9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης

9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Αθηροσκλήρωσης ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Αθηρωµατική αγγειακή νόσος και επιπλοκές Πρόεδροι: Ι Κανονίδης, Γ Τσιτούρης Νεφρική νόσος και αθηροσκλήρωση Φάνης Αποστόλου Νεφρολογικό Τµήµα ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Κριτήρια* Η διαπίστωση για 3 µήνες: Νεφρικής βλάβης** GFR < 60 ml/min/1.73m2 µε ή χωρίς νεφρική βλάβη * ανεξάρτητα από τη νεφρική νόσο / διάγνωση ** δοµικές ή λειτουργικές διαταραχές, µε ή χωρίς GFR

νεφρικής λειτουργίας; Ακριβείς Radionuclides Iohexol clearance 3 hr CrCl µε σιµετιδίνη Εξισώσεις πρόβλεψης Cystatin C 24 hr CrCl Κρεατινίνη ορού ακριβείς

Η κρεατινίνη ορού κρύβει την πρώιµη νεφρική βλάβη

GFR Prediction Equations Cockcroft-Gault formula C cr (ml/min) = 1.23 x (140-age) x weight/p cr (x 0.85 if female) MDRD Study equation GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 186 x [(P cr )/88.4] -1.154 x (age) -0.203 x (0.742 if female) x (1.210 if African American) Cockcroft & Gault. Nephron 1976; 16: 31-41 Levey AS, et al. Ann Intern Med 1999;130: 461-70

CKD EPI & MDRD GFR equation Units) using standardized serum creatinine, age, race, gender by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal

Serum creatinine 2,1 mg%. The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. GFR 55mls/min GFR 5mls/min

Ταξινόµηση σταδίων ΧΝΝ Stage a GFR (ml/ min/ 1.73m 2 ) Περιγραφή 1 90 Φυσιολογική ή αυξηµένη GFR, µε άλλες ενδείξεις νεφρικής βλάβης 2 60 89 Ήπια µείωση GFR, µε άλλες ενδείξεις νεφρικής βλάβης 3A 45 59 Μέτρια µείωση GFR µε ή χωρίς 3B 30 44 άλλες ενδείξεις νεφρικής βλάβης 4 15 29 Σοβαρή µείωση GFR, µε ή χωρίς άλλες ενδείξεις νεφρικής βλάβης 5 < 15 Τελικό στάδιο νεφρικής νόσου

Η χρόνια νεφρική νόσος είναι συχνή στους ενήλικες των ΗΠΑ >12% του ΓΠ, (>20 εκ. > 20 ετών µε προοδευτική αύξηση ανάλογα ηλικίας). >35% πληθυσµού άνω των 20 ετών µε σακχαρώδη διαβήτη. >20% πληθυσµού άνω των 20 ετών µε υπέρταση Percent with CKD among adult U.S. population by age, sex, and race/ethnicity. 2011

Projected counts of incident & prevalent ESRD patients through 2020 Figure 2.1 (Volume 2) counts projected using a Markov model. Original projections used data through 2000; new projections use data through 2006. 2008 USRDS Annual Data Report

Το µέγεθος του προβλήµατοςστην Ελλάδα; Ασθενείς ΤΣΧΝΝ 11000 Ασθενείς µε ΧΝΝ; 13% ΓΠ

Conceptual Model for CKD Complications 11.3 m 5.6% 7.7 m 7.7 m 3.8% 0.3 m 0.2% Normal Increased risk Damage GFR Kidney failure CKD death Screening for CKD risk factors: diabetes hypertension age >60 family history US ethnic minorities CKD risk reduction; Screening for CKD Diagnosis & treatment; Treat comorbid conditions; Slow progression Estimate progression; Treat complications; Prepare for replacement Replacement by dialysis & transplant

Λίγοι γνωρίζουν για την ΧΝΝ, ακόµη και αυτοί µε ΣΔ< 30 ml/min Percent Report Being Aware of Having Weak of Failing Kidneys 60 50 40 30 20 10 0 egfr of 30-59 egfr of 15-29 Men Women Coresh, et al., 2007

Age-Adjusted Cardiovascular Death is Declining

Καρδιαγγειακή θνητότητα σε ΤΣΧΝΝ Annual mortality (%) 100 Dialysis 10 1 General population 0.1 0.01 Male Female Black White 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 Foley et al, 1998 AJKD Age (years)

Καρδιαγγειακή θνητότητα σε ασθενείς µε ή χωρίς νεφρική νόσο, 2009 Figure 4.1 (Volume 1) December 31 point prevalent Medicare enrollees age 66 & older, with fee-for-service coverage for all of 2009.

Unadjusted & adjusted all-cause mortality rates in Medicare CKD & non-ckd patients Figure 3.9 (Volume 1) January 1 point prevalent Medicare patients age 66 & older. Adj: age/ gender/race/prior hospitalization/comorbidities. Ref: 2005 patients.

Ασθενείς µε ΧΝΝ πεθαίνουν πριν το ΤΣΧΝΝ 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 9% 15% 25% 30% 40% Death ESRD/D Event Free No DM /CKD DM no CKD CKD no DM DM+CKD Dialysis Collins, Adv Studies in Med, (3C) 2003, Medicare Cohort 1998-99.

Καρδιαγγειακή νόσος και ΧΝΝ Atherosclerosis Arteriosclerosis Myocardiopathy

Που οφείλεται όµως αυτό; ; Εναποθέσεις ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς µε ΧΝΝ Παραδοσιακοί Ηλικία Ανδρικό φύλο Υπέρταση Διαβήτης Δυσλιπιδαιµία Οικογ. ιστορικό Κάπνισµα Μη παραδοσιακοί Νεφρική λειτουργία Αναιµία ipth Διαταραχές Ca/P Ανεπάρκεια βιτ. D Οξειδωτικό stress ; Anavekar NS, et al. Kidney Int. 2004;66(suppl 92):S11-S15

Παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς µε ΧΝΝ. Παραδοσιακοί-Μη παραδοσιακοί Stenvinkel P et al. CJASN 2008;3:505-521

The complicated puzzle of uremic CVD. Red puzzle pieces depict traditional (i.e., Framingham) risk factors thought to contribute to an excessive cardiovascular risk in CKD. The fact that many pieces in the puzzle are false (i.e., some pieces are risk marker... Stenvinkel P et al. CJASN 2008;3:505-521

Τι γίνεται µε τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς µε ΧΝΝ;!

Παραδοσιακοί Κάπνισµα Οικογενειακό ιστορικό Υπέρταση Διαβήτης

Υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας στον ΓΠ και στην ΧΝΝ CV Disease LVH (ECHO) General Population CKD 8-13% 25 50% (stage 2 4) 75-85% (stage 5) Sarnak, M et al. Circulation. 2003: 108(17) 2154-2169

Ισχαιµική καρδιακή νόσος στον ΓΠ και σε ΧΝΝ CV Disease General Population CKD Ischemic Heart Disease 8-13% 15 % (transplant) 40% (CKD stage 5) Sarnak et al. Circulation. 2003. 108;2154. IHD admissions are 2-2.5 times higher in the CKD population USRDS, 2004 Annual Report

Δυσλιπιδαιµία Ασθενείς σε τελικό στάδιο ΧΝΝ Ανάστροφη επιδηµιολογία της χοληστερόλης

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός PTH PTH Ca ++ Οστική νόσος - Hyperparathyroid bone disease - mineralization defects - Fractures - Bone pain 25(OH)D 1,25 D Pi Συστηµατική τοξικότητα - NS - Cardiaovascular - Endocrine - Immune system - skin Renal failure Role of phosphatonins (FGF 23)

Serum Phosphorus Levels and Mortality Risk in CKD Patients Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;16:520-528.

Παθογένεια!αγγειακών! ασβεστώσεων! Διαταραχή οστικού µεταβολισµού Λείες µυϊκές ίνες αγγείων Ενισχυτές Cbfa-1 BMP-2 Ουραιµικές τοξίνες «Οστεοποίηση αγγείων» Υπερφωσφαταιµία, φορτίο Ca Μειωµένοι αναστολείς Εναπόθεση θεµέλιας ουσίας επασβεστώσεων Fetuin-A Matrix Gla Protein Μεταµόρφωση σε Οστεοβλαστικό κύτταρο Αγγειακή ασβέστωση

Inducers (+) and inhibitors (-) of vascular calcification Leptin ALP Collagen I Fibronectin Osteonectin + + + LDLox BMP7 + Vit D 3 Ca Fetuin BMP2 + + + - - - Osteoprotegerin CBfa1 + Osteocalcin + - - + + MGP PO 4 + + Dexamethasone + + PTH 7-84 TNF- Oncostatin + Klotho-/- - Osteopontin Collagen IV PTHrP PTH 1-34 - - - pyrophosphate

Figure 2. Physiologic actions of FGF23 Wolf, M. J Am Soc Nephrol 2010;21:1427-1435 Copyright 2010 American Society of Nephrology

Αγγειακές ασβεστώσεις και ΧΝΝ Ασθενείς χωρίς ΧΝΝ Ασθενείς µε ΧΝΝ Rib Ca Deposition Vertebra Intimal Calcification Secondary to Atherosclerosis EBCT Indicating Coronary Calcification EBCT=electron beam computed tomography. Medial Calcification Secondary to CKD Raggi P. Clin Nephrol. 2000;54:325-333.

Framingham Heart Study: Coronary Artery Calcification (CAC) Increase as GFR Declines *Median CAC (solid lines) and interquartile GFR ranges (boxes) are presented. 319 subjects (162men/157 women) from the Framingham Heart Study who were free of symptomatic cardiovascular disease Coronary artery calcification (CAC) was evaluated by electron-beam computed tomography( EBCT) Correlation was significant when adjusting for age, sex, body mass index, hypertension and total cholesterol

Vascular(Calcifica,on(Predicts(Mortality( Probability of Survival 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 20 40 60 80 Duration of Follow-up (months) Calcification score: 0 Calcification score: 1 Calcification score: 2 Calcification score: 3 Calcification score: 4 Comparison between curves was highly significant (x 2 = 42.66, P < 0.0001) Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.

ΤΑΧΥΤΗΤΑ((ΠΑΛΜΙΚΟΥ((ΚΥΜΑΤΟΣ( 9m/s 13m/s µετρούµενο παλµικό κύµα ορθόδροµο ανακλώµενο συστολή διαστολή συστολή διαστολή

Αρτηριακή σκληρία Σχετικός κίνδυνος κλινικών συµβαµάτων σε σχέση µε την ταχύτητα παλµικού κύµατος

«Η διαταραχή του µεταβολισµού των αλάτων στη Νεφρική Οστική Νόσο (CKD-MBD) είναι µια συστηµατική διαταραχή Εκδηλώνεται: Διαταραχές στο µεταβολισµό του ασβεστίου, του φωσφόρου, της PTH, ή της βιταµίνης D Διαταραχές στον οστικό µεταβολισµό, όγκο, γραµµική ανάπτυξη, αντοχή ή εναπόθεση αλάτων Ασβεστοποίηση των αγγείων ή άλλων ιστών Moe S et al. Kidney Int 2006. 69(11):1945-1953

42 Chronic!Kidney!Disease Mineral!! and!bone!disorder!(ckddmbd)! Elevated: FGF-23 PTH Phosphorus Decreased: Calcitriol Calcium Abnormal bone histology Mineralization Turnover Volume Decreased bone mineral density Coronary calci cation Aortic calci cation Calciphylaxis KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO is a registered trademark of Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Inc. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. KDIGO Overview slide presentation at: http://www.kdigo.org/pdf/kdigo%20overview%20slide%20set.ppt

Συµπερασµατικά

Καρδιαγγειακά συµβάντα, Νοσηλείες, Θάνατος:Συνήθεις σε ΧΝΝ 40 35 36,6 Age-Standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 person-yr) 30 25 20 15 10 5 0 2,11 3,65 11,29 21,8 >60 45-59 30-44 15-29 < 15 END Points: CV Events, Hospitaliz ationdeat h Estimated GFR (ml/min/1.73 m2) Go, et al., 2004

Καρδιαγγειακή πρόγνωση: Επιδείνωση καθώς ΧΝΝ εγκαθίσταται Estimated Event Rate (%) 60 50 40 30 20 10 0 VALLIANT TRIAL 3-Yr Follow-Up by egfr Levels in Post-MI Patients Composite End Point Death From CV Causes P<0.001 N = 14,527 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 75 60-74 45-59 <45 Reinfarction CHF Stroke Resuscitation Πέραν των παραδοσιακών παραγόντων CHF = congestive heart failure; CV = cardiovascular. κινδύνου Anavekar et al. N Engl J Med. 2004; 351:1285-1295

Chronic Kidney Disease is a Risk Factor for Cardiovascular Disease Sarnak et al. Circulation. 2003;108:2154-2169.

CKD in CVD! " #$%&µ %( ) &*" %" +, -. * %" /.. 0$#&1&#234 %&56 5#&) 783$ * 9$: %" Brosius, FC et al. Circulation. 2006;.

Effects of Sevelamer and Calcium on Coronary Artery Calcification In Patients New to Hemodialysis (RIND study) 350 300 Sevelamer Calcium N=45 Median CACS 250 200 150 100 50 0 N=47 N=53 N=55 N=45 N=40 N=54 N=51 Baseline 6 months 12 months 18 months Block, G.A. et al. Kidney International, Vol68(4): 1815-1824 (2005)

25! SHARP:!Major!AtheroscleroRc!Events! ProporRon!suffering!event!(%)! 20! 15! 10! 5! Risk(ra,o(0.83((0.74J0.94)( Logrank(2P=0.0021( Placebo! Simv/Eze 0! 0! 1! 2! 3! 4! 5! Years!of!followDup!

K/DOQI guidelines Η πρώιµη ΧΝΝ φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακά συµβάµατα σε ασθενείς που ήδη έχουν ΚΑΝ ή αυξηµένους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου όπως υπέρταση και διαβήτη. Όλοι οι ασθενείς µε ΧΝΝ θα πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν τους µεγαλύτερους κινδύνους ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου ανεξάρτητα από την παρουσία των παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου (κάπνισµα, παχυσαρκία, υπερλιπιδαιµία, υπέρταση) AJKD 2002;39(suppl 2):1-246.

ΧΝΝ Προοδευτική εξέλιξη Έγκαιρη αξιολόγηση και θεραπεία οδηγεί σε βελτίωση πρόγνωσης Στάδιο 1 2 3 4 5 Kidney Damage Damage 120 90 60 30 15 egfr Mild Kidney Function Moderat e Kidney Function Severe Kidney Function Kidney Failure

Ευχαριστώ για την προσοχή σας