Eκτίμηση καρδιαγγειακής νοσηρότητας ανάλογα με τη φυσική πορεία της ανθεκτικής υπέρτασης: ανάλυση 4έτους μελέτης παρακολούθησης με τη χρήση χρονοεξαρτώμενων μεταβλητών Α.Κορδαλής, Κ.Τσιούφης, Θ.Καλός, Λ.Νικολοπούλου, Ε.Κούτρα, Α.Μίλκας, Α.Κασιακόγιας, Ε.Ανδρίκου, Δ.Φλέσσας, Γ.Λάτσιος, Λ.Λιωνή, Π.Βασιλείου, Κ.Κιντής, Α.Σπανός, Δ.Τούσουλης, Χ.Στεφανάδης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Αθήνα
Ανθεκτική Υπέρταση Επιπολασμός 5-30% REACH Investigators, Eur Heart J 2013 Egan BM, Circulation 2011 Persell SD, Hypertension 2011 De la Sierra A, Hypertension 2011 Hanselin MR, Hypertension 2011 ALLHAT CRG, JAMA 2000
Ορισμόι ανθεκτικής υπέρτασης Parameter JNC 7 AHA ESH/ESC NICE Definition Failure to reach goal BP (<140/90mmHg for the overall population or <130/80mmHg for those with diabetes mellitus or CKD) in patients who are adhering to full doses of an appropriate three drug regimen that includes a diuretic BP that remains above goal in spite of concurrent use of three antihypertensive agents of different classes. Patients whose BP is controlled with 4 or more medications should be considered to have RH BP levels above goal in spite of the concurrent use of 3 antihypertensive agents in adequate doses from different classes including a diuretic BP that remains higher than 140/90mmHg with the optimal or best tolerated doses of an ACE inhibitor or an ARB plus a CCB plus a diuretic Prevalence 12.7% 21.6% 12.7% Not evaluated Prognosis Increase in death/mi/stroke; nonfatal stroke; heart failure hospitalization Increase in death/mi/stroke; death; CV death; nonfatal MI; heart failure hospitalization Increase in death/mi/stroke ; non-fatal stroke; heart failure hospitalization Non evaluated
Ανθεκτική Υπέρταση Επίπτωση Daugherty SL. Circulation 2012
Ανθεκτική Υπέρταση Καρδιαγγειακός κίνδυνος RH (n=54) Cuspidi C. J Hypertens 2001 C (n=51) LVMI(g/m 2 ) 120±27 100±23 <0.0001 IMT>0.9 (%) 58 29 <0.005 Carotid plaque (%) Retinopathy II (%) P 65 32 <0.05 73 38 <0.01 UACR (%) 22±32 11±13 <0.02 Αναδρομική μελέτη 205,750 ασθενών με νεοεμφανιζόμενη υπέρταση από 2 προγράμματα υγείας 1.9% ανέπτυξαν ανθεκτική υπέρταση εντός 1.5 έτους από την έναρξη της θεραπείας Η ανθεκτική υπέρταση σχετιζόταν με HR:1.47 (1.33-1.62) για καρδιαγγειακά συμβάντα Daugherty SL. Circulation 2012
Σκοπός της μελέτης Να διερευνηθεί η σχετιζόμενη καρδιαγγειακή νοσηρότητα των διαχρονικών φαινοτύπων της ανθεκτικής υπέρτασης (RH) Σχεδιασμός: Μονοκεντρική, προοπτική μελέτη παρακολούθησης Διάρκεια παρακολούθησης: D: 3.9 έτη (Q1 - Q3: 32-64 μήνες) Πρώτη επίσκεψη: Οκτ. 2003 - Οκτ. 2008 Τελευταία επίσκεψη: Νοεμ. 2011 Ελάχιστος χρόνος παρακολούθησης: 12 μήνες
Πληθυσμός της μελέτης Κριτήρια εισόδου 18 έτη Γνωστή αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή Αντιυπερτασικό σχήμα για τουλάχιστον 6 μήνες Κριτήρια αποκλεισμού Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιαγγειακό σύμβαμα <6 μήνες Δευτεροπαθής υπέρταση OSA χωρίς CPAP ESRD (egfr<15 ml/min/1.73m 2 ) Θεραπεία με φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης. Σημαντικό συστηματικό νόσημα
Follow up Baseline Ροή της μελέτης Ασθενείς που επισκέφθηκαν τη Μονάδα Υπέρτασης από τον Οκτώβρη του 2003 έως και τον Οκτώβρη του 2008 n= 8594 Περίοδος παρακολούθησης έως τον Νοέμβριο του 2011 Ασθενείς στην κοόρτη: 2872 Αρνήθηκαν να συμμετέχουν: 1096 Κριτήρια αποκλεισμού: 1021 Νορμοτασικοί στην 1 η εκτίμηση: 659 Χωρίς αγωγή στην 1 η εκτίμηση: 2946 Περίοδος παρακολούθησης < 1 χρόνο: 262 Παρακολούθηση/μετρήσεις πιέσεων όχι σύμφωνες με το πρωτόκολλο της μελέτης: 699 Τελικός πληθυσμός μελέτης: 1911 Διάμεσος χρόνος παρακολούθησης: 47 μήνες (IQR: 32) Δημογραφικά Ιατρικό ιστορικό OBP (3 μετρήσεις/2 επισκέψεις/ ένας μήνας/ σταθερή αγωγή) αγωγή ECG/ECHO Labs Αποκλεισμός δευτεροπαθούς OBP (3 μετρήσεις/ 2 επισκέψεις/ 6 μήνες/ σταθερή αγωγή) Τροποποίηση αγωγής Παράγοντες κινδύνου Υγιεινοδιαιτητικά Καρδιαγγειακά συμβάντα
Ορισμός καρδιαγγεικού συμβάντος Στεφανιαία νόσος: Έμφραγμα μυοκαρδίου, επέμβαση επαναιμάτωσης σημαντική στένωση στεφανιαίας αρτηρίας τεκμηριωμένη αγγειογραφικά Εγκεφαλικό επεισόδιο: νέο νευρολογικό έλλειμμα για τουλάχιστον 24 ώρες τεκμηριώμενο με CT/MRI Ανασκόπηση επίσημων ιατρικών εγγράφων (εξιτήρια από νοσοκομεία, πορίσματα διαγνωστικών εξετάσεων, ιατρικές γνωματεύσεις) που προσκομίζονταν από τους ασθενείς κατά τη διάρκεια του χρόνου παρακολούθησης. Ασαφείς διαγνώσεις που αναφέρονταν από τους ασθενείς, όπως σιωπηλό έμφραγμα, στηθάγχη ή παροδική εγκεφαλική ισχαιμία, δεν καταγράφονταν ως καρδιαγγειακά συμβάντα.
Διαχρονικοί φαινότυποι RH
Διαχρονικοί φαινότυποι RH Οι ακόλουθες ομάδες σχηματίστηκαν: 1153 ασθενείς (60%) με ποτέ RH, 189 (10%) με αποδραμούσα RH, 204 (11%) με νέα RH 365 (19%) με εμμένουσα RH
Επιδημιολογικά δεδομένα Επιπολασμός Αρχή παρακολούθησης: 554 ασθενείς RH Επιπολασμός RH: 29% 499 (26% του N, 36% των αρρύθμιστων) αρρύθμιστη υπέρταση 55 ασθενείς (2,8% of N) ρυθμισμένη ΑΥ με >3 φάρμακα. Τέλος παρακολούθησης: 569 ασθενείς RH Επιπολασμός RH: 29.8% 386 ασθενείς (20% του Ν, 49% των αρρύθμιστων) αρρύθμιστη υπέρταση 183 ασθενείς (9,5% of N) ρυθμισμένη ΑΥ με >3 φάρμακα.
Επιδημιολογικά δεδομένα Επίπτωση Μετά τον αποκλεισμό των ασθενών με RH στην αρχή της παρακολούθησης αθροιστική επίπτωση RH: 15% ρυθμός επίπτωσης RH: 4 / 100 ανθρωποέτη (204 νέες περιπτώσεις / 5217 ανθρωποέτη) Ακολουθώντας τους 554 ασθενείς με RH στην αρχή της παρακολούθησης αθροιστική επίπτωση αποδραμούσας RH: 34% ρυθμός επίπτωσης RH: 8.6 / 100 ανθρωποέτη (189 υποστροφές/ 2198 ανθρωποέτη) Ο σταθερός επιπολασμός της RH αποδίδεται στην ουδέτερη απόλυτη διαφορά της νεοεμφανιζόμενης και αποδραμούσας RH.
Κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα Αρχή παρακολούθησης
Αιμοδυναμικά δεδομένα και αγωγή Αρχή παρακολούθησης
Ομάδες RH και επίπτωση καρδιαγγειακών συμβάντων 6.4 συμβάντα 9.1 συμβάντα 13.2 συμβάντα 18.1 συμβάντα
Μοντέλο αναλογικών κινδύνων με χρήση χρονοεξαρτώμενων μεταβλητών λ[t;χ(t)] = λ ο (t) exp [β 1 Χ 1 + β 2 Χ 2 + β 3 Χ 3 ] λ[t;χ(t)] = λ ο (t) exp [β 1 Χ 1 (t) + β 2 Χ 2 (t) + β 3 Χ 3 (t)]
Μοντέλο αναλογικών κινδύνων με χρήση χρονοεξαρτώμενων μεταβλητών
Ομάδες RH και επιβίωση ανευ καρδιαγγειακών συμβάντων
Μοντέλα αναλογικών κινδύνων
Περιορισμοί μελέτης Αρτηριακή πίεση ιατρείου Εξατομικευμένη αγωγή στηριζόμενη στην καλή κλινική πρακτική Συμμόρφωση στη θεραπεία Λευκοί καυκάσιοι Θνητότητα Μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης
Συμπεράσματα Η RH είναι συχνή κλινική οντότητα ανάμεσα σε θεραπευόμενους υπερτασικούς. Στην περίοδο της παρακολούθησης είναι πιθανότερο να μειωθεί ο επιπολασμός της αρρύθμιστης RΗ παρά συνολικά της RH. Η αντίσταση στην αντιϋπερτασική αγωγή δεν είναι σταθερό χαρακτηριστικό, η αποδρομή της RH αποτελέι συχνή κλινική έκβαση. Οι ασθενείς με εμμένουσα ανθεκτική υπέρταση εμφανίζουν τουλάχιστον διπλάσιο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς ανθεκτική υπέρταση.
Ευχαριστώ!