Η αξία της έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2

Η αξία της έγκαιρης διάγνωσης και αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 Ηλιάδης Φώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες (τα τελευταία 2 έτη) από: ΜENARINI HELLAS AE ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ ΑΕΒΕ Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ AstraZeneca

Περίπου 316 εκατομμύρια ανθρώπων παγκοσμίως, το 6,9% των ενηλίκων, έχει διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης

Μέσα σε μία εικοσετία πάνω από το 90% των ασθενών με προδιαβήτη θα εμφανίσουν διαβήτη Ετήσια επίπτωση ΣΔ σε ασθενείς με προδιαβήτη περίπου 10% Lancet 2008; 371: 1783 89

3.8 million men and women worldwide died from diabetes-related causes in the year 2007.

Δαπάνη περισσότερων χρημάτων Αύξηση θανάτων Ανεξέλεγκτη η επίπτωση του Διαβήτη

Πρόληψη η μόνη λύση στην επιδημία του Διαβήτη Έγκαιρη ανακάλυψη των περιπτώσεων του αδιάγνωστου ΣΔ και των περιπτώσεων του προδιαβήτη

Standards of Medical Care in Diabetes 2014 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

56,0% 15,6% 28,4% Diabetes Care 33:2355 2359, 2010 Η HbA1c ανακαλύπτει μόνο το 54% των ατόμων με προδιαβήτη Acta Diabetol 2014 Oct;51(5):875-82.

Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης: η πιο αξιόπιστη για τη διάγνωση του προδιαβήτη Απαραίτητη η διενέργεια αιμοληψίας Χρονοβόρα διαδικασία Υψηλό κόστος

Μαζικός έλεγχος όλου του πληθυσμού με δοκιμασία ανοχής γλυκόζης δεν είναι εφικτός. Ο έλεγχος αυτός πρέπει να στοχεύει σε ομάδες που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση διαβήτη. Χρειαζόμαστε απλούστερα εργαλεία με τα οποία θα μπορούμε να ξεχωρίσουμε γρήγορα και με απλό και χωρίς μεγάλο κόστος τρόπο μέσα από τον γενικό πληθυσμό τα άτομα εκείνα που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση διαβήτη που είναι και περισσότερο πιθανό να ωφεληθούν από μία πολυπαραγοντική παρέμβαση. Epidemiol Rev 2011;33:46 62

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί αρκετά πολυπαραγοντικά μοντέλα που έχουν ως στόχο την ανίχνευση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη σε υγιή άτομα Τέτοια μοντέλα συστήνονται από αρκετές κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν την πρόληψη του ΣΔ και έχουν ενσωματωθεί μέσα σε αρκετά εθνικά προγράμματα πρόληψης του ΣΔ αρκετών κρατών του Δυτικού Κόσμου

Τα προγνωστικά μοντέλα συνδυάζουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μίας νόσου, όπως τα χαρακτηριστικά ενός ατόμου ή συνυπάρχουσες παθήσεις και εκτιμούν την πιθανότητα εμφάνισης του συγκεκριμένου νοσήματος μέσω βαθμολόγησης. Μεγαλύτερη βαθμολογία σημαίνει υψηλότερος κίνδυνος Έχουν ως στόχο να βοηθήσουν στη λήψη ιατρικών αποφάσεων και στην ενημέρωση των ασθενών Journal of Clinical Epidemiology 61 (2008) 1085e1094

FINDRISK

The Australian Type 2 Diabetes Risk Assessment Tool AUSDRISK

Χρησιμότητα προγνωστικών μοντέλων στην πρόληψη του ΣΔ Ανίχνευση ατόμων υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ στον γενικό πληθυσμό Σε άτομα που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου, για την επιβεβαίωση του κινδύνου Αν βρεθεί αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη ακολουθεί εξέταση αίματος: Γλυκόζη αίματος ή/και HbA1c και αν χρειασθεί δοκιμασία ανοχής γλυκόζης

A European Evidence-Based Guideline for the Prevention of Type 2 Diabetes Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3 S36

2012 RISK SCORE

Αν διαπιστωθεί ΣΔ Αρχικά υγειονοδιαιτητική παρέμβαση Δίαιτα και άσκηση

Η διαιτητική μείωση των συνολικά προσλαμβανόμενων θερμίδων επηρεάζει τη γλυκόζη νηστείας και την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης πριν να εμφανισθεί μείωση του σωματικού βάρους Οι μεταβολές αυτές είναι περισσότερο εμφανής μέσα σε 7-10 ημέρες από την έναρξη της υποθερμιδικής δίαιτας. Wing RR, Diabetes Care 17:30 36, 1994 Henry RR, Diabetes 35:990 998, 1986 Kelley DE, J Clin Endocrinol Metab 77:1287 1293, 1993

Δεν υπάρχει κανένας λόγος για αδικαιολόγητη καθυστέρηση στην έναρξη φαρμακευτικής αγωγής, όταν τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα δεν φαίνεται να είναι αποτελεσματικά σε σύντομο χρονικό διάστημα Μετφορμίνη 1957, ο Jean Sterne χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τη μετφορμίνη σε διαβητικούς ασθενείς και την ονόμασε Glucophage (γλυκοζοφάγος)

Δραστικότητα μετφορμίνης Σε διάφορες μελέτες με παχύσαρκους τύπου 2 διαβητικούς, η μονοθεραπεία με μετφορμίνη, μείωσε τη γλυκόζη νηστείας κατά 58 mg/dl και τη HbA1c κατά 1,8%. Φαίνεται ότι μειώνει σταθερά τη HbA1c κατά 1 2%, δηλαδή σε παρόμοιο βαθμό με τα περισσότερα εκκριταγωγά Ωστόσο, έχει φανεί ότι η υπογλυκαιμική της δράση είναι ανεξάρτητη από το σωματικό βάρος των ασθενών.

Μετφορμίνη και σωματικό βάρος Η μείωση του σωματικού βάρους κυμαίνεται από 2 έως 3 Kg Lebovitz EH. Management of hyperglycemia with oral antihyperglycemic agents in type 2 diabetes. In: Kahn CR, Weir GC, eds. Joslin s Diabetes Mellitus, 14th ed. Malvern, PA: Lea & Febiger, 2005: 687-710. Η χορήγηση μετφορμίνης σε 4.125 ασθενείς για 12 μήνες μείωσε το σωματικό βάρος κατά 2,4 Kg Diabetes, Obesity and Metabolism 2007;9:96 102 Στη μελέτη ADOPT, διάρκειας 5 ετών, η μείωση του σωματικού βάρους που παρατηρήθηκε στην ομάδα της μετφορμίνης ήταν 2,9 Kg N Engl J Med 2006;355:2427-43.

Ανορεκτική δράση μετφορμίνη Η μετφορμίνη σε καλλιέργειες υποθαλαμικών νευρώνων ποντικών με χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, αναστέλλει τη φωσφορυλίωση της AMPK και καταστέλλει την έκφραση του ορεξιογόνου νευροπεπτιδίου Υ NATURE REVIEWS MOLECULAR CELL BIOLOGY VOLUME 13 APRIL 2012 251

Η μετφορμίνη δεν προκαλεί υπογλυκαιμία Επειδή δεν αυξάνει την έκκριση της ινσουλίνης θεωρητικά δεν προκαλεί υπογλυκαιμία εκτός αν συγχορηγηθεί με κάποιο εκκριταγωγό της ινσουλίνης. Κατά συνέπεια αποτελεί ελκυστική επιλογή σε ασθενείς των οποίων η ρύθμιση του σακχάρου προσεγγίζει τα ευγλυκαιμικά όρια. Ωστόσο υπογλυκαιμικά επεισόδια μπορεί να εμφανισθούν μετά από νηστεία ή έντονη άσκηση Η μετφορμίνη σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου εμφάνισης υπογλυκαιμίας (odds ratio 1.42) Diabetes Care 31:2086 2091, 2008

Η μετφορμίνη έχει ευνοϊκή επίδραση στα λιπίδια Επιπλέον με τη χορήγηση της μετφορμίνης παρατηρήθηκε βελτίωση των λιπιδίων τόσο προγευματικά, όσο και μεταγευματικά, με αύξηση της HDL και μείωση των τριγλυκεριδίων, της ολικής χοληστερόλης και της LDL Diabetes Care 1993;16:621-9.

Άλλες ευνοϊκές δράσεις της μετφορμίνης Επίσης υπάρχουν αναφορές για βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας, μείωση του PAI-1, του ινωδογόνου και της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων, αλλά και μείωση της CRP (C-αντιδρώσα πρωτεϊνη). J Am Col Cardiol 2001;37:1344-1350

Η μετφορμίνη μειώνει τις μακροαγγειακές επιπλοκές Όπως φάνηκε από την UKPDS, μία μεγάλη προοπτική μελέτη παρέμβασης, είναι το μόνο από του στόματος υπογλυκαιμικό φάρμακο που μειώνει τις μακροαγγειακές επιπλοκές σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 Lancet 1998;352:854-865

Η μετφορμίνη είναι ένα δοκιμασμένο επί δεκαετίες φάρμακο και ιδιαίτερα φθηνό

Σημαντικός αριθμός ασθενών δεν αρχίζει φαρμακευτική θεραπεία με μετφορμίνη 15.516 νεοδιαγνωσθέντες διαβητικοί, 57,8% έναρξη θεραπείας με μετφορμίνη JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5294 Published online October 27, 2014.

Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Adults with Type 2 Diabetes 09/12/2014

Αν διαγνωσθεί προδιαβήτης Δίαιτα και άσκηση Μείωση τουλάχιστον 7% του σωματικού βάρους και μέτριας έντασης αεροβική άσκηση τουλάχιστον 150 min/εβδομάδα

Μελέτη DPP δίαρκειας 3 ετών: Τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα μείωσαν την τη συνολική επίπτωση του διαβήτη κατά 58% και η μετφορμίνη κατά 31% σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. N Engl J Med 2002;346:393-403

Σε όλες τις μελέτες πρόληψης τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα φαίνεται ότι προστατεύουν περισσότερο από τη μετφορμίνη Diabetology & Metabolic Syndrome 2013, 5:6

Κύριος καθοριστικός παράγοντας για τα καλύτερα αποτελέσματα του Lifestyle, η μεγαλύτερη απώλεια βάρους στην ομάδα της υγειονοδιαιτητικής παρέμβασης N Engl J Med 2002;346:393-403

Το σωματικό βάρος κύριος παράγοντας εμφάνισης διαβήτη 9% μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη για κάθε μείωση του σωματικού βάρους κατά ένα κιλό με τη μετφορμίνη 16% μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη για κάθε μείωση του σωματικού βάρους κατά ένα κιλό με τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα Diabetes 56:1153 1159, 2007

Στην ομάδα της μετφορμίνης υπήρξε χαμηλή συμμόρφωση που οδήγησε σε μικρότερη απώλεια βάρους Υψηλή συμμόρφωση: ελάμβαναν > 80% της αγωγής στο > 90% των επισκέψεων Diabetes Care 35:731 737, 2012

Όσο μεγαλύτερη η συμμόρφωση στη χορήγηση της μετφορμίνης, τόσο μεγαλύτερη η απώλεια βάρους Diabetes Care 35:731 737, 2012

Αυτοί που είχαν καλύτερη συμμόρφωση στην ομάδα της μετφορμίνης είχαν κατά 25% μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν καλή συμμόρφωση. Αυτοί που είχαν καλύτερη συμμόρφωση στην ομάδα της μετφορμίνης είχαν κατά 38.2% μείωση του κινδύνου εμφάνισης του διαβήτη σε σχέση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου Diabetes Care 29:1997 2002, 2006

Τα 3 κύρια σημεία που μπορεί να βελτιώσουν τη συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή Ενημέρωση των ασθενών ότι: 1. Τα φάρμακα που λαμβάνουν μειώνουν αποτελεσματικά τη γλυκόζη 2. Μπορεί να εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες και ενημέρωση για τον τρόπο αντιμετώπισής τους 3. Η φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνουν έχει συγκεκριμένα οφέλη τα οποία θα εμφανισθούν μόνο με τη σωστή συμμόρφωση σε αυτή Ann Pharmacother February 2011 vol. 45 no. 2 145-153

Σε επέκταση της DPP με παρακολούθηση για 10 συνολικά έτη (μελέτη DPPOS), τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα συνέχιζαν να υπερτερούν της μετφορμίνης (μείωση επίπτωσης διαβήτη κατά 34% vs 18%) Όλοι 25-44 ετών 45-59 ετών Ετήσια επίπτωση στην DPPOS 4,9% μετ 5,6% εικ 5,9% LIF 60 ετών Lancet 2009; 374: 1677 86

Σε επέκταση της DPP με παρακολούθηση για 10 συνολικά έτη (μελέτη DPPOS), χάθηκε το πλεονέκτημα τηε μεγαλύτερης απώλειας βάρους στην ομάδα της υγειοδιαιτητικής παρέμβασης Όλοι 25-44 ετών 45-59 ετών 60 ετών Lancet 2009; 374: 1677 86

Η απώλεια του σωματικού βάρους με τα υγειονοδιαιτητικά μέτρα δεν διατηρείται σε βάθος χρόνου Diabetes Care 2014;37:943 949

Σε ασθενείς με ΒΜΙ 35 υγειονοδιαιτητικά μέτρα και μετφορμίνη παρόμοια αποτελεσματικότητα N Engl J Med 2002;346:393-403

Στις γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης υγειονοδιαιτητικά μέτρα και μετφορμίνη παρόμοια αποτελεσματικότητα J Clin Endocrinol Metab, December 2008, 93(12):4774 4779

Στις γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης υγειονοδιαιτητικά μέτρα και μετφορμίνη παρόμοια αποτελεσματικότητα J Clin Endocrinol Metab, December 2008, 93(12):4774 4779

Το οποίο φαίνεται να οφείλεται στην παρόμοια απώλεια βάρους που επιτεύχθηκε στις δύο ομάδες J Clin Endocrinol Metab, December 2008, 93(12):4774 4779

Standards of Medical Care in Diabetes 2014 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes may be considered in those with: IGT (A), IFG (E), or an HbA1c of 5.7 6.4% (E), especially for those with BMI >35 kg/m 2, aged < 60 years, and women with prior GDM. (A) Metformin therefore might reasonably be recommended for very high-risk individuals (those with a history of GDM, the very obese, and/or those with more severe or progressive hyperglycemia).

Ποιος είναι ο στόχος όταν αντιμετωπίζουμε έναν ασθενή με προδιαβήτη; Αν δεν επιτευχθεί αυτός ο στόχος τι κάνουμε;

56 % μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβήτη σε αυτούς με προδιαβήτη που επιτυγχάνουν νορμογλυκαιμία Lancet 2012; 379: 2243 51

Ο κίδυνος εμφάνισης διαβήτη μειώθηκε: κατά 47% στην DPPOS αν υπήρχε νορμογλυκαιμία μόνο μία φορά (στην ετήσια δοκιμασία ανοχής γλυκόζης), 61% αν υπήρχε νορμογλυκαιμία 2 φορές, 67% αν υπήρχε νορμογλυκαιμία 3 φορές. Lancet 2012; 379: 2243 51