ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Κ. Σταματίου Η συντριπτική πλειοψηφία των νεοπλασμάτων της ουροδόχου κύστεως που απαντώνται στα άτομα της τρίτης ηλικίας και συνάμα ο συχνότερος ιστολογικός τύπος είναι ο εκ μεταβατικού επιθηλίου. Για το λόγο αυτό το παρατιθέμενο κείμενο αναφέρεται σε αυτούς μόνο. Στους επιφανειακούς όγκους (Τα, Τ1) η διουρηθρική εκτομή με συμπληρωματική ανοσο ή χημειοθεραπεία αποτελεί θεραπεία εκλογής. Λόγω των συχνών υποτροπών που φτάνουν μέχρι και το 70% συστήνεται η μακρόχρονη παρακολούθηση του ασθενούς. Συνήθεις συμπληρωματικές θεραπείες είναι η ενδοκυστική χημειοθεραπεία ή η BCG-ανοσοθεραπεία για τις υποτροπές. Στην περίπτωση του μυοδιηθητικού καρκίνου (στάδιο >Τ2) θεραπεία επιλογής είναι η ριζική κυστεκτομή με εκτροπή των ούρων. Η ριζική χειρουργική θεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως έχει αναμφισβήτητα καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα και μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης από οποιαδήποτε μορφή εναλλακτικής θεραπείας (διουρηθρική αφαίρεση, εξωτερική ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, μερική κυστεκτομή ή συνδυασμένη αντιμετώπιση). Αντίθετα, η έλλειψη δυνατότητας για οριστική χειρουργική θεραπεία συνδέεται με αυξημένη θνητότητα από την νόσο. Ωστόσο, οι Konety και Joslyn καθώς και οι Prout και συνεργάτες διαπίστωσαν ένα σημαντικά μικρό ποσοστό ριζικών κυστεκτομών σε ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών γεγονός που σχετίζεται με τις επιφυλάξεις σχετικά με την «ανοχή» των ηλικιωμένων στην ριζική χειρουργική θεραπεία, το γεγονός ότι οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας έχουν λιγότερες πιθανότητες να ζήσουν αρκετά ώστε να επωφεληθούν από μια ριζική θεραπεία, τη σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα που συνοδεύει τη ριζική κυστεκτομή και την μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών σχετιζόμενων με την επέμβαση που παρουσιάζουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς. Τα διαθέσιμα στοιχεία για τη σχέση μεταξύ ηλικίας και κλινικής αποτελεσματικότητας περιορίζονται στις αναφορές των Konety και Joslyn και Hollenbeck και συνεργατών (Hollenbeck BK et al, 2004). Oι πρώτοι εξέτασαν τη σχέση δημογραφικών παραγόντων και χαρακτηριστικών της νόσου με τη χρήση επιθετικών θεραπειών (ριζική κυστεκτομή και ακτινοθεραπεία) στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως. Σύμφωνα με τα ευρήματά τους η ειδική για τη νόσο επιβίωση μετά την ριζική κυστεκτομή φαίνεται πως επηρρεάζεται μόνο από τα χαρακτηριστικά της νόσου (στάδιο και έκταση λεμφαδενεκτομής) και όχι από την ηλικία. Αντίθετα η ειδική για τη νόσο επιβίωση μετα την ακτινοθεραπεία φαίνεται πως επηρρεάζεται κυρίως από τα δημογραφικά χαρακτηριστικά. Οι συγγραφείς επισημαίνουν ότι ένας σημαντικός αριθμός ηλικιωμένων ασθενών που εξαιρούνται από την επιθετική θεραπεία για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης θα ωφελούταν από τέτοια θεραπεία. 197
Αντίστοιχα οι Hollenbeck και συνεργάτες μελέτησαν την έκβαση μιας μεγάλης σειράς (13.976 περιστατικά) ασθενών με διηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστεως. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι αν και η ομάδα των υπερηλίκων ασθενών (>80 ετών) της μελέτης τους είχε μικρότερες πιθανότητες να υποβληθεί σε ριζική θεραπεία σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς, εντούτοις για το ίδιο κλινικο στάδιο και βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης η επιθετική θεραπεία με ριζική ή μερική κυστεκτομή συνοδευόταν από μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου για θάνατο από καρκίνο. Οι Weizer και συνεργάτες σε μια μικρή σειρά 152 ασθενών ηλικίας άνω των 70 ετών με μη μεταστατικό διηθητικό καρκίνο ουροδόχου κύστεως αναφέρουν μεγαλύτερη ειδική της νόσου επιβίωση στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτομή σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εναλλακτικές θεραπείες (χημειοθεραπεία ή και επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές εκτομές). Επιπλέον, διαπίστωσαν ότι οι εναλλακτικές θεραπείες όπως η ακτινοβολία με ή χωρίς επικουρική χημειοθεραπεία ή απλή διουρηθρική αφαίρεση μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την ατελή αντιμετώπιση της νόσου. Σχετικά με την ασφάλεια της ριζικής κυστεκτομής στους ηλικιωμένους ασθενείς, η περιεγχειρητική θνησιμότητα κυμαίνεται απο 0 (Chang et al., Lance et al.) έως 4,5% (Stroumbakis et al., Peyromaure et al.), ενώ δεν παρατηρείται στατιστικώς σημαντική διαφορά στη διεγχειρητική θνητότητα στους υπερηλίκες ασθενείς σε σχέση με τις ομάδες των νεότερων ασθενών (Clark et al, 2005 και Figueroa et al, 1998). Οι Fairey και συνεργάτες και Chang και συνεργάτες που αναφέρουν παρόμοιο ποσοστό επιπλοκών στους ηλικιωμένους και στους νεώτερους ασθενείς (Chang et al, 2001), ενώ οι Clark και συνεργατες αναφέρουν υψηλότερο ποσοστό πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών στους ηλικιωμένους ασθενείς (Clark et al, 2005). Αξιοσημείωτο είναι ότι οι Clark και συνεργατες και Figueroa και συνεργατες αναφέρουν υψηλότερο ποσοστό απώτερων μετεγχειρητικών επιπλοκών στους νεώτερους ασθενείς σε σχέση με τους ηλικιωμένους. Επιπλέον αν και οι Figueroa και συνεργατες αναφέρουν μια μείωση του μέσου performance status μετά το χειρουργείο από 70 σε 65, οι Fairey και συνεργάτες υποστηρίζουν ότι η μεγάλη ηλικία δεν συσχετίζεται με ιδιαίτερη επιβάρυνση μετά από ριζική κυστεκτομή. Οι Stroumbakis και συνεργάτες αναφέρουν μία μέση επιβίωση 25 μηνών ενώ οι Uekado και συνεργάτες και Lance και συνεργάτες αναφέρουν μία μέση επιβίωση 3.5 ετών. Η συνολική επιβίωση στην πεντραετία κυμαίνεται μεταξύ 37 και 68%. Αξιοσημείωτο είναι ότι η συνολική επιβίωση και το διάστημα χωρίς υποτροπή στις μελέτες των Clark και συνεργατών και Chang συνεργατών ήταν ελαττωμένες στους ηλικιωμένους ασθενείς, γεγονός που πιθανώς σχετίζεται με την επιλογή των ασθενών (η ομάδα των ηλικιωμένων περιελάμβανε ασθενείς με νόσο υψηλότερου κλινικού σταδίου στην μελέτη των Clark και συνεργατών) αλλά και στην γενικότερη κατάσταση των ηλικιωμένων ασθενών (η ομάδα των ηλικιωμένων αποτελούνταν από ασθενείς υψηλού 198
χειρουργικού κινδύνου με με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις στην μελέτη των Chang και συνεργατών). Στην προαναφερθήσα μελέτη των Weizer και συνεργατών μελετήθηκε -μεταξύ άλλων- η σχέση της φυσικής κατάστασης (Karnofsky performance status) και ψυχικής υγείας (Geriatric Depression Scale) με την θεραπεία και την έκβαση και διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με μέτρια ή κακή φυσική κατάσταση (Karnofsky performance status <80) και επηρρεασμένη ψυχική υγεία είχαν 2-5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με όσους είχαν άριστη φυσική (Karnofsky performance status 100). Το εύρημα αυτό είναι σύμφωνο την διαπίστωση των Fairey και συνεργατών ότι η συνύπαρξη σημαντικών παθήσεων από άλλα συστήματα σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα το πρώτο τρίμηνο (Fairey et al, 2008). Γενικά, τα ποσοστά επιπλοκών την μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι αποδεκτά καθότι κυμαίνονται από 12 32%. Από την παράθεση των παραπάνω στοιχείων γίνεται φανερό ότι ριζική κυστεκτομή είναι η πλέον αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση του διηθητικού καρκίνου ουροδόχου κύστεως στους ηλικιωμένους ασθενείς, ωστόσο η ασφάλειά της εξαρτάται και από την φυσική κατάσταση του αρρώστου. Παλαιότερα η ηλικία άνω των 65 ετών αποτελούσε αντένδειξη για την ριζική κυστεκτομή, ωστόσο χάρη στην πρόοδο τόσο της περιεγχειρητικής φροντίδας, όσο και της χειρουργικής και της εντατικής παρακολούθησης, η κυστεκτομή είναι πλέον μέρος των κλασσικών επιλογών για την θεραπεία του καρκίνου της ουροδόχου κύστης στους ηλικιωμένους ασθενείς, με αποδεκτά ποσοστά νοσηρότητας. Σήμερα ασθενείς άνω των 70 ετών με προσδόκιμο επιβίωσης 6 έως 8 ετών (σε περίπτωση ριζικής αντιμετώπισης) ή προσδόκιμο άνω των 2 ετών αλλά με κακή ποιότητα ζωής (αιματουρία, δυσουρία, πόνος) υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή. Στους ηλικιωμένους άνω των 75 ετών η ένδειξη για ριζική κυστεκτομή πρέπει να βασίζεται σε μια αυστηρή προεγχειριτική αξιολόγηση (ASA score) και μόνο σε άτομα με υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής περισσότερων από 2 ετών ανεξάρτητως του όγκου. Εκτός από την επέμβαση καθεαυτή, αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας ο τύπος ρεζερβουάρ με δεδομένη την παράταση του χειρουργικού χρόνου που κάθε μια από τις επεμβάσεις αυτές χρειάζεται. Oι Saika και συνεργάτες συγκρίναν τα κλινικά αποτελέσματα της ορθότοπης εγκρατούς ειλεοκύστης σε ηλικιωμένους και νεώτερους ασθενείς προκειμένου να ελεγχθεί αναδρομικά εάν η ηλικία είναι σημαντικός παράγοντας στην επιλογή της μεθόδου εκτροπής ουρων. Κατά τρόπο ενδφιαφέροντα καμμία διαφορά στο χειρουργικό χρόνο, στην αιμορραγία και στην μετεγχειρητική νοσηλεία δεν παρατηρήθηκε μεταξύ των ηλικιωμένων και των νεώτερων ασθενών. Καμμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν αναγνωρίστηκε στα ποσοστά επιπλοκής, στην ειδική για τη νόσο επιβίωση, στη γενική επιβίωση, και στο ποσοστο εγκράτειας (Saika et al, 2005). 199
Μία πολύ σημαντική παράμετρος για τη μετεγχειρητική πορεία είναι η ποιότητα ζωής καθότι συνδέεται με την εικόνα του σώματος, τη σεξουαλική λειτουργία, την ούρηση και τις κοινωνικές δραστηριότητες. Οι McGuire και συνεργάτες απέδειξαν μία ισχυρή συσχέτιση μεταξύ τύπου εκτροπής ούρων και ποιότητας ζωής καθώς οι ασθενείς με ειλεοδερμοστομία έχουν σημαντικά μειωμένη ποιότητα διανοητικής υγείας σε αντίθεση με τους ασθενείς με ορθότοπη εκτροπή ούρων (McGuire et al 2003). Πράγματι, καθότι οι ασθενείς με ορθότοπη εγκρατή νεοκύστη δεν διαφέρουν σημαντικά από τον υπόλοιπο πληθυσμό θεωρείται ιδανικότερη λύση σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας που υποβάλλονται σε ριζική κυστεκτομή η εκτροπή των ούρων να γίνεται με εγκρατή παράκαμψη για να εξασφαλίζεται η ποιότητα ζωής μετά την κυστεκτομή. Η επιλογή για εγκρατή νεοκύστη πρέπει να προκύπτει από την εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ηλικιωμένου, την εκτίμηση της απώλειας βάρους, του τρόπου ζωής αλλά και του οικογενειακού/κοινωνικού περιβάλλοντος. Σύμφωνα με τους Sogni και συνεργάτες η παρουσία ενεργού οικογενειακού/κοινωνικού περιβάλλοντος διευκολύνει την αποδοχή των αποτελεσμάτων της επέμβασης όποια και αν είναι αυτά. Κατά τους Parekh και συνεργάτες το ποσοστό των επιπλοκών και της θνητότητας των ασθενών υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου με σοβαρά συνοδά νοσήματα, είναι ανάλογες της γενικής κατάστασης του ασθενή. Οι βασικές λοιπόν αντενδείξεις είναι νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια και φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και όχι η ηλικία Αν και η δημιουργία ορθότοπης εγκρατούς νεοκύστης απαιτεί πιο σύνθετη εργασία από την ειλεοδερμοστομία, ούτε η χειρουργική τεχνική διαφέρει ούτε υπάρχει καμία προφανής αύξηση στην περιεγχειρητική νοσηρότητα ή τη θνησιμότητα. Επιπλέον, η επιβίωση, οι σοβαρές επιπλοκές και η συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών με ορθότοπη ειλεοκύστη δεν διαφέρουν από εκείνες ασθενών με ειλεοδερμοστομία το δε στάδιο της νόσου είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση. Προεγχειρητική χημειοθεραπεία με σχήμα που βασίζεται στην cisplatin έχει χρησιμοποιηθεί με σκοπό τη βελτίωση της ειδικής επιβίωσης για την νόσο από αρκετούς κλινικούς στο παρελθόν (Soloway et al, Jakse et al, Coppin et al), με άλλοτε άλλα αποτελέσματα. Η κυριότερη αιτία μη καθιέρωσης της προεγχειρητική χημειοθεραπείας έγκειται στο ότι είναι συχνά δύσκολο να ολοκληρωθεί λόγω της μειωμένης συμμόρφωσης κυρίως των ηλικιωμένων ασθενών (Shipley et al, 1987). Επίσης καθότι η ανταπόκριση του οργανισμού ηλικιωμένων ασθενών σε συστηματική χημειοθεραπεία δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη υπάρχει η υποψια ότι η χημειοθεραπεία μπορεί να υπονομευσει την συνολική ανταπόκριση στη θεραπεία. Σαφώς χρειάζεται περαιτέρω έρευνα στοχευμένη στο γηριατρικό ασθενή σε ότι αφορά την συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Σε περιπτώσεις που η ριζική χειρουργική επέμβαση δεν είναι επιθυμητή από τους ηλικιωμένους που φοβούνται την παραμόρφωση μπορεί να επιτευχθεί διατήρηση του οργάνου με 200
εξωτερική ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία, αφού έχει προηγηθεί διουρηθρική αφαίρεση του όγκου. Η προσέγγιση αυτή προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση παρόμοια με αυτή της ριζικής κυστεκτομής, ωστόσο, η ανταπόκριση, ο κίνδυνος υποτροπής ή καταφυγής σε κυστεκτομή διάσωσης και η επιβίωση είναι ανάλογες του σταδίου της νόσου. Οι Danesi και συνεργάτες κατέγραψαν στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανταπόκριση ανάλογα με το στάδιο της νόσου (95.7% για το στάδιοt2 έναντι 80.0% για τα στάδια T3-T4a). Σε μια σειρά ασθενών με κλινικό στάδιο Τ2-Τ4α, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με διουρηθρική εκτομή του όγκου και συμπληρωματική χημειο-ακτινοθεραπεία, οι Shipley και συνεργάτες παρατήρησαν ότι κυστεκτομή διάσωσης χρειάστηκε στο 35% των ασθενών. Η 10ετής ειδική της νόσου επιβίωση ήταν 59% για το σύνολο των ασθενών και 45% γι αυτούς που δεν υποβλήθηκαν σε κυστεκτομή (Shipley et al, 1999). Αντίθετα οι Akçetin και συνεργάτες σε μικρό αριθμό περιστατικών σταδίου TI ιστολογικού τύπου grade 3 (TIG3) που συμπεριλάμβανε και ηλικιωμένους άνω των 75 ετών εφάρμοσαν επιθετικό TUR-T με ακτινο-χημειοθεραπεία. Η συνολική τάση προοδου ήταν μόλις 14%, η συνολική επιβίωση ήταν 76% ενώ κυστεκτομή διάσωσης χρειάστηκε στο 3,1% των περιστατικών. Επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές εκτομές επί υποτροπής μπορεί να δράσουν παρηγορικά, αλλά και να προσφέρουν επιπλέον επιβίωση σε επιλεγμένους ηλικιωμένους ασθενείς. Έχει αναφερθεί 10ετής ειδική για τη νόσο επιβίωση εως 76% σε τέτοιες σειρές ασθενών, που είναι συγκρίσιμη με αυτή που προκύπτει από σειρές ασθενών που υποβλήθηκαν σε άμεση κυστεκτομή. Χωρίς, λοιπόν, να μπορεί να υποστηριχθεί ότι η διουρηθρική εκτομή αποτελεί εναλλακτική θεραπεία αντί της ριζικής κυστεκτομής για το διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως, γίνεται φανερό ότι μπορεί να προσφέρει επιπλέον επιβίωση σε ασθενείς που δε θέλουν ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή. Πρόσφατα, οι Perdonà και συνεργάτες, Dunst και συνεργάτες και Weiss και συνεργάτες αναφέρουν ικανοποιητικά ογκολογικά αποτελέσματα του συνδυασμού επιθετικού TUR- T με συμπληρωματική άκτινο ή χημειοθεραπεία σε μικρό αριθμό επιλεγμένων ηλικιωμένων ασθενών με διηθητικό καρκίνο της κύστης Λίγα είναι γνωστά για τη βιολογική συμπεριφορά και την απάντηση στη θεραπεία των επιφανειακών όγκων που επανεμφανίζονται στην ακτινοβολημένη κύστη. Οι Weiss και συνεργάτες αναφέρουν καλά αποτελέσματα με TUR-T και ενδοκυστική θεραπεία σε ασθενείς με επιφανειακή υποτροπή μετά από συνδυαστική θεραπεία χωρίς επιβάρυνση της επιβίωσης. Εντούτοις, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να υποβληθούν σε κυστεκτομή διάσωσης. Η μερική κυστεκτομή αποτελεί μια εναλλακτική επιλογή, με πλεονεκτήματα που αφορούν τόσο στη διατήρηση του οργάνου -επομένως στην αποφυγή εκτροπής των ούρων με τις γνωστές επιπλοκές και επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής- όσο και στο μικρότερο χρόνο επέμβασης και 201
ελάχιστη απώλεια αίματος. Νεοεμφανιζόμενοι μονήρεις όγκοι της κύστης που βρίσκονται σε τέτοια ανατομική θέση που επιτρέπει να αφαιρεθούν 2cm υγειούς ιστού πέριξ της βλάβης σε μια κύστη που θα έχει επαρκή χωρητικότητα και σύσπαση μετά την επέμβαση επιτρέπουν τη διενέργεια μερικής κυστεκτομής. Περιορισμοί για την εφαρμογή της αποτελούν το ιστορικό καρκίνου της ουροδόχου κύστης, παρουσία καρκίνου in situ και όγκος που βρίσκεται πλησίον των ουρητηρικών στομίων. Οι Holzeierlein και συνεργάτες ανέφεραν 5ετή επιβίωση 69% σε μικρό αριθμό ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική κυστεκτομή. Το ποσοστό της τοπικής υποτροπής ήταν 19% ενώ το 21% ανέπτυξε μεταστατική νόσο. Από τους ασθενείς με τοπική υποτροπή, οι περισσότεροι αντιμετωπίστηκαν με TUR-T με ή χωρίς ενδοκυστικές εγχύσεις BCG. Ορισμένοι ερευνητές (Shipley et al 1989, Tester et al, Dunst et al) αναφέρουν ελπιδοφόρα αποτελέσματα με τον συνδυασμό προεγχειρητικής ακτινο-χημειοθεραπείας και μερικής κυστεκτομής με ποσοστά επιβίωσης αντίστοιχα της ριζικής κυστεκτομής, ενώ άλλοι αναφέρουν πλήρη κλινική απάντηση με τον παραπάνω συνδυασμο σε ηλικιωμένους και υψηλού κινδύνου ασθενείς που ήταν ακατάλληλοι για ριζική θεραπεία. Γενικά, σύμφωνα με τους Hollenbeck και συνεργάτες η μερική κυστεκτομή δεν αποτελεί μια δημοφιλή μέθοδο και πιθανώς υποδηλώνει εκλεκτική παραπομπή ή και κατάχρηση. Σύμφωνα με τα στοιχεία των βάσεων δεδομένων NIS και SEER, η μερική κυστεκτομή περιορίζεται σε ένα ποσοστό μεταξύ 13% και 17% των ασθενών με διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Μάλιστα φαίνεται πως χρησιμοποιείται δυσανάλογα σε ορισμένα ιατρικά κέντρα (μη εκπαιδευτικές κλινικές, αγροτικά νοσοκομεία, ή νοσοκομεία με μικρό αριθμό περιστατικών) σε ασθενείς πληθυσμούς (ηλικιωμένοι) ακόμα και σε νόσο σταδίου I. Δεδομένου ότι δεν υπάρχουν συγκεκριμμένες κατευθυντήριες συστάσεις για την θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε ηλικιωμένους με μειωμένη λειτουργική ικανότητα, ή/και μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης, η μονοθεραπεία με ακτινοβολία της πυέλου αποτελεί μια εναλλακτική λύση. Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι θεωρείται -άτυπα- μια συνηθισμένη προσέγγιση για αυτή την υποομάδα ασθενών, ωστόσο, κανένα στοιχείο δεν τεκμηριώνει τη δυνατότητα επιτυχίας οριστικής θεραπείας. Σε μια μόνο αναδρομική ανάλυση ασθενών ηλικίας άνω των 70 ετών με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης, πολλαπλά συνοδά νοσήματα και δείκτη συνοδού νοσηρότητας Charlson μεγαλύτερο από 2, οι Santacaterina και συνεργάτες αναφέρουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα από την ριζική ακτινοβολία της πυέλου. Εάν πάντως δεν έχει προηγηθεί διουρηθρική αφαίρεση του όγκου και ο ασθενής υποβάλλεται μόνο σε ακτινοθεραπεία, η πιθανότητα να χρειαστεί κυστεκτομή διάσωσης είναι μεγαλύτερη, χωρίς όμως η τελευταία να επηρεάζει την ειδική της νόσου επιβίωση. Από τα στοιχεία που παρατέθηκαν, προκύπτει επιπλέον και η μεγάλη σημασία που έχει η σωστή επιλογή ασθενών για τη θεραπεία του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως σε 202
ηλικιωμένους ασθενείς. Δυστυχώς, όμως, δεν έχουν ακόμα καθοριστεί σαφή κριτήρια για την επιλογή ηλικιωμένων ασθενών που μπορεί να είναι υποψήφιοι για ριζική κυστεκτομή. Οι Miller και συνεργάτες μελέτησαν τη χρήση του δείκτη Charlson για την πρόβλεψη του παθολογοανατομικού σταδίου και της επιβίωσης ασθενών που υποβλήθηκαν σε ριζική κυστεκτομή και τον βρήκαν να σχετίζεται με μειωμένη ειδική της νόσου επιβίωση και αυξημένο κίνδυνο εξωκυστικής επέκτασης της νόσου (Miller et al, 2003). Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες κλίμακες εκτίμησης της κατάστασης ηλικιωμένων ασθενών για την πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία, αλλά αυτές οι κλίμακες δεν έχουν εφαρμοστεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κάποια άλλη μορφή θεραπείας. Συμπερασματικά, μπορεί να ειπωθεί ότι η ριζική κυστεκτομή αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία του διηθητικού καρκίνου ουροδόχου κύστεως σε ηλικιωμένους ασθενείς, αλλά και οι υπόλοιπες μέθοδοι με διατήρηση του οργάνου αποτελούν εναλλακτικές επιλογές. Δεδομένου μάλιστα και του πιθανού οφέλους της ριζικής κυστεκτομής στην επιβίωση, θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή σε επιλεγμένους ασθενείς. Αντιθέτως, ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορούν να υποβληθούν σε TUR-BT. H εκτίμηση του performance status μπορεί να οδηγήσει στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας με γνώμονα την καλή πρόγνωση του ασθενούς (Gschwend et al, 2004). Βιβλιογραφία Akçetin Z, Todorov J, Tüzel E, Engehausen DG, Krause FS, Sauer R, Schrott KM, Rödel C.Radiochemotherapy after transurethral resection is an effective treatment method in T1G3 bladder cancer. Anticancer Res. 2005;25(3A):1623-8 Chang SS, Alberts G, Cookson MS, et al: Radical cystectomy is safe in elderly patients at high risk. J Urol 2001;166: 938 941. Chauvet B, Brewer Y, Felix-Faure C, Davin JL, Choquenet C, Reboul F. Concurrent cisplatin and radiotherapy for patients with muscle-invasive bladder cancer who are not candidates for radical cystectomy. J Urol 1996;156:1258 62. Clark PE et al. Radical cystectomy in the elderly: comparison of clinical outcomes between younger and older patients. Cancer 2005; 104:36-43. Clark PE et al. Radical cystectomy in the elderly: comparison of survival between younger and older patients. Cancer 2005; 103:546-552. Coen JJ et al. An update of selective bladder preservation using combined modality treatment in invasive bladder cancer: long term outcomes reveals a low risk of invasive recurrence and high probability of bladder preservation. American Urological Association Annual Meeting, May 8 13, 2004, San Francisco, CA, USA. Coppin CML,Gospodarowicz MK, James K, Tannock IF, Zee B, Carson J, et al. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. J Clin Oncol 1996;14:2901 7 Gschwend JE, Hautmann RE, Volkmer BG.Radical cystectomy and urinary diversion in elderly patients with increased comorbidity Urologe A. 2004;43(8):930-4. 203
Danesi DT, Arcangeli G, Cruciani E, Altavista P, Mecozzi A, Saracino B, Orefici F. Conservative treatment of invasive bladder carcinoma by transurethral resection, protracted intravenous infusion chemotherapy, and hyperfractionated radiotherapy: long term results. Cancer. 2004 Dec 1;101(11):2540-8. Diestelhorst A, Dunst J. Organ-preserving treatment of bladder cancer with combined radiochemotherapy: Do patients profit from additional neoadjuvant chemotherapy? Strahlenther Onkol. 1999;175(8):414-5 Dunst J, Sauer R, Schrott KM, Kuhn R, Wittekind C, Altendorf-Hoffman A. Organ-sparing treatment of advanced bladder cancer: 10-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:261 6. Dunst J, Diestelhorst A, Kühn R, Müller AC, Scholz HJ, Fornara P. Organ-sparing treatment in muscle-invasive bladder cancer Strahlenther Onkol. 2005;181(10):632-7 Fairey A, Chetner M, Metcalfe J, Moore R, Todd G, Rourke K, Voaklander D, Estey E. Associations among age, commorbidity and clinical outcomes after radical cystectomy: results from the Alberta Urology Institute radical cystectomy database. J Urol. 2008;180(1):128-34 Farnham SB, Cookson MS, Alberts G, et al: Benefit of radical cystectomy in the elderly patient with significant comorbidities. Urol Oncol 2004;22:178 181,. Figueroa AJ, Stein JP, Dickinson M, Skinner EC, Thangathurai D, Mikhail MS, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer 1998;83(1):141-7. Game X, Soulie M, Seguin P, et al. Radical cystectomy in patients older than 75 years : assessment of morbidity and mortality. Eur Urol 2001;39:525-529. Grossman HB et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med. 2003; 349:859-866. Herr HW, Bajorin DF, Scher HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder sparing surgery for invasive bladder cancer: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998;16:1298 301. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol 2001; 19:89-93. Hollenbeck BK, Taub DA, Dunn RL, Wei JT. Quality of care: partial cystectomy for bladder cancer--a case of inappropriate use? J Urol. 2005 Sep;174(3):1050-4 Hollenbeck BK et al. Aggressive treatment for bladder cancer is associated with improved overall survival among patients 80 years old or older. Urology 2004; 64:292-297. Holzbeierlein JM et al. Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol. 2004;172:878-881. Jakse G, Frommhold H, Zur Nedden D. Combined radiation and chemotherapy for locally advanced transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Cancer 1983;55:1659 64. Kageyama Y, Okada Y, Arai G, Hyochi N, Suzuki M, Masuda H, Hayashi Τ, Kawakami S, Okuno T, Ishizaka K, Kihara K. Preoperative concurrent chemoradiotherapy against muscleinvasive bladder cancer: Results of partial cystectomy in elderly or high-risk patients Jpn J Clin Oncol 2000;30(12)553 556 Karakiewicz PI, Shariat SF, Palapattu GS, Precystectomy nomogram for prediction of advanced bladder cancer stage. Eur Urol 2006;50:1254 1260 Kent E. Combined-modality therapy with gemcitabine and radiotherapy as a bladder preservation strategy: results of a phase I trial. J Clin Oncol 2004; 22:2540-2545. 204
Konety BR, Joslyn SA.Factors influencing aggressive therapy for bladder cancer: an analysis of data from the SEER program. J Urol. 2003 Nov;170(5):1765-71 Koppie TM, Serio AM, Vickers AJ, Vora K, Dalbagni G, Donat SM, Herr HW, Bochner BH. Age-adjusted Charlson comorbidity score is associated with treatment decisions and clinical outcomes for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer Cancer 2008. Lance RS, Dinney CP, Swanson D, Babaian RJ, Pisters LL, Palmer LJ, Grossman HB. Radical cystectomy for invasive bladder cancer in the octogenarian. Oncol Rep. 2001;8(4):723-6. McGuire MS, Grimaldi G, Grotas J, Russo P. The type of urinary diversion after radical cystectomy significantly impacts on the patient's quality of life. Ann Surg Oncol. 2000;7(1):4-8 Miller DC et al. The impact of co-morbid disease on cancer control and survival following radical cystectomy. J Urol 2003; 169:105-109. Parekh T, Clark J, O Connor C, Jung S, Chang M, Cookson J, Smith JR. Orthotopic Neobladder Following Radical Cystectomy in Patients with High Perioperative Risk and Co-morbid Medical Conditions. J Urol. 2007;168(6):2454 2456. Peyromaure M, Guerin F, Debre B, Zerbib M. Surgical management of infiltrating bladder cancer in elderly patients. Eur Urol. 2004 ;45(2):147-53 Perdonà S, Autorino R, Damiano R, De Sio M, Morrica B, Gallo L, Silvestro G, Farella A, De Placido S, Di Lorenzo G. Bladder-sparing, combined-modality approach for muscle-invasive bladder cancer: a multi-institutional, long-term experience. Cancer. 2008;112(1):75-83 Rosario DJ, Becker M, Anderson JB. The changing pattern of mortality and morbidity from radical cystectomy. BJU int 2000;85:427-430. Soulie M, Straub M, Game X, et al. A multicenter study of the morbidity of radical cystectomy in select elderly patients with bladder cancer. J Urol 2002;167:1325-1328. Saika T, Suyama B, Murata T, Manabe D, Kurashige T, Nasu Y, Tsushima T, Kumon H. Orthotopic neobladder reconstruction in elderly bladder cancer patients. Int J Urol 2001;8:533-538. Soloway MS, Ikard M, Sceinberg M, Evans J. Concurrent radiation and cisplatin in the treatment of advanced bladder cancer: a preliminary report. J Urol 1982;128:1031 3. Shipley WU, Prout GR Jr, Einstein AB, Coombs LJ, Wajsman Z, Soloway MS, et al. Treatment of invasive bladder cancer by cisplatin and radiation in patients unsuited for surgery. J Am Med Assoc 1987;258:931. Shipley WU, Kaufman DS, Heney NM, Althasen AF, Zietman AL. An update of combined modality therapy for patients with muscle-invasive bladder cancer using selective bladder preservation or cystectomy. J Urol 1999;162:445 5 Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, et al. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of radiation therapy oncology group 89 03. J Clin Oncol 1998;16:3576 83 Stroumbakis N, Herr HW, Cookson MS, Fair WR. Radical cystectomy in the octogenarian. J Urol. 1997;158(6):2113-7. Extermann M. Studies of comprehensive geriatric assessment in patients with cancer. Cancer Control 2003; 10:463-468 Tester W, Poter A, Asbell S, Coughlin C, Heaney J, Krall J, et al. Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: results of RTOG protocol 85 12. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:783 90. 205
Uekado Y, Inagaki T, Hagino K, Suzuki A, Shinka T Radical cystectomy for invasive bladder carcinoma in patients 75 years old or older Hinyokika Kiyo. 2005 Aug;51(8):547-51 Weizer A, Joshi D, Daignault S, Kinnaman M, Hussain M, Montie J, Zhang Y, Lee C. Performance status is a predictor of overall survival of elderly patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol. 2007;177(4):1287-93. Weiss C, Engehausen DG, Krause FS, Papadopoulos T, Dunst J, Sauer R, Rödel C. Radiochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with bladder cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(4):1072-80. Weiss C, Wolze C, Engehausen DG, Ott OJ, Krause FS, Schrott KM, Dunst J, Sauer R, Rödel C. Radiochemotherapy after transurethral resection for high-risk T1 bladder cancer: an alternative to intravesical therapy or early cystectomy? J Clin Oncol. 2006;24(15):2318-24 206