ΚΩΣΤΕΛΙΔΟΥ ΘΕΟΔΩΡΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ

ΚΩΣΤΕΛΙΔΟΥ ΘΕΟΔΩΡΑ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΣ

Οι κίνδυνοι του σύγχρονου ταξιδιού Κίνδυνος εμφάνισης θρομβοεμβολικής νόσου για μακράς διάρκειας ταξίδια κυρίως αεροπορικά Μέτρια αύξηση: 2 4 φορές την βασική επίπτωση VTE 1/1000 άτομα ανά έτος Αυξημένος σε επιβάτες υψηλού κινδύνου Ακριβής κίνδυνος άγνωστος για την εμφάνισης της επιπλοκής.λίγα τα δεδομένα. Διαδεδομένης και όλο αυξανόμενη δραστηριότητας. 2.000.000.000.επιβάτες αεροπορικών πτήσεων/έτος εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης 150.000/έτος επιπλέον VT

ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σοβαρό πρόβλημα για την δημόσια υγεία Oξεία θνητότητα από φλεβοθρόμβωση:4%/έτος σε μη καρκινοπαθείς Κίνδυνος υποτροπής θρόμβωσης: 3 5% / έτος Πληροφόρηση των επιβατών επίγειων και εναέριων μέσων μεταφοράς για τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο που διατρέχουν την πρόληψη Πρέπει να βασίζεται σε αποδεικτικά στοιχεία να είναι αξιόπιστη να είναι πλήρης

Θρομβοεμβολική νόσος Ασθένεια πολυπαραγοντική Προκαλείται από συγγενείς (γενετικούς) και επίκτητους (περιβαλλοντικούς) παράγοντες κινδύνου που αλληλεπιδρούν. Τρίτη κατά σειρά καρδιοαγγειακή διαταραχή μετά το ΟΕΜ και το ΑΕΕ 1,92/1000/year (U.S Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology 21.680 VTE pz age standardized) 1.43/1000/year VTE (Norway Population Study ) 0.93/1000/year DVT 0.50/1000/year P E Μεγαλύτερη επίπτωση στους νοσηλευόμενους ασθενείς με παθολογικά και χειρουργικά προβλήματα και πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου Πιο προβεβλημένες ως τώρα αιτίες, από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης,τα ταξίδια και/ή η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων.

Αιτιοπαθογένεση της θρόμβωσης 1856 Virchow s triad Η Θρόμβωση ως αποτέλεσμα αλλαγών στη σύσταση του αίματος, το τοίχωμα των αγγείων,την αιματική ροή Πολλοί οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου που μπορούν να την επηρεάσουν.

Αλλά Πότε και πως θα εκδηλωθεί ένα θρομβωτικό επεισόδιο; Rothman s component cause model Περιγράφει αιτίες ως επαρκείς αιτίες και συνιστώσες αιτίες Επαρκής αιτία : πλήρης αιτιολογικός μηχανισμός που αναπόφευκτα προκαλεί τη νόσο. Συνεπώς δεν είναι μεμονωμένος παράγων αλλά μια ελάχιστη ομάδα παραγόντων και περιστάσεων που αν υφίστανται σε ένα συγκεκριμένο άτομο θα προκαλέσει τη νόσο. Βοηθά στην κατανόηση της εξέλιξης της θρόμβωσης.

ΤΑΞΙ Ι ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ 50 s : οι πρώτες αναφορές 1.Homans J. Thrombosis of deep leg veins due to prolonged sittings. New England Journal of Medicine. 1954; 250: 148 49. 2. Symington IS, Stack BH. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Dis Chest. 1977; 71: 138 40. Εconomy class Syndrome 2000: Θάνατος στο Ηeathrow Ελεγχόμενες μελέτες Καθιέρωσή του ως παράγοντα κινδύνου

ΤΑΞΙ Ι ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Meta analysis 14 μελέτες 4055 περιπτώσεις θρομβοεμβολής Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης:2.8 Αύξηση 18 26% του σχετικού κινδύνου για κάθε δύο ώρες επιπλέον διάρκεια πτήσης Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2009;151:180 90.

ΤΑΞΙ Ι ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Cohort study: 8755 υπάλληλοι αεροπορικών εταιρειών με συχνές πτήσεις και παρατήρηση επί 5 έτη Απόλυτοςκίνδυνος εμφάνισης συμπτωματικήςvt εντός 4 εβδομάδων από πτήση>4 ώρες είναι 1/4600 πτήσεις. Σοβαρή Πνευμονική εμβολή Αμέσως μετά την πτήση: 0,1/1.000.000 επιβάτες πτήσεις μικρής διάρκειας 4.8 /1.000.000 επιβάτες πτήσεις μεγάλης διάρκειας(>12 ώρες) Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, et al. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8,755 employees of international organisations. PLoS Med 2007;4:e290.

Ανασκόπηση του αρχείου ασθενών με P.E κατά την άφιξή τους στο Roissy Charles de Gaulle για διάρκεια 13 χρόνων. Πτήσεις μεγάλης απόστασης: Γυναίκες 49.5% Ανδρες 50.5% Συχνότητα Ρ.Ε: Γυναίκες 78% Ανδρες 22 % Lapostolle F, Surget V, Borron SW, et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;345:779 83.

Πως εκδηλώνεται; Ασυμπτωματική τις περισσότερες φορές DVT στα κάτω άκρα κυρίως PE Σπάνια σε ασυνήθεις θέσεις όπως θρόμβωση μεσεντερίου ( 2 2.7 / 100.000 / έτος Θρομβοφιλία,κίρρωση ήπατος,κακοήθειες,επεμβάσεις κοιλίας ) (case report 2014) Ποιο είδος ταξιδιού; Αυτοκίνητο,λεωφορείο αλλά κύρια αεροπλάνο Εconomy/Business class Ποια διάρκεια; Παρατεταμένες σε διάρκεια πτήσεις:> 8 ώρες Εconomy Class Syndrome

Γιατί η έκθεση στο αεροπορικό ταξίδι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης σε ορισμένα μόνο άτομα; Είναι άνθρωποι με παράγοντες κινδύνου που προυπήρχαν του ταξιδιού σετέτοια έκταση ώστε η πτήση να καλύπτει το επαρκές αίτιο.

Παρουσία πολλαπλών παραγόντων αυξάνει τον κίνδυνο VTE: Martinelli I, Taioli E, Battaglioli T, et al. Risk of venous thromboembolism after air travel: interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Arch Intern Med 2003;163:2771 4. 1906 ασθ.με 1 ο DVT με πολλαπλούς παραγοντες κινδύνου 1906 control ο σχετικός κίνδυνος αυξάνεται με τον αριθμό των παραγόντων κινδύνου π.χ.παχυσαρκία (ΒΜΙ >30 Kgr/m2 )και αντισυλληπτικά (60 φ ) υψηλά επίπεδα FVIII και FVLeiden (50 φ) Επίδραση εξωτερικών παραγόντων και συνηθειών στη διάρκεια του ταξιδιού Π.χ.θέσηστοπαράθυρο/θέση στονδιάδρομο : αύξηση 2 φορές εάν προστεθεί ο παράγων παχυσαρκία(βμι >30 Kgr/m2 ):αύξηση 6 φορές

ιαστρωμάτωση με βάση τους παράγοντες κινδύνου Knipers et al 2007 Υποομάδες ασθενών Υψηλού Ενδιάμεσου Χαμηλού

Υψηλού κινδύνου Ιστορικό Ιδιοπαθούς επεισοδίου VTE Μείζον Χειρουργείο ή Τραύμα τις προηγούμενες 6 εβδομάδες 20 φορές Κακοήθεια 18 φορές

Μέσου κινδύνου. Κληρονομική Θρομβοφιλία φορείς και συγγενείς α βαθμού (ακόμη και αν δεν φέρουν μετάλλαξη) Ηλικία Κύηση 14.3 Χρήση αντισυλληπτικών 14 φ Ορμονική υποκατάσταση 7 8 φ Υψηλά άτομα >1.90 μ 5 9 φ Κοντά άτομα < 1.60μ 5 9 φ Λοχεία Τοποθέτηση γύψου

Common thrombophilic conditions. Factor V Leiden (16 φορές) Prothrombin gene mutation Antithrombin deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Antiphospholipid antibody syndrome, including Lupus anticoagulant Anticardiolipin antibodies Antiprothrombin antibodies Beta 2 glycoprotein antibodies Elevated factor VIII Elevated factor IX Elevated factor XI

ΚΥΗΣΗ 1. Θρομβωτικός κίνδυνος : α τρίμηνο 4 5 φορές γ >> 10 Λοχεία: 1 η εβδομάδα 100 φορές 2 η 6 η >> 20 80 Αεροπορικό ταξίδι και κύηση: Καθημερινότητα για μεγάλο αριθμό γυναικών Ασφαλές Επιτρέπεται εως και την 36 η εβδομάδα κύησης Αγνωστες οι επιπτώσεις στην οργανογένεση,την πρόωρη απώλεια κυήματος Επιπλοκές λόγω υποξίας,λοιμώξεων,κοσμικής ακτινοβολίας και θρομβοεμβολή Ελάχιστα δεδομένα μελετών

ΚΥΗΣΗ 2. Μόνο εκτίμηση του κινδύνου Εκτιμώμενος κίνδυνος: 0,03 0,01% Σημαντικός για την απόφαση που θα οδηγήσει σε θρομβοπροφύλαξη ή οχι Θρομβοπροφύλαξη κατά περίπτωση Στην πλειoψηφίααφορά στην κινητοποίηση και τις σωστές συνήθειες στο ταξίδι Εγκυμονούσες υψηλού κινδύνου : βραχείας διάρκειας (1 3 ημ) LMWH με έναρξη 6 12 ώρες πριν την πτήση.

Γιατί η έκθεση στο αεροπορικό ταξίδι αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης; Virchow s Triad Παράγοντες και Μηχανισμοί που παρεμβαίνουν στην εμφάνιση θρόμβωσης: Στάση αιματικής ροής Ακινησία: στη διάρκεια του Β Παγκόσμιου Πολέμου οδήγησε σε πνευμονική εμβολή αρκετούς κατά τα άλλα υγιείς ανθρώπουςπου έψαχναν καταφύγιο στους βομβαρδισμούς 2003 case report << e thrombosis >>: PE μετά 12 ώρες μπροστά στον υπολογιστή 2009 case report 3 υγιείς άνδρες πέθαναν από PE,αιφνίδια,μετά 3 4 ημέρες παρατεταμένης προσευχής. Αιτία η γονατιστή θέση που προκάλεσε δημιουργία θρόμβων στα πόδια Και αυτός είναι μηχανισμός που παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της θρόμβωσης

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΠΤΗΣΗΣΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΘΡΟΜΒΟΥ 71 νέοι εθελοντές 8 ώρες πτήσης σε επιβατικό αεροπλάνο ύο καταστάσεις έκθεσης για έλεγχο 8 ώρες ακινησίας σε κινηματογράφο με καθίσματα όμοια του αεροσκάφους 8 ώρες φυσιολογικής καθημερινής δραστηριότητας Αναδείχτηκε σχηματισμός θρομβίνης με ενεργοποίηση της πήξης (μετρήσεις συμπλεγμάτων θρομβίνης αντιθρομβίνης) σε 17% στην πτήση σε 3% στο σινεμά Σε 1% στην καθημερινή δραστηριότητας Η πιθανότητα της εξήγησης μελετήθηκε μέσω εργαστηριακών δεικτών που μετρήθηκαν κατά την διάρκεια και μετά την πτήση.

ΑΦΥ ΑΤΩΣΗ Κανένα ρόλο στην παθοφυσιολογία της νόσου ενεπηρεάζειτηνλειτουργίατωνενδοθηλιακών κυττάρων Ασκεί ήπια ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων Η κατανάλωση αλκοόλ δεν επηρέασε τον αιματοκρίτη ή την ωσμωτικότητα

ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Αυξημενος κίνδυνος λόγω περιορισμένου χώρου ιάρκεια χρόνου ιάδοση ιών και βακτηριδίων Επίπεδα IL 8 και 2 φορές αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης

STRESS Φόβος για την πτήση ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΗ ΡΥΠΑΝΣΗ Ρύποι στα αεροδρόμια : CO2,CO,Ce,Nox, καρκινογόνες οργανικές χημικές ενώσεις εν αποδείχτηκε συσχέτιση

ΥΠΟΒΑΡΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ Η πιθανέστερη εξήγηση Μερική πίεση της καμπίνας του αεροσκάφους : 75.8 kpa 2.400 m ύψος SO2: 90 93% ή 80% κατά τον ύπνο η υποβαρική υποξία πυροδοτεί την συστηματική φλεγμονή Ενεργοποίση λευκών κ αιμοπεταλίων Αρνητικά φορτισμένη επιφάνεια Σχηματισμός θρομβίνης Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων Απελευθέρωση sp selectine και PAI 1

Ποιες παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές; Ποια είναι η καλύτερη στρατηγική πρόληψης; Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη Ελλειψη αποδεικτικών στοιχείων/ Εκτίμηση σε θεωρητική βάση

Κατευθυντήριες Οδηγίες Αναγνώριση ομάδων υψηλού κινδύνου, αφενός βασιζόμενη σε στοιχεία μελετών (θρομβοφιλία, από του στόματος αντισυλληπτικά, παχυσαρκία, ύψος) και αφετέρου στην παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση γενικότερα.

Ενυδάτωση 100 150 ml/ώρα Αποφυγή καφέ Αποφυγή αλκοόλ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ VTE Κινητοποίηση με ασκήσεις στα κ. άκρα 5 10 λεπτών / ώρα Κάλτσες ελεγχόμενης συμπίεσης που ασκούν πίεση στον αστράγαλο 14 30 Hg (πολλά trials έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητά τους ) Προφυλακτική χορήγηση ασπιρίνης 400 mgr (αξιολογήθηκε ως μη αποτελεσματική στην προφύλαξη) Προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή: LMWH 1 mgr / kgr NOACS

ΝΟΑCS Πλεονεκτήματα ο τρόπος χρήσης,η άμεση δράση,βραχεία ημίσεια ζωή εν έχουν έγκριση γι αυτήν τη χρήση Αιμορραγικές επιπλοκές Μπορεί η βραχεία θεραπεία για την προφύλαξη πολύωρων πτήσεων να σχετίζεται με υψηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο; Ποια θα ήταν η ενδεδειγμένη προφυλακτική δόση 1 2 ωρες πριν το ταξιδι; Rivaroxaban 10 mgr Apixaban 2.5mgr Dabigatran 220mgr

Με προτεραιότητα την αποτελεσματικότητα προτιμάται η LMWH όπως έχει εδραιωθεί σε άλλες προφυλακτικές ενδείξεις. Με προτεραιότητα την ασφάλεια, ηχρήσηlmwh προφανώς φέρει μεγάλο ρίσκο αιμορραγίας, κίνδυνο πολύ χειρότερο από αυτόν της θρόμβωσης κατά τηνδιάρκειαεναέριουταξιδίου. Τέλος έχοντας ως προτεραιότητα τις παρενέργειες από τις κάλτσες ελαστικής συμπίεσης,έχει περιγράφει επιφανειακή θρόμβωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κιρσούς.

Συμπερασματικά, Η θρομβοεμβολική νόσος που προκαλείται από τα ταξίδια είναι ένας σοβαρός κίνδυνος για την δημόσια υγεία, αν λάβουμε υπόψη τον αυξανόμενο αριθμό ταξιδιωτών. Υπάρχει ξεκάθαρη ανάγκη για μελέτες που θα αφορούν στην αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της πρόληψης σε ασθενείς υψηλού κίνδυνου. Μέχρι τέτοια δεδομένα να είναι διαθέσιμα, οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να επιλέγουν κατά περίπτωση μια θεραπεία προφύλαξης για τους ασθενείς, έχοντας υπόψη την παρουσία και άλλων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση.

Γιατί οι άνθρωποι θα συνεχίσουν να ταξιδεύουν.!