Ενδείξεις μετάγγισης αίματος και παραγώγων.

Ενδείξεις μετάγγισης αίματος και παραγώγων Γεώργιος Θεοδοσιάδης Αιματολόγος Συντονιστής Διευθυντής, Κέντρο Αιμοδοσίας, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα

James Blundell (1790-1878) 5/10 ασθενείς που μεταγγίστηκαν από τον Blundell πέθαναν Οι μεταγγίσεις αίματος θα πρέπει να χορηγούνται μόνο σε επείγουσες καταστάσεις

Ιστορική αναδρομή Ανακάλυψη των ομάδων αίματος ΑΒΟ από τον Landsteiner (1901) Δοκιμασία συγκόλλησης (1907) Το 1914 χρησιμοποιούνται τα κιτρικά άλατα σαν αντιπηκτικό διάλυμα συντήρησης του αίματος Το 1952 επινοείται ο πλαστικός ασκός συλλογής αίματος με αντιπηκτικό CPD (21 ημέρες) 1979 CPDA-1, 35 ημέρες 1983 CPDA-1 και μαννιτόλη, 42 ημέρες

Στο παρελθόν χρήση ολικού αίματος Στη σύγχρονη εποχή χρήση κατάλληλων παραγώγων αίματος ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις Η χρήση παραγώγων είναι αναγκαία κυρίως λόγω των διαφορετικών συνθηκών συντήρησης ώστε να είναι βιώσιμα τα συστατικά του αίματος Επίσης έχει διαχειριστικά και οικονομικά πλεονεκτήματα

Μετάγγιση ερυθρών Η αιμοσφαιρίνη που περιέχεται στα ερυθροκύτταρα, είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά του μοριακού οξυγόνου από τους πνεύμονες στους ιστούς και την απόδοσή του σε αυτούς Θεραπευτικός σκοπός των μεταγγίσεων ερυθρών είναι η βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου

Με την μετάγγιση επιδιώκουμε να αποφύγουμε την ιστική υποξία που καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου Όταν Hb, τότε η της γλοιότητας του αίματος, η της καρδιακής παροχής και η αγγειοδιαστολή, δρουν ώστε να διατηρηθεί επαρκής παροχή οξυγόνου στα ζωτικά όργανα

Πριν τη δεκαετία του 80 τα περισσότερα πρωτόκολλα περιεγχειρητικής μετάγγισης εφάρμοζαν το κανόνα «10/30» Ο ιδανικός Ht, βάσει του καλύτερου συνδυασμού καρδιακής παροχής και Hct, σε υγιή άτομα έχει υπολογιστεί στο 35% Σε εθελοντές με οξεία ισοογκαιμική αναιμία δεν παρατηρήθηκε ανεπαρκής οξυγόνωση σε τιμές Hb περίπου 5g/dl Μελέτες σε μάρτυρες του Ιεχωβά έδειξαν ότι αύξηση της θνητότητας παρατηρήθηκε σε τιμές Hb < 5g/dl

Παράγοντες εκτίμησης της αναιμίας Η μόνη ένδειξη για μετάγγιση ερυθρών θα πρέπει να είναι η βελτίωση ή πρόληψη της υποξίας των ιστών Σε καθημερινές κλινικές συνθήκες η υποξία των ιστών δεν είναι εύκολα μετρήσιμη Χρησιμοποιούμε ως δείκτες των αναγκών για μετάγγιση την Hb και τον Hct, που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη παραγόντων που δρουν αντισταθμιστικά

Συμπτώματα σε χρόνια αναιμία Κόπωση Δύσπνοια Ισχαιμία μυοκαρδίου Επιδείνωση πνευματικής λειτουργίας Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ηλικία και τα συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα

Συμπτώματα σε οξεία απώλεια αίματος

Οδηγίες μετάγγισης ερυθρών American College of physicians (1992) Consensus Conference on Red Cell Transfusion, Royal College of Physicians Edinburg ( 1994) American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy (1996) British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (2001)

Η απόφαση για μετάγγιση εξαρτάται από Αίτιο αναιμίας Βαρύτητα και χρονιότητα Ικανότητα του ασθενούς για ανάπτυξη αντισταθμιστικών μηχανισμών Πιθανότητα για περαιτέρω απώλεια αίματος

Μετάγγιση σε οξεία απώλεια αίματος Κριτήριο : Όριο αιμοσφαιρίνης Δεν υπάρχει ένα γενικό όριο για μετάγγιση που αφορά το σύνολο των ασθενών και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητη Σε Hb > 10 g/dl σπάνια χρειάζεται μετάγγιση Σε Hb 7-10 g/dl εξατομικεύεται η αντιμετώπιση αλλά συνήθως χορηγούνται μεταγγίσεις Σε Hb < 7 g/dl σχεδόν πάντα χρειάζεται μετάγγιση. Σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα ή ηλικία > 65 ετών μετάγγιση σε Hb < 8 g/dl

Μετάγγιση σε οξεία απώλεια αίματος Κριτήριο: Απώλεια όγκου αίματος 15% του όγκου αίματος : όχι ανάγκη για μετάγγιση εκτός αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιο-αναπνευστικό νόσημα 15-30% του όγκου αίματος : χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών, μετάγγιση αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιοαναπνευστικό νόσημα 30-40% του όγκου αίματος : άμεση χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών, πιθανή μετάγγιση ερυθρών >40% του όγκου αίματος : άμεση αντικατάσταση όγκου και μετάγγιση ερυθρών

Μαζική απώλεια αίματος Ορίζεται ως: απώλεια ενός όγκου αίματος εντός 24h ή απώλεια του 50% του όγκου αίματος εντός 3h ή απώλεια αίματος με ρυθμό > 150ml/min

Μαζική απώλεια αίματος Οδηγίες της British Committee for Standards in Haematology-2006 Διατήρηση όγκου αίματος Eπίσχεση της αιμορραγίας Εργαστηριακός έλεγχος Διατήρηση Hb > 8 g/dl Διατήρηση ΑΜΠ >75x 10 9 /l ( >100 x 10 9 /l σε πολλαπλά τραύματα, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις) Διατήρηση PT και APTT<1.5 Χ των φυσιολογικών Διατήρηση Ινωδογόνου > 1 g/l Αποφυγή ΔΕΠ

Μαζική απώλεια αίματος Την τελευταία δεκαετία υπάρχουν νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση της μαζικής απώλειας αίματος Μεγάλη σημασία έχει η αντιμετώπιση των προβλημάτων πήξης Πολλά τραυματιολογικά κέντρα αντιμετωπίζουν τους ασθενείς με ερυθρά/αμπ/πλάσμα σε αναλογίες που πλησιάζουν το 1:1:1

Μετάγγιση σε χειρουργικές επεμβάσεις (I) Προεγχειρητικά Σκοπός είναι να προετοιμασθεί ο ασθενής ώστε να μην χρειασθεί ετερόλογη μετάγγιση (θεραπεία προϋπάρχουσας αναιμίας, διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και αντιπηκτικών, αυτόλογη προκατάθεση αίματος) Ασθενείς με Hb 7 g/dl θα χρειασθούν μετάγγιση εάν η προγραμματισμένη επέμβαση αναμένεται να προκαλέσει σημαντική απώλεια αίματος

Μετάγγιση σε χειρουργικές επεμβάσεις (IΙ) Διεγχειρητικά Αρχικά εκτίμηση της απώλειας αίματος και αποκατάσταση του όγκου με κολλοειδή /κρυσταλλοειδή διαλύματα Στη συνέχεια εκτίμηση της παθολογικής ιστικής οξυγόνωσης (έλεγχος δύσκολα εφαρμόσιμος σε όλους τους ασθενείς) Για ασθενείς, χωρίς συνοδά προβλήματα, μετάγγιση σε Hb < 7g/dl Σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο, μετάγγιση σε Hb < 8 g/dl

Μετάγγιση σε χρόνια αναιμία Προσδιορισμός του αιτίου και ανάλογη θεραπεία ( Fe, βιταμίνη B12, φυλλικό οξύ) Διατήρηση της Hb σε τιμές που δεν προκαλούνται συμπτώματα αναιμίας Η τιμή διαφορετική για κάθε ασθενή Αρκετοί ασθενείς χωρίς συμπτώματα με Hb = 8 g/dl

Σε ασθενείς με Μεσογειακή αναιμία σκοπός είναι η πρόληψη των συμπτωμάτων και η καταστολή της εξωμυελικής αιμοποίησης με διατήρηση της Hb σε τιμές τουλάχιστον 9-11 g/dl Ασθενείς με Δρεπανοκυτταρική αναιμία χρειάζονται συνήθως μεταγγίσεις εάν Hb < 7 g/dl. Προεγχειρητικά μεταγγίσεις ώστε η Hb=10 g/dl είναι εξίσου αποτελεσματικές όσο και τα πιο εντατικά σχήματα για την πρόληψη των επιπλοκών του χειρουργείου. Σε ιστορικό σοβαρών επιπλοκών εφαρμόζεται πρόγραμμα χρόνιων μεταγγίσεων ή αφαιμαξομεταγγίσεων

Σχεδιασμός της μελέτης Μελέτη 838 ασθενών σε ΜΕΘ με Hb<9 g/dl που χωρίστηκαν σε δυο ομάδες και έλαβαν μεταγγίσεις ώστε η Hb να διατηρείται είτε 7-9 g/dl, είτε 10-12 g/dl

Συμπέρασμα Συνιστάται όπως οι ασθενείς στη ΜΕΘ μεταγγίζονται όταν η Hb < 7 g/dl H Hb θα πρέπει να διατηρείται μεταξύ 7-9 g/dl Εξαιρούνται οι ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Μεταγγίσεις σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα 3 μελέτες κατέληξαν σε διαφορετικά συμπεράσματα Μελέτη σε 78000 ασθενείς με ΟΕΜ έδειξε ότι στους ασθενείς με Hct < 33% η μετάγγιση συσχετίστηκε με μείωση της θνητότητας (Wu et al. N Engl J Med 2001) Μελέτη σε ασθενείς που αιμορραγούσαν μετά από θρομβόλυση η μετάγγιση συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο ΟΕΜ και θανάτου (Rao et al. JAMA 2004) Οι μεταγγίσεις αίματος σχετίζονταν με μειωμένο κίνδυνο θανάτου σε ασθενείς με ΟΕΜ και S-T elevation αλλά με αυξημένο σε αυτούς χωρίς ανύψωση του S-T (Sabatine et al. Circulation 2005)

Μορφές μεταγγιζόμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων Ολικό αίμα Συμπυκνωμένα ερυθρά Λευκαφαιρεμένα ερυθρά Ακτινοβολημένα ερυθρά Πλυμένα ερυθρά

Ολικό αίμα Όγκος 450-500 ml Διατήρηση σε 4 ο C, επί 35-42 ημέρες Χρήση ως πηγή για την παρασκευή παραγώγων Πιθανή χρήση σε μαζική απώλεια αίματος και στα νεογνά

Συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Παράγονται από ολικό αίμα μετά την αφαίρεση μέρους του πλάσματος Όγκος 280±50 ml Hct 65-75% Ολική Hb μονάδος τουλάχιστον 45 gr Περιέχουν διαφορετικό αριθμό λευκών ανάλογα με τον τρόπο παρασκευής (2-3x10 9 ) Μετάγγιση μιας μονάδας ΣΕ σε ενήλικα προκαλεί αύξηση της Hb κατά 1 g/dl

Λευκαφαιρεμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Παράγονται όταν μέσω διαδικασίας φιλτραρίσματος απομακρύνεται η πλειονότητα των λευκοκυττάρων Σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβουλίου της Ευρώπης κάθε μονάδα θα πρέπει να περιέχει < 1x10 6 λευκοκύτταρα και τουλάχιστον 40 g αιμοσφαιρίνης

Ενδείξεις μετάγγισης λευκαφαιρεμένων ερυθρών Για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και συμπαγείς όγκους που πιθανόν θα υποβληθούν σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με οξεία και χρόνια λευχαιμία Σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες Σε ενδομήτριες μεταγγίσεις και αφαιμαξομεταγγίσεις σε νεογνά

Κλινικά οφέλη της λευκαφαίρεσης Αποδεδειγμένα Μείωση εμπύρετων μη αιμολυτικών αντιδράσεων Μείωση μετάδοσης CMV λοίμωξης Πιθανά Ελαττωμένος κίνδυνος λοιμώξεων (ΤRΙΜ) Μειωμένος κίνδυνος πολυοργανικής ανεπάρκειας και θανάτου

Ακτινοβολημένα ερυθρά αιμοσφαίρια Το προϊόν προκύπτει από την ακτινοβόληση των συμπυκνωμένων ή λευκαφαιρεμένων ερυθρών με 2.500 Gy Στόχος η πρόληψη του TA-GVHD που προκαλείται όταν ανοσοδραστικά λεμφοκύτταρα του δότη εγκαθίστανται και προκαλούν ανοσολογική αντίδραση έναντι του λήπτη

Ενδείξεις μετάγγισης ακτινοβολημένων ερυθρών ΜΑΚ αλλογενής και αυτόλογη Ν. Hodgkin s Ασθενείς που λαμβάνουν ανάλογα πουρινών (fludarabine, cladribine, deoxycoformicin) Σε συγγενή σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Ενδομήτριες μεταγγίσεις Μεταγγίσεις από συγγενείς 1 ου και 2 ου βαθμού Μεταγγίσεις από HLA συμβατούς δότες ΑΜΠ Σε ασθενείς με απλαστική αναιμία που λαμβάνουν αγωγή με rabbit ATG ή/και alemtuzumab (BCSH Blood Transfusion Task Force,2010)

Πλυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια Παρασκευάζονται από ολικό αίμα με την αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του πλάσματος, των αιμοπεταλίων και των λευκοκυττάρων Χορηγούνται σε ασθενείς: Με ανεπάρκεια IgA Σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει βαριά αλλεργική αντίδραση σε προηγούμενη μετάγγιση

Μετάγγιση αιμοπεταλίων Αιμοπετάλια ανάκτησης Αιμοπετάλια αφαίρεσης

Αιμοπετάλια ανάκτησης Το προϊόν προέρχεται από μία μονάδα φρέσκου αίματος που φυγοκεντρείται εντός 6-8 h Κάθε μονάδα περιέχει 45-85 x 10 9 (μ.ο. 70 x 10 9 ) αιμοπετάλια σε 50-60 ml πλάσματος Ακόμα περιέχει 0.05-1 x 10 9 λευκά και 0.2-1 x 10 9 ερυθρά

Αιμοπετάλια αφαίρεσης Είναι το προϊόν που παρασκευάζεται με αφαίρεση από έναν δότη με την βοήθεια ενός αυτόματου κυτταρικού διαχωριστή Ανάλογα με τον χρησιμοποιούμενο τύπο διαχωριστή σε κάθε συνεδρία παράγεται προϊόν με περιεκτικότητα 2-8 x 10 11 Συνήθως περιέχει 3 x 10 11 αιμοπετάλια

Οδηγίες μετάγγισης ΑΜΠ National Institutes of Health, 1987 British Committee for Standards in Hematology, 1992 College of American Pathologists, 1994 Royal College of Physicians, Edinburgh, 1998 American Society of Clinical Oncology, 2001 British Committee for Standards in Hematology, 2003

Τα ΑΜΠ αφαίρεσης και τα ΑΜΠ ανάκτησης είναι θεραπευτικά ισοδύναμα : όσον αφορά την αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση στο αιμοστατικό αποτέλεσμα έχουν παρόμοιες πιθανότητες παρενεργειών Με τα ΑΜΠ ανάκτησης ο ασθενής εκτίθεται σε περισσότερους δότες

Οι μεταγγίσεις ΑΜΠ ενδείκνυνται για την πρόληψη και θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με θρομβοπενία ή με διαταραχές της λειτουργίας των ΑΜΠ Η μετάγγιση δεν ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις θρομβοπενίας

Ανεπάρκεια μυελού (νόσος, κυτταροτοξική θεραπεία, ακτινοβολία) Θεραπευτικά χορηγούνται ΑΜΠ σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία. Σπάνια συμβαίνει με ΑΜΠ > 10x10 9 /l Η προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ αποτελεί σταθερή πρακτική για ασθενείς με ανεπάρκεια μυελού Το όριο είχε τεθεί στις 20x10 9 /l, χωρίς να είναι αποτέλεσμα τυχαιοποιημένων μελετών Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι χαμηλότερες τιμές μπορεί να είναι ασφαλείς

Οξεία Λευχαιμία Υπάρχουν αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο 10x10 9 /l Ο Gmur (1991) θεωρεί ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο 5x10 9 /l εάν δεν συνυπάρχει πυρετός > 38 0 C ή νέες αιμορραγικές εκδηλώσεις Ανάγκη για ακρίβεια στη μέτρηση των ΑΜΠ

Οξεία Προμυελοκυτταρική Λευχαιμία Η παρουσία διαταραχών της πήξης αυξάνει τις πιθανότητες αιμορραγίας Το όριο θα πρέπει να είναι > 20x10 9 /l

Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κύτταρων (ΜΑΚ) Το όριο μπορεί να είναι 10x10 9 /l, αν και η πιθανότητα βλάβης των βλεννογόνων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς μετά ΜΑΚ από τους ασθενείς με οξεία λευχαιμία

Ασθενείς με χρόνια σταθερή θρομβοπενία Ασθενείς με ΜΔΣ ή Απλαστική αναιμία είναι δυνατόν να μην έχουν αιμορραγικές εκδηλώσεις με ΑΜΠ < 5x10 9 /l Για ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου (σήψη, αντιβιοτικά, διαταραχές αιμόστασης) λόγω του κινδύνου ανάπτυξης αλλοανοσοποίησης και ανθεκτικότητας το όριο θα μπορούσε να είναι 5x10 9 /l Ανάγκη για ακρίβεια στη μέτρηση των ΑΜΠ

Προφύλαξη για επεμβάσεις Χωρίς όριο 50x10 9 / l 100x10 9 / l Μυελόγραμμα Βιοψία οστού ΟΝΠ Επισκληρίδιος αναισθησία Γαστροσκόπηση βιοψία Τοποθέτηση κεντρικών καθετήρων Διαβρογχική βιοψία Βιοψία ήπατος Λαπαροτομία Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Οφθαλμολογικές επεμβάσεις

Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη (ΔΕΠ) Θα πρέπει ο αριθμός ΑΜΠ > 50x 10 9 /l Σε χρόνια ΔΕΠ ή σε ασθενείς χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις δεν θα πρέπει να χορηγούνται μεταγγίσεις ΑΜΠ

Αυτοάνοση θρομβοπενία Μετάγγιση ΑΜΠ μόνο σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας Παράλληλη χορήγηση κορτιζόνης και ανοσοσφαιρίνης

Αντενδείξεις χορήγησης ΑΜΠ Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Εξαίρεση αποτελεί η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία Θρομβοπενία από ηπαρίνη (HIT) Η μετάγγιση ΑΜΠ είναι δυνατόν να προκαλέσει θρόμβωση

Δόση ΑΜΠ Δεν υπάρχει συμφωνία όσον αφορά την ιδανική δόση ΑΜΠ Συνήθης δόση 3 6 10 11 ΑΜΠ που αντιστοιχεί σε 50 100 10⁹ ΑΜΠ ανά 10 kg βάρους του ασθενή

Επιλογή ΑΜΠ Συμβατότητα ΑΜΠ Θα πρέπει να προτιμώνται ΑΒΟ συμβατά ΑΜΠ Η χρήση μη - ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ είναι αποδεκτή Η μετάγγιση μη - ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ έχει σχέση με μικρότερη αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση και είναι αίτιο ανθεκτικότητας Η ελάσσονα ΑΒΟ ασυμβατότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ μπορεί να οδηγήσει σε αιμόλυση Αρκετοί θεωρούν ότι δεν πρέπει να χορηγούνται ΑΜΠ ομάδος Ο σε ασθενείς άλλης ομάδος, εκτός εάν έχουν χαμηλό τίτλο αντι-α και αντι-β

Επιλογή ΑΜΠ Ασυμβατότητα Rh Χορηγούνται Rh (-) ΑΜΠ σε Rh (-) γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Εάν χρησιμοποιηθούν Rh (+) ΑΜΠ θα πρέπει να χορηγηθεί anti-d σφαιρίνη

Ανταπόκριση στη μετάγγιση ΑΜΠ Σε θεραπευτική χορήγηση ΑΜΠ η κλινική ανταπόκριση είναι το καλύτερο κριτήριο Σε προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ πρέπει να υπολογισθεί η αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση

Ανταπόκριση στη μετάγγιση ΑΜΠ Platelet Recovery R(%)=PI x BV x PD -1 x 100 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BV (Blood Volume x l ) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) R >30% σε 1 h R >20% σε 20-24 h

Ανταπόκριση στη μετάγγιση ΑΜΠ Corrected Count Increment CCI = PI x BSA x PD -1 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BSA (Body surface area) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) CCI>7.5 x10 9 /l σε 1 h CCI>4.5 x10 9 /l σε 20-24 h

Παράγοντες που σχετίζονται με το αποτέλεσμα της μετάγγισης ΑΜΠ Ποσότητα μεταγγισθέντων ΑΜΠ Περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα Διάρκεια φύλαξης ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΑΜΠ Τύπος ασκών φύλαξης Θερμοκρασία ΜΗ-ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Πυρετός-λοίμωξη ΔΕΠ Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Μεταμόσχευση μυελού Σπληνομεγαλία Αυτοαντισώματα Αντισώματα εξαρτώμενα από φάρμακα ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ HLA αντισώματα HPA- αντισώματα ΑΒΟ- αντισώματα

Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ (Ι) Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ είναι η αποτυχία να επιτευχθεί η αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από δύο διαδοχικές μεταγγίσεις Εάν υπάρχει ανθεκτικότητα θα πρέπει πρώτα να ελεγχθεί η ύπαρξη μη-ανοσολογικών αιτίων Εάν δεν υπάρχουν, να γίνει έλεγχος για HLAαντισώματα, που εάν είναι ισχυρά σχετίζονται σχεδόν πάντα με ανθεκτικότητα Τα HPA αντισώματα είναι σπάνια εάν δεν συνυπάρχουν με HLA-αντισώματα Η χρήση λευκαφαιρεμένων προϊόντων μπορεί να αποτρέψει την αλλοανοσοποίηση και την ανάπτυξη ανθεκτικότητας

Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ (ΙΙ) Μετάγγιση «φρέσκων» αιμοπεταλίων Μετά από χορήγηση αμφοτερικίνης Β αναμονή 2 h για μετάγγιση ΑΜΠ Μετάγγιση συμβατών ΑΜΠ από: HLA-συμβατούς δότες Δότες συμβατούς σύμφωνα με δοκιμασίες διασταύρωσης ΑΜΠ

FFP- Έγκαιρα κατεψυγμένο πλάσμα Παρασκευάζεται από: ολικό αίμα πλάσμα που συλλέγεται με τη διαδικασία αφαίρεσης Καταψύχεται μέσα σε χρονικό διάστημα και σε θερμοκρασία ώστε οι ασταθείς παράγοντες της πήξης να διατηρούν την λειτουργικότητά τους

FFP Περιέχει: Λευκωματίνη Ανοσοσφαιρίνες Σταθερούς παράγοντες της πήξης και τους φυσιολογικούς ανασταλτές τους Ασταθείς παράγοντες της πήξης (το 70% του αρχικού παράγοντα VIIIc) Όγκος 200-250 ml

FFP Η απόψυξη γίνεται σε ελεγχόμενες συνθήκες, σε θερμοκρασία 37 o C σε σύντομο χρόνο Μετά την απόψυξη πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατόν Είναι δυνατόν να φυλαχτεί στους 4 o C για 24 h

FFP επεξεργασμένο με Μπλε του μεθυλενίου (ΜΒ) FFP που υφίσταται μια διαδικασία αδρανοποίησης ιών με ΜΒ Επηρεάζεται η περιεκτικότητα των βιολογικά ενεργών πρωτεϊνών Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η επεξεργασία μειώνει κάποιους παράγοντες πήξης και φυσικούς αναστολείς

S-D πλάσμα Φαρμακευτικό προϊόν που παρασκευάζεται από δεξαμενές περίπου 1000 μον. FFP με τα εξής χαρακτηριστικά: Προτύπωση του παραγώγου και αναγραφόμενη περιεκτικότητα βιολογικά δραστικών πρωτεϊνών Μειωμένοι ανοσολογικοί κίνδυνοι σχετιζόμενοι με παρουσία αντισωμάτων ή κυττάρων Αδρανοποίηση πολλών παθογόνων παραγόντων Έλεγχος των μονάδων για τους ιούς ηπατίτιδας Α και parvo B19

Ενδείξεις χορήγησης FFP Η χρήση του FFP αυξάνεται συνεχώς Η αποτελεσματικότητα της χρήσης του FFP δεν αποδεικνύεται από επαρκείς μελέτες Οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται κυρίως σε παρατηρήσεις και όχι σε καλά τεκμηριωμένες μελέτες Οι ενδείξεις χορήγησης FFP είναι πολύ περιορισμένες

Κατευθυντήριες οδηγίες χορήγησης FFP Consensus Conference Office of Medical Applications of Research ΗΠΑ(1984) British Committee for Standards in Hematology(1992) Task Force of the College of American Pathologists (1994) American Society of Anesthesiologists (1996) British Committee for Standards in Hematology (2004)

Χορήγηση FFP σε : Έλλειψη μεμονωμένων παραγόντων πήξεως όταν δεν υπάρχει προϊόν που είναι ασφαλές για την μετάδοση ιών (αφορά τον FV) Έλλειψη πολλών παραγόντων πήξεως που συνοδεύεται από σοβαρή αιμορραγία ή και ΔΕΠ Αντικατάσταση πλάσματος σε ασθενείς με Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα

Δεν χορηγούμε FFP: για αναστροφή της δράσης των κουμαρινικών παρά μόνον σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία (εφ όσον δεν είναι διαθέσιμο προθρομβινικό σύμπλεγμα) για διόρθωση των παρατεταμένων χρόνων πήξεως σε ασθενείς των μονάδων εντατικής νοσηλείας (χορήγηση βιτ. Κ) Σε ΔΕΠ χωρίς ενδείξεις αιμορραγίας Το FFP δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αντικατάσταση όγκου

Σε ασθενείς με ηπατοπάθεια και παράταση του PT, η συστηματική χορήγηση πλάσματος αμφισβητείται, ενώ δεν οδηγεί πάντοτε σε διόρθωση του αιμοστατικού ελλείμματος Σε ασθενείς με χειρουργική αιμορραγία ή μαζική μετάγγιση η χορήγηση πλάσματος θα πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων

Δόση FFP Σκοπός η αύξηση όλων των παραγόντων πήξεως σε επίπεδα >30 IU /dl Συνήθης δόση 10-15 ml ανά kg βάρους σώματος Πολλοί υποστηρίζουν ότι για να επιτευχθεί ο στόχος μπορεί να χρειασθούν μεγαλύτερες δόσεις (30 ml/ kg βάρους)

Επιλογή μονάδας FFP Όσον αφορά το σύστημα ΑΒΟ, πρώτη επιλογή αποτελεί η ίδια ομάδα Μπορεί να δοθεί άλλη ομάδα εάν δε περιέχει υψηλούς τίτλους αντι-α ή αντι-β Πλάσμα ομάδος Ο θα πρέπει να δίδεται μόνο σε λήπτη ομάδος Ο Όσον αφορά το σύστημα Rhesus, σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβούλιου της Ευρώπης δεν χρειάζεται να λαμβάνεται υπ'όψιν

Συμπεράσματα Τα τελευταία χρόνια δαπανώνται τεράστια ποσά για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης παθογόνων με τη μετάγγιση Δεν δίνεται όμως ανάλογη προσοχή στο γεγονός ότι πολλές φορές οι μεταγγίσεις δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένες Πρακτικές μετάγγισης που βασίζονται σε συνήθειες και όχι σε τεκμηριωμένη γνώση θα πρέπει να εκλείψουν Χρειάζεται συνεχής εκπαίδευση και τήρηση αυστηρών κανόνων

Σας ευχαριστώ