Original Article JQUMS, Vol.17, No.2, 2013, pp.1117 Relationship between sperm count, sperm motility, women's age and Intra Uterine Sperm Insemination success F. Rajaei * S. Naseri ** A. Javadi *** *Associate Professor of Histology and Embryology, Cellular and Molecular Research Center, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran **Fellowship in Fertility and Infertility, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran ***Instructor of Biostatistics, Qazvin University of Medical Sciences, Qazvin, Iran Abstract Background: Infertility treatment is important due to the high prevalence and destructive effects of psychological and social concerns of infertility. Intra Uterine Sperm Insemination (IUI) is a costeffective and noninvasive treatment method of infertility. Objective: The aim of this study was to examine the relationship between sperm count, sperm motility, women's age and IUI success. Methods: This analytical study was performed on 55 couples, with 3 treatment cycles, in Kosar infertility center, Qazvin during 20092010. Basic information on women's age and their husband s occupation was obtained through questionnaires. Sperm count and sperm motility were determined according to the WHO criteria. Sperm were prepared by swim up method and were transferred to the uterus with a catheter. After two weeks, the pregnancy was confirmed by urinary βhcg test. Data were analyzed by Chisquare and Fisher exact tests and P 0.05 was considered significant. Findings: The success rate was 9.5% per cycle of IUI. No significant difference was seen between the mean age of women in both successful and unsuccessful IUI groups. The relationship between the mean number of spermatozoa, the mean percentage of sperm progressive motility in the semen and pregnancy was not statistically significant. Conclusion: With regard to the results, women's age and percentage of sperm progressive motility could not be used to predict the success rate of IUI, accurately. Keywords: Intra Uterine Sperm Insemination, Sperm Motility, Sperm Concentration, Pregnancy Corresponding Address: Farzad Rajaei, Cellcular and Molecular Research Center, Qazvin University of Medical Sciences, Shahid Bahonar Blvd., Qazvin, Iran Email: farzadraj@yahoo.co.uk Tel: 982813324970 Received: 10 Jul 2012 Accepted: 19 Dec 2012
مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي قزوين سال هفدهم شماره 2 (پي در پي 7 ) خ رداد و تير 1392 / مقاله پژوهشي 12 ارتباط تعداد و تحرك اسپرم و سن زنان با موفقيت تلقيح داخل رحمي * دكتر فرزاد رجايي ** دكتر سوزان ناصري *** امير جوادي چكيده * دانشيار بافتشناسي و جنينشناسي مركز تحقيقات سلولي و ملكولي دانشگاه علوم پزشكي قزوين ** فوق تخصص نازايي دانشگاه علوم پزشكي قزوين *** مربي و عضو هيا ت علمي آمار زيستي دانشگاه علوم پزشكي قزوين آدرس نويسنده مسو ول: قزوين بلوار شهيد باهنر دانشگاه علوم پزشكي قزوين مركز تحقيقات سلولي و ملكولي تلفن 3324970 0281 Email: farzadraj@yahoo.co.uk تاريخ پذيرش: 91/9/29 تاريخ دريافت: 91/4/20 زمينه: درمان ناباروري به دليل شيوع بالا و اثرات مخرب روحي رواني و اجتماعي آن حايز اهميت است. يك درمان مقرون به صرفه و غيرتهاجمي ناباروري تلقيح داخل رحمي است. هدف: مطالعه به منظور تعيين ارتباط تعداد و تحرك اسپرم و سن زنان با ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي انجام شد. مواد و روشها: اين مطالعه تحليلي در مركز ناباروري كوثر قزوين بر روي 55 زوج با 3 دوره درماني در سالهاي 1388 تا 1389 انجام شد. اطلاعات مربوط به سن زنان و شغل همسر آنها از طريق پرسشنامه كسب شد. تعداد و ميزان تحرك اسپرم براساس معيارهاي سازمان جهاني بهداشت تعيين شد. اسپرم به روش swim up آماده و با كاتتر به رحم منتقل و حاملگي پس از دو هفته با آزمايش βhcg از ادرار زن تا ييد يا رد شد. دادهها با آزمونهاي آماري مجذور كاي و دقيق فيشر تحليل و مقادير كمتر از 0/05 معنيدار تلقي شدند. يافتهها: ميزان موفقيت 9/5% به ازاي هر دوره بود. تفاوت آماري معنيداري بين ميانگين سني زنان در دو گروه تلقيح داخل رحمي موفق و ناموفق ديده نشد. همچنين بين ميانگين تعداد اسپرمها و درصد اسپرمهاي داراي حركت پيشرونده قبل از شستشو در مايع مني با وقوع حاملگي ارتباط معنيداري يافت نشد. نتيجهگيري: با توجه به يافتهها نميتوان از عواملي مانند سن زن و ميزان حركت پيشرونده اسپرم جهت پيشبيني دقيق موفقيت تلقيح داخل رحمي استفاده كرد. كليدواژهها: تلقيح داخل رحمي تحرك اسپرم تعداد اسپرم بارداري مقدمه: تلقيح داخل رحمي اسپرم (Intrauterine Insemination و IUI) همراه با تحريك تخمداني يك روش درماني ساده غيرتهاجمي و كم هزينه در مقايسه با ديگر روشهاي كمك باروري (1) محسوب ميشود. اين روش به طور وسيعي جهت درمان زوجين نابارور با نشانههايي از اختلالهاي اسپرم وجود موكوس نامناسب در دهانه رحم براي عبور اسپرم ناباروري غيرقابل توجيه و بعضي اختلالهاي (2) تخمكگذاري استفاده ميشود. ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي از 2/5 تا (35) درصد گزارش شده است. تفاوت در ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي ميتواند به علتهاي زير باشد: جمعيتهاي كوچك مورد مطالعه تفاوت در روش تحريك تخمداني و روشهاي درماني مورد استفاده سن زن تعداد اسپرمهاي متحرك تعداد دورههاي درماني عامل ايجادكننده و طول مدت ناباروري زمانبندي و تعداد دفعههاي تلقيح داخل رحمي (10) و شكل اسپرم. بداوي در بررسي تا ثير شكل اسپرم در ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي نشان داد در زنان با
13 ارتباط تعداد و تحرك اسپرم و سن زنان با.../ دكتر فرزاد رجايي و همكاران سن بالاتر از 35 سال و اسپرمهايي با تحرك كمتر از 10 5 يا اسپرم هايي با شكل طبيعي كمتر از 30 درصد (11) موفقيت اين روش كمتر است. مطالعه واينر و همكاران نشان داد هنگامي كه شكل طبيعي اسپرم پس از آمادهسازي كمتر از 30 درصد باشد بايد حداقل 10 5 اسپرم متحرك تلقيح شود و كميت در موارد نقصان (12) كيفيت ميتواند جبرانكننده باشد. طبق نتايج حاصل از مطالعه هايم و همكاران با هدف بررسي اثر متغيرهاي اسپرم بر نتيجة تلقيح داخل رحمي در كل آستانة 10 درصد براي حركت رو به جلوي اسپرم با موفقيت تلقيح داخل رحمي ارتباط داشت. تعداد اسپرمهاي متحرك غلظت و تحرك كلي اسپرم قبل يا بعد از شستشو تا ثير (13) معنيداري بر نتيجه تلقيح داخل رحمي نداشتند. مطالعه گاون و همكاران نشان داد كه به جز ويژگيهاي باليني و آزمايشگاهي تنها تعداد فوليكولهاي قبل از تخمكگذاري و درصد مورفولوژي طبيعي اسپرم ميتوانند در پيشگويي نتيجه حاصل از تلقيح داخل رحمي مورد استفاده قرار (14) گيرند. مطالعه وان وارت و همكاران نشان داد كه ارزيابي صحيح شكل طبيعي اسپرم بايد به عنوان بخشي (15) از ارزيابي عوامل مردانه باشد. مطالعه كامپانا و همكاران مشخص كرد كه سن بالاي 39 سال زن يا تلقيح كمتر از 10 1 اسپرم متحرك در هر بار بر موفقيت تلقيح داخل رحمي اثر سوء داشت و در مواردي كه سن زن بالاي 44 سال يا تعداد كل اسپرمهاي متحرك در هر بار تلقيح كمتر از 10 1 بود حاملگي (1) اتفاق نيفتاد. هدين و همكاران نشان دادند كه سن بالاي زن تحرك ضعيف اسپرم پس از شستشو و سابقه جراحي ناحيه لگن عوامل مهم خطر كاهش موفقيت تلقيح داخل رحمي هستند. وقتي تحرك ضعيف اسپرم پس از شستشو همزمان با هر يك از دو عامل خطر ديگر وجود (17) داشته باشد حاملگي رخ نخواهد داد. با توجه به تفاوت نتايج اين مطالعه با هدف تعيين ارتباط ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي با تعداد و ميزان تحرك اسپرم و سن زنان انجام شد. مواد و روشها: در اين مطالعه تحليلي تمام زوجين ناباروري بررسي شدند كه طي سالهاي 1388 تا 1389 جهت درمان به بخش نابارروي بيمارستان كوثر قزوين مراجعه كردند. تمام زنان مورد مطالعه تحت تحريك تخمداني با كلوميفن سيترات يا گنادوتروپين منوپوزال انساني Switzerland) (hmg, Pergonal, قرار گرفتند. كلوميفن سيترات با دوز 100 ميليگرم بين روزهاي 3 و 7 و سپس گنادوتروپينها با دوز 150 واحد بينالمللي در روز 9 دوره تجويز شد. روند بلوغ فوليكولها با اولتراسونوگرافي ترانس واژينال كنترل شد. پس از مشاهده حداقل يك فوليكول با اندازه بزرگتر از 1 ميل يمت ر 5000 واحد بينالمللي از هورمون (Pregnyl, Switzerland) hcg تجويز شد. 3 ساعت ( 1 و 17 ) پس از تجويز hcg تلقيح داخل رحمي انجام شد. پس از تكميل پرسشنامه كه داراي سو الهاي مختلف از جمله سن زن و شغل همسر آنها بود از همسر زن نمونه مايع مني پس از حداقل 3 روز خودداري از مقاربت در داخل ظرفهاي استريل دهان گشاد تهيه شد. بعد از مايع شدن مني (liquefaction) در درجه حرارت 37 درجه سانتيگراد 10 ميكروليتر از آن جهت تعيين تعداد و تحرك اسپرم زير ميكروسكوپ بررسي شد. تعداد اسپرم با استفاده از لام شمارش سلولهاي خوني (هموسيتومتر) تعيين شد. ميزان تحرك اسپرم نيز براساس معيارهاي سازمان جهاني بهداشت با عدسي 40 ميكروسكوپ به صورت درجه 1 (اسپرم داراي حركت سريع و مستقيم پيشرونده) درجه ب (اسپرم داراي حركت ك ند و مستقيم پيشرونده) درجه 2 (اسپرم داراي حركت غيرمستقيم) و درجه 3 (اسپرم فاقد حركت) مشخص شد. جهت آماده كردن مايع مني از روش استاندارد Swim up با محيط كشت Hams F10 (سيگما آلمان) همراه با آلبومين سرم
مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي قزوين سال هفدهم شماره 2 (پي در پي 7 ) خرداد و تير 1392 / مقاله پژوهشي 14 انساني 10 درصد استفاده شد. نمونه اسپرم با دور 500g به جدول 1 ارتباط متغيرهاي مورد مطالعه با ميزان مدت 15 دقيقه سانتريفيوژ شد. پس از دور ريختن مايع رويي رسوب مجددا با 2/5 ميليليتر محيط كشت رقيق و سانتريفيوژ شد. مايع رويي مجددا دور ريخته شد و به آرامي حدود 1 ميليليتر محيط كشت به پلت اضافه و به مدت 1 ساعت در انكوباتور نگهداري شد. در نهايت تزريق اسپرم با استفاده از كاتتر مخصوص همراه با سرنگ 2 ميليليتر انجام شد. ابتدا 0/8 ميليليتر از سوسپانسيون اسپرمي به داخل كاتتر آسپيره شد و سپس كاتتر به آرامي از كانال سرويكال عبور داده و سوسپانسيون اسپرمي به داخل رحم تخليه شد. تمام مراحل با روشهاي استريل انجام شد. بعد از انجام تلقيح داخل رحمي بيمار در وضعيت خوابيده به پشت (supine) به مدت 10 تا 15 دقيقه خوابانيده و بعد از اتمام تلقيح داخل رحمي به هر بيمار روزانه 100 ميليگرم پروژسترون تجويز شد و بعد از حاملگي نيز به مدت تا 12 هفته با همين ميزان ادامه يافت. دو هفته بعد از تلقيح داخل رحمي با تعيين گونادوتروپين جفتي انساني (βhcg) ادرار زن حاملگي تا ييد يا رد شد. حاملگي باليني با مشاهده ساك حاملگي با استفاده از اولتراسونوگرافي ترانس واژينال قطعي شد. دادهها با آزمونهاي آماري مجذور كاي و دقيق فيشر تحليل شدند. يافتهها: از مجموع 3 دوره تلقيح داخل رحمي بر روي 55 زوج مورد به ازاي هر دوره (9/5 درصد) و 10 درصد به ازاي هر زوج حاملگي باليني روي داد. به طور متوسط براي كل زوج هاي مورد بررسي 1/14 و براي گروه حامله 1/33 دوره درماني تلقيح داخل رحمي انجام شد. از مورد حاملگي 5 مورد (83 درصد) در دوره اول و 1 مورد (17 درصد) در دوره سوم اتفاق افتاد. رابطه آماري معنيداري بين ميانگين سني زنان و همسران آنها تعداد كل اسپرم تعداد اسپرم با حركت پيشرونده و درصد اسپرمهاي درجه 34 با ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي مشاهده نشد (جدول شماره 1). متغير سن زن (سال) سن همسر (سال) تعداد كل اسپرم تعداد كل اسپرم با حركت پيشرونده درصد تحرك اسپرمهاي درجه 34 موفقيت تلقيح داخل رحمي حاملگي تعداد ميانگين 27/9±5/2 2±4 31/4±5/1 29/8±4/9 سطح معنيداري 0/38 0/47 0/47 0/77 0/53 11±77 183±50 3±49 ±40 35±18/7 44±18/7 9 زوج ( 1 درصد) دچار ناباروري ثانويه و 4 مورد (84 درصد) دچار ناباروري اوليه بودند. 1 مورد حاملگي در گروه داراي ناباروري ثانويه و مابقي حاملگيها در گروه داراي ناباروري اوليه اتفاق افتاد. در گروهي كه حاملگي اتفاق افتاد كمترين ميزان اسپرم درجه 34 17 درصد و كمترين تعداد اسپرم داراي حركت پيشرونده در كل مني 24 ميليون اسپرم بود. بيشترين تعداد حاملگي موفق (50 درصد) در گروه سني 25 تا 29 سال و 83/3 درصد حاملگيهاي موفق زير سن 35 سالگي بود (جدول شماره.(2 جدول 2 رابطه بين سن زن با ميزان حاملگي موفق گروه س ين حاملگي زير 25 سال 2 حاملگي 18 سطح معنيداري 0/1 33/3 3 50/0 1 1/7 31/ 17 29/8 10 17/5 2529 سال 3034 سال بالاي 35 سال 0 0 12 21/1 بحث و نتيجهگيري: اين مطالعه رابطه معنيداري را بين سن زنان و همسران آنها و تحرك و تعداد اسپرم قبل از آمادهسازي با ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي نشان نداد ولي به
15 ارتباط تعداد و تحرك اسپرم و سن زنان با.../ دكتر فرزاد رجايي و همكاران طور آشكار بعد از سن 35 سالگي هيچ مورد حاملگي مشاهده نشد. اين يافته تا كيدي مجدد بر نتايج مطالعههاي قبلي است كه كاهش ميزان بروز حاملگي بعد از 35 ( 11 و 17 و 18 ) سالگي را گزارش نمودهاند. در مطالعه شولمن و همكاران نيز هيچ يك از علل ناباروري يا سن تا ثير مشخصي در ميزان بروز حاملگي نداشت ولي حاملگي در سن بالاتر از 40 سال گزارش نشد. براساس مطالعه آنها هيچ يك از ويژگيهاي مايع مني مثل حجم تعداد درصد تحرك و شكل رابطه معنيداري با موفقيت تلقيح داخل (19) رحمي نداشتند. بداوي در مطالعهاي تا ثير شكل اسپرم و ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي را بررسي كرد و نتايج نشان داد تلقيح داخل رحمي در زنان با سن بالاتر از 35 سال و اسپرمهاي با تحرك كمتر از 10 5 يا اسپرمهاي با شكل طبيعي كمتر از 30 درصد شانس موفقيت كمتري (11) دارد. مطالعه كامپانا و همكاران نشان داد كه سن بالاي 39 سال زن يا تلقيح كمتر از 10 1 اسپرم متحرك در هر بار بر موفقيت تلقيح داخل رحمي اثر سوء دارد. در مواردي كه سن زن بالاي 44 سال يا تعداد كل اسپرمهاي متحرك در هر بار تلقيح كمتر از 10 1 بود حاملگي (1) اتفاق نيفتاد. زاي و و همكاران نشان دادند كه ميزان تحرك اسپرم عامل مستقل و مو ثري بر موفقيت تلقيح داخل رحمي است. حركت رو به جلو با حداقل امتياز 3 تا 4 در يك نمونه آمادهسازي شده براي يك تلقيح داخل رحمي موفقيتآميز ضروري است. تعداد دفعههاي تلقيح داخل رحمي براي هر بيمار بايد براساس نيازهاي وي تعيين (20) شود. پاسكوالته و همكاران در مطالعهاي با عنوان رابطه تعداد كل و درصد اسپرمهاي متحرك با ميزان موفقيت تلقيح داخل رحمي به اين نتيجه رسيدند كه درصد اسپرمهاي متحرك بعد از شستشو (نه تعداد كل آنها) براي پيشبيني موفقيت تلقيح داخل رحمي كارايي دارد و حداقل تحرك 40 درصد ضروري است. در مطالعه آنها تعيين تعداد و تحرك اسپرم در مايع مني با دو روش دستي و كامپيوتري انجام و براي آمادهسازي اسپرمها نيز (21) از روش perwash استفاده شد. در مطالعه حاضر بارداري با حداقل 17 درصد اسپرم داراي حركت پيشرونده ايجاد شد و ميان اين ميزان با موفقيت تلقيح داخل رحمي ارتباط معنيداري وجود نداشت. همچنين در مطالعه حاضر فقط از روش دستي استفاده شد در حالي كه در روش كامپيوتري الگوهاي پيچيدهتري از تحرك اسپرم را ميتوان بررسي كرد. دورجپيورو و همكاران نشان دادند كه ارتباط معنيداري بين تحرك اسپرم تحرك پيشرونده اسپرم و درجهبندي (18) آن با ميزان حاملگي وجود ندارد. يكي از عوامل مو ثر در مورد اختلافهاي موجود نحوه ارزيابي تحرك اسپرمها با آزمونهاي متفاوت است كه ميتواند بر سيستم نمرهدهي اثر بگذارد. در ضمن با توجه به اين كه سيستم نمرهدهي تا حدي به فرد وابسته است چنين تفاوتهايي توجيه پذير است. به طور كلي اين مطالعه نشان داد كه بين ميزان حاملگي باليني با سن زن تعداد اسپرم و تحرك پيشرونده اسپرم ارتباط معنيداري وجود ندارد. بنابراين در تصميمگيري در مورد نحوه درمان ناباروري ناشي از عوامل مردانه و نيز پيشبيني ميزان موفقيت آن نميتوان از عوامل مذكور با اطمينان استفاده كرد. سپاسگزاري: از شوراي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي قزوين براي تا مين هزينههاي اين طرح تحقيقاتي مصوب و همكاري خانمها دكتر الهام خليلي و دكتر سيما هرمزدياري و مهري مشاطان تقدير ميشود. مراجع: 1. Wiser A, ShalomPaz E, Reinblatt SL, et al. Ovarian stimulation and intrauterine
مجله علمي دانشگاه علوم پزشكي قزوين سال هفدهم شماره 2 (پي در پي 7 ) خرداد و تير 1392 / مقاله پژوهشي 1 insemination in women aged 40 years or more. Reprod Biomed Online 2012 Feb; 24 (2): 1703 2. Ibérico G, Vioque J, Ariza N, et al. Analysis of factors influencing pregnancy rates in homologous intrauterine insemination. Fertil Steril 2004 May; 81 (5): 130813 3. Yousefi B, Azargon A. Predictive factors of intrauterine insemination success of women with infertility over 10 years. J Pak Med Assoc 2011 Feb; 1 (2): 158 4. European IVFmonitoring programme (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Andersen AN, Gianaroli L, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2002. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 200 Jul; 21 (7): 180 97 5. Jasović V, JasovićSiveska E. Success rate of intrauterine insemination in patients with unknown infertility. Vojnosanit Pregl 2012 Apr; 9 (4): 3017. NuojuaHuttunen S, Tomas C, Bloigu R, et al. Intrauterine insemination treatment in subfertility: An analysis of factors affecting outcome. Hum Reprod 1999 Mar; 14 (3): 98703 7. Awonuga A, Govindbhai J. Is waiting for an endogenous luteinizing hormone surge and/or administration of human chorionic gonadotrophin of benefit in intrauterine insemination? Hum Reprod 1999 Jul; 14 (7): 170 8. Gezginç K, Görkemli H, Celik C, et al. Comparison of single versus double intrauterine insemination. Taiwan J Obstet Gynecol 2008 Mar; 47 (1): 1 9. Demirol A, Gurgan T. Comparison of different gonadotrophin preparations in intrauterine insemination cycles for the treatment of unexplained infertility: A prospective, randomized study. Hum Reprod 2007 Jan; 22 (1): 97100 10. Freour T, Jean M, Mirallie S, et al. Predictive value of CASA parameters in IUI with frozen donor sperm. Int J Androl 2009 Oct; 32 (5): 498504 11. Badawy A, Elnashar A, Eltotongy M. Effect of sperm morphology and number on success of intrauterine insemination. Fertil Steril 2009 Mar; 91 (3): 77781 12. Wainer R, Albert M, Dorion A, et al. Influence of the number of motile spermatozoa inseminated and of their morphology on the success of intrauterine insemination. Hum Reprod 2004 Sep; 19 (9): 2005 13. Haim D, Leniaud L, Porcher R, et al. Prospective evaluation of the impact of sperm characteristics on the outcome of intrauterine insemination. Gynecol Obstet Fertil 2009 Mar; 37 (3): 22935 14. Guven S, Gunalp GS, Tekin Y. Factors influencing pregnancy rates in intrauterine insemination cycles. J Reprod Med 2008 Apr; 53 (4): 25 15. Van Waart J, Kruger TF, Lombard CJ, Ombelet W. Predictive value of normal sperm morphology in intrauterine insemination (IUI): a structured literature review. Hum Reprod Update 2001 SepOct; 7 (5): 495500 1. Campana A, Sakkas D, Stalberg A, et al. Intrauterine insemination: Evaluation of the results according to the woman's age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis. Hum Reprod 199 Apr; 11 (4): 732 17. Hendin BN, Falcone T, Hallak J, et al. The Effect of patient and semen characteristics on live birth rates following
17 ارتباط تعداد و تحرك اسپرم و سن زنان با.../ دكتر فرزاد رجايي و همكاران intrauterine insemination: A retrospective study. J Assist Reprod Genet 2000 May; 17 (5): 24552 18. Dorjpurev U, Kuwahara A, Yano Y, et al. Effect of semen characteristics on pregnancy rates following intrauterine insemination. J Med Invest 2011 Feb; 58 (12): 12733 19. Shulman A, Hauser R, Lipitz S, et al. Sperm motility is a major determinant of pregnancy outcome following intrauterine insemination. J Assist Reprod Genet 1998 Jul; 15 (): 3815 20. Zhao Y, Vlahos N, Wyncott D, et al. Impact of semen characteristics on the success of intrauterine insemination. J Assist Reprod Genet 2004 May; 21 (5): 1438 21. Pasqualotto EB, Daitch JA, Hendin BN, et al. Relationship of total motile sperm count and percentage motile sperm to successful pregnancy rates following intrauterine insemination. J Assist Reprod Genet 1999 Oct; 1 (9): 4782