψη Υπεργλυκαιμία Διαταραχές στους ηλεκτρολύτες, στην οξεοβασική ισορροπία, στα λιπίδια αίματος και στην ηπατική βιοχημεία Σύνδρομο επανασίτισης Υπερσίτιση ασθενούς
Σύνδρομο επανασίτισης Μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της ΕΔ ή ΠΔ Υποφωσφαταιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιαμία, υπογλυκαιμία, κατακράτηση νατρίου και υγρών, ανεπάρκεια θειαμίνης Κλινικά συμπτώματα: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές υγρώνηλεκτρολυτών, παραλήρημα, αρρυθμίες, σπασμοί και αιφνίδιος θάνατος
Σύνδρομο επανασίτισης NICE, 2006: Άμεση έναρξη της διατροφικής υποστήριξης με χαμηλότερο ρυθμό, και όχι αναμονή έως ότου οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές διορθωθούν αποφεύγεται έτσι η περαιτέρω επιδείνωση της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς NICE, 2006: έναρξη επανασίτισης 50 % των ενεργειακών αναγκών σε «ασθενείς που έχουν φάει ελάχιστα ή τίποτα για περισσότερο από 5 ημέρες» Ο ρυθμός μπορεί στη συνέχεια να αυξηθεί εάν δεν υπάρχουν προβλήματα στην κλινική και βιοχημική παρακολούθηση Guidelines for management. Adapted from the guidelines of NICE and the British Association of Parenteral and Enteral Nutrition BMJ 2008 Jun 28; 336(7659): 1495 1498.
Υπεργλυκαιμία και Τεχνητή Διατροφή κινδύνου επιπλοκών Συστηματικές λοιμώξεις Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Παράταση χρόνου νοσηλείας Εισαγωγή ΜΕΘ Παράταση χρόνου εφαρμογής TΔ θνησιμότητας
Η διαχείρισή της υπεργλυκαιμίας κατά την ΕΔ & ΠΔ αποτελεί πρόκληση για τη θεραπευτική ομάδα και περιπλέκεται από: παρουσία συνοδών συννοσηροτήτων περιορισμένος αριθμός καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών
AACE/ADA Γλυκαιμικοί στόχοι σε ασθενείς που λαμβάνουν ΕΔ & ΠΔ Μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς: Προγευματικά:100-140 mg/dl Μεταγευματικά : <180 mg/dl. Για εκείνους του ασθενείς που είναι επιρρεπείς στην υπογλυκαιμία ή/και με σοβαρές συννοσηρότητες προτείνουν υψηλότερους στόχους, ενώ πιο αυστηρό έλεγχο για αυτούς με πιο σταθεροποιημένες τάσεις σακχάρου αίματος. Βαρέως πάσχοντες ασθενείς 140 έως180 mg/dl Δεν συστήνονται στόχοι <110 mg/dl Endocr Pract 2009;15:353-369. Diabetes Care 2015;38 (S.1): S80-85.
Στρατηγικές διαχείρισης της υπεργλυκαιμίας στους ασθενείς με διαβήτη υπό Τεχνητή Διατροφή Τροποποιήσεις στο μακροθρεπτικό περιεχόμενο της τροφής - διατροφικών διαλυμάτων Έναρξη ή συνέχιση αποτελεσματικής φαρμακευτικής θεραπείας Τακτικός έλεγχος των επιπέδων του σακχάρου αίματος Αποφυγή υπό- ή υπερσιτισμού Προσεκτικός έλεγχος των ηλεκτρολυτών και της ισορροπίας υγρών, σε καθημερινή βάση ειδικά κατά την έναρξη της ΠΔ
Πολυεπιστημονική ομάδα
Ojo O, Brooke J. Nutrients 2014;6:5142-5152 σ Η επίδραση της σύνθεσης των εντερικών σκευασμάτων στην υπεργλυκαιμία Τα συνήθη εντερικά σκευάσματα περιέχουν: 1-2 Κcal/ml Υδατάνθρακες: ~ 55-60% των συνολικών θερμίδων Εντερικά σκευάσματα για διαβητικούς: υδατάνθρακες ~ 35% των συνολικών θερμίδων (αντικατάστασή τους από MUFA, φρουκτόζη και φυτικές ίνες) μειώνουν την υπεργλυκαιμία και βελτιώνουν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη με μικρότερες απαιτήσεις σε ινσουλίνη
Hofman Z, et al (2006) GI σε 12 εντερικά διαλύματα Μεγάλη διακύμανση στο GI Από GI =12 σε εντερικά δμ για ασθενείς με διαβήτη ( υδατανθρακικό περιεχόμενο, φρουκτόζη, φυτικές ίνες, MUFA) Έως GI= 61 σε standard εντερικά δμ Hofman Z, et al. Asia Pac J Clin Nutr. 2006;15(3):412-7 Charney and Hertzler (2004) Διατροφικά σχήματα ΕΔ που περιέχουν έως και 30 % MUFA βελτίωση γλυκαιμικού ελέγχου και λιποπρωτεϊνικού επιπέδου σε ασθενείς με ΣΔ + 5-10 γρ φρουκτόζη μείωση οξείας γλυκαιμικής απόκρισης μετά από υδατανθρακική φόρτιση λόγω μικρότερου (GI=19) της φρουκτόζης σε σχέση με τη γλυκόζη (GI=100) Charney P, Hertzler SR. Nutr. Clin. Pract. 2004;19:129-136
Διαλύματα Εντερικής Σίτισης - Διαβήτης Novasource GI Diabet Θερμιδική αξία: 0,92kcal/ml. Υδατάνθρακες: 54%Ε-12,5g/100ml (πηγή: φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:15%Ε - 3,4g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:31%Ε - 4g/100ml (0,5g MCT,0,78g πολυακόρεστα, 2,06g μονοακόρεστα). Φυτικές ίνες: 15g/1lt - 100% υδατοδιαλυτές (κόμμι γουάρ). NESTLE HEALTHCARE NUTRITION GMBH Glucerna Select Θερμιδική αξία: 1 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 27%Ε 7,46g/100ml (πηγή: μαλτοδεξτρίνη καλαμποκιού, σιρόπι μαλτιτόλης, ίνες σόγιας, φρουκτόζη φρουκτο-ολιγασακχαρίτες). Πρωτεΐνες:20%Ε - 5g/100ml Λίπη:49%Ε 5,5g/100ml Φυτικές ίνες: 4% ABBOTT NUTRITION
Διαλύματα Εντερικής Σίτισης - Διαβήτης Diben 1,5 Kcal HP Diben Θερμιδική αξία: 1,05 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 35%Ε- 9,25g/100ml (πηγή: φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:17%Ε - 3,4g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:43%Ε - 5g/100ml (3,6 g μονοακόρεστα, 0,87g πολυακόρεστα (ω-3) &0,46 g κορεσμένα). Φυτικές ίνες: 24g/1lt + Χρώμιο Θερμιδική αξία: 1,5 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 35%Ε- 13,1g/100ml (πηγή: ισομαλτουλόζη, φρουκτόζη και άμυλο). Πρωτεΐνες:20%Ε 7,5g/100ml (πρωτεΐνες γάλατος). Λίπη:42%Ε - 7g/100ml (1,2 g MCT, 0,15g πολυακόρεστα /ω-3 & 3,6 g μονοακόρεστα). Φυτικές ίνες: 23g/1lt + Χρώμιο FRESENIUS KABI
Συμπληρώματα διατροφής per os Διαβήτης Diben Drink Θερμιδική αξία: 1,5 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 37%Ε- 13,1 g/100ml ( πηγή: άμυλο, φρουκτόζη) Πρωτεΐνες:18%Ε 7,5 g/100ml (πηγή: πρωτεΐνες γάλατος) Λίπη: 45%Ε - 7g/100ml Φυτικές ίνες: 20g/1lt FRESENIUS KABI Diasip Θερμιδική αξία: 1 kcal/ml. Υδατάνθρακες: 11,7 g/100ml Πρωτεΐνες:14,9 g/100ml Λίπη:3,8 g/100ml Φυτικές ίνες: 20g/1lt NUTRICIA
Η επίδραση της σύνθεσης των παρεντερικών διαλυμάτων στην υπεργλυκαιμία Σύσταση Παρεντερικών διαλυμάτων: 2 g/kg/d γλυκόζης 0.7-1.5 g/kg/d γαλακτώματα λίπους 1.3-1.5 g/kg/d αμινοξέων επί του ιδανικού σωματικού βάρους Ωστόσο, >4 mg/kg/min γλυκόζης: υψηλότερα επίπεδα υπεργλυκαιμιών και απαίτηση ινσουλίνης σε βαρέως πάσχοντες (ΜΕΘ) Περιορισμός της χορηγούμενης δεξτρόζης στα 150-200 g/d (απαιτούνται περισσότερες προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες) Ο διαιτολόγος μπορεί να αυξήσει τις θερμίδες από τη δεξτρόζη μόνο ύστερα από καλό γλυκαιμικό έλεγχο και είναι σημαντικό να τηρείται ο λόγος ινσουλίνης προς δεξτρόζη κάθε φορά που αυξομειώνεται η χορηγούμενη δεξτρόζη κατά την ΠΔ.
Η επίδραση της σύνθεσης των παρεντερικών διαλυμάτων στην υπεργλυκαιμία Μείωση θερμίδων από δεξτρόζη και αντικατάσταση με θερμίδες από λιπαρά οξέα. Όμως, η χρήση γαλακτωμάτων λίπους μπορεί να αυξήσουν τα ελεύθερα λιπαρά οξέα, οδηγώντας σε ινσουλινοαντίσταση και διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης. Liu Z, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(9):3543-3549. Διακοπή ΠΔ όταν αν γλυκόζη >400 mg/dl και αντικατάστασή της με ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ξεκινώντας με τον ίδιο ρυθμό έως ότου τα επίπεδα γλυκόζης αίματος ελεγχθούν, όποτε αρχίζει καινούριο σάκο ΠΔ με την απαραίτητη ινσουλίνη. Via MA, Mechanick JI. Curr Diab Rep 2011; 11:99 105
Γλουταμίνη -ΠΔ Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και του κλινικού αποτελέσματος κυρίως σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Ο Grau, et al: The effect of L-alanyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς Grau T, et al. Crit Care Med 2011; 39:1263 1268
Παρέμβαση: ΠΔ ± Διπτεπτίδιο Αλανίνης-Γλουταμίνης 0.5 g/kg(-1)/d(-1) Πρωτεϊνικές - Ενεργειακές ανάγκες: 0.25 g N/kg(-1)/d(-1) και 25 kcal/kg(-1)/d(-1) Η ευγλυκαιμία επετεύχθη με ένα εντατικό πρωτόκολλο ινσουλινοθεραπείας με στόχο BG <140 mg/dl Αποτελέσματα: Η ομάδα που έλαβε τη γλουταμίνη επέδειξε: λοιμώξεις (αναπνευστικού, ουροποιητικού συστήματος) κατά 54% απαιτούμενης ινσουλίνης για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας συγκριτικά με την standard ολική ΠΔ Grau T, et al. Crit Care Med 2011; 39:1263 1268
Φαρμακευτική θεραπεία γλυκαιμικού ελέγχου στην ΕΔ Παράγοντες: βαθμός της αντίστασης στην ινσουλίνη παρουσία λοίμωξης και άλλων νόσων λοιπή φαρμακευτική αγωγή ανεκτικότητα του ΓΕΣ επίπεδο χορηγούμενων θερμίδων το πλάνο διατροφικής παροχής
Φαρμακευτική θεραπεία υπεργλυκαιμίας στην ΕΔ Συνήθως χορηγείται μια μακράς ή ενδιάμεσης δράσεως ινσουλίνη μαζί με ταχέως δράσεως όπως χρειάζεται ή με 'κλίμακα' (sliding scale) και οι δόσεις προσαρμόζονται στον εάν η ΕΔ χορηγείται την ημέρα ή τη νύκτα και στον τρόπο χορήγησή της (συνεχόμενα ή κατά bolus) Κάποιοι ασθενεί με ΣΔ2 δεν χρειάζονται φαρμακευτική αγωγή, ή άλλοι χρησιμοποιούν αντιδιαβητικά φάρμακα από το στόμα (θρυματισμός??) ή σε συνδυασμό με ινσουλίνη
Φαρμακευτική θεραπεία υπεργλυκαιμίας στην ΕΔ Προσοχή: Όταν η φαρμακευτική αγωγή διακόπτεται υπό τον κίνδυνο υπογλυκαιμιών. Όταν η ΕΔ διακόπτεται για προετοιμασία εξετάσεων ή λόγω δυσανοχής του ΓΕΣ NPH (μικρότερος χρόνος δράσης) βασικές ινσουλίνες Από την άλλη πλευρά οι βασικές ινσουλίνες έχουν αποδειχθεί ασφαλείς και αποτελεσματικές στη διαχείριση του γλυκαιμικού ελέγχου στην ΕΔ Korytkowski MT, et al. Diabetes Care 2009;32:594-596
Χαμηλές δόσεις βασικής ινσουλίνης σε συνδυασμό με ταχείας δράσεως φαίνεται να είναι αποτελεσματικές για το γλυκαιμικό έλεγχο της πλειονότητας των ασθενών που λαμβάνουν ΕΔ.
Ινσουλινοθεραπεία κατά την ΠΔ Η ινσουλίνη: θεραπευτική επιλογή o υποδόρια ή ενδοφλέβια χορήγηση - το ίδιο αποτελεσματικές. Σε βαρέως πάσχοντες ή αιμοδυναμικά μη-σταθερούς ασθενείς προτιμάται η ενδοφλέβια συνεχής έγχυση διότι επιτρέπει συχνές προσαρμογές στη δόση για τον έλεγχο των τιμών του σακχάρου
Ινσουλινοθεραπεία κατά την ΠΔ ACE /ADA (2009): βασική / γευματική / διορθωτική ινσουλίνη (υποδορίως) o εξατομικευμένη στον κάθε ασθενή με κατάλληλες αναπροσαρμογές καθώς αλλάζει η κατάσταση του Στόχος (τυχαία επίπεδα γλυκόζης στο αίμα): <180 mg/dl, ενώ προγευματικά: <140 mg/dl. Απαραίτητη η διεπιστημονική προσέγγιση o Εξατομικευμένος σχεδιασμός o προφίλ του ασθενούς o νοσηλευτική υποστήριξη δυνατότητες παρακολούθησης
Ινσουλινοθεραπεία κατά την ΠΔ ACE / ADA (2009): αποθαρρύνουν τη χρήση κλίμακας-sliding scale regular insulin, SSRI (που ορίζεται ως χορήγηση μιας προκαθορισμένης ποσότητας ινσουλίνης ταχείας δράσης για την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας) Συχνός γλυκαιμικός έλεγχος: ASPEN: 6 ώρες μετρήσεις σακχάρου τριχοειδικού αίματος κατά την έναρξη της ΠΔ 3 η -9 η ημέρα τουλάχιστον 3 φορές/ημέρα μέχρι το σάκχαρο αίματος να σταθεροποιηθεί <200 mg/dl JPEN 2013;37:23-36
Ινσουλινοθεραπεία κατά την ΠΔ Προσθήκη της ινσουλίνης στους σάκους ΠΔ: ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος χορήγησή της. Ο λόγος 1 μονάδα ινσουλίνης regular ανά 10 γραμμάρια δεξτρόζης κατά την έναρξη της ΟΠΔ και ακολούθως μια καθημερινή αύξηση της ινσουλίνης κατά μισή μονάδα ανά 10 g δεξτρόζης, αν ο στόχος της γλυκόζης του αίματος δεν έχει επιτευχθεί Ο Valero και συνεργάτες πέτυχαν γλυκαιμικό στόχο σε ασθενείς με διαβήτη κατά τη διάρκεια ολικής ΠΔ με αναλογία ινσουλίνης-υδατανθράκων 1 προς 4 Valero MA, et al. EJCN 2001;55:1111-1126
Υπογλυκαιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν τεχνητή διατροφή Αίτια: υπερβολική δόση ινσουλίνης, απότομη διακοπή της χορήγησης της διατροφής, ανάρρωση από οξεία ασθένεια, μείωση στις δόσεις των γλυκοκορτικοστεροειδών ή αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων ή προοδευτική ανεπάρκεια οργάνων Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών: αύξηση της παραμονής στο νοσοκομείο και αύξηση θνησιμότητας Ο φόβος της υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που νοσηλεύονται παραμένει ένα σημαντικό εμπόδιο για την επίτευξη της βέλτιστης γλυκαιμικής ρύθμισης
Πρόληψη Υπογλυκαιμίας Εάν η ΕΔ διακοπεί: Έναρξη ενδοφλέβιας έγχυσης δεξτρόζης 10 %, 50 ml / h Εξετάστε το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της επόμενης μακράς ή ενδιάμεσης δράσεως ινσουλίνης Αυξήστε τη συχνότητα της παρακολούθησης της γλυκόζης αίματος Εάν η ΠΔ διακοπεί: Εξετάστε το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης της επόμενης μακράς ή ενδιάμεσης δράσεως ινσουλίνη (εφόσον χρησιμοποιείται) Μειώστε την προγραμματισμένη δόση της ινσουλίνης: Νεφρική ανεπάρκεια Κατάργηση ή μείωση των στεροειδών Διακοπή των αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Μείωση της πρόσληψης υδατανθράκων
Αντιμετώπιση Υπογλυκαιμίας (BG < 70 mg / dl) Α) Να χορηγηθεί ενδοφλεβίως δεξτρόζη 50%, 25-50 ml Επαναλάβετε BG σε 15 λεπτά Αν είναι < 70, επαναλάβετε Α ενδοφλέβια έγχυση και αρχίστε ενδοφλέβια έγχυση δεξτρόζης 10 %, 50 ml /h Επανάληψη BG σε 15. Αν είναι 70, μετρήστε BG σε 1 ώρα και επαναλάβετε τη θεραπεία μέχρι BG να είναι > 100 mg / dl Χορήγηση ενδομυϊκά 1 mg γλυκαγόνης, αν δεν υπάρχει ενδοφλέβια προσπέλαση Μειώστε ή καθυστερήστε την επόμενη δόση της μακράς ή ενδιάμεσης δράσεως ινσουλίνης (εφόσον χρησιμοποιείται)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Η τεχνητή διατροφή ζωτικό κομμάτι της φροντίδας κάποιων ασθενών με διαβήτη Όταν το ΓΕΣ είναι λειτουργικό προτιμάται η ΕΔ υψηλότερα ποσοστά υπεργλυκαιμίας, λοιμώξεων και θνησιμότητας (ΟΠΔ) Ωστόσο, η υπεργλυκαιμία είναι μια συχνή επιπλοκή της ΕΔ και ΠΔ τόσο σε ασθενείς με ΣΔ όσο και σε ασθενείς χωρίς ΣΔ Ο συχνός έλεγχος του σακχάρου αίματος και η συνετή χρήση ινσουλίνης και της φαρμακευτικής αγωγής αποτελούν κλειδιά για τον γλυκαιμικό έλεγχο και την μείωση των επιπλοκών
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Παρά τα οφέλη του ελέγχου της γλυκόζης στη βελτίωση του κλινικού αποτελέσματος, η διαχείριση του συχνά είναι ανεπαρκής η κλινική αδράνεια, ο φόβος της υπογλυκαιμίας, η κακή επικοινωνία μεταξύ των ομάδων ή ατόμων, που εμπλέκονται στη φροντίδα των ασθενών, και η πολυπλοκότητα της φροντίδας του ασθενούς δεν επιτρέπει συχνά την εφαρμογή αυτών των στρατηγικών.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ