Αντιμετώπιση της Υπέρτασης σε ασθενείς με ΑΕΕ

Αντιμετώπιση της Υπέρτασης σε ασθενείς με ΑΕΕ Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος ΠΝΠατρών (no conflict of interest) Καλαμάτα, 27 Ιουνίου 2013

Ορισμένα γενικά στοιχεία 20 εκ. ασθενείς εμφανίζουν Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) κάθε χρόνο τα ΑΕΕ είναι υπεύθυνα για 5 εκ. θανάτους ετησίως αποτελούν τη 2 η αιτία θανάτου παγκοσμίως 5 εκ. ασθενείς με ΑΕΕ, θα παρουσιάσουν σοβαρή υπολειμματική αναπηρία ο κίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός: 1/6 θα προσβληθεί από νέο ΑΕΕ εντός 5 ετών

Υπέρταση και ΑΕΕ I η Αρτηριακή Υπέρταση αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη εγκεφαλικής αγγειακής νόσου κατά ανεξάρτητο και συνεχή τρόπο έως και 50% ΑΕΕ μπορούν να αποδοθούν στην Υπέρταση τόσο η SBP, όσο και η DBP συσχετίζονται Lawes CM et al. Lancet 2008;371:1513-18

Υπέρταση και ΑΕΕ II ο κίνδυνος ΑΕΕ αυξάνει x 1.5 σε οριακά υπερτασικούς ασθενείς x 3 4 σε ασθενείς με σοβαρή υπέρταση η αντιϋπερτασική αγωγή μειώνει την επίπτωση και την υποτροπή των ΑΕΕ Collins R et al. Brit Med Bull 1994;50:272-298 Lawes R et al. Stroke 2004;35:776-785

Ρύθμιση Υπέρτασης σε ασθενείς με ΑΕΕ Ρύθμιση της Υπέρτασης για την επίτευξη δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ Ρύθμισης της Υπέρτασης στην οξεία φάση ΑΕΕ

Ρύθμιση Υπέρτασης σε ασθενείς με ΑΕΕ Ρύθμιση της Υπέρτασης για την επίτευξη δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ Ρύθμιση της Υπέρτασης στην οξεία φάση ΑΕΕ

Ρύθμιση της Υπέρτασης για την επίτευξη δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ αμιγείς τυχαιοποιημένες μελέτες δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ υποαναλύσεις μελετών αντιϋπερτασικών αγωγών που περιείχαν πληθυσμό μετά ΑΕΕ

Μελέτη PATS (Post-Stroke Antihypertensive Treatment Study) 5,665 ασθενείς μετά ΑΕΕ indapamide 2.5mgr placebo BP 5/2mmHg 29% επίπτωσης ΑΕΕ PATS. Chin Med J 1995;108:710-717

Μελέτη PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) 6,105 ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ perindopril 4mgr ± indapamide 2.5mgr placebo follow up 3.9 έτη ΒP 9/4mmHg (p: 5/3, p+i: 12/5) 28% κινδύνου ΑΕΕ (p: 5%ns, p+i: 43%) PROGRESS. Lancet 2001;358:1033-1041

Πιθανές νευροπροστατευτικές ιδιότητες ARBs αντιφλεγμονώδεις αντιθρομβωτικές βελτίωση ενδοθηλιακής λειτουργίας εγκεφαλικών αγγείων βελτίωση αυτορρύθμισης εγκεφαλικών αγγείων

Μελέτη MOSES (Mortality and morbidity after stroke eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention) 1,045 ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ (εντός 2 ετών) eprosartan 600mgr nitrendipine 10mgr follow up 2.5 έτη η eprosartan 25% κινδύνου ΑΕΕ (κυρίως ΤΙΑ) MOSES. Stroke 2005;36:1218-1226

Μελέτη PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) 20,332 ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ (εντός 90 ημερών) telmisartan 80mgr placebo (+ αντιϋπερτασική αγωγή) follow up 2.5 έτη η λήψη telmisartan δεν οδήγησε σε της υποτροπής ΑΕΕ ή καρδιαγγειακών συμβαμάτων μεθοδολογικά προβλήματα: συμμόρφωση, χρόνος fu, βέλτιστη baseline θεραπεία, PRoFESS. N Eng J Med 2008;359:1225-1237

Ρύθμιση της Υπέρτασης για την επίτευξη δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ αμιγείς τυχαιοποιημένες μελέτες δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ υποαναλύσεις μελετών αντιϋπερτασικών αγωγών που περιείχαν πληθυσμό μετά ΑΕΕ

Υποανάλυση μελέτης HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) 1,013 (9,297) ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ ramipril -10mgr placebo follow up 4.5 έτη BP 3.8/2.8mmHg 32% ΑΕΕ, 61% θανατηφόρων ΑΕΕ Bosch J et al. BMJ 2002;324:1-5

Μελέτη ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 25,620 ασθενείς καρδιαγγειακού κινδύνου (20% με προηγούμενο ΑΕΕ) ramipril 10mgr telmisartan 80mgr placebo follow up 56 μήνες η telmisartan 9% κινδύνου ΑΕΕ ONTARGET. N Engl J Med 2008;358:1547-59

Υποανάλυση μελέτης SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the elderly) 4937 ηλικιωμένοι ασθενείς με ήπια μέτρια υπέρταση candesartan 8-16mgr placebo follow up 3.7 έτη 3/2mmHg 28% κινδύνου μη θανατηφόρων ΑΕΕ Trenkwalder P et al. Blood Pres 2005;14:31-37

Τι συστήνουν οι Κατευθυντήριες Οδηγίες? η αντιϋπερτασική αγωγή αποδεδειγμένα μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και καρδιαγγειακών συμβαμάτων στους ασθενείς με προηγούμενο ΑΕΕ ο στόχος ΒΡ <140/90mmHg όλες οι κατηγορίες αντιϋπερτασικών μπορούν να χορηγηθούν η μείωση της BP είναι το πιο σημαντικό πιθανώς προτιμούνται: ACEIs, ARBs, διουρητικά (CCBs σε πρωτογενή πρόληψη) συνδυαζόμενα πάντα με αλλαγή του τρόπου ζωής (άναλος δίαιτα, απώλεια ΣΒ, τακτική άσκηση, περιορισμός αλκοόλ, ) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Ρύθμιση Υπέρτασης σε ασθενείς με ΑΕΕ Ρύθμιση της Υπέρτασης για την επίτευξη δευτερογενούς πρόληψης ΑΕΕ Ρύθμιση της Υπέρτασης στην οξεία φάση ΑΕΕ

Υπέρταση στην οξεία φάση των ΑΕΕ 60 80% των ασθενών που προσέρχονται στα ΤΕΠ λόγω ΑΕΕ εμφανίζουν υπέρταση η αρτηριακή πίεση έχει την τάση να μειώνεται αυτόματα εντός των πρώτων 24ώρων (20/10mmHg) Qureshi AI et al. Am J Emerg Med 2007;25:32-38 Christensen H et al. Acta Neurol Scand 2002;106:142-147

Εμπλεκόμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ενεργοποίηση νευροενδοκρινικού συστήματος (ΣΑΝΣ, ρενίνη αγγειοτενσίνη, κορτιζόλη) stress νοσηλείας ενδοκράνια πίεση ενεργοποίηση ΠΑΝΣ ισχαιμική βλάβη περιοχών εγκεφάλου ρύθμισης BP παράγοντες που επηρεάζουν την υπερτασική απάντηση: ιστορικό υπέρτασης, σοβαρότητα ΑΕΕ, τύπος ΑΕΕ Vemmos KN et al. J Human Hypertension 2004;18:253-259

Επιδράσεις υπέρτασης κατά την οξεία φάση ΑΕΕ πιθανός αντιρροπιστικός μηχανισμός για την προστατευτική αιμάτωση περιοχών του εγκεφάλου με δεδομένη την διαταραγμένη αγγειακή αυτορρύθμιση (διάσωση περιϊσχαιμικής περιοχής: penumbra) αλλά: επιδείνωση εγκεφαλικού οιδήματος ενδοκράνιας πίεσης επέκταση αιματώματος

Αρτηριακή πίεση και πρόγνωση αντιφατικά βιβλιογραφικά αποτελέσματα σχέση με σχήμα καμπύλης U, με άλλοτε άλλο ναδίρ International Stroke Trial (17,398 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ) κάθε 10mmHg SBP>150mmHg 3.8% πρώιμης θνητότητας, 4.2% υποτροπής ΑΕΕ κάθε 10mmHg SBP<150mmHg 17.9% πρώιμης θνητότητας Leonardi-Bee J et al. Stroke 2002;33:1315-1320 Vemmos KN et al. J Internal Medicine 2004;255:257-267

Ερωτήματα που τίθενται Θα χορηγήσουμε αντιϋπερτασική αγωγή κατά την οξεία φάση ΑΕΕ? Αν ναι, θα προτιμήσουμε συγκεκριμένης κατηγορίας αντιϋπερτασικά φάρμακα? Σε περιπτώσεις προοπτικής θρομβόλυσης, αλλάζει η προσέγγισή μας? Σε περιπτώσεις αιμορραγικών ΑΕΕ, θα είμαστε επιθετικότεροι? Σε υπερτασικούς ασθενείς με οξύ ΑΕΕ υπό θεραπεία με αντιϋπερτασική αγωγή, θα συνεχίσουμε την αγωγή?

Μελέτη INWEST (The Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) 265 ασθενείς μετά ισχαιμικό ΑΕΕ (εντός 24h) nimodipine 1mgr/h nimodipine 2mgr/h placebo DBP 20% θνητότητας - αναπηρίας INWEST. Stroke 2000;31:1250-1255

Μελέτη CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-stroke) 179 ασθενείς μετά ΑΕΕ (εντός 36h) labetalol lisinopril placebo η θεραπεία τάση για της πρώιμης θνητότητας και αναπηρίας, χωρίς νευρολογική επιδείνωση CHHIPS. Lancet Neurol 2009;8:48-56

Μελέτη ACCESS (Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) 342 ασθενείς μετά ισχαιμικό ΑΕΕ (εντός 24h) candesartan 4-16mgr placebo (για 7d) Η candesartan βελτίωσε την επιβίωση και τα καρδιαγγειακά συμβάματα εντός 1 έτους ACCESS. Stroke 2003;34:1699-1703

Μελέτη SCAST (The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke) 2,029 ασθενείς με ΑΕΕ (εντός 30h) candesartan 4-16mgr placebo (7d) Η candesartan δεν βελτίωσε την έκβαση SCAST. Lancet 2011;377:741-50

Μελέτη SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register) 11,080 θρομβολυμένοι ασθενείς διαχωρισμός αναλόγως τιμών BP και αντιϋπερτασικής αγωγής η υπέρταση και η διακοπή των αντιϋπερτασικών συσχετίσθηκαν με κακή έκβαση SITS-ISTR. Stroke 2009;40:2442-2449

Μελέτη INTERACT (Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial) 404 ασθενείς με αιμορραγικό ΑΕΕ (εντός 6h) εντατική συντηρητική αντιϋπερτασική αγωγή η εντατική αντιϋπερτασική αγωγή το ρυθμό αύξησης του αιματώματος, χωρίς νευρολογική επιδείνωση INΤERACT. Lancet Neurol 2008;7:391-99

Μελέτη INTERACT 2 (Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial 2) 2,839 ασθενείς με αιμορραγικό ΑΕΕ (εντός 6h) εντατική (SBP<140mmHg) συντηρητική αντιϋπερτασική αγωγή (SBP<180mmHg) χωρίς διαφορές επιβίωσης, σημαντικής αναπηρίας στις 90 ημέρες βελτίωση λειτουργικής ικανότητας INTERACT 2. N Engl J Med 2013, [Epub ahead of print]

Μελέτη COSSACS (Continue Or Stop post-stroke Antihypertensives Collaborative Study) 763 ασθενείς με ΑΕΕ (εντός 36h) διακοπή συνέχιση αντιϋπερτασικής αγωγής η συνέχιση της αντιϋπερτασικής αγωγής δεν βελτίωσε την έκβαση COSSACS. Lancet Neurol 2010;9:767-75

Αντικρουόμενα δεδομένα Τελικά??

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη ρύθμιση της υπέρτασης σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αντιϋπερτασική αγωγή μόνο σε BP>220/120mmHg, κατά το 1 ο 24h εκτός και συνυπάρχουν: ισχαιμία μυοκαρδίου αορτικός διαχωρισμός οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οξεία νεφρική ανεπάρκεια BP κατά 10-15% με ταυτόχρονο κλινικό monitoring για πιθανή νευρολογική επιδείνωση διακοπή και πιθανή επανέναρξη προηγούμενης αντιϋπερτασικής αγωγής μετά το 1 ο 24h AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke 2013

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη ρύθμιση της υπέρτασης σε οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ που πρόκειται να θρομβολυθεί Πριν τη θρομβόλυση, σε BP>185/110mmHg λαβεταλόλη ή νικαρδιπίνη (υδραλαζίνη, εναλαπριλάτη, εσμολόλη?, νιτρώδη?) σε περίπτωση μη BP<185/110mmHg μην χορηγείτε rtpa Μετά τη θρομβόλυση: διατήρηση BP<180/105mmHg για τις επόμενες ώρες λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη σε μη ρυθμιζόμενη BP, DBP>140mmHg: νιτροπρωσσικό νάτριο στενό monitoring BP: κάθε 15min για 2h, κάθε 30min για 6h, κάθε 1h για 16h AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke 2013

Κατευθυντήριες οδηγίες για τη ρύθμιση της υπέρτασης σε οξεία εγκεφαλική αιμορραγία σε SBP>200mmHg ή MBP>150mmHg επιθετική ΒΡ με (iv) αντιϋπερτασικά φάρμακα και monitoring BP κάθε 5min αν υπάρχει δυνατότητα μέτρηση ICP, τότε παρέμβαση σε SBP>180mmHg ή ΜBP>130mmHg, ώστε η CCP 60mmHg πιθανώς (IIa) η αντιμετώπιση της υπέρτασης σε τιμές SBP 150-220mmHg, με στόχο SBP 140mmHg, να είναι ασφαλής AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage 2010

Συμπεράσματα η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης αγγειακής εγκεφαλικής νόσου η ρύθμιση της υπέρτασης προλαμβάνει τις υποτροπές ΑΕΕ όλες οι κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων μπορούν να εφαρμοσθούν, με πιθανή προτίμηση στους ACEIs, ARBs και διουρητικά η υπέρταση κατά την οξεία φάση των ΑΕΕ είναι πολύ συχνή δεν υπάρχει ακόμα συμφωνία για τις βέλτιστες τιμές BP και την εφαρμογή αντιϋπερτασικής αγωγής κατά την οξεία φάση ΑΕΕ είναι απαραίτητες πολυκεντρικές, καλά σχεδιασμένες και πραγματοποιημένες μελέτες για να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!