Προκλήσεις στην προσέγγιση του ασθενούς με ανευρυσματική νόσο κοιλιακής αορτής.

Άρθρο Ανασκόπησης Προκλήσεις στην προσέγγιση του ασθενούς με ανευρυσματική νόσο κοιλιακής αορτής. Δ.Ν. Μώρης, Σ. Ν. Ξενογιάννης, Σ. Ε. Γεωργόπουλος 1 η Χειρουργική κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ιατρική σχολή Αθηνών, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Υπεύθυνος Επικοινωνίας: Δ.Ν Μώρης, Αναστασίου Γενναδίου 56, 11474 Αθήνα, e- mail: dimmoris@yahoo.com Περίληψη Η ανευρυσματική νόσος είναι μία συνεχώς εξελισσόμενη διαδικασία που περιλαμβάνει ολόκληρη την αορτή. Το Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής (ΑΚΑ) αποτελεί σημαντικό πρόβλημα εξαιτίας του κινδύνου ρήξης και του υψηλού ποσοστού θανάτων που προκαλεί η ρήξη αυτού. Παρόλο που πολλά έχουν διαφοροποιηθεί κατά τη πάροδο των ετών αναφορικά με τη συνολική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, λίγα είχαν αλλάξει σε σχέση με την μεθοδολογία της χειρουργικής προσέγγισης, ως την εισαγωγή στην θεραπευτική φαρέτρα της ενδαυλικής αποκατάστασης (ΕΝΑΠ), η οποία συνίσταται στον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από τις πιέσεις της συστηματικής κυκλοφορίας μέσω τοποθέτησης ενδοπρόθεσης από την/τις μηριαία(ες) αρτηρία(ες) εκτεινόμενης από τον αυχένα του ανευρύσματος μέχρι τις κοινές ή αν ενδείκνυται, τις έξω λαγόνιες αρτηρίες. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι το μικρότερο ποσοστό θνητότητας, η αποφυγή γενικής αναισθησίας και λαπαροτομίας, η μείωση του μετεγχειρητικού άλγους, η μικρότερη απώλεια αίματος, η αποφυγή ή η μικρότερη παραμονή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας(ΜΕΘ), η μείωση του χρόνου νοσηλείας και η συντομότερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι κυριότεροι αποτρεπτικοί παράγοντες για τη καθολική εφαρμογή της μεθόδου αυτής είναι αμιγώς χρηματοοικονομικοί, καθώς απαιτείται η δημιουργία ομάδας εξειδικευμένων επαγγελματιών, πολλαπλών ειδικοτήτων, η οποία θα περιλαμβάνει χειρουργούς, αναισθησιολόγους και ακτινολόγους, όπως επίσης και εξειδικευμένα υλικά καθώς και η παρακολούθηση του ασθενούς εφόρου ζωής(follow-up) και όπως είναι κατανοητό, όλα αυτά είναι δαπανηρά. Άλλος αποτρεπτικός παράγων είναι η ύπαρξη κατάλληλων ανατομικών κριτηρίων που, όπως είναι φυσικό, δεν απαντώνται

σε όλους τους ασθενείς. Τα κυριότερα προβλήματα που οδηγούν σε αποτυχία της ενδαγγειακής αποκατάστασης σε ΑΚΑ είναι η ενδοδιαφυγή(παρουσία αιματικής ροής εκτός του ενδομοσχεύματος και εντός του ανευρυσματικού σάκου), η ενδοτάση (ύπαρξη συστηματικής αρτηριακής πίεσης στον ανευρυσματικό σάκο χωρίς ανιχνευόμενη ενδοδιαφυγή), η φθορά του ενδομοσχεύματος, η μετακίνηση του ενδομοσχεύματος, η θρόμβωση των σκελών του ενδομοσχεύματος και η ρήξη του ανευρύσματος. Όσο πιο «ελεύθερες» είναι οι ενδείξεις τοποθέτησης αορτικού ενδομοσχεύματος τόσο περισσότερο αυξάνονται οι πιθανότητες προβλημάτων, αστοχίας ή αποτυχίας της μεθόδου με τελικό αποτέλεσμα την αμφισβήτηση και τον αυτοπεριορισμό της. Λέξεις κλειδιά: Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής(ακα), ενδαγγειακή αποκατάσταση(εναπ), ανοιχτή αποκατάσταση, ρήξη ΑΚΑ(ΡΑΚΑ). Review article Challenges in approaching an abdominal aortic aneurysm. D. N. Moris, S. N. Xenogiannis, S. E. Georgopoulos 1 st Surgical Department, General Hospital Laikon, School of Medicine, National &Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece Corresponding Author: D. N Moris, Anastasiou Gennadiou 56, 11474 Athens, E- mail:dimmoris@yahoo.com Abstract Abdominal aortic aneurysm (AAA) represents a significant problem due to the risk of rupture and its high death rates. Although much has changed over the years regarding the overall management of these patients, very little had altered concerning the operative methodology until the introduction of endovascular repair (EVAR), which consists to the exclusion of the aneurysmal sack from the pressure of systematic circulation by stenting femoral (s) artery (s), originating from the neck of the aneurysm to common or external iliac arteries. Its advantages are the lower mortality compared to the classic method, avoidance of general anesthesia and laparotomy, reduced

postoperative pain, less blood loss, avoidance of ICU, shorter hospital stay and earlier return in daily activities. The main obstacles preventing global usage of this technique are logistical due to the requirement of a dedicated multidisciplinary team involving surgeons, anaesthetist and radiologists, as well as equipment and the need for lifetime follow-up and the costs incurred from this. Additionally, the choice of the patients appropriate for EVAR is based on anatomical properties. Main problems and failures of endovascular treatment of AAA are endoleak, endotension, impairment of endograft, instability of endograft, thrombosis of the branches of endograft and rupture of aneurysm. The more "free" the indications are for its application, the more likely is for the procedure to present problems, failures which can lead the process to become challenged and restrained. Key words: endovascular repair (EVAR), open repair (OR), Abdominal Aorta Aneurysm (AAA), rupture of AAA (RAAA) 1. Εισαγωγή Το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (ΑΚΑ) αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα, εξαιτίας του κινδύνου ρήξης αυτού. Οι θανατηφόρες περιπτώσεις ρήξης κοιλιακού ανευρύσματος (ΡΑΚΑ) άγγιξαν τις 4073 το 2005 στη Μεγάλη Βρετανία, προσβάλλοντας σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%, άνδρες. Ο πρωταρχικός στόχος της αποκατάστασης του ΑΚΑ είναι η πρόληψη των σχετιζόμενων με νόσο της αορτής, θανάτων. Παρόλο που πολλά έχουν διαφοροποιηθεί κατά τη πάροδο των ετών αναφορικά με τη συνολική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, λίγα είχαν αλλάξει σε σχέση με την μεθοδολογία της χειρουργικής προσέγγισης, ως την εισαγωγή στην θεραπευτική φαρέτρα της ενδαυλικής αποκατάστασης (ΕΝΑΠ), το 1991 1. Μέχρι τότε, η μέθοδος Creech της ανοιχτής επιδιόρθωσης του ΑΚΑ αποτελούσε τη μοναδική θεραπευτική επιλογή, αποτελώντας όμως χειρουργείο υψηλού κινδύνου 2. Από τη στιγμή, όμως, που παρουσιάστηκε η μέθοδος της ενδαγγειακής αποκατάστασης (ΕΝΑΠ) από τους Parodi και συν 1, επιλέγονται λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι. Αρκετές μεγάλες μελέτες έχουν δείξει πολλαπλά οφέλη της ΕΝΑΠ σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση για την εκλεκτική αντιμετώπιση του ΑΚΑ 3. Ο υποτριπλασιασμός της θνητότητας σε συνδυασμό με μείωση της ενδονοσοκομειακής παραμονής και του χρόνου της επέμβασης έχουν αυξήσει τη δημοτικότητα της ΕΝΑΠ. Τα στοιχεία αυτά έχουν οδηγήσει σε πολλά ερωτήματα σχετικά με το κατά πόσο μπορούν τα ίδια ευεργετικά αποτελέσματα να επιτευχθούν κατά την επείγουσα αντιμετώπιση ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΡΑΚΑ). Η χρήση του ΕΝΑΠ για αποκατάσταση του ΡΑΚΑ, μέθοδος που παραδοσιακά έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν μόνο για την εκλεκτική αντιμετώπιση ανευρυσμάτων, γίνεται ολοένα και συχνότερη, αγγίζοντας το 19% όλων

των περιπτώσεων ΡΑΚΑ το 2006 στις ΗΠΑ. Ως αποτέλεσμα αυτού αναδείχθηκε μια διαφοροποίηση στις προτιμήσεις των ασθενών σε συνάρτηση με το μέγεθος του νοσοκομείου, δηλαδή οι ασθενείς επέλεγαν μεγαλύτερα (πανεπιστημιακά) ιδρύματα, εξαιτίας της δυνατότητας αυτών να πραγματοποιήσουν επεμβάσεις ΕΝΑΠ με καλά αποτελέσματα, αναφορικά με τους δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας 4,5. Η επιλογή αυτή προκύπτει από το γεγονός ότι η θνησιμότητα ήταν σημαντικά υψηλότερη για την τέλεση της ΕΝΑΠ σε μη πανεπιστημιακά νοσοκομεία σε σύγκριση με τα πανεπιστημιακά. (55% έναντι 21%, p<0.01) και μάλιστα στα μη πανεπιστημιακά υπερέβη ακόμη και τη θνησιμότητα που προκύπτει από την ανοικτή επέμβαση (46%) 5. 2. Γενικές πληροφορίες και ορισμοί Η κλασική ανοιχτή επέμβαση (ΑΕ) αποκατάστασης του ΑΚΑ είναι μία επαρκώς τεκμηριωμένη θεραπευτική επιλογή με καλά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αλλά όπως όλες οι μείζονες κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις, συνοδεύεται από αξιοσημείωτο ποσοστό θνητότητας και από ακόμα υψηλότερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών. Στις περιπτώσεις ασθενών υψηλού χειρουργικού ή αναισθησιολογικού κινδύνου, οι πιθανότητες σοβαρών επιπλοκών μιας τέτοιας επέμβασης, αυξάνονται ακόμα περισσότερο. Οι Lloyd και συν 6 δημοσίευσαν μια μελέτη που ερευνούσε το χρονικό διάστημα που επέρχεται ο θάνατος σε ασθενείς με PAKA, οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία. Σε αυτή βρέθηκε πως 49 από τους 56 ασθενείς (ποσοστό 88%) με διαγνωσμένο ραγέν ΑΚΑ κατέληξαν σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 2 ώρες μετά την εισαγωγή τους. Η μέση χρονική περίοδος από την εκδήλωση των συμπτωμάτων μέχρι την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο ήταν 2,5 ώρες και το χρονικό διάστημα μεταξύ της εισαγωγής τους και του χρόνου διάγνωσης του ραγέντος ΑΚΑ ήταν 10,5 ώρες. Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν πως στους περισσότερους ασθενείς με PAKA υπάρχει ο χρόνος για να υποβληθούν σε επείγουσα αξονική τομογραφία, ιδιαίτερα σε νοσοκομεία που υπάρχει καθιερωμένο πρωτόκολλο, το οποίο δίδει έμφαση και διευκολύνει τη πρώιμη διάγνωση και την άμεση μεταφορά του ασθενούς από το τμήμα των επειγόντων περιστατικών στο χειρουργείο. Επιπρόσθετα η συνεχής και εντατική ανάνηψη των ασθενών με ΡΑΚΑ είναι ζωτικής σημασίας για την διατήρηση του ασθενούς εν ζωή. Για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής διατηρεί μετρήσιμη αρτηριακή πίεση, οι τεχνικές, με τις οποίες επιτυγχάνεται μείωση της απώλειας αίματος μέσω μείωσης της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, μπορούν να φανούν χρήσιμες. Η ενδαυλική αντιμετώπιση των ΑΚΑ συνίσταται στον αποκλεισμό του ανευρυσματικού σάκου από τις πιέσεις της συστηματικής κυκλοφορίας μέσω τοποθέτησης ενδοπρόθεσης από την/τις μηριαία(ες) αρτηρία(ες) εκτεινόμενης από τον αυχένα του ανευρύσματος μέχρι και τις κοινές ή εάν ενδείκνυται, τις έξω λαγόνιες αρτηρίες. Με τον τρόπο αυτό εμποδίζεται η ρήξη του σάκου και συνεπώς η απώλεια της ζωής. Ωστόσο πρέπει να τονιστεί ότι ακόμα και αν επιτευχθεί πλήρης αποκλεισμός του ανευρυσματικού σάκου από την κυκλοφορία, δεν αποκλείεται μια μελλοντική ρήξη

αυτού, αφού δεν εξασφαλίζεται σε όλες τις περιπτώσεις η μείωση της, ασκούμενης στον σάκο, πίεσης. 3. Πλεονεκτήματα και προβλήματα εφαρμογής της ΕΝΑΠ Στο πρόσφατο παρελθόν, η θνητότητα από εκλεκτική αποκατάσταση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ήταν 5% ή λιγότερο, αλλά εφόσον επισυμβεί ρήξη η θνητότητα έφτανε το 48% 7. Τα πλεονεκτήματα της ενδαυλικής αποκατάστασης των ΑΚΑ είναι πρόδηλα και αναμφισβήτητα, με την προϋπόθεση ότι η επέμβαση θα αποδειχθεί επιτυχής τόσο άμεσα (τεχνική επιτυχία) όσο και μακροπρόθεσμα, αφού φαίνεται ότι ο χρόνος τη δοκιμάζει καθημερινά. Αποφυγή γενικής αναισθησίας, αποφυγή λαπαροτομίας, μείωση μετεγχειρητικού άλγους, μικρότερη απώλεια αίματος, αποφυγή της ΜΕΘ, μικρότερη ενδονοσοκομειακή παραμονή και πρωιμότερη επαναφορά του ασθενούς στις καθημερινές του δραστηριότητες, είναι μερικά από τα αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα της ενδαγγειακής προσέγγισης. Υπάρχουν πολλά αίτια εξαιτίας των οποίων αποφεύγεται η υιοθέτηση της ενδαγγειακής αποκατάστασης ως θεραπεία εκλογής σε ρήξη ανευρύσματος. Τα σημαντικότερα εξ αυτών είναι 8 : A) Διαθεσιμότητα προεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας σε όλους τους ασθενείς με ΑΚΑ. B) Διαθεσιμότητα εξειδικευμένου προσωπικού κατάλληλα εξοπλισμένου για την τέλεση της ΕΝΑΠ ανά πάσα χρονική στιγμή. Γ)Διαθεσιμότητα ενδαγγειακών μοσχευμάτων. Δ)Ανεπαρκής εμπειρία και ικανότητα στο χειρισμό αναπάντεχων ενδαγγειακών συμβαμάτων κατά τη διάρκεια της επείγουσας αποκατάστασης. Χαρακτηριστικά, μετά από 10 χρόνια εφαρμογής της ΕΝΑΠ διεθνώς, αναφέρονται τα εξής: Παρουσιάζει ελαφρώς μικρότερη θνητότητα μετά την πάροδο 30 ημερών (2-2.5%) 9 σε σχέση με την κλασσική ανοιχτή μέθοδο και διεγχειρητική νοσηρότητα ίδια (20%), η οποία όμως αφορά σε σαφώς ηπιότερες επιπλοκές (πχ. μηριαίο αιμάτωμα) από τις παρατηρούμενες μετά από την εφαρμογή της κλασσικής χειρουργικής μεθόδου(πχ. αναπνευστική ανεπάρκεια) 9. Οι κυριότεροι αποτρεπτικοί παράγοντες για τη καθολική εφαρμογή της μεθόδου αυτής είναι αμιγώς χρηματοοικονομικής φύσεως 10, καθώς απαιτείται η δημιουργία εξειδικευμένων επαγγελματιών, πολλαπλών ειδικοτήτων, η οποία θα περιλαμβάνει, χειρουργούς, αναισθησιολόγους, ακτινολόγους και παραϊατρικό προσωπικό, από τα νοσηλευτικά τμήματα, το χειρουργείο και το ακτινολογικό. Το τμήμα αυτό, ιδιαίτερα, και οι υπηρεσίες που προσφέρει, θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμο κάθε χρονική στιγμή και κατάλληλα εξοπλισμένο με τα απαραίτητα υλικά (πχ. ενδαγγειακά μοσχεύματα, ακτινοσκοπικά μηχανήματα κ.α). Δίχως να υπάρχουν επίσημες σειρές αναφορικά με την επέμβαση της ΕΝΑΠ σε ΡΑΚΑ δεν μπορούν να εξαχθούν ασφαλή αποδεικτικά στοιχεία για τη μέθοδο αυτή, επιτρέποντας μας να εξάγουμε συμπεράσματα μόνο από αναδρομικές μελέτες.

Αν στο μέλλον αποφασιστεί να καθιερωθούν πρωτόκολλα εφαρμογής της μεθόδου ΕΝΑΠ στα πλαίσια των επειγόντων περιστατικών, θα πρέπει να διευθετηθούν προηγουμένως κάποια ζητήματα. Κύρια προβλήματα για την καθιέρωση αυτή, που πρέπει να επιλυθούν, αποτελούν τόσο η χρηματοδότηση και η στελέχωση των σχετιζόμενων με την ΕΝΑΠ νοσοκομειακών τμημάτων, όσο και η αγορά του κατάλληλου εξοπλισμού. Παλαιότερες έρευνες έχουν καταδείξει τη μεγαλύτερη οικονομική επιβάρυνση της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με την εκλεκτική ανοικτή επέμβαση, περίπου κατά πέντε φορές για κάθε ασθενή που επιβιώνει ανά έτος 11. Το κόστος για επείγουσα αντιμετώπιση του ΡΑΚΑ εφαρμόζοντας τη μέθοδο ΕΝΑΠ αναμένεται να είναι ακόμα μεγαλύτερο. Άλλες έρευνες έχουν υπογραμμίσει την ανάγκη για μετεγχειρητική παρακολούθηση εφόρου ζωής καθώς και την οικονομική επιβάρυνση, που αυτή έχει ως συνέπεια 12. Προφανώς οι απόψεις διίστανται αναφορικά με τη σχέση κόστους αποτελέσματος, αλλά το πιθανότερο είναι πως ύστερα από μια ομολογουμένως μεγάλη οικονομική δαπάνη προκειμένου να εγκατασταθεί το πρωτόκολλο της ΕΝΑΠ σε κάποιο νοσηλευτικό ίδρυμα, το κόστος θα βαίνει συν τω χρόνω μειούμενο. Το κατά ποσό αυτή η οικονομική δαπάνη είναι αποδεκτή στα πλαίσια του προϋπολογισμού του κάθε νοσηλευτικού ιδρύματος μένει να αποδειχθεί. Ο Mehta και συν 8,13 τόνισαν τη σημασία της καθιέρωσης ενός αυστηρού πρωτοκόλλου που θα διασφαλίζει τη συμμετοχή πεπειραμένου προσωπικού, διαθέσιμου ανα πάσα χρονική στιγμή και χειρουργείου εξοπλισμένου με τα κατάλληλα υλικά προκειμένου να διεξαχθεί μια ενδαυλική επέμβαση. Οι ίδιοι, χρησιμοποιώντας ένα τέτοιο πρωτόκολλο για επείγουσα ενδαγγειακή αντιμετώπιση ΑΚΑ σε αιμοδυναμικά σταθερούς και μη, ασθενείς(εικ.1), παρουσίασαν ένα δείκτη θνητότητας στο 18%. Από αρκετές μελέτες έχει διαφανεί πως η χρήση του duplex υπερηχογραφήματος(duss) έναντι της αξονικής τομογραφίας(ct) στη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών είναι αποδεκτή, καθώς με τη χρήση υπερήχων μπορεί να εκτιμηθεί τόσο η επιτυχία του χειρουργείου, όσο και η ανάγκη για δευτερεύουσες παρεμβάσεις 14-16. Επιπλέον το υπερηχογράφημα είναι φθηνότερο και ασφαλέστερο από την αξονική 17. Υπάρχουν αρκετές κλινικές και ανατομικές προϋποθέσεις για τη σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος ενδαγγειακά. Η αρχική διάγνωση ενός ασθενούς με πολύ μεγάλου μεγέθους ΑΚΟ δεν είναι ασυνήθης. Το μέγεθος αυτό δεν αποτελεί μόνο τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για ανευρυσματική ρήξη, αλλά επιπλέον είναι ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης συνοσηρότητας 18,19 αυξημένου χειρουργικού κινδύνου 18,20 και δυσμενούς μετεγχειρητικής (με τη μέθοδο ΕΝΑΠ) πορείας 19,21. Τα μεγάλου μεγέθους ανευρύσματα που αντιμετωπίστηκαν με τη μέθοδο ΕΝΑΠ παρουσιάζουν μακροπρόθεσμα ρήξεις, ενδοδιαφυγή τύπου 1 και σχετιζόμενο με το ανεύρυσμα, θάνατο. Η επιλογή ασθενών με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά στηρίζεται σε δεδομένα που αφορούν στον ανευρυσματικό αυχένα: μήκος > 10mm, εγκάρσια διάμετρος <32mm, γωνία <75 0 καθώς και το μήκος του διχασμού των λαγονίων <5mm.

Το 80% των ασθενών που πληρούν τα κριτήρια αυτά θεωρούνται υποψήφιοι για ΕΝΑΠ, τουλάχιστον ανατομικά 22. Τα κλινικά κριτήρια, από την άλλη μεριά, παραμένουν ασαφή εξαιτίας της ανυπαρξίας δεδομένων σχετικά με την εφαρμογή της μεθόδου σε νεότερους ή ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Επίσης η εφαρμογή της μεθόδου μπορεί να αποδειχθεί ιδιαίτερα δύσκολή σε ειδικές κατηγορίες ασθενών όπως σε αυτούς με νεφρική δυσλειτουργία, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σε παχύσαρκους. Οι Tiraman και συν 23 αναφέρουν ότι με τη χρήση ενδομοσχευμάτων με διάμετρο μέχρι 36mm μπορούν να αντιμετωπιστούν περισσότεροι από το 63% των ασθενών με ανεύρυσμα ανεξαρτήτως ηλικίας, βάρους ή μεγέθους ανευρύσματος. Σε μία μελέτη 24 (Amsterdam Acute Aneurysm Trial) αναφέρεται πως η ανατομία της αορτής και των λαγονίων αρτηριών θεωρείται κατάλληλη για ενδαγγειακή αντιμετώπιση σε ποσοστό 45,8%. Μία άλλη παράμετρος που ήδη χρησιμοποιείται και θεωρείται ως εναλλακτικός δείκτης, αναφορικά με την με την επιτυχή έκβαση της ΕΝΑΠ άμεσα μετεγχειρητικά είναι η σμίκρυνση του ανευρυσματικού σάκου. Η χρήση του δείκτη αυτού σε συνάρτηση με τη μακροπρόθεσμη επιτυχή έκβαση της επέμβασης συζητείται 16,25, καθώς είναι γνωστό πως ο σάκος με την πάροδο του χρόνου ενδέχεται να αυξήσει το μέγεθός του 25. Δεδομένα από την βάση δεδομένων της EUROSTAR καθώς και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνουν πως περίπου 60% των ασθενών παρουσίασαν είτε σμίκρυνση του ανευρυσματικού σάκου ή αμετάβλητο μέγεθος αυτού κατά τον τελευταίο τους έλεγχο 20,26,27. Στις περιπτώσεις εκείνες που χρειάζεται περισσότερος χρόνος κατά τη διάρκεια της επέμβασης για τον οποιοδήποτε λόγο, αυτός μπορεί να εξοικονομηθεί με τη χρήση του αορτικού μπαλονιού μέσω της απόφραξης της αιματικής ροής που μπορεί με αυτό να προκληθεί, το οποίο έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμο στη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας. Επιπλέον είναι εξαιρετικά σημαντικό κατά τη διάρκεια της λαπαροτομίας και τη μετατροπή της μεθόδου αντιμετώπισης του ασθενούς από την ενδαγγειακή μέθοδο στην ανοιχτή, να διατηρηθεί η θέση του ενδοαορτικού μπαλονιού υψηλότερα της κοιλιακής αορτής, έτσι ώστε να προκαλεί απόφραξη της αιματικής ροής, καθώς επίσης και διατήρηση της θέσης του θηκαριού. Αποτυχία στη διατήρηση αυτή έχει ως συνέπεια την είσοδο του μπαλονιού εντός του ανευρύσματος και την απώλεια της αορτικής απόφραξης που οδηγεί σε αιμορραγία. Αν αποφασιστεί η διεξαγωγή ανοικτής επέμβασης μετά την τοποθέτηση του ενδαγγειακού μοσχεύματος η ακριβής προσέγγιση θα πρέπει να προσαρμοστεί ανάλογα με το είδος του μοσχεύματος και την ανευρυσματική περιοχή που αυτό καλύπτει ιδιαίτερα όσον αφορά μοσχεύματα υπονεφρικά ή υπερνεφρικά 8. Είναι δύσκολο να δοθούν οδηγίες σχετικά με την αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής, καθώς οι περισσότερες μελέτες που έχουν γίνει δεν είναι αντιπροσωπευτικές του γενικού πληθυσμού. Τέλος η καλή γενική κατάσταση του ασθενούς και η αιμοδυναμική σταθερότητα αυτού έχουν σχετιστεί με καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης σε ασθενείς με ρήξη ανευρύσματος 28. Ο δείκτης θνητότητας ποικίλει από 11% ως και 45% σε ασθενείς με ΑΚΑ που υποβλήθηκαν σε ΕΝΑΠ σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα 29,30. Ο δείκτης

αυτός πέφτει στο 8% όταν η ΕΝΑΠ εφαρμόζεται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με ιδανική μορφολογία αυχένα αορτής 31. 4. Επιπλοκές της ΕΝΑΠ Παρόλο που η ενδαγγειακή αποκατάσταση (ΕΝΑΠ) έχει αποδειχθεί πως αποτελεί μία αποτελεσματική μέθοδο για την αντιμετώπιση των ΑΚΑ με καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, όπως δείχνουν τόσο προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες 32,33, όσο και μελέτες πληθυσμών 34, δεν έχει εξαλείψει τον κίνδυνο ρήξης του ΑΚΑ μακροπρόθεσμα. Η ρήξη αυτή που έπεται της αντιμετώπισης του ΑΚΑ με ΕΝΑΠ οφείλεται στην αποτυχία πλήρους απομόνωσης του ανευρύσματος, οδηγώντας σε δημιουργία ενδοδιαφυγών. Η αποτυχία αυτή επισυμβαίνει σε ποσοστό που κυμαίνεται από 6% ως και 50% 35. Η ρήξη του ΑΚΑ μετά ΕΝΑΠ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και συμβαίνει στο 0,2% ως και 1,0% ανά έτος 35,36. Μερικά από τα κύρια προβλήματα-αδυναμίες της ενδαυλικής θεραπείας των ΑΚΑ είναι η ενδοδιαφυγή(παρουσία αιματικής ροής εκτός του ενδομοσχεύματος και εντός του ανευρυσματικού σάκου), η ενδοτάση (ύπαρξη συστηματικής αρτηριακής πίεσης στον ανευρυσματικό σάκο χωρίς ανιχνευόμενη ενδοδιαφυγή), η φθορά του ενδομοσχεύματος, η αστάθεια του ενδομοσχεύματος 26,36,37, η θρόμβωση των σκελών του ενδομοσχεύματος και η ρήξη του ανευρύσματος. Ιδιαίτερα για την ενδοδιαφυγή αναφέρονται τα εξής: Εάν οφείλεται σε είσοδο αίματος στο σάκο από τον αυχένα ή από τα σημεία εφαρμογής της ενδοπρόθεσης στις λαγόνιες αρτηρίες, ονομάζεται τύπου 1. Εαν οφείλεται σε παλίνδρομη ροή από τις οσφυϊκές ή την κάτω μεσεντέριο αρτηρία ονομάζεται τύπου 2. Εαν οφείλεται σε αποσύνδεση των σκελών της ενδοπρόθεσης ή σχίσιμό της ονομάζεται τύπου 3. Τέλος εάν οφείλεται σε διάχυση-διαπίδυση δια του υλικού της ενδοπρόθεσης ονομάζεται τύπου 4. Οι ενδοδιαφυγές αποτελούν συνεχή απειλή ρήξης του ανευρύσματος, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για τύπου 1 ή 3. Παράγοντες, σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, που προδιαθέτουν σε μελλοντική ρήξη ΑΚΑ μετά από ΕΝΑΠ είναι: Το μεγάλο αρχικό μέγεθος του ΑΚΑ 18,21,38, ενδοδιαφυγές τύπου 1 και 3 18,36,39. Η μετακίνηση του ενδομοσχεύματος 26,36,37, το μέγεθος του ανευρυσματικού σάκου 18 και η μη συμμόρφωση του ασθενούς στη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Από αυτούς, ο συχνότερος θεωρείται η ενδοδιαφυγή 19, 20, 38. Οι παράγοντες αυτοί συνήθως προκύπτουν ύστερα από εφαρμογή της μεθόδου σε ακατάλληλους γι αυτήν ασθενείς, στην ύπαρξη τεχνικών δυσκολιών στην τοποθέτηση του ενδομοσχεύματος, στην παλίνδρομη ροή αρτηριακών κλάδων, στην αλλαγή της μορφολογίας του ανευρυσματικού σάκου (αύξηση ή μείωση της διαμέτρου αυτού) και στο μήκος του διχασμού των λαγόνιων αρτηριών. Ακόμα και μία επέμβαση που αρχικώς θεωρείται επιτυχημένη (χωρίς ενδοδιαφυγές, με μείωση του μεγέθους του ανευρυσματικού σάκου κ.α) μπορεί με την πάροδο του χρόνου να

παρουσιάσει προβλήματα με κυριότερη τη γωνίωση των σκελών του ενδομοσχεύματος, εξαιτίας της ελάττωσης του μεγέθους, αποκόλλησης ή θρόμβωσης αυτού. Επιπρόσθετα, επιπλοκές που παλαιότερα θεωρούνταν ήσσονος σημασίας, όπως η τύπου 2 ενδοδιαφυγή 40, σήμερα έχει αναθεωρηθεί η καλοήθης φύση τους 41. Στο παρελθόν παρεμβάσεις εφαρμόζονταν μόνο σε ενδοδιαφυγές τύπου Ι, τύπου ΙΙ με αύξηση του μεγέθους του ανευρυσματικού σάκου και τύπου ΙΙΙ. Η πρώτη ανάλυση των κλινικών δεδομένων χρησιμοποίησε την αξονική τομογραφία ως μέθοδο εκλογής και η δεύτερη χρησιμοποίησε τα ευρήματα κατά την διάρκεια της επανεπέμβασης. Αποδείχθηκε πως με τη χρήση του υπερηχογραφήματος ανιχνεύονται οι ενδοδιαφυγές, οι οποίες απαιτούν επανεπέμβαση, σε ποσοστό 89%, ενώ αντίθετα αυτές ανιχνεύονται με τη αξονική σε ποσοστό 58% (p<0.05) 40, 42. Ο τύπος της ενδοδιαφυγής όπως αυτός ανευρέθηκε κατά τη διάρκεια της επανεπέμβασης, ανιχνεύεται προεγχειρητικά στο 74% των ασθενών με τη χρήση υπερηχογραφήματος έναντι 42% με τη χρήση αξονικής (p<0.05). Το υπερηχογράφημα αναφορικά με την ανίχνευση ενδοδιαφυγής η οποία χρήζει επέμβασης παρουσιάζει ευαισθησία 90%, ειδικότητα 81%, αρνητική προγνωστική αξία(απα) 99% και θετική προγνωστική αξία (ΘΠΑ) 16% ενώ με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας οι αντίστοιχοι δείκτες είναι 58%, 87%, 98% και 15% 42. Τέλος δεν πρέπει να παραληφθεί το γεγονός πως η ενδαγγειακή προσέγγιση δεν περιλαμβάνει την εκτομή του ανευρύσματος, όπως συμβαίνει στην ανοικτή μέθοδο και ως εκ τούτου ενδέχεται με την πάροδο του χρόνου να επισυμβούν ανατομικές αλλαγές που θα καταστήσουν την επανεπέμβαση αναπόφευκτη προκειμένου να διατηρηθεί ο ανευρυσματικός σάκος εκτός της συστηματικής κυκλοφορίας. 5. Σύγκριση ΕΝΑΠ και ανοικτής μεθόδου Καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα παρατηρούνται με τη χρήση της ΕΝΑΠ σε ασθενείς με υψηλότερο, του φυσιολογικού, δείκτη μάζας σώματος και ίσως να είναι προτιμητέα η προσέγγιση αυτή σε παχύσαρκους ασθενείς με ΑΚΑ 43. Η νοσοκομειακή παραμονή παρατείνεται με τη χρήση της ανοικτής μεθόδου έναντι της ενδαγγειακής (16 έναντι 5 ημερών, p<0.001), παρατείνεται επίσης ο χρόνος παραμονής σε μονάδες εντατικής θεραπείας (11 έναντι 2 ημερών, p<0.001) και η ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη (61% έναντι 12%, p<0.001). Σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια και ΑΚΑ που πληρούν τις ανατομικές προϋποθέσεις για εκτέλεση ενδαγειακής αποκατάστασης, αυτή θα πρέπει να προτιμάται 44. Οι ασθενείς με την ανοικτή μέθοδο συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα υποσιτισμού, κάτι που δεν συμβαίνει με την ΕΝΑΠ 45, μάλιστα η ενδαγγειακή μέθοδος ίσως αποτελεί λύση σε ασθενείς που παρουσιάζουν μεγάλη πιθανότητα να υποσιτιστούν και ως εκ τούτου να έχουν πενιχρή μετεγχειρητική πορεία, ύστερα από χειρουργική αποκατάσταση ΑΚΑ 46. Οι Arya και συν 47 αναφέρουν δείκτη θνητότητας 59% με την ανοικτή μέθοδο έναντι 39% με την μέθοδο ΕΝΑΠ για την αντιμετώπιση του ΡΑΚΑ, παρόμοια αποτελέσματα δημοσιεύονται και στη μελετών των Dalainas και συν 30. Η ενδαγγειακή επέμβαση σχετίζεται με χαμηλότερη θνητότητα σε σύγκριση με την ανοιχτή μέθοδο, συνακόλουθα μελέτες δείχνουν πως η τεχνική αυτή καθ εαυτή έχει σχετιστεί με ευνοϊκότερα αποτελέσματα αναφορικά με την αιμοδυναμική σταθερότητα, τη

συννοσηρότητα και με διάφορους βιοχημικούς δείκτες 4,9,48. Νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος έχουν αποτελέσει κριτήρια επιλογής της ανοικτής επέμβασης και εξαιτίας αυτού είναι πιθανό η ΕΝΑΠ να εκτελείται σε ασθενείς με μεγαλύτερη ικανότητα επιβίωσης 49. Παρόλα ταύτα η ΕΝΑΠ έχει αποδειχθεί πως επηρεάζει σε μικρότερο βαθμό το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το ουροποιητικό σύστημα καθώς και πως επάγει μικρότερη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση 50,51. Οι Greco και συν 52 επίσης ανακοίνωσαν την ύπαρξη λιγότερων μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά την ΕΝΑΠ, όπως και ότι η ανάγκη διεχειρητικών μεταγγίσεων μειώνεται με τη μέθοδο αυτή. Στο ίδιο συμπέρασμα έχουν καταλήξει και άλλοι ερευνητές 53,54. Η ελάττωση των διεγχειρητικών μεταγγίσεων ίσως σχετίζεται με βελτιωμένο περιεγχειρητικό αποτέλεσμα, αφού, όπως έχει δειχθεί από πολλές μελέτες, οι ασθενείς που έλαβαν ετερόλογο μετάγγιση παρουσιάζουν: μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας, μεγαλύτερο κίνδυνο εισαγωγής σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), υψηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικών λοιμώξεων και ανάπτυξης ARDS, παράταση του χρόνου έναρξης της μετεγχειρητικής τους κινητοποίησης, αύξηση του ποσοστού εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, περισσότερα ισχαιμικά επεισόδια και περισσότερο μακρόχρονη παραμονή σε νοσηλευτικό τμήμα ή ΜΕΘ 45, σε σύγκριση με αυτούς που δεν μεταγγίστηκαν διεγχειρητικά 39,55-59. Το λεύκωμα του ορού έχει δειχθεί πως αποτελεί σημαντικό δείκτη νοσηρότητας και θνητότητας μετεγχειρητικά 60,61. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ανοικτή επέμβαση είχαν σημαντικά χαμηλότερη λευκωματίνη ορού προεγχειρητικά, γεγονός που υποδηλώνει περισσότερο επιδεινωμένη γενική κατάσταση σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή επέμβαση. Αναφορικά με την μακροπρόθεσμη αστοχία του μοσχεύματος σε ΑΚΑ έχουν ενοχοποιηθεί: η καταπόνηση του υλικού, η ατελής αρχική αντιμετώπιση του ΑΚΑ και η πρόοδος της ανευρυσματικής αορτικής νόσου, που δεν ήταν δυνατόν να εντοπιστεί κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Παρόλα ταύτα ο ρόλος της εκτασίας, των θρόμβων και των ανωμαλιών που συχνά ανευρίσκονται στα τοιχώματα των αρτηριών δεν έχει διευκρινιστεί ακόμη, στοιχεία που ενδέχεται να σχετίζονται με την αστοχία αυτή 62. Η μακροπρόθεσμη αποτυχία μετά ΕΝΑΠ έχει μελετηθεί επαρκώς και αντικατοπτρίζεται στην ανάγκη δευτερογενούς παρέμβασης μετά το πρώτο χειρουργείο, αντίθετα μακροπρόθεσμη αποτυχία μετά από ανοικτή επέμβαση απαντάται εξαιρετικά σπάνια 62. Υπάρχουν αποδείξεις πως η αορτή συνεχίζει και διευρύνεται στις περιαναστομωτικές περιοχές 63 με την εμφάνιση νέων ανευρυσμάτων και ψευδοανευρυσμάτων 65,67.Η επέκταση του ανευρύσματος στις λαγόνιες αρτηρίες αυξάνει τη δυσκολία της χειρουργικής αντιμετώπισης του ΑΚΑ και δυνητικά αυξάνει τον κίνδυνο ύπαρξης μετεγχειρητικών επιπλοκών, αν και αυτό παραμένει ακόμα ασαφές. Επίσης, έχουν εκτιμηθεί τα βραχυπρόθεσμα και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από εγχείρηση με την ενδαγγειακή και την κλειστή μέθοδο σε ασθενείς με ΑΚΑ που επεκτείνονταν και στο διχασμό των λαγονίων αρτηριών 68 (Εικ.2). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά σε σχέση με την μετεγχειρητική

θνητότητα και τις συστηματικές επιπλοκές μεταξύ των δύο μεθόδων. Στους ασθενείς εκείνους που επιλέχθηκε η ανοιχτή μέθοδος παρουσιάστηκαν περισσότερες επιπλοκές στο κοιλιακό τοίχωμα και τάση εκδήλωσης συμπτωμάτων εντερικής ισχαιμίας. Στους ασθενείς εκείνους που επιλέχθηκε η ΕΝΑΠ, περισσότερο συχνή ήταν η χολώτητα στους γλουτούς 68. Αναφορικά με το οικονομικό κόστος φαίνεται να είναι παρόμοιο μεταξύ των δύο μεθόδων παρόλο που μακροπρόθεσμα μπορεί να αποδειχθεί το κόστος της ενδαγγειακής προσέγγισης να είναι υψηλότερο, εξαιτίας της ανάγκης τέλεσης αξονικής τομογραφίας ανά εξάμηνο και της πιθανότητας επανεπέμβασης, που είναι υπαρκτή και μεγαλύτερη στις περιπτώσεις ανοικτής επέμβασης. Μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε πως η ΕΝΑΠ σχετίζεται με σημαντική μείωση της εξαρτώμενης, από την ανευρυσματική νόσο, θνητότητας σε σύγκριση με τη μη τέλεση χειρουργείου, αλλά χωρίς μείωση στο δείκτη θνητότητας από κάθε αιτία. Οι σχετιζόμενες με το ενδομόσχευμα επιπλοκές και επανεπεμβάσεις ήταν υψηλότερες με την ενδαγγειακή μέθοδο, γεγονός που οδηγεί σε υψηλότερο συνολικό κόστος 69. Επιπροσθέτως, σε μελέτη που έγινε εστιάζοντας στα υπονεφρικά ΑΚΑ, που είναι και ο συχνότερος τύπος ΑΚΑ, βρέθηκε πως θάνατοι που συμβαίνουν απώτερα μετεγχειρητικά από ρήξη ανευρύσματος, που αντιμετωπίστηκε αρχικά με την μέθοδο ΕΝΑΠ ή την ανοιχτή, ήταν σχετικά σπάνιοι και κατανεμημένοι ομοιογενώς ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης. Με άλλα λόγια, μπορεί να λεχθεί πως η αποτελεσματικότητα της ΕΝΑΠ είναι συγκρίσιμή με αυτή της ανοιχτής επέμβασης αναφορικά με την πρόληψη των σχετιζόμενων με ανευρύσματα θανάτων 70. 6. Συμπεράσματα Η ανευρυσματική νόσος είναι μία διαρκώς εξελισσόμενη διαδικασία, που περιλαμβάνει ολόκληρη την αορτή. Στηριζόμενοι στα μέχρι σήμερα δεδομένα, η απάντηση στο ερώτημα σε ποιους ασθενείς απευθύνεται η ΕΝΑΠ, προσαρμόζεται ως ακολούθως: Α. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία Β. Σε ασθενείς με κατάλληλη ανατομία, που προτιμούν τη μέθοδο, εφόσον ενημερωθούν λεπτομερώς και κατανοήσουν τα πλεονεκτήματα αλλά και τις αδυναμίες της ενδαυλικής μεθόδου και επιδείξουν προθυμία για να υποβληθούν στον απαιτούμενο απώτερο απεικονιστικό έλεγχο ή σε μεταγενέστερες επεμβάσεις. Το υπερηχογράφημα έχει υψηλή ευαισθησία στη διάκριση του τύπου των ενδοδιαφυγών και αποτελεί ένα εξαιρετικό εργαλείο στον έλεγχο του μοσχεύματος ύστερα από την ενδοαγγειακή τοποθέτηση του. Συγκρινόμενο με την αξονική το υπερηχογράφημα φαίνεται να υπερτερεί προκειμένου να αποφασιστεί επανεπέμβαση σε περίπτωση ενδοδιαφυγής 42. Η ανοικτή επέμβαση θεωρείται μια μέθοδος, της οποίας το ευνοϊκό αποτέλεσμα διατηρείται με την πάροδο του χρόνου και ως εκ τούτου παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά δευτερογενών αγγειακών παρεμβάσεων 71,72. Ενώ η ΕΝΑΠ μολονότι παρουσιάζει άριστα άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα, η αντοχή της αμφισβητείται. Φαίνεται πως χρειάζεται η εφαρμογή αυστηρότερων πρωτοκόλλων προκειμένου να ανιχνευτούν οι λόγοι αυτής της αστοχίας 8,73. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η κατάλληλη και αυστηρή επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε ενδαυλική αποκατάσταση ΑΚΑ βασιζόμενη σε

μορφολογικά-ανατομικά και κλινικά κριτήρια αποτελεί την ασφαλέστερη οδό επιτυχίας της μεθόδου. Όσο πιο «ελεύθερες» είναι οι ενδείξεις τοποθέτησης αορτικού ενδομοσχεύματος, τόσο περισσότερο αυξάνονται οι πιθανότητες προβλημάτων, αστοχίας ή αποτυχίας της μεθόδου με τελικό αποτέλεσμα την αμφισβήτηση και τον αυτοπεριορισμό της. Υποψία ύπαρξης ΑΚΟ στα Τ.Ε.Π 1. ΚΛΗΣΗ on call χειρουργικής ομάδας 2. ΚΛΗΣΗ Αγγειοχειρουργού 3. ΚΛΗΣΗ Ειδικευόμενου Αγγειοχειρουργού 4. ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΣ ΣΑΠ> 80mmHg ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΑΠ< 80mmHg

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ CT ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ: ΕΤΟΙΜΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΕΝΑΠ Ή ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ. ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ ΜΗΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΟΜΟΠΛΕΥΡΗ ΕΙΣΟΔΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΙ ΘΗΚΗΣ ΝΟ 12 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ ΕΦΟΣΟΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΡΟΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΔΙΑΜΕΤΡΟΥ ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΑ ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΑΥΧΕΝΑΣ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΣ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΑΥΧΕΝΑΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΜΠΑΛΟΝΙ ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ Εικόνα 1. Προταθέν πρωτόκολλο ΕΝΑΠ για την αντιμετώπηση ΡΑΚΑ 8 ΕΝΑΠ

Εικόνα 2. Μόσχευμα Dacron για αντικατάσταση ανευρύσματος αορτής και λαγονίων αρτηριών. Βιβλιογραφία 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5(6): 491-499. 2. Creech O, Jr. Endo-aneurysmorrhaphy and treatment of aortic aneurysm. Ann Surg 1966;164(6): 935-946. 3. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9478): 2179-2186.

4. McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, et al. Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): a significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume. J Vasc Surg 2009;49(4): 817-826. 5. Lesperance K, Andersen C, Singh N, et al. Expanding use of emergency endovascular repair for ruptured abdominal aortic aneurysms: disparities in outcomes from a nationwide perspective. J Vasc Surg 2008;47(6): 1165-1170; discussion 1170-1161. 6. Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, et al. Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: a time-to-death study in patients without operation. J Vasc Surg 2004;39(4): 788-791. 7. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, et al. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89(6): 714-730. 8. Mehta M. Endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: How I do it. J Vasc Surg[Epub ahead of print]. 9. Davenport DL, O'Keeffe SD, Minion DJ, et al. Thirty-day NSQIP database outcomes of open versus endoluminal repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2010;51(2): 305-309 e301. 10. Hinchliffe RJ, Yusuf SW, Macierewicz JA, et al. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm--a challenge to open repair? Results of a single centre experience in 20 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22(6): 528-534. 11. Cota AM, Omer AA, Jaipersad AS, et al. Elective versus ruptured abdominal aortic aneurysm repair: a 1-year cost-effectiveness analysis. Ann Vasc Surg 2005;19(6): 858-861. 12. Hayter CL, Bradshaw SR, Allen RJ, et al. Follow-up costs increase the cost disparity between endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2005;42(5): 912-918. 13. Mehta M, Taggert J, Darling RC, 3rd, et al. Establishing a protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: outcomes of a prospective analysis. J Vasc Surg 2006;44(1): 1-8; discussion 8. 14. Sandford RM, Bown MJ, Fishwick G, et al. Duplex ultrasound scanning is reliable in the detection of endoleak following endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(5): 537-541. 15. Zannetti S, De Rango P, Parente B, et al. Role of duplex scan in endoleak detection after endoluminal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(5): 531-535. 16. Cho JS, Park T, Kim JY, et al. Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefits when the aneurysm ruptures. J Vasc Surg[Epub ahead of print]. 17. Wolf YG, Johnson BL, Hill BB, et al. Duplex ultrasound scanning versus computed tomographic angiography for postoperative evaluation of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2000;32(6): 1142-1148. 18. Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, et al. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg 2004;39(2): 288-297. 19. Coppi G, Gennai S, Saitta G, et al. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm after endovascular abdominal aortic repair: A comparison with patients without prior treatment. J Vasc Surg 2009;49(3): 582-588. 20. Schlosser FJ, Gusberg RJ, Dardik A, et al. Aneurysm rupture after EVAR: can the ultimate failure be predicted? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37(1): 15-22. 21. Zarins CK, Crabtree T, Bloch DA, et al. Endovascular aneurysm repair at 5 years: Does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg 2006;44(5): 920-929; discussion 929-931.

22. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35(5): 558-570. 23. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, et al. Influence of age, aneurysm size, and patient fitness on suitability for endovascular aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2008;22(6): 730-735. 24. Hoornweg LL, Wisselink W, Vahl A, et al. The Amsterdam Acute Aneurysm Trial: suitability and application rate for endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(6): 679-683. 25. Cho JS, Dillavou ED, Rhee RY, et al. Late abdominal aortic aneurysm enlargement after endovascular repair with the Excluder device. J Vasc Surg 2004;39(6): 1236-1241; discussion 2141-1232. 26. Fransen GA, Vallabhaneni SR, Sr., van Marrewijk CJ, et al. Rupture of infra-renal aortic aneurysm after endovascular repair: a series from EUROSTAR registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26(5): 487-493. 27. Buth J, van Marrewijk CJ, Harris PL, et al. Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002;35(2): 211-221. 28. Hinchliffe RJ, Braithwaite BD, Hopkinson BR. The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(3): 191-201. 29. Veith FJ, Gargiulo NJ, 3rd, Ohki T. Endovascular treatment of ruptured infrarenal aortic and iliac aneurysms. Acta Chir Belg 2003;103(6): 555-562. 30. Dalainas I, Nano G, Bianchi P, et al. Endovascular techniques for the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: 7-year intention-to-treat results. World J Surg 2006;30(10): 1809-1814; discussion 1815-1806. 31. Brandt M, Walluscheck KP, Jahnke T, et al. Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm: feasibility and impact on early outcome. J Vasc Interv Radiol 2005;16(10): 1309-1312. 32. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9437): 843-848. 33. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351(16): 1607-1618. 34. Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, et al. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med 2008;358(5): 464-474. 35. Szmidt J, Galazka Z, Rowinski O, et al. Late aneurysm rupture after endovascular abdominal aneurysm repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6(4): 490-494. 36. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Incidence and risk factors of late rupture, conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience. European Collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2000;32(4): 739-749. 37. Cuypers PW, Laheij RJ, Buth J. Which factors increase the risk of conversion to open surgery following endovascular abdominal aortic aneurysm repair? The EUROSTAR collaborators. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20(2): 183-189. 38. Franks SC, Sutton AJ, Bown MJ, et al. Systematic review and meta-analysis of 12 years of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(2): 154-171. 39. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007;116(22): 2544-2552.

40. van Marrewijk CJ, Fransen G, Laheij RJ, et al. Is a type II endoleak after EVAR a harbinger of risk? Causes and outcome of open conversion and aneurysm rupture during follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(2): 128-137. 41. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, et al. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007;46(1): 1-8. 42. Schmieder GC, Stout CL, Stokes GK, et al. Endoleak after endovascular aneurysm repair: duplex ultrasound imaging is better than computed tomography at determining the need for intervention. J Vasc Surg 2009;50(5): 1012-1017; discussion 1017-1018. 43. Jonker FH, Schlosser FJ, Dewan M, et al. Abdominal aortic aneurysm repair in obese patients: improved outcome after endovascular treatment compared with open surgery. Vasc Endovascular Surg 2010;44(2): 105-109. 44. Jonker FH, Schlosser FJ, Dewan M, et al. Patients with abdominal aortic aneurysm and chronic obstructive pulmonary disease have improved outcomes with endovascular aneurysm repair compared with open repair. Vascular 2009;17(6): 316-324. 45. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, et al. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms--a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48(1): 227-236. 46. Chaar CI, Fitzgerald TN, Dewan M, et al. Endovascular aneurysm repair is associated with less malnutrition than open abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg 2009;198(5): 623-627. 47. Arya N, Makar RR, Lau LL, et al. An intention-to-treat by endovascular repair policy may reduce overall mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2006;44(3): 467-471. 48. Egorova N, Giacovelli J, Greco G, et al. National outcomes for the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: comparison of open versus endovascular repairs. J Vasc Surg 2008;48(5): 1092-1100, 1100 e1091-1092. 49. Lee RW, Rhodes JM, Singh MJ, et al. Is there a selection bias in applying endovascular aneurysm repair for rupture? Ann Vasc Surg 2008;22(2): 215-220. 50. Baxendale BR, Baker DM, Hutchinson A, et al. Haemodynamic and metabolic response to endovascular repair of infra-renal aortic aneurysms. Br J Anaesth 1996;77(5): 581-585. 51. Boyle JR, Goodall S, Thompson JP, et al. Endovascular AAA repair attenuates the inflammatory and renal responses associated with conventional surgery. J Endovasc Ther 2000;7(5): 359-371. 52. Greco G, Egorova N, Anderson PL, et al. Outcomes of endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006;43(3): 453-459. 53. Vaddineni SK, Russo GC, Patterson MA, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a retrospective assessment of open versus endovascular repair. Ann Vasc Surg 2005;19(6): 782-786. 54. Yilmaz N, Peppelenbosch N, Cuypers PW, et al. Emergency treatment of symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysms: the role of endovascular repair. J Endovasc Ther 2002;9(4): 449-457. 55. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. Jama 2004;292(13): 1555-1562. 56. Jani SM, Smith DE, Share D, et al. Blood transfusion and in-hospital outcomes in anemic patients with myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Clin Cardiol 2007;30(10 Suppl 2): II49-56.

57. Leal-Noval SR, Rincon-Ferrari MD, Garcia-Curiel A, et al. Transfusion of blood components and postoperative infection in patients undergoing cardiac surgery. Chest 2001;119(5): 1461-1468. 58. Chelemer SB, Prato BS, Cox PM, Jr., et al. Association of bacterial infection and red blood cell transfusion after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2002;73(1): 138-142. 59. Engoren MC, Habib RH, Zacharias A, et al. Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation. Ann Thorac Surg 2002;74(4): 1180-1186. 60. Henderson WG, Khuri SF, Mosca C, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in men. J Am Coll Surg 2007;204(6): 1103-1114. 61. Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, et al. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204(6): 1188-1198. 62. Coscas R, Greenberg RK, Mastracci TM, et al. Associated factors, timing, and technical aspects of late failure following open surgical aneurysm repairs. J Vasc Surg 2010;52(2): 272-281. 63. Litwinski RA, Donayre CE, Chow SL, et al. The role of aortic neck dilation and elongation in the etiology of stent graft migration after endovascular abdominal aortic aneurysm repair with a passive fixation device. J Vasc Surg 2006;44(6): 1176-1181. 64. Schlosser FJ, Mojibian H, Verhagen HJ, e al. Open thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysm repair after previous abdominal aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg 2008;48(3): 761-768. 65. Clouse WD, Marone LK, Davison JK, et al. Late aortic and graft-related events after thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 2003;37(2): 254-261. 66. Menke V, Castenmiller PH, Versteijlen RJ, et al. Stent grafting a ruptured paraanastomotic iliac aneurysm. Vasc Endovascular Surg 2010;44(6): 479-482. 67. Morrissey NJ, Yano OJ, Soundararajan K, et al. Endovascular repair of para-anastomotic aneurysms of the aorta and iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg 2001;34(3): 503-512. 68. Cochennec F, Marzelle J, Allaire E, et al. Open vs endovascular repair of abdominal aortic aneurysm involving the iliac bifurcation. J Vasc Surg 2010;51(6): 1360-1366. 69. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med 2010;362(20): 1872-1880. 70. Goodney PP, Tavris D, Lucas FL, et al. Causes of late mortality after endovascular and open surgical repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2010;51(6): 1340-1347 e1341. 71. Biancari F, Ylonen K, Anttila V, et al. Durability of open repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm: a 15-year follow-up study. J Vasc Surg 2002;35(1): 87-93. 72. Conrad MF, Crawford RS, Pedraza JD, et al. Long-term durability of open abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;46(4): 669-675. 73. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362(20): 1863-1871.