Νοσηλευτική φροντίδα άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών σε παιδιά μετά από επέμβαση ανοικτής καρδιάς Συργκάνη Ελένη Νοσηλεύτρια ΤΕ, MSc(c), φοιτήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Παιδοκαρδιοχειρουργική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Ω.Κ.Κ.
Εισαγωγή... Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές και η ενσωμάτωση της τεχνολογίας στην μετεγχειρητική φροντίδα των παιδιατρικών έχουν συμβάλει σημαντικά στην αύξηση των ποσοστών επιβίωσης των ασθενών με συγγενή σύμπλοκη καρδιοπάθεια. Όμως ακόμη και σήμερα τα ποσοστά άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών παραμένουν υψηλά (8.7-44.3%). Τα αίτια των επιπλοκών διακρίνονται αδρά σε διεγχειρητικά και σε σχετιζόμενα με την εντατική φροντίδα. Διεγχειρητικά αίτια Χρόνος επέμβασης/κλειστής αορτής/ εξωσωματικής κυκλοφορίας, Είδος επέμβασης (παρηγορητική, πλήρης διόρθωση, σε στάδια), Υποθερμία, Μετάγγιση αίματος & παραγώγων, Χορήγηση αντιπηκτικών παραγόντων, Χορήγηση παραγόντων πήξης, Χαμηλή καρδιακή παροχή (δυσκολία αποδέσμευσης από την εξωσωματική κυκλοφορία), Δύσκολη διασωλήνωση, Εμφάνιση υποξαιμίας, Διεγχειρητικό έμφραγμα/ανακοπή, Διαταραχές ρυθμού, Εμβολή αγγείων, Αίτια σχετιζόμενα με τη φροντίδα στη ΜΕΘ Ανάγκη ινότροπης υποστήριξης Φαρμακευτική αγωγή, Μηχανικό αερισμό, Θωρακικές παροχετεύσεις, Επεμβατικό monitoring, Εντερική-παρεντερική σίτιση, Ακινησία/ Παρατεταμένη νοσηλεία, Ειδικές νοσηλείες.
Σκοπός... Η αποτύπωση των άμεσων μετεγχειρητικών επιπλοκών και η διερεύνηση των σύγχρονων παραμέτρων νοσηλευτικής φροντίδας σε παιδιά μετά από επέμβαση ανοικτής καρδιάς. Βιβλιογραφική αναζήτηση Med of science, Cinahl, PubMed Μεθοδολογία... Λέξεις ευρετηριασμού: congenital heart disease, postoperative complications after pediatric cardiac surgery, postoperative care Χρονικό διάστημα μελέτης: 2000-2014 Άρθρα μελέτης: Η συστηματική ανασκόπηση οδήγησε σε 50 άρθρα από τα οποία 20 πληρούσαν τα κριτήρια και εισήχθησαν στη μελέτη. Συνολικός αριθμός μελετών που προέκυψαν από την ηλεκτρονική αναζήτηση: 250 Με την εισαγωγή των κριτηρίων τα άρθρα αυτά περιορίστηκαν σε 165 Μελέτες που αποκλείστηκαν λόγω διπλοτυπίας : 15 Μελέτες που αποκλείστηκαν ύστερα από ανάγνωση των περιλήψεών τους: 20 Άρθρα που πληρούσαν τα κριτήρια περιεχομένου:50 Μελέτες που αποκλείστηκαν μετά την ανάλυση του πλήρους κειμένου λόγω περιορισμένης συνάφειας: 30 Συνολικός αριθμός ερευνητικών μελετών που χρησιμοποιήθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση: 20
Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές Λοιμώξεις (17.9-18.3%) Εππιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα (24.3-53.8%) Σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής (6.0-15.3%) Αρρυθμίες (6.0-26.9%) Παρατεταμένη χρήση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων (23.1-28.2%) Παρατεταμένη χρήση ινοτρόπων (19.5-43.5%) Αρτηριακή υπέρταση (11.5-25.6%) Επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα (30.4-46.1%) Πνευμονική υπέρταση (4.8-12.8%) Αδυναμία αποδεύσμευσης από τον αναπνευστήρα (26.8-37.1%) Οξεία νεφική ανεπάρκεια (12.0-18.3%) Aιμορραγία (28.0-53.8%) Νευρολογικές διαταραχές (6.4-7.3%) Θάνατος (6.0-10.2%) Συνδυασμός επιπλοκών (73.1-80.7%) Pediatric Anesthesia 2012;22,812-817
Μετεγχειρητική αιμορραγία Μη χειρουργική αιμορραγία Χειρουργική αιμορραγία Kozek Langenecker et al. 2011
Αίτια μετεγχειρητικής αιμορραγίας... Η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο. Αίτια μετεγχειρητικής αιμορραγίας (non surgical bleeding) Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων Ινωδόλυση Θρομβοπενία Ανεπάρκεια αναστροφής δράσης της ηπαρίνης Διαταραχές παραγόντων πήξης του αίματος Χειρουργική αιμορραγία Διαφυγή από τις αναστομώσεις Αιμορραγία αγγείων του θώρακα Ρήξη αγγείων Jonathan R. Egan et al. 2003
Αντιμετώπιση μετεγχειρητικής αιμορραγίας Έλεγχος και καταγραφή απώλειας αίματος από τις παροχετεύσεις θώρακος. Διατήρηση βατότητας των θωρακικών παροχετεύσεων. αποφυγή απόφραξης παροχετεύσεων που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακό επιπωματισμό. Έλεγχος αιμορραγίας. Χορήγηση αίματος (συμπυκνωμένα ερυθρά) και παραγόντων αίματος. FFP 10ml/kg σε 30 min. PLT s 10ml/kg σε 30 min Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου με χορήγηση κολλοειδών και κρυσταλλικών διαλυμάτων. η χρήση τους θα πρέπει να είναι περιορισμένη, προκειμένου να περιοριστεί η διαταραχή της αιμόστασης και η θρομβοπενία από αραίωση Σε περίπτωση επίμονης αιμορραγίας: Κρυοϊζημα 5ml/kg εάν το ινωδογόνο < 1.0 Ασυνδυασμένος παράγοντας rfviia (Novoseven) και συμπυκνώματα παραγόντων πήξης (Beriplex) Πρωταμίνη σε ACT >130 sec Συστηματικός πηκτολογικός έλεγχος. Χρόνος προθρομβίνης (PT), χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης aptt, ινωδογόνο, d Dimers, έλεγχος λειτουργικότητας αιμοπεταλίων, INR ACT (activated clotting time) Πρόληψη ή/και αντιμετώπιση της υποθερμίας. Διόρθωση οξέωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Σε περίπτωση επίμονης αιμορραγίας > 2 ωρών, η χειρουργική επανεκτίμηση είναι απαραίτητη. Michael P. Eaton et al. 2010 Sherry Pye et al. 2010
Αιμορραγία VS Θρόμβωση Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη θρόμβωσης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο σε shunt, Glenn, Fontan και φλεβικής θρόμβωσης μετεγχειρητικά σε άλλες συγγενείς παθήσεις της καρδιάς σε παιδιά και βρέφη. Επί απουσία αιμορραγίας άμεσα μετεγχειρητικά έναρξη: Χαμηλή δόση ασπιρίνης Συνεχής έγχυση ηπαρίνης Επί κλινικής εικόνας θρόμβωσης του shunt ( SpO2), άμεση αντιμετώπιση με: χορήγηση iv bolus ηπαρίνης 50-100 iu/kg και έναρξη στάγδην έγχυσης αύξηση συστηματικής αρτηριακής πίεσης επινεφρίνη μηχανική υποστήριξη αναπνοής αύξηση οξυγόνου στους ιστούς και μείωση κατανάλωσης οξυγόνου επεμβατικός αερισμός χειρουργική αντιμετώπιση Επί αυξημένου κινδύνου θρόμβωσης σε stent, shunt ή λόγω υπερπηκτικότητας μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμένη αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Circulation 2013;128:2622-2703
Σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής Αίτια Φλεγμονώδης αντίδραση στην εξωσωματική κυκλοφορία Διέγερση συμπληρώματος, απελευθέρωση τοξινών, ενεργοποίηση λευκοκυττάρων, απελευθέρωση φλεγμονωδών διαμεσολαβητών. Ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω παρατεταμένου χρόνου κλειστής αορτής Υποθερμία Βλάβη από επαναιμάτωση Περικαρδιακός επιπωματισμός Κλινική εικόνα Ταχυκαρδία Υπόταση Ολιγουρία <0.5 ml/kg/h Παρατεταμένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης Aρρυθμίες Μεταβολική οξέωση Bryn Jones et al. 2005
Αντιμετώπιση χαμηλής καρδιακής παροχής Διατήρηση της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου και μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου. Διατήρηση προφορτίου. Αιμοδυναμικό monitoring (CVP) Παρακολούθηση καρδιακής συχνότητας Εκτίμηση περιφερικής αιμάτωσης Αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου Αποφυγή αρτηριακής πίεσης και πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων. Κατάλληλος αερισμός και οξυγόνωση Επαρκής αναλγησία και καταστολή Μείωση του μεταφορτίου με αγγειοδιασταλτικά φάρμακα Νιτρογλυκερίνη Νιτροπρωσσικό Διατήρηση συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. Ινότροπη φαρμακευτική αγωγή Διόρθωση διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας Διατήρηση ιστικής οξυγόνωσης Bryn Jones et al. 2005 Winnie Vogt et al. 2011
Αρρυθμίες Συχνότερες μορφές αρρυθμιών στα παιδιά μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση Βραδυαρρυθμίες Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (3-6%) Ταχυαρρυθμίες Έκτοπη κομβική ταχυκαρδία (JET) (13-31%) Η εμφάνιση διαταραχών ρυθμού σε παιδιά μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση είναι ανάμεσα στις συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (15-48%). Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) (0.3-1%) Κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) (4-7%) S.J. Erickson. 2006 Jolien W. Roos-Hesselink et al. 2008 Emily Anne Schlechte et al. 2008
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αρρυθμιών Ηλικία Χαμηλό σωματικό βάρος Παρατεταμένος χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας Χρόνος κλειστής αορτής Υψηλό Aristotle Basic Score Χρήση βαθειάς θεραπευτικής υποθερμίας και κυκλοφορικού arrest Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Λοιμώξεις Είδος καρδιοχειρουργικής επέμβασης Φάρμακα (π.χ δακτυλίτιδα) Joanna Rekawek, MD et al 2007 by The American Association for Thoracic Surgery: 133:900-4
Νοσηλευτική φροντίδα παιδιού με αρρυθμία Αντιμετώπιση αρρυθμιών 24ωρη καταγραφή ρυθμού Προαγωγή σταθερού αιμοδυναμικού & αναπνευστικού προφίλ Αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου Ιστική οξυγόνωση Βελτιστοποίηση καρδιακής παροχής Χορήγηση ινότροπης φαρμακευτικής αγωγής Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών βάσει πρωτοκόλλων Διόρθωση μεταβολικής οξέωσης Αποφυγή χορήγησης φαρμάκων που μπορεί να αυξήσουν την καρδιακή συχνότητα Π.χ. Κατεχολαμίνες Αντιμετώπιση δυνητικά απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών βάσει αλγορίθμων Χορήγηση αντιαρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής Αμιωδαρόνη Διγοξίνη Βεραπαμίλη Αδενοσίνη Β αναστολείς Προσωρινή βηματοδότηση Διαφλέβια βηματοδότηση Εξωτερική βηματοδότηση Εμφύτευση αντιαρρυθμικών συσκευών (μόνιμος εσωτερικός βηματοδότης, απινιδωτής) Αντιμετώπιση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών με τη μέθοδο της κατάλυσης μέσω καθετήρα (με χρήση ραδιοκυμάτων ή κρυοπληξίας) S.J. Erickson 2006
Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης αρρυθμιών - Αλγόριθμοι
Current Paediatrics 2006;16,275-278
Χυλοθώρακας Συσσώρευση λέμφου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Γαλακτώδης ή θολή εμφάνιση απωλειών από τις παροχετεύσεις θώρακος. Τριγλυκερίδια πλευριτικού υγρού >1.1 mmol/l Λευκοκύτταρα >1000/μL (>80% λεμφοκύτταρα) Αντιμετώπιση Συντηρητική θεραπεία Ολική παρεντερική αγωγή Χορήγηση γάλακτος με χαμηλά λιπαρά (monogen) για 2 εβδομάδες Συνεχής έγχυση σωματοστατίνης Χειρουργική αντιμετώπιση (10ml/kg/d) Πλευροδεσία Απολίνωση θωρακικού πόρου Shu Yan Chan et al. 2006
Οξεία νεφρική βλάβη... Η αιφνίδια έκπτωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης (GFR), που επισημαίνεται από αύξηση της τιμής της κρεατινίνης ορού εντός ωρών ή ημερών. Συχνότητα: 1.6 32.8% (~10%) Θνησιμότητα: 20-79% (~ 50%) Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξείας νεφρικής βλάβης: Νοσηλευτική Σύνδρομο φροντίδα χαμηλής ασθενών καρδιακής με οξεία παροχής/υπόταση νεφρική βλάβη Συστηματική Υποξία αξιολόγηση του όγκου/ρυθμού παραγωγής ούρων. Χορήγηση Προεγχειρητική ινότροπης φαρμακευτικής νεφρική δυσλειτουργία αγωγής. Αποκατάσταση Νεφροτοξικά υποβολεμίας. φάρμακα (π.χ αμινογλυκοσίδες) Χορήγηση Παρατεταμένος διουρητικής αγωγής χρόνος εξωσωματικής κυκλοφορίας Κλινικές ενδείξεις Φουροσεμίδη 1mg/kg i.v bolus Συνεχή έγχυση φουροσεμίδης 0.1-0.5 mg/kg/h Ολιγουρία (<1ml/kg/h) πάνω από 4 ώρες Σε υπερκαλιαιμία Κρεατινίνη (> >75μmol/L 6.5 mmol/l) (0.85 και mg/ml) επίμονη μεταβολική αλκάλωση (ph <7.2), αναζήτηση Επίπεδα μεθόδων Κ + >5 υποκατάστασης meq/l νεφρικής λειτουργίας. Περιτοναϊκή Διαταραχές κάθαρση οξεοβασικής ισορροπίας Αιμοδιήθηση Kwok-lap Chan et al 2003 Jekabs Krastins et al. 2012
Λοιμώξεις... Μικροβιαιμίες κεντρικοί καθετήρες Πνευμονία του αναπνευστήρα (VAP) Λοιμώξεις ουροκαθετήρων Χειρουργικές λοιμώξεις Σήψη Συνήθη παθογόνα (No ESKAPE) Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Νοσηλευτική φροντίδα/πρόληψη λοιμώξεων Απομόνωση ασθενών που είναι φορείς πολυανθεκτικών μικροβίων Σωστή υγιεινή χεριών για την αποφυγή μεταφοράς μικροβίων Φροντίδα κεντρικών γραμμών και αλλαγή χειρουργικού τραύματος με άσηπτη τεχνική Σε περίπτωση διαπύησης τραύματος, λήψη καλλιέργειας υγρού τραύματος Αφαίρεση κεντρικών καθετήρων όταν δεν είναι αναγκαίοι καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα Συστηματική παρακολούθηση δεικτών λοίμωξης Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών Λήψη καλλιέργειας αίματος, ούρων, βρογχικών εκκρίσεων για την απομόνωση του παθογόνου μικροοργανισμού σε υποψία λοίμωξης Suruchi Hasija et al. 2008 Chodchanok Vijarnsorn et al.2012
Επανεισαγωγές Διεθνή δεδομένα => ποσοστό 8.7%-20% Εξαιτίας επιπλοκών που εμφανίζονται την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Συχνότερες επιπλοκές Πλευριτική/περικαρδιακή συλλογή (26%) Λοίμωξη (22%) Γαστρεντερικές διαταραχές (14%) Επιπλοκές καρδιολογικής αιτιολογίας (39%) Επανεισαγωγές ΜΕΘ (38%) ΚΛΙΝΙΚΗ (62%)
Συμπεράσματα... Η μετεγχειρητική νοσηλευτική φροντίδα περιλαμβάνει την προαγωγή της αιμοδυναμικής και αναπνευστικής σταθερότητας, την πρώιμη αναγνώριση άμεσων επιπλοκών και το σχεδιασμό εξειδικευμένου πλάνου φροντίδας. Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών παραμένει υψηλή παρά τη βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας και των δεικτών επιβίωσης. Η πρώιμη αναγνώριση & η αποτελεσματική αντιμετώπιση τους αποτελεί πρόκληση για τον σύγχρονο νοσηλευτή να αποδείξει την αποτελεσματικότητα της φροντίδας του. Καθώς η γνώση γίνεται δύναμη, η δύναμη αυτή όταν έχει ως κέντρο τον ασθενή γίνεται δυναμική φροντίδα.
Ενώ και η ικανοποίηση του νοσηλευτή από την παρεχόμενη φροντίδα αυξάνεται ανάλογα με το βαθμό δυσκολίας της.