ΔΙΔΑΣΚΩΝ: ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΡΤΙΩΜΕΝΗ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΑΣ 4 ου ΕΤΟΥΣ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2015-2016 ΔΙΔΑΣΚΩΝ: ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΗΜΕΙΩΣΕΩΝ: i. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ii. iii. ΔΥΣΤΟΚΙΕΣ ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ 1

i. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ Τοκετός είναι η αλληλουχία των γεγονότων με την οποία επιτυγχάνεται η έξοδος του εμβρύου, του πλακούντα και των υμένων μετά την 24 η εβδομάδα της κύησης μέσω του πυελογεννητικού συστήματος. «Αληθής» τοκετός θεωρούμε ότι υφίσταται όταν οι συστολές της μήτρας (ωδίνες) γίνουν ρυθμικές, εμφανιζόμενες σε ίσα σχεδόν μεταξύ τους διαστήματα (5-10 λεπτών) και ένταση που αυξάνεται προοδευτικά, και οι οποίες οδηγούν συνήθως σε διαστολή του τραχηλικού στομίου και κάθοδο της προβάλλουσας μοίρας του νεογνού. Σχηματικά, Ο ΦΤ διαχωρίζεται σε 3 διαδοχικά στάδια: ΠΡΩΤΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΣΤΑΔΙΟ ΔΙΑΣΤΟΛΗΣ) Αρχίζει με την έναρξη της διαστολής του έξω τραχηλικού στομίου, και τελειώνει με την τελεία διαστολή. Τόσο η συχνότητα, όσο και η ένταση των συστολών αυξάνουν με την πρόοδο του τοκετού. Καθώς ωθούνται οι εμβρυικοί υμένες από το αμνιακό υγρό μπροστά από την προβάλλουσα μοίρα, προέχουν έξω από το τραχηλικό στόμιο και το θυλάκιο γίνεται αντιληπτό. Στο στάδιο αυτό προσδιορίζεται η διαστολή σε cm. Κύρια διαφορά του τοκετού μεταξύ πρωτοτόκου και πολυτόκου είναι στο 1 ο στάδιο επί πρωτοτόκου έχουμε εξάλειψη χωρίς διαστολή, ενώ επί πολυτόκου έχουμε εξάλειψη συγχρόνως με διαστολή. ΔΕΥΤΕΡΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΣΤΑΔΙΟ ΕΞΩΘΗΣΗΣ) Στο στάδιο αυτό εξετάζουμε την κάμψη της κεφαλής, την εσωτερική στροφή, και την πρόοδο της καθόδου. Το στάδιο αρχίζει με την τελεία διαστολή του τραχηλικού στομίου. Με τις δυνάμεις της μήτρας, το έμβρυο ωθείται προς τα κάτω και τελικά εξέρχεται της μήτρας οπότε σηματοδοτείται το πέρας του δεύτερου σταδίου. Σε αυτό το στάδιο, οι συστολές της μήτρας γίνονται συχνότερες (ανά 2-3 λεπτά) και διαρκούν περισσότερο. Ο κόλπος, το περίνεο, και η είσοδος του κόλπου διευρύνονται. Όταν εξέλθει ολόκληρο το έμβρυο, απολινώνεται ο ομφάλιος λώρος μεταξύ δύο λαβίδων Kocher. Ακολουθεί προσωρινή παύση των ωδίνων. Παρακάτω, περιγράφονται οι χρόνοι για την αριστερή πρόσθια θέση της ινιακή προβολής (προ της ενάρξεως της ενσφηνώσεως η κεφαλή βρίσκεται στην εγκάρσια διάμετρο): 1 ος χρόνος: Κάμψη της κεφαλής και προσαρμογή στο ανώτερο πυελικό στόμιο 2 ος χρόνος: Κάθοδος της κεφαλής μέχρι το πυελικό έδαφος 3 ος χρόνος: Εσωτερική στροφή 4 ος χρόνος: Ανάκυψη της κεφαλής και έξοδος 5 ος χρόνος: Εξωτερική στροφή της κεφαλής και εσωτερική στροφή των ώμων 6 ος χρόνος: Έξοδος του κορμού ΤΡΙΤΟ ΣΤΑΔΙΟ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ (ΣΤΑΔΙΟ ΥΣΤΕΡΟΤΟΚΙΑΣ) Αρχίζει μετά την έξοδο του εμβρύου και ολοκληρώνεται με την έξοδο του πλακούντα. Ασθενέστερες συστολές τη μήτρας επανεμφανίζονται ανά 4-5 λεπτά, με τον πυθμένα να 2

βρίσκεται στο ύψος του ομφαλού. Όταν ο πλακούντας αποκολληθεί (με μηχανισμό κεντρικής ή περιφερικής αποκόλλησης), εξέρχεται αίμα από την αιδοιϊκή σχισμή παράλληλα το ανώτερο τμήμα της μήτρας ωθείται προς τα πάνω, και ο πυθμένας ανέρχεται ελαφρά πάνω από τον ομφαλό. Μετά την έξοδο του πλακούντα, αυτός αποσπογγίζεται προσεκτικά για να ελεγχθεί η ακεραιότητα κοτυληδόνων και υμένων. Αφού εξέλθει ο πλακούντας, η μήτρα συσπάται ισχυρά, ενώ ο πυθμένας της βρίσκεται λίγο κάτωθεν του ομφαλού. Άλλος τρόπος διαχωρισμού του τοκετού, δεδομένου ότι η διαστολή εξελίσσεται παράλληλα με την κάθοδο της προβάλλουσας μοίρας, είναι και εκείνος σε λανθάνουσα ή προπαρασκευαστική και σε ενεργό φάση. Η δακτυλική κολπική εξέταση κατά τον τοκετό παρέχει πολύτιμες πληροφορίες, και συγκεκριμένα για την α) διαστολή του τραχηλικού στομίου, β) την προβολή και την θέση της προβολής, και γ) το ύψος της προβάλλουσας μοίρας (επίπεδο αναφοράς είναι εκείνο το οποίο διέρχεται μεταξύ των δύο ισχιακών ακανθών, και ονομάζεται επίπεδο «0»), δ) εκτίμηση του μεγέθους της πυέλου, ε) εκτίμηση του ερρηγμένου ή μη θυλακίου, στ) διαπίστωση τυχόν πρόπτωσης ομφαλίδας, όγκων, σκληρότητας του περινέου. Τα οστά του θόλου του κρανίου (ινιακό, 2 βρεγματικά, μετωπιαίο) ενώνονται μεταξύ τους με υμενώδεις χόνδρους (ραφές: οβελιαία, μετωπιαία, στεφανιαία, λαμβδοειδής), ενώ στα σημεία που ενώνονται ραφές υπάρχουν οι πηγές (μικρή, οπίσθια-τριγωνική & μεγάλη, πρόσθια-ρομβοειδείς). Οι επιμέρους διάμετροι της κεφαλής αντανακλούν τις αποστάσεις καθορισμένων σημείων της κεφαλής και είναι καθοριστικές για την ομαλή πρόοδο του τοκετού. Τα επίπεδα «ζώνες» του τραχήλου είναι i) της εισόδου, ii) της ευρύτητας ή ευρυχωρίας, iii) της στενότητας ή στενού, και iv) της εξόδου. Με τον όρο «στάση» εννοούμε την σχέση των μελών του εμβρύου μεταξύ τους και προς τον κορμό. Με τον όρο «σχήμα» εννοούμε τον επιμήκη άξονα του εμβρύου (η γραμμή που ενώνει τους δύο πόλους του εμβρύου) ως προς τον επιμήκη άξονα της μήτρας. Μπορεί να είναι κάθετο (άξονες συμπίπτοντες), είτε λοξό ή εγκάρσιο (άξονες διασταυρούμενοι) Με τον όρο «προβολή» εννοούμε την μοίρα του εμβρύου που προέχει περισσότερο στο ανώτερο πυελικό στόμιο (κεφαλική, ισχιακή, ραχιαία, στηθική) Με τον όρο «οδηγό σημείο προβολής» εννοούμε το σημείο της προβολής που προέχει περισσότερο στο ανώτερο πυελικό στόμιο Με τον όρο «θέση προβολής» εννοούμε την σχέση του οδηγού σημείου της προβολής ως προς τα τεταρτημόρια της πυέλου. Ο όρος «θέση της προβολής» αναφέρεται μόνο στο κάθετο σχήμα, δηλαδή στην κεφαλική ή ισχιακή προβολή. Συχνότερες είναι οι αριστερές εγκάρσιες και η πρόσθια. Οι Χειρισμοί του Λεοπόλδου είναι κλασσικοί στην αξιολόγηση της εξέλιξης του τοκετού. Στον 1 ο χειρισμό, ο ιατρός κοιτάζοντας την γυναίκα φέρνει τα χέρια στον πυθμένα της μήτρας και είναι σε θέση να αξιολογήσει το σχήμα, την προβολή και το ύψος του πυθμένα της μήτρας. Στον 2 ο χειρισμό, ο ιατρός φέρνει τα χέρια στα πλάγια κοιλιακών τοιχωμάτων και είναι σε θέση να αξιολογήσει το σχήμα, και την θέση της προβολής. Στον 3 ο χειρισμό, ο 3

ιατρός πραγματοποιεί στροφή περί του εαυτού του κατά 180 & βάζει τα χέρια στα πλάγια του υπογαστρίου, πάνω από την ηβική σύμφυση ενώ η γυναίκα κάμπτει ελαφρά τα άκρα και έτσι ο μαιευτήρας είναι σε θέση να αξιολογήσει την προβολή, και τον βαθμό της αρχόμενης εμπέδωσης. Ο 4 ος χειρισμός, γνωστός και ως χειρισμός Peter Muller είναι όπως ο 1 ος ή ο 2 ος χρησιμοποιώντας όμως μόνο το ένα χέρι και παρέχει πληροφορίες για το σχήμα, την προβολή, τον βαθμό εμπέδωσης, και την δυσαναλογία. Η ινιακή προβολή αφορά περίπου το 96% των κυήσεων στο τέρμα, η ισχιακή προβολή αφορά το 3% των κυήσεων στο τέρμα, ενώ το υπόλοιπο 1% αφορά λοξά και εγκάρσια σχήματα. Όταν η κεφαλή βρίσκεται σε υπέρκαμψη, οδηγούσα διάμετρος είναι η υπινιοβραγματική και η προβολή λέγεται ινιακή. Όταν η κάμψη της κεφαλής είναι μικρότερη, οδηγούσα διάμετρος είναι η μετωποϊνιακή και η προβολή λέγεται βρεγματική. Όταν η κεφαλή βρίσκεται σε σχετική έκταση, οδηγούσα διάμετρος είναι η πωγωνοϊνιακή και η προβολή λέγεται μετωπική Όταν η κεφαλή βρίσκεται σε υπερέκταση, οδηγούσα διάμετρος είναι η υποπωγωνοβρεγματική και η προβολή λέγεται προσωπική. Όπως προαναφέρθηκε, οι κυριότεροι χρόνοι στον μηχανισμό τοκετού επί κεφαλικής ινιακής προβολής είναι η κάμψη της κεφαλής, η εμπέδωση, η έσω στροφή, η έκταση, η αποκατάσταση και έξω στροφή, για να ακολουθήσει η έξοδος πρώτα των ώμων και μετά του υπόλοιπου σώματος. Μετά την έξοδο του εμβρύου και την υστεροτοκία, γίνεται λεπτομερής επισκόπηση του τραχήλου της μήτρας, του κόλπου και του περινέου, και συρράπτεται η περινεοτομία. 4

ii. ΔΥΣΤΟΚΙΕΣ ΑΝΩΜΑΛΕΣ ΠΡΟΒΟΛΕΣ Με τον γενικότερο όρο «ΔΥΣΤΟΚΙΑ» περιγράφεται ένα φάσμα καταστάσεων το οποίο περιλαμβάνει την 1) Δυσαναλογία μεγεθών (Κεφαλοπυελική δυσαναλογία, Δυσαναλογία ώμων, Παθολογική Πύελο), 2) Δυσαναλογία σχέσεων (Ανώμαλες προβολές & θέσεις, Ανώμαλα σχήματα) και 3) Δυσλειτουργία μυομητρίου. 1) Δυσαναλογία μεγεθών Αίτια για κεφαλοπυελική δυσαναλογία μπορεί να αποτελέσουν το μεγάλο έμβρυο (σακχαρώδης διαβήτης, μακροσωμία) και οι συγγενείς διαμαρτίες του εμβρύου (υδροκεφαλία, ύδρωπος, χονδροδυστροφία, όγκοι θυρεοειδούς). Η δυστοκία-δυσαναλογία ώμων αντιπροσωπεύει μια από τις πλέον επείγουσες καταστάσεις στην Μαιευτική, όπου μετά την έξοδο της κεφαλής καθίσταται ανέφικτη η πλήρης έξοδος του κυήματος. Σημαντική είναι η έγκυρη πρόβλεψη της κατάστασης, η έγκαιρη αναγνώριση και οι μεθοδικοί χειρισμοί ώστε να ξεπεραστεί. Παράγοντες κινδύνου που μπορούν να ταυτοποιηθούν προ του τοκετού αποτελούν η εμβρυική μακροσωμία, το άρρεν φύλο, η μεγάλη ηλικία μητέρας, η παράταση της κύησης, η μητρική παχυσαρκία, ο μητρικός ΣΔ, η υπερβολική αύξηση μητρικού βάρους, η δυστοκία ώμων σε προηγούμενο τοκετό, η στενή αποπεπλατυσμένη πύελος, και το προηγούμενο μακροσωμικό παιδί, ενώ κατά την διάρκεια του τοκετού, παράγοντες με προγνωστική αξία είναι η παράταση του β σταδίου, η χορήγηση ωκυτοκίνης, οι εμβρυουλκίες (& οι αναρροφητικές), και οι επεμβατικοί εν γένει τοκετοί Προς αντιμετώπιση της δυστοκίας των ώμων πραγματοποιείται ευρεία περινεοτομία και εφαρμόζεται έλξη της κεφαλής προς τα κάτω με ταυτόχρονη πίεση του πυθμένα της μήτρας από τα κοιλιακά τοιχώματα. Δημοφιλής είναι ο χειρισμός Mc Robert s (έλξη & προσαγωγή των μηρών της γυναίκας προς το κοιλιακό τοίχωμα που προκαλεί ευθείαση του ιερού οστού με την σπονδυλική στήλη, που βοηθάει στην απελευθέρωση των ώμων). Εάν αποτύχει, πραγματοποιείται ο χειρισμός Wood με προσπάθεια προοδευτικής περιστροφής του οπίσθιου ώμου κατά 180, ώστε να απελευθερωθεί ο καθηλωμένος κάτω από την ηβική σύμφυση πρόσθιος ώμος. Κατάγματα κλείδας μπορούν να προκύψουν, αυτόματα ή ιατρογενή. Παθολογική πύελος μπορεί να προκύψει από συγγενείς διαμαρτίες, μεταβολικά νοσήματα, όγκους και τραυματισμούς. 2) Δυσαναλογία σχέσεων Μεταξύ των ανώμαλων προβολών και θέσεων προβολής, οι οπίσθιες θέσεις της ινιακής προβολής είναι οι συχνότερες, αλλά και η βρεγματική προβολή, η μετωπική προβολή, η προσωπική προβολή, η υψηλή κάθετη θέση της ινιακής προβολής (ινιοιερά ή ινιοηβική), η εγκέρσια και η χαμηλή εγκάρσια θέση της ινιακής προβολής συχνά απαιτούν αποπεράτωση του τοκετού με εργώδεις εμβρυουλκίες είτε καισαρική τομή. Δυσαναλογία σχέσεων μπορεί να προκύψει επίσης σε περιπτώσεις ασυγκλιτισμού (ανισοκλινών θέσεων της κεφαλής). Ο ασυγκλιτισμός είναι είτε Πρόσθιος (προβάλλει 5

πρόσθιο βρέγμα προς το ακρωτήριο των μαιευτήρων), είτε Οπίσθιος (προβάλλει οπίσθιο βρέγμα προς την ηβική σύμφυση). Ο φυσιολογικός ασυγκλιτισμός λέγεται πρόσθιος, επειδή προβάλλει το πρόσθιο βρέγμα, ή ασυγκλιτισμός του Neagele (τα πρόσθια τεταρτοκύκλια της λεκάνης έχουν περισσότερο χώρο). Οι ανισοκλινείς θέσεις, που αντιστοιχούν σε 13%, είναι συνηθέστερες στις πολυτόκες & σε γυναίκες με πεπλατυσμένη πύελο. Σε οπίσθια ανισοκλινή θέση, επειδή παρεμποδίζεται η κάθοδος του πρόσθιου βρέγματος από την ηβική σύμφυση προβάλλει το οπίσθιο βρέγμα, αλλά η εξέλιξη του τοκετού αναστέλλεται και οδηγούμαστε σε ΚΤ. Στην προβολή παράπτωση χειρός στην κεφαλική προβολή το χέρι κατέρχεται συνοδεύοντας την προβάλλουσα μοίρα, με πιθανότητα να προκύψει δυσαναλογία. Αντίστοιχα, η παράπτωση άκρου ποδός είναι εξαιρετικά σπάνια. Και οι δύο καταστέσεις διαπιστώνονται μέσω της δακτυλικής εξέτασης. Στην πρόπτωση του ομφάλιου λώρου, αφού ραγούν οι υμένες ο ομφάλιος λώρος πέφτει μέσα στον κόλπο, ή ακόμη και εξέρχεται από την σχισμή του αιδοίου. Άμεση είναι η προκύπτουσα εμβρυϊκή δυσχέρεια. Η προβολή της ομφαλίδας, αφορά την κατάσταση όπου βρίσκεται μπροστά από την προβάλλουσα εμβρυϊκή μοίρα, οι εμβρυϊκοί όμως υμένες είναι ακόμη άρρηκτοι. Μπορεί να οδηγήσει σε πρόπτωση ομφαλίδας εάν το θυλάκιο ραγεί. Στο λοξό σχήμα ο επιμήκης άξονας του εμβρύου χιάζεται (λοξά) με τον επιμήκη άξονα της μήτρας. Αντίστοιχα στο εγκάρσιο σχήμα ο επιμήκης άξονας του εμβρύου τέμνεται κάθετα με τον επιμήκη άξονα της μήτρας 3) Δυσλειτουργία μυομητρίου Οι περιπτώσεις δυσλειτουργίας του μυομητρίου διακρίνονται σε 1. Ισοτονική Δυσλειτουργία μήτρας (Παράταση της Λανθάνουσας φάσης) 2. Υποτονική Δυσλειτουργία μήτρας (Αδράνεια μήτρας) 3. Υπερτονική Δυσλειτουργία μήτρας (Ασύντακτη μήτρα) Τέλος, ως οξύς τοκετός ορίζονται οι περιπτώσεις όπου ο τοκετός διεκπεραιώνεται σε χρονικό διάστημα μικρότερο του διώρου. Υφίσταται υπαρκτός κίνδυνος υποξαιμίας εμβρύου, καθώς και κίνδυνος ρήξεων και κακώσεων στη μητέρα. Αντίστοιχα, η τετανική σύσπαση της μήτρας οφείλεται συνήθως σε ανεξέλεγκτη χορήγηση ωκυτοκίνης, και αντιμετωπίζεται με παύση της χορήγησης της, είτε σπάνια με χορήγηση τοκολυτικών. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΥΣΤΕΡΟΤΟΚΙΑΣ Η αυτόματη αποκόλληση του πλακούντα υποβοηθείται μέσω ελεγχόμενης μέτριας έλξης (προς αποφυγή εκστροφής μήτρας) και πρέπει να έχει ολοκληρωθεί εντός 30. Σε αντίθετη περίπτωση, η αποκόλληση πρέπει να γίνει δακτυλικά (ΔΑΠ) υπό γενική αναισθησία. Ακολουθεί η δακτυλική επισκόπηση της μήτρας (ΔΕΜ) που μπορεί να διευκολυνθεί εάν υπάρχει η δυνατότητα υπερηχογραφικού ελέγχου. Σε διαταραχές διείσδυσης του πλακούντα, οι ανωτέρω προσπάθειες είναι συνήθως ανεπιτυχείς. Άλλες αιτίες αιμορραγίας 6

μετά τον τοκετό αποτελούν η ατονία της μήτρας, η κατακράτηση τμήματος πλακούντα ή υμένων, η ρήξη της μήτρας, τραχήλου, κλπ. 7

iii. ΙΣΧΙΑΚΗ ΠΡΟΒΟΛΗ Στην προβολή αυτή, προβάλλουσα μοίρα είναι τα ισχία. Διακρίνεται σε 1) ομαλή («πλήρη» ή «τελεία»- Complete Breech (5-10%), μηροί στην κοιλιά, κνήμες στην οπίσθια επιφάνεια των μηρών, και σε 2) ανώμαλη: 2.1.) επί γλουτούς ή «αληθής»- Frank breech ) (50-70 %), 2.2.) με τα γόνατα να προβάλλουν και 2.3.) επί άκρου ποδός «Ατελής» (10-30%) με τεταμένα το ένα ή τα δύο κάτω άκρα. Η διάγνωση τίθεται με την κολπική εξέταση, με τους χειρισμούς του Λεοπόλδου καθώς και υπερηχογραφικά, ενώ οι καρδιακοί παλμοί του εμβρύου ακούγονται υψηλότερα, πλησίον του ομφαλού. Η συχνότητα στο τέρμα της κύησης δεν υπερβαίνει το 4%, ενώ σχετιζόμενα αίτια είναι η εστενωμένη πύελος, το υδράμνιο, οι δυσαναλογίες, ινομυώματα, η πολυτοκία, παραλλαγές διάπλασης της μήτρας, ο προδρομικός πλακούντας, και η προωρότητα. Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι αυξημένη 2-4 φορές, άσχετα με το είδος τοκετού, με θανάτους λόγω δυσπλασιών, προωρότητας, καθώς και ενδομήτριους θανάτους. Ο τοκετός επί ισχιακής προβολής πραγματοποιείται είτε κολπικά είτε με καισαρική τομή. Ο κολπικός τοκετός μπορεί να είναι: 1) Αυτόματος, χωρίς έλξεις ή χειρισμούς(αφορά τα πολύ πρόωρα), 2) Υποβοηθούμενος τοκετός ή Μερικός Εξελκυσμός (που είναι ο συνηθέστερος) και γίνονται χειρισμοί μόνο για την έξοδο χειρών και κεφαλής, 3) Εξελκυσμός όπου γίνονται πλήρεις χειρισμοί για την επίσπευση της εξόδου του εμβρύου. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στις μονήρεις κυήσεις (τράχηλος μερικώς ανοικτός) διότι υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού εμβρύου 25% και εμβρυικής θνησιμότητας 10%. Κολπικός τοκετός τέλος μπορεί να επιτευχθεί μετά: 4) Εξωτερικό Μετασχηματισμό σε κεφαλική προβολή. Ισχιακές Προβολές υποψήφιες για κολπικό τοκετό είναι περίπου το 50% αυτών. Στην Καισαρική Τομή, οι χειρισμοί είναι οι ίδιοι όπως και στον κολπικό τοκετό της ισχιακής προβολής. Για τα πρόωρα συνιστάται χαμηλή κάθετη τομή. Επί ανάγκης, γίνεται επέκταση προς το σώμα της μήτρας. Κριτήρια για κολπικό τοκετό επί ισχιακής προβολής είναι η κατάλληλη υποδομή για διενέργεια επείγουσας καισαρικής τομής, η εμπειρία του χειρουργού, η άμεση διαθεσιμότητα αναισθησίας, η ανώμαλη επί γλουτούς προβολή, το εκτιμώμενο βάρος εμβρύου < 4000 γρ., η επαρκής πύελος με την πυελομέτρηση, η απουσία υπερέκτασης της κεφαλής ή μακροκεφαλίας, και η φυσιολογική εξέλιξη του τοκετού. Η ισχιακή προβολή επί πρωτοτόκου αποτελεί σχεδόν απόλυτη ένδειξη για διενέργεια καισαρικής τομής. 8