ÂÚÈÊÂÚÈÎ ÔÏ ÓÂ ÚÔapple ıâè

Ελληνικη Εκδοση Volume 30, Number 4 Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 Αρχισυντακτρια Karen L. Roos, M.D. Θεμα Τευχουσ ÂÚÈÊÂÚÈÎ ÔÏ ÓÂ ÚÔapple ıâè Προσκεκλημενοσ Συντακτησ Mark B. Bromberg M.D., Ph.D. ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA ISSN 1791-8812 ΕΚΔΟΤΗΣ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ

π ÈÔÎÙËÛ ª. πδ π π.. Á. ÈÎÔÏ Ô 102, 16674 Ï Ê ÙËÏ.: 210 89 47 002 Fax: 210 89 41 551 www.pitsilidis.gr e-mail: info@pitsilidis.gr Î fiùë MÈ ÏË ÈÙÛÈÏ Ë. ÔÚÊ Ú 11, BÔ Ï 166 73 ÂÓÈÎ È ı ÓÛË NÈÓ ÙÙ μ ÙÈÎÈÒÙË ªÂÙ ÊÚ ÛË - appleèì ÏÂÈ ÁÈ ÙËÓ ÏÏËÓÈÎ ŒÎ ÔÛË ˆÓÛÙ ÓÙ ÓÔ ÃÚ. apple ÁÁÔ, MD  ÚÔÏfiÁÔ ÈappleÏˆÌ ÙÔ Ô ÏÈÓÈÎ Â ÚÔÏÔÁ ÓÂappleÈÛÙËÌ Ô UCL OÈÎÔÓÔÌÈÎ È ı ÓÛË ÈÒÚÁÔ Ó ÁfiappleÔ ÏÔ Art Director μèúáèó appleapple È Ê ÌÈÛË apple ÚÔ Δ ˆÚÙ ÓË ÀappleÔ Ô È Ê ÌÈÛË ÔÊ ÔÏÔ Ô Ú ÌÌ Ù ŸÏÁ ÔÛÛ ÎË ÔÁÈÛÙ ÚÈÔ Ù Ì ÙË ˆÓÛÙ ÓÙ ÙÔ Editor in Chief Karen L. Roos, M.D. John and Nancy Nelson Professor of Neurology Indiana University School of Medicine 550 North University Blvd. Suite 1711 Indianapolis, IN 46202-5124 Guest Editor Josep Dalmau, M.D., Ph.D. Department of Neurology, 3 W. Gates Division of Neuro- Oncology University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 190104 Editorial Board Alon Avidan, M.D., M.P.H. Department of Neurology Sleep Disorders Center UCLA 710 Westwood Blvd. Room 1-169/RNRC Los Angeles, CA 90095-1769 John K. Fink, M.D. Department of Neurology University of Michigan 5214 CCGCB 1500 East Medical Center Drive Ann Arbor, MI 48109-0940 Romergryko G. Geocardin, M.D. Department of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140 Baltimore, MD 21287 John C. Kincaid, M.D. Department of Neurology Indiana University 550 University Boulevard Room 1711, Indianapolis, IN 46202 Janice M. Massey, M.D. Duke University Medical Center Box 3403, Durham, NC 27710 Robert M. Pascuzzi, M.D Chairman of Neurology Indiana University School of Medicine 545 Barnhill Drive, Suite EH 125 Indianapolis, IN 46202 Jerry W. Swanson, M.D., F.A.A.N., F.A.C.P. Department of Neurology Mayo Clinic, 200 First Street SW Rochester, MN 55905-0001 Bradford B. Worrall, M.D., M.Sc. Department of Neurology University of Virginia HSC 800394 Charlottesville, VA 22908-0001 Copyright 2010 of the original English lanquage edition by Thieme Medical Publishers, Inc., New York, USA. Original title: Seminars in Neurology, by Karen L. Ross, M.D. (Editor-in-Chief). The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee of endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or sevise by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Proprietor of Seminars in Neurology. Η Μ. ΠΙΤΣΙΛIΔΗΣ Α.Ε. είναι ο αποκλειστικός αντιπρόσωπος της παρούσας έκδοσης με την άδεια της Thieme Medical Publishers, Inc. M. PITSILIDIS S.A. is the distributor of this edition under licence from Thieme Medical Publishers, Inc. Seminars in Neurology is listed in Biological Abstracts, BIOSIS, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, Experta Medica, Index Medicus, MEDLINE, Neuroscience Citation Index, Research Alert, and Scisearch. Thieme Medical Publisers is a member of the CrossRef initiative. 3

volume 30, number 4, Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 ÂÚÈÊÂÚÈÎ ÔÏ ÓÂ ÚÔapple ıâè Προσκεκλημένος συντάκτης Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D. 4 ÂÚÈÂ fiìâó 8 10 15 34 41 52 61 79 90 101 ΠΑΡΟΥΣIΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜEΝΟΥ ΣΥΝΤAΚΤΗ Karen L. Roos ΠΡOΛΟΓΟΣ Mark Β. Bromberg: Περιφερική πολυνευροπάθεια Huan, Mengjing Chloe: Εργαστηριακή αξιολόγηση της περιφερικής πολυνευροπάθειας Bromberg, Mark Β: Μια προσέγγιση στην αξιολόγηση της περιφερικής πολυνευροπάθειας Whitesell, Jackie: Φλεγμονώδεις πολυνευροπάθειες Sederholm, H Benson: Θεραπεία των οξέων διαμεσολαβούμενων εκ του ανοσοποιητικού πολυνευροπαθειών: σύνδρομο Guillain-Barré και κλινικές παραλλαγές του Lawson, Victoria, Gharibshahi, Shahram: Το χάος των ακρωνυμίων: κατανοώντας το γονιδιακό έλεγχο της CMT Grantz, Matthew, Huan Mengjing Chloe: Ασυνήθιστες περιφερικές πολυνευροπάθειες. Μέρος Ι: Εξωγενείς Αιτίες Grantz, Matthew: Ασυνήθιστες περιφερικές πολυνευροπάθειες. Μέρος ΙΙ: Ενδογενείς Αντιδραστικές Αιτίες Grantz, Matthew: Ασυνήθιστες περιφερικές πολυνευροπάθειες. Μέρος ΙΙΙ: Ενδογενείς Κληρονομικές Αιτίες

Περιεχομενα 114 125 136 140 148 Brownell, Alexander A.; Bromberg, Mark B.: Ηλεκτροδιαγνωστική αξιολόγηση της περιφερικής πολυνευροπάθειας Jefferies, Kristen: Η θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου Volume 30, Number 4, Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 Clark, Nicole: Πολυνευροπάθεια μετά από χειρουργική επέμβαση κατά της παχυσαρκίας Dolan, Candise, Bromberg, Mark Β.: Παγίδες και πολύτιμες γνώσεις για τις κινητικές ταχύτητες αγωγής στη διάγνωση της περιφερικής πολυνευροπάθειας Sederholm, H Benson: Θεραπεία των χρόνιων διαμεσολαβούμενων εκ του ανοσοποιητικού πολυνευροπαθειών: χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια, πολυεστιακή κινητική πολυνευροπάθεια και σύνδρομο Lewis-Sumner Ευχαριστούμε τις εταιρείες: ARRIANI PHARMACEUTICALS S.A. BAYER ΕΛΛAΣ ΑΒΕΕ BOEHRINGER-INGELHEIM HELLAS Α.Ε. GENESIS PHARMA S.A. LUNDBECK HELLAS S.A. MENARINI HELLAS A.E. MERCK A.E. HELLAS MYLAN INC NYCOMED HELLAS S.A. ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛIΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Η υποστήριξή τους καθιστά εφικτή την ελληνική έκδοση του Seminars in Neurology, εμπλουτίζοντας έτσι τη νευρολογική βιβλιογραφία στη γλώσσα μας. 6 Some of the product names, patents, and registered designs referred to in this publication are in fact registered trade marks or proprietary names even though specific reference to this fact is not always made in the text. Therefore, the appearance of a name without designation as proprietary is not to be construed as a representation by the Publisher that it is in the public domain. All rights, including the rights of publication, distribu tion, and sales, as well as the right to translation, are reserved. No part of this work covered by the copyrights hereon may be reproduced or copied in any form or by any means graphic, electronic, or mechanical, including photocopying, recording, taping, or information and retrieval systems without written permission of the Publisher. Important Note: No responsibility is assumed by the Publisher for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although all advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this journal does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of claims made by its manufacturer.

ΠΑΡΑKAΛΟΥΜΕ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΕΙΤΕ ΤΗΝ ΠΕΡΙΛHΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΠΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΣΤΗ ΣΕΛΙΔΑ 167 ΤΟΥ ΕΝΤΥΠΟΥ

ÚÔ Û ÛË ÙÔ ÚÔÛÎÂÎÏËÌ ÓÔ ÓÙ ÎÙË INTRODUCTION TO GUEST EDITOR Karen L. Roos 1 Οπροσκεκλημένος συντάκτης του παρόντος τεύχους του Seminars in Neurology είναι ο Mark Bromberg, MD, Ph.D. Ο Δρ Bromberg είναι Καθηγητής Νευρολογίας και Επίκουρος Καθηγητής Εμβιομηχανικής στο Πανεπιστήμιο της Γιούτα. Ο Δρ Bromberg έκανε την προπτυχιακή εργασία του στο St. John's College, τη διδακτορική του διατριβή στη νευροφυσιολογία στο Πανεπιστήμιο του Vermont και το MD του, με διάκριση, στο Πανεπιστήμιο του Michigan. Έκανε την ειδικότητα Νευρολογίας, με περαιτέρω εξειδίκευση στα νευρομυικά νοσήματα, στο Πανεπιστήμιο του Michigan. Κατά τη διάρκεια της εξειδίκευσής του, ήταν επισκέπτης καθηγητής στο Εργαστήριο Κλινικής Νευροφυσιολογίας στο Academic Hospital, Ουψάλα, Σουηδία. Ο Δρ Bromberg είναι ο διευθυντής του Ιατρείου Νόσου του Κινητικού Νευρώνα της Εταιρίας Μυϊκής Δυστροφίας [Muscular Dystrophy Association/Motor Neuron Disease Clinic]. Η έρευνά του αφορά την αξιολόγηση πολλών θεραπευτικών παραγόντων για τη διαβητική πολυνευροπάθεια, τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια, την πολυεστιακή κινητική πολυνευροπάθεια, τη νόσο του κινητικού νευρώνα και τη βαρεία μυασθένεια. Επί του παρόντος, επιπρόσθετα της κλινικής και ερευνητικής του δραστηριότητας, είναι και πρόεδρος της επιτροπής προαγωγών και παραμονών του τμήματος νευρολογίας [Department of Neurology Promotion and Retention Committee], πρόεδρος της επιτροπής παροχής συμβουλών της σχολής και διευθυντής κλινικής εκπαίδευσης στη Νευρολογία των φοιτητών ιατρικής. Είναι επίσης βοηθός επιμελητή έκδοσης των περιοδικών Muscle & Nerve, Journal of Clinical Neuromuscular Disease και Clinical Neurophysiology. Επιπρόσθετα της πληθώρας δημοσιεύσεων σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά και κεφαλαίων σε αμέτρητα βιβλία, ο Δρ Bromberg είναι ο επιμελητής έκδοσης πολλών βιβλίων: Motor Unit Number Estimation (2003), Handbook of Peripheral Neuropathy, Motor Unit Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG (2009), και Quality of Life Measurement in Neurodegenerative and Related Conditions. Ο Δρ Bromberg ήταν ο Προσκεκλημένος Συντάκτης του αντίστοιχου τεύχους του 2005 του Seminars in Neurology. Τον προσκάλεσα εκ νέου διότι άλλαξε τον τρόπο που προσεγγίζουμε τους ασθενείς με περιφερική πολυνευροπάθεια. Αυτό έκανε και τώρα, επάνω σε αυτό το τρομερό κεφάλαιο. Είμαστε απίστευτα ευγνώμονες στον Δρ Bromberg και σε όλους τους συντελεστές αυτού του τεύχους του Seminars in Neurology, για τη συμβολή τους στην βελτίωση των γνώσεων και την ενίσχυση της φροντίδας των ασθενών μας. 8 1 John and Nancy Nelson Professor of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana. Address for correspondence and reprint requests: Karen L. Roos, M.D., Indiana University School of Medicine, 550 North University Blvd, Suite 1711, Indianapolis, IN 46202-5124 (e-mail: kroos@iupui.edu). Peripheral Neuropathy; Guest Editor, Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D. Semin Neurol 2010;30:333 334. Copyright # 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1267275. ISSN 0271-8235.

Προλογοσ ÂÚÈÊÂÚÈÎ appleôï ÓÂ ÚÔapple ıâè PERIPHERAL NEUROPATHIES Mark Β. Bromberg 1 Το παρόν τεύχος του Seminars in Neurology είναι αφιερωμένο στην περιφερική πολυνευροπάθεια. Το κεφάλαιο της περιφερικής πολυνευροπάθειας είναι μεγάλο και ένα μεμονωμένο τεύχος δεν μπορεί να καλύψει όλο το φάσμα. Τα άρθρα επιλέχθηκαν για αυτό το τεύχος με βάση τα συνήθη προβλήματα και τα κλινικά ζητήματα που αντιμετωπίζονται στην καθημερινή πράξη. Τα άρθρα περιλαμβάνουν μια προσέγγιση στην κλινική αξιολόγηση, μια προσέγγιση στη νευροφυσιολογική διάγνωση με σχόλια για την τεχνική και τα ερμηνευτικά σφάλματα, τα κλινικά και διαγνωστικά χαρακτηριστικά των φλεγμονωδών των κληρονομικών και των ασυνήθιστων πολυνευροπαθειών και της πολυνευροπάθειας που σχετίζεται με επέμβαση κατά της παχυσαρκίας και μια ανασκόπηση/αξιολόγηση των διαγνωστικών εξετάσεων και της θερα- Πίνακας 1. Ταξινόμηση της περιφερικής πολυνευροπάθειας με βάση τα διαφορετικά σχήματα Κατά την ανατομική κατανομή Κατά την προσβαλλόμενη οδό Κατά τη χρονική πορεία Κατά τα συμπτώματα Κατά την υποκείμενη παθολογοανατομία Κατά την υποκείμενη νοσηρή διεργασία Κατά την παθοφυσιολογία Κατά τη συσχέτιση Κατά τα χαρακτηριστικά εξετάσεων Μονονευροπάθεια, πολλαπλή μονονευροπάθεια, συμμετρική, ασύμμετρη, άπω, άπω και εγγύς, κρανιακή, περιφερική και κεντρική, ενδοεπιδερμική Αισθητική, κινητική, του αυτονόμου Οξεία (εβδομάδες), χρόνια, υποτροπιάζουσα, βραδέως εξελισσόμενη [insidious] Άλγος, απώλεια αισθητικότητας, μυϊκή αδυναμία, αισθητική αταξία Κυρίως αξονική, κυρίως απομυελινωτική, κυρίως με αναστολή αγωγιμότητας (μηχανικού, απομυελινωτικού ή λειτουργικού τύπου) Επίκτητη, κληρονομική, συμπιεστική, τραυματική Μεταβολική, τοξική, κληρονομική, «αυτοάνοση» (διαμεσολαβούμενη από το ανοσοποιητικό). Του κυτταρικού σώματος, του νευράξονα, της μυελίνης, ισχαιμική, μηχανική, ιδιοπαθής Με συστηματικά νοσήματα, με τον καρκίνο (άμεση, παρανεοπλασματική), με λοιμώξεις Υποκλινική, κυρίως αξονική, κυρίως απομυελινωτική, κυρίως με αναστολή αγωγιμότητας, βιοψία νεύρου ή μυός, συνοδά εργαστηριακά ευρήματα 10 1 Department of Neurology, Clinical Neurosciences Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah. Address for correspondence and reprint requests: Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D., Department of Neurology, Clinical Neurosciences Center, University of Utah, 175 North Medical Drive, Salt Lake City, UT 84132 (e-mail: mbromberg@hsc.utah.edu). Peripheral Neuropathy; Guest Editor, Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D. Semin Neurol 2010;30:335 336. Copyright # 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1267276. ISSN 0271-8235.

Προλογοσ πείας της φλεγμονώδους πολυνευροπάθειας και του νευροπαθητικού πόνου. Αρκετά θέματα δεν περιλαμβάνονται, όπως η διαβητική πολυνευροπάθεια (επειδή τα χαρακτηριστικά της περιγράφονται επαρκώς στην βιβλιογραφία) και η βιοψία νεύρου (επειδή σπάνια διενεργείται και σπάνια είναι διαγνωστική). Αξίζει να αναφερθώ εν συντομία στο φάσμα της περιφερικής πολυνευροπάθειας, καθώς ο όρος αυτός είναι πολύ ευρύς. Η ανατομική οντότητα των νευραξόνων τυλιγμένων σε περιφερική μυελίνη είναι απλή στη σύλληψη, αλλά ιστολογικά και μεταβολικά σύνθετη και ως εκ τούτου αυτοί υπόκεινται σε ένα ευρύ φάσμα διαταραχών. Τα όρια του περιφερικού νευρικού συστήματος δεν είναι δυνατόν να καθορισθούν σαφώς ώστε να συμπεριλάβουν όλες τις διαταραχές που κλινικά θεωρούνται ως «περιφερική πολυνευροπάθεια». Ιστολογικά, το περιφερικό νευρικό σύστημα μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει όλους τους νευρώνες που ενθυλακώνονται από κύτταρα του Schwann και έτσι θα περιλαμβάνει και τις κρανιακές συζυγίες και τα νωτιαία νεύρα. Υπάρχουν δυσκολίες στην ταξινόμηση ορισμένων τύπων περιφερικής πολυνευροπάθειας. Διαταραχές που προσβάλλουν τις περιφερικές απολήξεις των κινητικών νεύρων εύκολα ταξινομούνται ως περιφερικές πολυνευροπάθειες, ενώ οι διαταραχές που προσβάλλουν τα κύτταρα των προσθίων κεράτων (νευρωνοπάθειες [neuronopathies]) γενικά κατηγοριοποιούνται ως νοσήματα του κινητικού νευρώνα, παρά το ότι υπάρχει μια σημαντική συνιστώσα που αφορά τη διαδικασία παλίνδρομης εκφύλισης [dying-back process] μέσα στο περιφερικό σύστημα. Πολλές διαταραχές των αισθητήριων νεύρων, ειδικά εκείνες που πλήττουν τα κυτταρικά σώματα των γαγγλίων της οπίσθιας ρίζας, θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν και τη συμμετοχή του κλάδου που εκτείνεται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ορισμένες διαταραχές μπορεί να είναι κυρίως περιφερικές, αλλά περιλαμβάνουν την παθολογοανατομία τόσο των κεντρικών όσο και των περιφερικών νευραξόνων ή της μυελίνης τους. Μερικές διαμεσολαβούμενες από το ανοσοποιητικό σύστημα πολυνευροπάθειες μπορεί να περιλαμβάνουν λειτουργικές μεταβολές της αγωγιμότητας και όχι δομικές βλάβες της μυελίνης ή του νευράξονα. Οι επώδυνες πολυνευροπάθειες μπορεί να προσβάλλουν μόνο τα ενδοδερμικά νεύρα. Η περιφερική πολυνευροπάθεια μπορεί να ταξινομηθεί με διαφορετικά σχήματα (Πίνακας 1). Για κάθε συγκεκριμένη κλινική οντότητα υπάρχει αλληλοεπικάλυψη ή συνδυασμοί μεταξύ των σχημάτων. Σε πολλές πολυνευροπάθειες προεξάρχει ένα ή περισσότερα χαρακτηριστικά από μερικές από τις παραπάνω κατηγορίες. Παρά την πολυπλοκότητα, η διαδικασία αξιολόγησης που περιγράφεται στο παρόν τεύχος του Seminars in Neurology υποστηρίζει μια συστηματική προσέγγιση. Ο Πίνακας 1 απλοποιείται καθώς η πολυνευροπάθεια προσδιορίζεται πλήρως, καταρχήν από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση και ακολούθως από τις νευροφυσιολογικές εξετάσεις. Σε αυτό το σημείο μπορούν να ζητηθούν και εργαστηριακές εξετάσεις. Εκφράζεται η ελπίδα ότι το τεύχος αυτό θα βοηθήσει στην οργάνωση της διαδικασίας αξιολόγησης. Mark Bromberg Β, M.D., Ph.D. 12

ÚÁ ÛÙËÚÈ Î ÍÈÔÏfiÁËÛË ÙË appleâúèêâúèî appleôï Ó ÚÔapple ıâè LABORATORY EVALUATION OF PERIPHERAL NEUROPATHY Mengjing Chloe Huan, M.D. ÂÚÁ ÛÙËÚÈ Î ÍÈÔÏfiÁËÛË Ì ÛÎÔapplefi Ó ÔËıËıÂ Ô appleúôû ÈÔÚÈÛÌfi ÙË ÈÙ ÌÈ appleâúèêâúè- Î appleôï Ó ÚÔapple ıâè ÌappleÔÚÂ Ó Â Ó È ÛÎÔÏË. ÚÔÎÂÈÌ ÓÔ Ó apple Ú ÂÈ appleô ÔÙÈÎfiÙËÙ Î È Ì ˆÛË ÙÔ ÎfiÛÙÔ, appleúôùâ ÓÂÙ È ÌÈ ÔÚıÔÏÔÁÈÎ appleúôû ÁÁÈÛË, ÓÙ ıâù Ì ÌÈ appleúôû ÁÁÈÛË appleô «Î Ï appleùâè fiïâ ÙÈ appleâúèappleùòûâè». Û ÁÁÚ Ê Ó ÛÎÔapple fiïô ÙÔ Ê ÛÌ ÙˆÓ ÂÍÂÙ ÛÂˆÓ Î È Ì apple Ú ÂÈ ÌÈ ÛË ÁÈ ÙÔ applefiùâ appleú appleâè Ó apple Ú ÁÁ ÏÏÔÓÙ È Î È applefiùâ fi È. π - π π : ÔÏ Ó ÚÔapple ıâè, ÂÚÁ ÛÙËÚÈ Î ÂÍÂÙ ÛÂÈ [Neuropathy, laboratory testing] Ηπεριφερική πολυνευροπάθεια είναι μια από τις πιο συνήθεις διαγνώσεις στη νευρολογία, καθώς και στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, με συνολικό επιπολασμό περίπου 2% ως 8%. 1 Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του διαγνωστικού ελέγχου μιας πολυνευροπάθειας. Δεδομένου του μεγάλου διαγνωστικού καταλόγου της πολυνευροπάθειας, μια «τυφλή» προσέγγιση για την παραγγελία των εργαστηριακών εξετάσεων κοστίζει πολύ και μπορεί να μην προσδιορίζει την αρχική αιτία της πολυνευροπάθειας λόγω τυχαίων εργαστηριακών ευρημάτων. Ο ορθολογικός εργαστηριακός έλεγχος θα πρέπει να βασίζεται στην αναγνώριση του κλινικού μοτίβου της πολυνευροπάθειας, με εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου, του οικογενειακού ιστορικού και των συστηματικών συνοδών συμπτωμάτων, εκ των οποίων, όλα μπορούν να αποτελούν ενδείξεις προς τη διάγνωση. Στο παρόν άρθρο, συζητούμε τις εργαστηριακές εξετάσεις που είναι σχετικές με τη διάγνωση της πολυνευροπάθειας. Συζητούνται επίσης και αρκετές εργαστηριακές εξετάσεις που παραγγέλλονται συχνά, αλλά σπάνια παρέχουν πληροφορίες ή αποβαίνουν θετικές. Ωστόσο, ακόμη και μετά από μια προσεκτική κλινική αξιολόγηση και εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο, το ποσοστό της ιδιοπαθούς πολυνευροπάθειας εξακολουθεί να παραμένει γύρω στο 25%, 2,3 με ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό της ιδιοπαθούς πολυνευροπάθειας να αφορά την απομακρυσμένη συμμετρική κυρίως αισθητική πολυνευροπάθεια των ηλικιωμένων. ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Πριν την έναρξη του διαγνωστικού ελέγχου, θα πρέπει να ληφθεί το κλινικό ιστορικό και να πραγματοποιηθεί αντικειμενική νευρολογική εξέταση, με σκοπό να επιβεβαιωθεί η πολυνευροπάθεια, να προσδιοριστούν τα χαρακτηριστικά της στο χώρο και στο χρόνο και να προσδιοριστεί μέσω των ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων κατά πόσον η υποκείμενη παθοφυσιολογία είναι κυρίως απομυελινωτική ή κυρίως αξονική. 1. Department of Neurology, Clinical Neurosciences Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah. Address for correspondence and reprint requests: Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D., Department of Neurology, Clinical Neurosciences Center, University of Utah, 175 North Medical Drive, Salt Lake City, UT 84132 (e-mail: mbromberg@hsc.utah.edu). Peripheral Neuropathy; Guest Editor,Mark B. Bromberg, M.D., Ph.D. Semin Neurol 2010;30:337 349. Copyright 2010 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA. Tel: +1(212) 584-4662. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1267277. ISSN 0271-8235. 15

Εργαστηριακή Αξιολόγηση της Περιφερικής Πολυνευροπάθειας Volume 30, Number 4, Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Από τη στιγμή που χαρακτηριστεί πλήρως το μοτίβο των σημείων και συμπτωμάτων της πολυνευροπάθειας, μπορεί να λογαριαστεί η διενέργεια του εργαστηριακού ελέγχου σε μια προσπάθεια προσδιορισμού της αιτιολογίας της. Η αμερικανική ακαδημία νευρολογίας [American Academy of Neurology: AAN] έχει δημοσιεύσει πρόσφατα μια παράμετρο κλινικής πράξης που συζητά το συνήθη εργαστηριακό έλεγχο της περιφερικής πολυνευροπάθειας. 4 Μεταβολικός έλεγχος ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Η διαταραχή στο μεταβολισμό της γλυκόζης αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία πολυνευροπάθειας στον ανεπτυγμένο κόσμο. Δεν προκαλεί την έκπληξη το γεγονός ότι η γλυκόζη αίματος είναι η εξέταση με την υψηλότερη διαγνωστική απόδοση στη διάγνωση της πολυνευροπάθειας. Μια έρευνα επί 138 διαδοχικών ασθενών με πολυνευροπάθεια που αξιολογήθηκαν σε τριτοβάθμιο κέντρο διαπίστωσε ότι το 60% αυτών εμφάνιζαν διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης. 5 Ο έλεγχος του μεταβολισμού της γλυκόζης συστήνεται επίσης και από την πρόσφατη παράμετρο κλινικής πράξης της AAN. Το μοτίβο της πολυνευροπάθειας που εμφανίζεται στα πλαίσια του σακχαρώδη διαβήτη ή της διαταραχής ανοχής γλυκόζης [impaired glucose tolerance: IGT] είναι τυπικά μια κυρίως αισθητική απομακρυσμένη αισθητική πολυνευροπάθεια με ελάχιστο βαθμό περιφερικής μυϊκής αδυναμίας. Το άλγος είναι συχνό, ιδίως σε ασθενείς με IGT] χωρίς έκδηλο σακχαρώδη διαβήτη. Ο ηλεκτροδιαγνωστικός έλεγχος αναδεικνύει το αξονικό μοτίβο και ελαφρού βαθμού επιβράδυνση. Άλλες εκδηλώσεις του σακχαρώδη διαβήτη ή της IGT περιλαμβάνουν την αυξημένη τάση εμφάνισης νευροπαθειών από παγίδευση, καθώς και μια κεντρικού τύπου πολυνευροπάθεια η οποία αναφέρεται ως διαβητική μυατροφία ή ως διαβητική ως οσφυοιερή πολυριζονευροπάθεια, που χαρακτηρίζεται από άλγος και ασύμμετρη μυϊκή αδυναμία. Οι ασθενείς που εμφανίζουν πολυνευροπάθεια μπορεί να έχουν προηγουμένως διαγνωστεί με σακχαρώδη διαβήτη ή προδιαβήτη. Εάν όχι, η πιθανότητα ύπαρξης IGT ή αδιάγνωστου σακχαρώδη διαβήτη αυξάνεται εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος, παρουσιάζει άλλα στοιχεία μεταβολικού συνδρόμου (αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, αντίσταση στην ινσουλίνη και κεντρικού τύπου παχυσαρκία) ή έχει συγγενή πρώτου βαθμού που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Ο έλεγχος του μεταβολισμού της γλυκόζης θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς που εμφανίζουν πολυνευροπάθεια. Ορισμένες εξετάσεις παραγγέλλονται συχνά για τη διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη και της IGT: γλυκόζη νηστείας, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και δοκιμασία ανοχής γλυκόζης 2 ωρών [2-hour glucose tolerance test: GTT). Σε μια μελέτη 138 ασθενών με κυρίως αισθητική πολυνευροπάθεια, η θετική διαγνωστική απόδοση των εργαστηριακών εξετάσεων ήταν 11% για τη γλυκόζη νηστείας, 26% για τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και 61% για τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. 5 Επιπρόσθετα, η πιο ευαίσθητη εξέταση για την αντίσταση στην ινσουλίνη ήταν η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Στην παραπάνω μελέτη, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ήταν φυσιολογική στο 68% των ασθενών που εμφάνιζαν επίσης παθολογική GTT. Η GTT θα πρέπει να επαναληφθεί μετά από μερικούς μήνες έως ένα έτος, εφόσον η αιτιολογία εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστη κα ο ασθενής εξακολουθεί να εμφανίζει ανάλογη κλινική εικόνα και παράγοντες κινδύνου. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Το μεταβολικό σύνδρομο περιλαμβάνει τη συνύπαρξη σε έναν ασθενή των παραγόντων της αντίστασης στην ινσουλίνη, της αρτηριακής υπέρτασης, της υπερλιπιδαιμίας και της κεντρικού τύπου παχυσαρκίας. Η κορμική παχυσαρκία ορίζεται ως η περίμετρος μέσης άνω των 102 cm (40,2 ίντσες) στους άντρες και άνω των 88 cm (34,6 ίντσες) στις γυναίκες ή ως ο λόγος περιμέτρου μέσης προς περίμετρο ισχύων άνω του 0,9 στους άντρες και άνω του 0,85 στις γυναίκες. Σε ασθενείς με κατά τα άλλα ιδιοπαθή περιφερική πολυνευροπάθεια με χαρακτήρα κυρίως αισθητικό, απομακρυσμένο, συμμετρικό και αξονική παθοφυσιολογία, το μεταβολικό σύνδρομο μπορεί να είναι μια διάγνωση εξ αποκλεισμού. Σε μια μελέτη 219 ασθενών που παραπέμφθηκαν για ιδιοπαθή πολυνευροπάθεια, τόσο οι ασθενείς με φυσιολογική γλυκόζη αίματος όσο και αυτοί με GTT παρουσίασαν αυξημένο επιπολασμό των χαρακτηριστικών του μεταβολικού συνδρόμου, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έπασχαν από πολυνευροπάθεια αλλά μόνο από σακχαρώδη διαβήτη, ως μάρτυρες. 6 Επομένως, η αρτηριακή πίεση, το προφίλ λιπιδίων κα ιη περίμετρος μέσης αποτελούν κατάλληλες εξετάσεις για την περιφερική πολυνευροπάθεια, ιδίως στους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για μεταβολικό σύνδρομο. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Η θυρεοειδική λειτουργία αξιολογείται συχνά στην πολυνευροπάθεια. Οι αναφορές της περιφερικής πολυνευροπάθειας στον κλινικό υποθυρεοειδισμό ποικίλουν, από 10 έως 70%, μέσα στις προγενέστερες αναδρομικές μελέτες. 7,8 Μια μελέτη ανέφερε συμπτώματα από την αισθητικότητα, μείωση τενόντιων αντανακλαστικών και μείωση των ταχυτήτων αγωγής των νεύρων, όπως και ινιδικά δυναμικά, ως ενδείξεις πολυνευροπάθειας σε μια ομάδα ασθενών με παθολογική λειτουργία του θυρεοειδούς. Η μελέτη διαπίστωσε ότι σε ασθενείς με νέα διάγνωση υποθυρεοειδισμού, το 42% είχαν σημεία και συμπτώματα πολυνευροπάθειας και το 17% ηλεκτροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά πολυνευ- 16

Εργαστηριακή Αξιολόγηση της Περιφερικής Πολυνευροπάθειας Volume 30, Number 4, Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 ροπάθειας, ενώ σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, το 19% είχε σημεία και συμπτώματα και το 24% παθολογικές ταχύτητες αγωγής. 9 Μια άλλη μελέτη αξιολόγησε την επίδραση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης στην αγωγιμότητα των νεύρων, επί 40 ασθενών και διαπίστωσε ότι το 37,5% είχαν ενδείξεις συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα και το 17,5% ενδείξεις μιας πολυνευροπάθειας. 10 Μετά από θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης, μόνο 2 ασθενείς συνέχισαν να εμφανίζουν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και μόνο 3 πολυνευροπάθεια, με αξονικό μοτίβο. Ωστόσο, αν και υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς το μέσο ύψος, τον τελικό λανθάνοντα χρόνο και την ταχύτητα των κινητικών και αισθητικών νεύρων που ελεγχτήκαν, πολλές από αυτές τις τιμές ήταν μόνο ελαφρώς παθολογικές και δεν πληρούσαν τα κριτήρια για μια βέβαιη αξονική ή απομυελινωτική πολυνευροπάθεια. Μια άλλη αναφορά περιστατικού περιγράφει ασθενή με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό και επώδυνη πολυνευροπάθεια με ελαφρές διαταραχές στην ταχύτητα αγωγής των αισθητικών νεύρων και απώλεια των ενδοεπιδερμικών νευρικών ινών στα πλαίσια της βιοψίας δέρματος, ο οποίος εμφάνισε υποχώρηση των συμπτωμάτων και των ανωμαλιών από τις ταχύτητες αγωγής και από τη βιοψία μετά από θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. 11 Οι μελέτες αυτές υποδηλώνουν ότι η συμπιεστική μονονευροπάθεια και ιδίως το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, όπως και μια απομακρυσμένη κυρίως αισθητική πολυνευροπάθεια, μπορεί να εμφανιστούν στα πλαίσια δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς και ότι η ίδια η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να είναι το αίτιο τους. Ωστόσο, παραμένουν μεθοδολογικά ερωτήματα σχετικά με τα κριτήρια διάγνωσης της πολυνευροπάθειας σε αυτούς τους ασθενείς. Επιπρόσθετα, οι μελέτες που εξέτασαν τη διαγνωστική απόδοση για τον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας έχουν διαπιστώσει ότι είναι πολύ χαμηλή, από 0 έως 4%. 5,12 Θα πρέπει η θυρεοειδική λειτουργία να ελέγχεται ως ρουτίνα στην περιφερική πολυνευροπάθεια; Σε ασθενείς με συμπτώματα δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς, ίσως είναι κατάλληλο να διενεργείται έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας, αν και είναι απίθανο συνολικά ότι μια τέτοια δυσλειτουργία θα αποτελεί το αίτιο της πολυνευροπάθειας. Ο έλεγχος της TSH και των επιπέδων της ελεύθερης Τ4 [free T4] είναι σε ορισμένες περιπτώσεις χρήσιμος στη διάγνωση της πολυνευροπάθειας και η θεραπεία της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς μπορεί να καταφέρει να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα. ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Η λειτουργία των νεφρών αξιολογείται συχνά στην πολυνευροπάθεια ως μέρος της βασικής ομάδας εξετάσεων ή ενός πλήρους ελέγχου του μεταβολισμού. Η ουραιμική πολυνευροπάθεια μπορεί να εμφανιστεί σε έως και 60% των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Ωστόσο, μπορεί να υπάρχει αλληλεπικάλυψη των αιτιακών σχέσεων μεταξύ νεφρικής ανεπάρκειας και άλλων μεταβολικών διαταραχών, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η αμυλοείδωση. Η ελαφρά διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας σπάνια προκαλεί η ίδια πολυνευροπάθεια, καθώς διαταραχές των περιφερικών νεύρων είναι ελάχιστες όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης [glomerular filtration rate: GFR] είναι άνω των 12 ml / min (που αντιστοιχεί αδρώς σε κρεατινίνη επιπέδου 5,4 σε 60χρονο άντρα ή 4,0 σε 60χρονη γυναίκα). Οι ηλεκτροδιαγνωστικές ενδείξεις πολυνευροπάθειας γίνονται πιο συχνές όταν ο GFR είναι κάτω των 12 ml / min και οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν σοβαρά νευροπαθητικά συμπτώματα όταν ο GFR μειωθεί κάτω των 6 ml / min (κρεατινίνη 7 και 9 σε άντρες και γυναίκες, αντίστοιχα, στην ηλικία των 60 ετών). 13 Η ουραιμική πολυνευροπάθεια είναι συνήθως υποξείας έως χρόνιας έναρξης, αξονική, απομακρυσμένη, συμμετρική, με κυρίως αισθητικό πρώιμα και αργότερα κινητικό συστατικό και μπορεί επίσης να περιλαμβάνει και τα νεύρα του αυτονόμου, όπως και τις κρανιακές συζυγίες. Στα άκρα, συνήθως προσβάλλεται πρώτη η παλλαισθησία, ακολουθούμενη από την αίσθηση της θερμοκρασίας. Οι παραισθησίες και το άλγος αναφέρονται συχνά. 14 Δεδομένου ότι η πολυνευροπάθεια εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με σημαντική νεφρική ανεπάρκεια, ο έλεγχος ρουτίνας της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που κατά τα αλλά δεν έχουν ιστορικό συμπτωμάτων και σημείων νεφρικής ανεπάρκειας είναι απίθανο ότι θα αποβεί χρήσιμος. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΣΣΕΙΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΩΝ Β12 / μεθυλομηλονικό οξύ / ομοκυστεΐνη. Η μέτρηση της βιταμίνης Β12 και των μεταβολιτών της έχει υψηλή διαγνωστική απόδοση στα πλαίσια απομακρυσμένης συμμετρικής κυρίως αισθητικής πολυνευροπάθειας και συστήνεται στα πλαίσια του αρχικού ελέγχου διαλογής, από την παράμετρο κλινικής πράξης της ΑΑΝ. Στην απομακρυσμένη συμμετρική περιφερική πολυνευροπάθεια, η συχνότητα ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 είναι μεταξύ 2 και 8%. 4,5,12 Η διάγνωση της ανεπάρκειας Β12 μπορεί να αυξηθεί όταν ελεγχτούν παράλληλα οι μεταβολίτες της, εφόσον τα επίπεδα της είναι σε οριακά επίπεδα, μεταξύ 200 έως 300 pg / dl. Οι μόνες δύο βιοχημικές αντιδράσεις κατά τις οποίες η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 δεν μπορεί να αντιρροπιστεί από επαρκή ποσότητα φυλλικού οξέος είναι η μετατροπή του μεθυλομηλονικού συνενζύμου Α [methylmalonic- CoA] σε ηλεκτρυλικό συνένζυμο Α [succinyl-coa], καθώς και αυτή της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη. Επομένως, όταν υπάρχει μια σχετική ανεπάρκεια της Β12,τα επίπεδα του μεθυλομηλονικού οξέος και της ομοκυστεΐνης αυξάνονται. Ωστόσο, ακόμη και αν είναι παρούσα μια ανεπάρκεια της Β12, δεν μπορεί κανείς πάντα να είναι σίγουρος ότι η ανεπάρκεια αυτή είναι η αιτία της πολυνευροπάθειας, εάν 18

Volume 30, Number 4, Νοεμβριοσ-Δεκεμβριοσ 2010 Huan δεν υπάρχουν αλλά κλασικά χαρακτηριστικά της νευρολογικής προσβολής από ανεπάρκεια Β12. Το νευρολογικό σύνδρομο που εμφανίζεται στα πλαίσια ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 ονομάζεται κλινικά ως «υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση», η οποία εμφανίζεται με παθοφυσιολογία κυρίως από τις οπίσθιες δέσμες του νωτιαίου μυελού. Ωστόσο, στα πλαίσια ανεπάρκειας της βιταμίνης Β12 μπορεί να εμφανιστεί μια υποξεία έως χρόνια απομακρυσμένη συμμετρική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια με ελάχιστη συμμετοχή του νωτιαίου μυελού. Το αισθητικό κομμάτι που αφορά τις μεγάλες ίνες συχνά προσβάλλεται πρώτο, αλλά μπορεί επίσης να προηγηθούν και οι μεγάλες κινητικές οδοί, όπως αυτό θα τεκμηριωθεί μέσω της παρουσίας εκτατικού αντανακλαστικού του πέλματος. Ο έλεγχος ρουτίνας για τη βιταμίνη Β12 θα πρέπει να διενεργείται πάντα σε μια μεμονωμένη πολυνευροπάθεια ή εφόσον υπάρχουν σημεία δυσλειτουργίας των οπίσθιων δεσμών. Όταν τα επίπεδα της Β12 βρίσκονται κοντά στο κατώτερο φυσιολογικό όριο, μεταξύ 200 και 300 pg / dl, θα πρέπει επίσης να ελέγχονται τα επίπεδα μεθυλομηλονικού οξέος και ομοκυστεΐνης. Μεταξύ των δύο, η αύξηση του μεθυλομηλονικού οξέος είναι πιο ειδική για ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12, ενώ η ομοκυστεΐνη μπορεί να είναι αυξημένη επίσης και στα πλαίσια ανεπάρκειας του φυλλικού οξέος. Φυλλικό οξύ. Τα επίπεδα του φυλλικού οξέος συχνά παραγγέλλονται ταυτόχρονα με αυτά της βιταμίνης Β12. Ωστόσο, υπάρχει ειδικά κάποιος ρόλος ως την περιφερική πολυνευροπάθεια που να δικαιολογεί τον έλεγχο του ως ρουτίνα; Σε μια αναφορά 10 περιπτώσεων πολυνευροπάθειας που απάντησε στη χορήγηση φυλλικού οξέος, οι ασθενείς της μελέτης πιο συχνά εμφάνιζαν υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση και άνοια, παρά πολυνευροπάθεια. 15 Επιπρόσθετα, αν και τα επίπεδα της βιταμίνης Β12 κυμαίνονταν από 130 έως 1600, τουλάχιστον 4 ασθενείς είχαν επίπεδα μεταξύ 100-300 pg / dl και δεν είχε διενεργηθεί έλεγχος του μεταβολισμού. Μια ανασκόπηση άλλων περιπτώσεων ανεπάρκειας φυλλικού οξέος δείχνει επίσης ότι αυτή αφορά κυρίως το κεντρικό νευρικό σύστημα και είναι δύσκολο να διακριθεί από μια ταυτόχρονη ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12. Επομένως, ο έλεγχος του φυλλικού οξέος δεν συστήνεται ως ρουτίνα στα πλαίσια μεμονωμένης περιφερικής πολυνευροπάθειας η οποία δεν συνοδεύεται από σημαντικές διαταραχές των γνωστικών λειτουργιών ή του νωτιαίου μυελού. Θειαμίνη (Β1). Το ξηρό μπέρι-μπέρι [dry beriberi] είναι μια καλά αναγνωρισμένη επιπλοκή από τα περιφερικά νεύρα της ανεπάρκειας θειαμίνης. Άλλα κλασικά σύνδρομα που συσχετίζονται με ανεπάρκεια θειαμίνης περιλαμβάνουν την εγκεφαλοπάθεια του Wernicke, το σύνδρομο Korsakoff και το «υγρό beriberi». Το κλινικό μοτίβο εμφάνισης του ξηρού beriberi είναι μια απομακρυσμένη αξονική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια με προέχοντα τα σημεία των μυϊκών κραμπών της γαστροκνημίας, της αίσθησης καυσαλγίας των άκρων ποδών και της ευαισθησίας των μυών στην ψηλάφηση. Η πολυνευροπάθεια μπορεί να είναι χρόνια ή ταχέως εξελισσόμενη και μπορεί να συνοδεύεται από συμμετοχή και του αυτονόμου. 16 Η ανεπάρκεια θειαμίνης εμφανίζεται στην περίπτωση γαστρεκτομής, συνδρομών δυσαπορρόφησης και κατάχρησης οινοπνευματωδών. Τα επίπεδα θειαμίνης του ορού μπορεί να είναι χαμηλά, αλλά μπορεί να μην αντανακλούν πάντα επακριβώς τα αποθέματα θειαμίνης των ιστών. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν την ενεργοποίηση τρανσκετολάσης των ερυθροκυττάρων και τη μέτρηση της διφωσφορικής θειαμίνης σε αιμολυμένα ερυθρά [RBC hemolysates], 16 αλλά οι εξετάσεις αυτές δεν είναι πάντα διαθέσιμες στα εργαστήρια. Τα καθιερωμένα επίπεδα θειαμίνης του ορού μπορεί να είναι χρήσιμα στη διάγνωση της πολυνευροπάθειας, στους ασθενείς με υποψία αλκοολισμού ή άλλων αιτίων διατροφικής ανεπάρκειας. Πυριδοξίνη (Β6). Πολυνευροπάθεια μπορεί να εμφανιστεί στα πλαίσια τόσο ανεπάρκειας όσο και περίσσειας της βιταμίνης Β6. Άλλα νευρολογικά νοσήματα που συσχετίζονται με τις διαταραχές του μεταβολισμού της βιταμίνης Β6 περιλαμβάνουν τους εξαρτώμενους από τη Β6 νεογνικούς επιληπτικούς σπασμούς. Η βιταμίνη Β6 απαιτείται επίσης ως συμπαράγοντας σε πολλαπλές αντιδράσεις του μεταβολισμού, συμπεριλαμβανομένης και της σύνθεσης νευροδιαβιβαστών. Μέσα από τη φυσιολογική διατροφή προσλαμβάνεται εύκολα σε επαρκείς ποσότητες και μια κλινικά σημαντική ανεπάρκειά της εμφανίζεται μόνο όταν κάποια φαρμακολογική θεραπεία διαταράσσει την απορρόφηση της. Φάρμακα που επηρεάζουν την απορρόφηση της βιταμίνης Β6 περιλαμβάνουν την ισονιαζίδη, την υδραλαζίνη και την πενικιλλαμίνη. Ωστόσο, η βιταμίνη Β6 παρέχεται ως συμπλήρωμα όταν χορηγούνται τέτοια φάρμακα στους περισσότερους ασθενείς και η πολυνευροπάθεια λόγω ανεπάρκειας της βιταμίνης Β6 είναι σχετικά σπάνια. Το μοτίβο της πολυνευροπάθειας είναι μια αξονική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια. Οι πολυνευροπάθειες λόγω υψηλών επιπέδων βιταμίνης Β6 έχουν αναφερθεί σε αρκετές περιπτώσεις συμπληρωματικής λήψης βιταμινών. Τόσο οι υψηλές δόσεις (2.000-6.000 mg / ημέρα) όσο και οι χαμηλότερες (200-500 mg / ημέρα) έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να προκαλέσουν τοξική πολυνευροπάθεια. 17-19 Η πυριδοξίνη χρησιμοποιείται ως συμπλήρωμα σε πολλές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των επιληπτικών κρίσεων, των παρκινσονικών συνδρομών, του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, της χρόνιας κεφαλαλγίας και του προεμμηνοριασιακού συνδρόμου, χορηγούμενη είτε από γιατρούς είτε λαμβανόμενη αυτόβουλα από τους ασθενείς. 20 Το κλινικό μοτίβο είναι 19